Summary
No-Touch isoleringsprocedurer kan förhindra spridning av cancerceller från den primära tumören. Dessa tekniker är emellertid inte allmänt accepterade vid laparoskopisk pankreatoduodenektomi (LPD) nu. Vi presenterar häri in situ No-Touch isolering LPD med partiell resektion och rekonstruktion av den överlägsna mesenteriska venen (SMV) för bukspottkörtelcancer efter neoadjuvant behandling.
Abstract
Laparoskopisk pankreatoduodenektomi (LPD) är en standardradikal operation för maligna tumörer i bukspottskörteln nu. På grund av de komplexa laparoskopiska resektions- och rekonstruktionsteknikerna är det svårt att utföra LPD för patienter med lokalt avancerad bukspottkörtelcancer efter neoadjuvant behandling. Vårt team initierar LPD med hjälp av in-situ No-Touch isoleringsteknik. Innovationen och optimeringen av denna modifierade No-Touch-isoleringsteknik betonar att utforska den distala delen av överlägsen mesenterisk ven (SMV) och vänster sida av den överlägsna mesenteriska artären (SMA) innan man utvärderar resektabiliteten genom subkolonisk mesenterisk strategi, vilket är ett idealiskt utforskande tillvägagångssätt. Därefter använder vi median-främre och vänster-bakre SMA-metoder för att skära av blodflödet i bukspottskörteln för att göra tumören isolerad intakt, sedan flytta och dissekera tumören. Det är en process som passar den kirurgiska principen om tumörfri. Denna artikel syftar till att demonstrera genomförbarheten och säkerheten för att utföra LPD med hjälp av in-situ No-Touch-isoleringstekniken, vilket kan höja R0-resektionshastigheten. Det är en onkologisk idealisk driftsprocess.
Introduction
Pankreatikoduodenektomi (PD) är ett standardkirurgiskt ingrepp för cancer i pankreatikoduodenalregionen. Kocher-manövern används ofta för effektiv exponering av tolvfingertarmen och bukspottskörtelhuvudet under konventionell PD. Mobiliseringen och klämningen av pankreatikoduodenalområdet under operationen kan orsaka metastasering av tumörcellerna före ligering av omgivande kärl1. En nyligen genomförd studie hade visat att tumörcellerna hade den potentiella möjligheten att pressas in i portvenen (PV) på grund av kirurgernas hantering och klämning av tumörområdet, vilket ytterligare kan öka risken för levermetastaser efter operation2.
Med utvecklingen av biomedicinsk teknik kunde en forskare upptäcka spridningen av solida tumörceller, inklusive bukspottskörtelcancerceller, i kärlen som cirkulerande tumörceller (CTC)3,4.
No-Touch isoleringsprocedurer, som har använts i tjocktarmscancer, kan förhindra spridning av cancerceller, såsom cirkulerande tumörceller, från den primära tumören5. Flera studier har rapporterat användningen av en beröringsfri isoleringsteknik för bukspottskörtelcancer under laparotomi, pankreatikoduodenektomi 6,7. Konceptet med denna procedur är att kirurgen inte rör tolvfingertarmen och bukspottskörteln (inklusive tumören) innan den ligerar och dissekerar kärlen (artärer och vener) runt bukspottskörteln.
No-Touch isoleringstekniker har rapporterats i LPD för pankreatikoduodenal region neoplasma8. Vi presenterar häri en modifierad in-situ No-Touch isolering LPD med partiell resektion och rekonstruktion av SMV för bukspottkörtelcancer efter neoadjuvant terapi, som dissekerar alla inflödesartärer först, transekterar den involverade venen med tillräcklig marginal, resekterar tumören in situ, och tar bort provet en-bloc.
Målet och fördelarna med denna metod är att säkerställa att alla steg följer de onkologiska principerna för No-Touch för att minska risken för metastaser av tumörcellerna. Motiveringen bakom utvecklingen och användningen av denna teknik är att tumören ska mobiliseras i slutskedet, inklusive resektering av tumören in situ och avlägsnande av provet en bloc efter tumörinflödesartärer och utflödesvener är ockluderade. Men eftersom denna procedur kräver komplexa resektions- och rekonstruktionstekniker när kirurger bestämmer sig för att använda denna metod, måste de uppskatta sina egna situationer som inlärningskurva, tumörtyp, vaskulärt tillstånd och andra faktorer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie tilläts av etikkommittén vid det andra anslutna sjukhuset vid Guangzhou University of Chinese Medicine.
