Summary
No-Touch isolasjonsprosedyrer kan forhindre spredning av kreftceller fra primærtumoren. Imidlertid er disse teknikkene ikke allment akseptert i laparoskopisk pancreatoduodenectomy (LPD) nå. Vi presenterer her in situ No-Touch isolation LPD med partiell reseksjon og rekonstruksjon av vena mesenterica superior (SMV) ved pancreaskreft etter neoadjuvant behandling.
Abstract
Laparoskopisk pankreatoduodenektomi (LPD) er en standard radikal operasjon for maligne svulster i bukspyttkjertelen nå. På grunn av kompleks laparoskopisk reseksjon og rekonstruksjonsteknikk er det vanskelig å utføre LPD for pasienter med lokalavansert pancreashodekreft etter neoadjuvant behandling. Teamet vårt initierer LPD ved hjelp av in-situ No-Touch-isolasjonsteknikken. Innovasjonen og optimaliseringen av denne modifiserte No-Touch-isolasjonsteknikken legger vekt på å utforske den distale delen av vena mesenterica superior (SMV) og venstre side av arteria mesenterica superior (SMA) før man evaluerer resektabiliteten ved subcolonisk mesenterisk tilnærming, som er en ideell utforskende tilnærming. Etter det bruker vi median-anterior og venstre bakre av SMA-tilnærminger for å kutte blodstrømmen i bukspyttkjertelen for å gjøre svulsten isolert intakt, deretter bevege seg og dissekere svulsten. Det er en prosess som passer til det kirurgiske prinsippet om tumorfri. Denne artikkelen tar sikte på å demonstrere gjennomførbarheten og sikkerheten ved å utføre LPD ved hjelp av in-situ No-Touch-isolasjonsteknikken , noe som kan heve R0-reseksjonshastigheten. Det er en onkologisk ideell operasjonsprosess.
Introduction
Pancreaticoduodenectomy (PD) er en standard kirurgisk prosedyre for kreft i pancreaticoduodenal regionen. Kocher-manøveren er mye brukt for effektiv eksponering av tolvfingertarmen og bukspyttkjertelhodet under konvensjonell PD. Mobilisering og klemming av pankreatikoduodenalområdet under operasjonen kan forårsake metastase av tumorcellene før ligering av omkringliggende kar1. En nylig studie hadde vist at tumorcellene hadde potensiell mulighet for å bli presset inn i portalvenen (PV) på grunn av håndtering og klemming av tumorområdet av kirurgene, noe som ytterligere kan øke risikoen for levermetastase etter operasjonen2.
Med utviklingen av biomedisinsk teknologi kunne en forsker oppdage spredning av solide tumorceller, inkludert kreftceller i bukspyttkjertelen, inn i karene som sirkulerende tumorceller (CTC)3,4.
No-Touch isolasjonsprosedyrer, som har blitt brukt i tykktarmskreft, kan forhindre spredning av kreftceller, for eksempel sirkulerende tumorceller, fra den primære svulsten5. Flere studier har rapportert bruk av en berøringsfri isolasjonsteknikk for kreft i bukspyttkjertelen under laparotomi pancreaticoduodenectomy 6,7. Konseptet med denne prosedyren er at kirurgen ikke berører tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen (inkludert svulsten) før ligering og dissekering av karene (arterier og vener) rundt bukspyttkjertelen.
No-Touch isolasjonsteknikker er rapportert i LPD for pancreaticoduodenal regionneoplasma 8. Vi presenterer her en modifisert in-situ No-Touch isolation LPD med delvis reseksjon og rekonstruksjon av SMV for pancreaskreft etter neoadjuvant behandling, som dissekerer alle innstrømningsarteriene først, transekterer den involverte venen med tilstrekkelig margin, resekterer tumor in-situ og fjerner prøven en-bloc.
Målet og fordelene med denne metoden er å sikre at alle trinnene følger de onkologiske prinsippene til No-Touch for å redusere risikoen for metastase av tumorcellene. Begrunnelsen for utvikling og bruk av denne teknikken er at svulsten skal mobiliseres i sluttfasen, inkludert reseksjon av svulsten in situ og fjerning av prøven en bloc etter at tumorinnstrømningsarterier og utstrømningsvener er okkludert. Men da denne prosedyren krever komplekse reseksjons- og rekonstruksjonsteknikker når kirurger bestemmer seg for å bruke denne metoden, må de estimere sine egne situasjoner som læringskurve, tumortype, vaskulær tilstand og andre faktorer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble tillatt av etikkomiteen ved det andre tilknyttede sykehuset i Guangzhou University of Chinese Medicine.
1. Seleksjon av pasienter
- Rådfør pasientene som mistenkes for å lide pankreasduktalt adenokarsinom (PDAC) i bukspyttkjertelen hodet for å ta en kontrastforsterket computertomografi (CT) skanning først. Velg deretter følgende pasienter: borderline resektabel tilfeller etter neoadjuvant terapi, tumorregres betydelig og har mulighet for radikal reseksjon; I mellomtiden er SMV-rekonstruksjon potensielt nødvendig.
- Ekskluder følgende pasienter: (1) metastatisk PDAC; (2) pasienter med dårlig allmenntilstand som ikke tåler større operasjoner; (3) vaskulær involvering av SMA, vanlig leverarterie (CHA), eller cøliaki (CA).
2. Kirurgisk teknikk
- Operativ innstilling
- Plasser den bedøvede pasienten i en helt liggende stilling, med bena spredt ut.
- Under den sterile utstillingen, sørg for at den suprapubiske regionen eksponeres tilstrekkelig for den senere prøvefjerningen ved et Pfannenstiel-snitt. Sørg for at operatørkirurgen står på høyre side, den første assistenten er på venstre side, og den andre assistenten som holder laparoskopet, er plassert mellom pasientens ben. Bruk 5-porters teknikken til å utføre prosedyren (figur 1).
- Etter at pneumoperitoneum er opprettet, introduser det stive laparoskopet gjennom den undernavlestrengende 12 mm trokaren, og plasser de andre fire trokarene langs en halvcirkel.
- Letefasen
- Utforsk de intraperitoneale organene og peritoneale overflatene nøye for uventede ekstrapankreatiske metastaser.
- Resect større omentum og åpne den mindre sekken ved å dele det gastrokoliske ligamentet.
- Ligate Henles gastrokoliske stammevene. Utforsk gapet mellom bukspyttkjertelen og SMV i nedre kant av bukspyttkjertelen.
MERK: Tunnelen mellom bukspyttkjertelen og SMV kan ikke opprettes lett hvis den fremre veggen av SMV er involvert.
- Disseksjon fase:
- Subcolonic mesenteric tilnærming: For denne tilnærmingen, følg trinn 2.3.2-2.3.5.
- Etter at tverrgående tykktarmen og dens mesenteri er forhøyet cephalad, plasser hele tynntarmen på venstre side for å lette eksponeringen av pancreaticoduodenal regionen.
- Utsett den andre og tredje delen av tolvfingertarmen etter mesenteriseksjonen.
- For å bekrefte resektabiliteten og mobilisere bakre del av pancreashodet, eksponer vena cava inferior (IVC), venstre nyrevene (LRV), cøliakistammen, aorta og SMA (figur 2).
- Utfør deretter disseksjonen langs SMV for å fjerne alle vevene på høyre side. For å eksponere SMV fullt ut, ligere roten til den midtre kolonarterien etter å ha bekreftet at det ikke er iskemi i tverrgående tykktarm.
- Venstre bakre del av SMA-tilnærmingen: For denne tilnærmingen, følg trinn 2.3.7-2.3.18.
- Plasser hele tynntarmen på venstre side for å lette eksponering og disseksjon av distale tolvfingertarmen proksimalt for ligamentet til Treitz.
- Del den proksimale jejunum med en stiftemaskin.
- Utsett SMA ved å spore langs jejunal arterien.
- Plasser et Fr8 kateter for hengende for å omringe det dorsale aspektet av SMA og SMV.
- Trekk kateteret til øvre høyre side for å tillate SMA-disseksjon på dets periadventitialplan på fremre venstre marg og dets separasjon fra mesopancreas.
- Ligate den første jejunal arterien (FJA) involvert av svulsten og offer.
- Identifiser den første jejunale venen (FJV) og de nedre pankreatikoduodenale venene (IPDV), som er grenene fra dorsalsiden av SMV.
- Ligate og dissekere IPDV.
- Circumferentially dissekere SMA for å identifisere den nedre pancreaticoduodenal arterie (IPDA), som enten danner en felles stamme med FJA eller oppstår direkte fra SMA (figur 3).
- Ofre IPDA.
- Ved venstre bakre tilnærming, dissekere SMA, som er identifisert ved opprinnelsen over LRV, fri fra mesopancreas.
- I tilfeller der svulsten invaderer mesokolon, henge SMV og SMA gjennom et gummibånd etterfulgt av coring ut av mesocolon.
- Supracolic median-anterior av SMA tilnærming: For denne tilnærmingen, følg trinn 2.3.20-2.3.34.
- Start SMA tilnærming fra øvre kolon regionen.
- Utforsk gapet mellom bukspyttkjertelen og SMV i nedre kant av bukspyttkjertelen.
- Bruk en stiftemaskin for å dele magen 3-5 cm fra pylorus.
- Fjern galleblæren.
- Del den vanlige gallekanalen (CBD) som konvensjonell PD. Ta en frossen patologisk undersøkelse av gallestumben. Påfør laparoskopiske bulldogklemmer for å okkludere CBD midlertidig.
- Dissekere det hepatoduodenale ligamentet. Utfør en lymfadenektomi langs CHA, riktig leverarterie (PHA) og PV.
- Ligat og dissekere høyre magearterie.
- Identifiser gastroduodenal arterie (GDA) på det punktet hvor PHA grener fra CHA.
- Dobbeltligat eller sutur GDA for å minimere sjansen for påfølgende erosjon og blødning.
- Transect halsen i bukspyttkjertelen med en ultralydkniv. Ta en frossen patologisk undersøkelse av bukspyttkjertelen.
- Suspender miltvenen (PV) ved hjelp av et gummibånd.
- Sett opp et diamantformet vindu ved å trekke tverrgående mesokolon kaudalt, PV kranialt, SMV høyre og SMA til venstre.
- Under supracolic median-anterior av SMA tilnærming, dissekere de rette og dorsale aspekter av SMA innenfor denne diamantformede vinduet.
- Resect fett og fibrøst vev rundt SMA og CA fra caudal side til cephalic side.
- Ligat og transekt uncinate prosessarterien (UPA) under PV, slik at prøven er festet til PV / SMV.
- Kombinere med median-anterior og venstre-posterior tilnærminger til SMA, avsløre opprinnelsen til IPDA eller den felles stammen til IPDA og FJA lett.
MERK: Under denne prosedyren har GDA, UPA og IPDA blitt fullstendig ligert. Videre er alle tumor arterie tilstrømning helt okkludert til dette øyeblikk for å redusere blødning. - Bruk laparoskopiske bulldogklemmer for midlertidig å klemme PV, miltvenen og SMV. Transekter den involverte venen med tilstrekkelig margin.
- Etterpå, kutt av lymfesystemet og dissekere tolvfingertarmen fra retroperitoneum.
- Til slutt, resect svulsten in situ og fjern en bloc etter de onkologiske prinsippene i No-Touch 2,6,7.
- Rekonstruksjonsfasen
- Mål lengden på venøs defekt med en myk linjal. Hvis defekten overstiger 3 cm, bør du vurdere å bruke et kunstig interposisjonstransplantat.
- Utfør SMV-rekonstruksjon fra caudal til cephalic ved kontinuerlig sutur med 5-0 prolensuturer (figur 4).
- Rekonstruer fordøyelseskanalen ved hjelp av barnets metode9.
- En ende-til-side, utfør enkeltlags løpende suturhepatikojejunostomi med 4-0 absorberbare suturer.
- Utfør bukspyttkjertelanastomose ved kanal-til-slimhinne, ende-til-side pankreatikojejunostomi i en intern stent9.
- Etter en side-til-side gastrojejunal anastomose, plasser tre dreneringer i nærheten av anastomosen.
- Bag prøven og hente den gjennom Pfannenstiel snitt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 55 år gammel mann med smerter i øvre del av abdomen og marasmus fikk påvist 4,2 cm x 3,1 cm svulst i pancreas uncinate, og SMV var involvert over 180° (figur 5). Pasienten var tidligere frisk og hadde relativt normal kroppsmasseindeks (19,47 kg/m2). Det ble ikke funnet fjernmetastase ved preoperativ kontrastforsterket CT-undersøkelse. Endoskopisk ultralydveiledet finnålsaspirasjon (EUS-FNA) ble utført for å få patologidiagnosen adenokarsinom. Åtte sykluser med modifisert FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) regime (fluorouracil 2 400 mg/m 2, irinotekan 135 mg/m 2, oksaliplatin 68 mg/m2) ble utført som neoadjuvant kjemoterapi hos denne pasienten. Medikamentet lindret symptomene effektivt, og karbohydratantigen 199 (CA 199) falt fra 857,1 U/ml til 109,4 U/ml, mens tumorens maksimale diameter krympet fra 4,2 cm til 3,5 cm (figur 6). I tillegg viste en kontrastforsterket CT-skanning at svulsten rundt SMA gikk tilbake.
Den totale operasjonstiden var 450 min med 150 ml blodtap. Pasienten hadde et begivenhetsløst postoperativt forløp og ble utskrevet den 14. dagen etter operasjonen. Amylasenivået i dreneringsvæsken på postoperativ dag (POD) 3 var 57 U/L. Avløpet ble fjernet på POD 7. Histopatologi viste et moderat dårlig differensiert duktalt adenokarsinom. Reseksjonsmarginene var mikroskopisk radikale (R0), og ingen av de 20 lymfeknutene var involvert.
Figur 1: Trokarenes plassering. Bruk 5-ports teknikken. Pasienten er plassert i en liggende stilling med bena spredt ut. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Eksponer IVC, LRV, cøliakistammen, aorta og SMA for å bekrefte resektabilitet og mobilisere bakre del av pancreashodet. IVC: Vena cava inferior, LRV: venstre nyrevene, SMA: arteria mesenterica superior Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Circumferentially dissekere SMA for å identifisere IPDA, som oppstår direkte fra SMA. IPDA: arteria pancreaticoduodenalis inferior, SMA: arteria mesenterica superior Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4 SMV-rekonstruksjon utført fra caudalt til cefalisk med kunstig interposisjonstransplantat. IVC: Vena cava inferior, PV: portvene, SMA: arteria mesenterica superior, SMV: vena mesenterica superior Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: 3D-rekonstruerte fartøybilder viser massen med over 180° involvering av SMV. PV: portvenen, SMA: arteria mesenterica superior, SMV: superior mesenteric Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Bilde som viser massen i bukspyttkjertelens uncinate prosess. Etter neoadjuvant kjemoterapi ble tumorens maksimale diameter redusert fra (A) 4,2 cm til (B) 3,5 cm. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
PDAC er en av de mest dødelige ondartede sykdommene. Til tross for at de samlede 5-års overlevelsesratene fortsatt er utilfredsstillende, er kirurgi fortsatt den eneste kurative terapeutiske metoden til nå10. Ifølge National Comprehensive Cancer Network (NCCN) og International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS) bør pasienter diagnostisert med PDAC defineres som borderline resektabible tilfeller mens den portal-superior mesenteriske venen er mistenkelig involvert, og for å forbedre R0-reseksjonsraten anbefales disse kohortene å implementere synkron venereseksjon11,12. Under denne tilstanden kan grenseresektabelle tilfeller oppnå lignende perioperative og overlevelsesutfall sammenlignet med resektable. Laparoskopisk pankreatoduodenektomi, som ble ansett som en ekstremt komplisert og intrikat prosedyre, har blitt rapportert å være trygg og gjennomførbar med den raske utviklingen av laparoskopiske teknikker og instrumenter de siste årene13,14,15.
Venøs reseksjon og rekonstruksjon er enda mer kompleks og utfordrende enn konvensjonell LPD, så LPD med kunstig vaskulær transplantatrekonstruksjon for pasientene etter neoadjuvant kjemoterapi med PDAC er en av de mest kompliserte radikale operasjonene. Denne studien gir en ny in-situ No-Touch isolasjon LPD med delvis reseksjon og rekonstruksjon av SMV, som potensielt kan utvikle seg til en standardisert, reproduserbar og onkologisk effektiv prosedyre for pasienter med borderline resektabel kreft i bukspyttkjertelen.
Denne modifiserte No-touch isolasjonsteknikken legger vekt på å utforske den distale delen av SMV og venstre side av SMA under tverrgående tykktarmen for å evaluere resectability, som er en ideell utforskende tilnærming. For å overholde No-Touch onkologiske prinsipper i størst mulig grad, bør det pankreatikoduodenale området, inkludert svulsten, ikke mobiliseres før ligering og disseksjon av vaskulær rundt denne regionen. Kombinere med median-anterior og venstre-posterior tilnærminger til SMA, er prioritet å dissekere alle tumor arterie tilstrømning for å redusere intraoperativ blødning. Følgende trinn er å transektere veneutstrømningene, inkludert den involverte venen med tilstrekkelig margin. Til slutt resekteres svulsten in situ, og prøven vil bli fjernet en bloc.
Målet og fordelene med denne metoden er å sikre at alle trinnene følger de onkologiske prinsippene til No-Touch for å redusere risikoen for metastase av tumorcellene. Begrunnelsen for utvikling og bruk av denne teknikken er at svulsten skal mobiliseres i sluttfasen, inkludert reseksjon av svulsten in situ og fjerning av prøven en bloc etter at tumorinnstrømningsarterier og utstrømningsvener er okkludert.
På grunn av de komplekse reseksjons- og rekonstruksjonsteknikkene, kan denne prosedyren kun utføres av erfarne kirurgiske team i høyvolumsentre med både åpne og laparoskopiske kirurgiske ferdigheter i bukspyttkjertelen. Videre har operasjonsprosedyren høye krav til samarbeid mellom operasjonsteamet, kirurgiske ferdigheter og anatomisk kognisjon. Neoadjuvant kjemoterapi kan også øke den operative vanskeligheten samtidig. Utover det er randomiserte kliniske studier med større antall pasienter vanskelig å designe og oppnå av de ovennevnte grunnene. Som et resultat er det vanskelig å etablere bevis på høyt nivå for perioperative og overlevelsesresultater av denne teknikken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen erkjennelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
- Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
- Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T.
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
- Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
- Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
- Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
- Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).