1. Val av patient
- Råda de patienter som misstänks lida pankreas duktalt adenokarcinom (PDAC) i bukspottkörteln att ta en kontrastförstärkt datortomografi (CT) skanning först. Välj sedan följande patienter: borderline resekterbara fall efter neoadjuvant behandling, tumör regresserar signifikant och har möjlighet till radikal resektion; Samtidigt är SMV-rekonstruktion potentiellt nödvändig.
- Exkludera följande patienter: (1) metastaserad PDAC; (2) patienter med ett dåligt allmäntillstånd som inte tål större operationer; (3) vaskulär involvering av SMA, vanlig leverartär (CHA) eller celiakiartär (CA).
2. Kirurgisk teknik
- Operativ inställning
- Placera den bedövade patienten i en helt ryggläge, med benen utspridda.
- Under den sterila exponeringsstället, se till att den suprapubiska regionen exponeras tillräckligt för senare borttagning av provet genom ett snitt av Pfannenstiel. Se till att operatörskirurgen står på höger sida, den första assistenten är på vänster sida och den andra assistenten som håller laparoskopet är placerad mellan patientens ben. Använd tekniken med 5 portar för att utföra proceduren (bild 1).
- Efter att pneumoperitoneum har skapats, introducera det styva laparoskopet genom den subnavelstränga 12 mm trokaren och placera de andra fyra trokarerna längs en halvcirkel.
- Prospekteringsfas
- Utforska de intraperitoneala organen och peritoneala ytorna noggrant för oväntade extrapankreasmetastaser.
- Resektera större omentum och öppna den mindre säcken genom att dela gastrokoliska ligamentet.
- Ligate Henles gastrokoliska stamven. Utforska klyftan mellan bukspottskörteln och SMV vid bukspottkörtelns nedre kant.
OBS: Tunneln mellan bukspottkörtelhalsen och SMV kan inte skapas enkelt om SMV: s främre vägg är inblandad.
- Dissektionsfas:
- Subkolon mesenterisk metod: Följ stegen 2.3.2-2.3.5 för den här metoden.
- Efter att den tvärgående kolon och dess mesenteri är förhöjda cephalad, placera hela tunntarmen på vänster sida för att underlätta exponeringen av pankreatikoduodenalregionen.
- Exponera den andra och tredje delen av tolvfingertarmen efter mesenterisektionen.
- För att bekräfta resektabilitet och mobilisera den bakre delen av bukspottskörteln, exponera den sämre vena cava (IVC), vänster njurven (LRV), celiakistam, aorta och SMA (figur 2).
- Utför sedan dissektionen längs SMV för att rensa alla vävnader på höger sida. För att exponera SMV helt, ligera roten till den mellersta kolonartären efter att ha bekräftat att det inte finns någon ischemi i tvärgående kolon.
- Vänster bakre del av SMA-metoden: Följ stegen 2.3.7–2.3.18 för den här metoden.
- Placera hela tunntarmen på vänster sida för att underlätta exponering och dissektion av distala tolvfingertarmen proximalt till ligamentet i Treitz.
- Dela den proximala jejunum med en häftapparat.
- Exponera SMA genom att spåra längs jejunalartären.
- Placera en Fr8-kateter för upphängning för att omsluta den dorsala aspekten av SMA och SMV.
- Dra katetern till övre högra sidan för att tillåta SMA-dissektion på dess periadventitiella plan på den främre vänstra marginalen och dess separation från mesopancreas.
- Ligate den första jejunalartären (FJA) som är involverad av tumören och offret.
- Identifiera den första jejunalvenen (FJV) och de sämre pankreatikoduodenala venerna (IPDV), som är grenarna från SMV: s dorsala sida.
- Ligate och dissekera IPDV.
- Dissekera SMA runt omkretsen för att identifiera den nedre pankreatikoduodenalartären (IPDA), som antingen bildar en gemensam stam med FJA eller uppstår direkt från SMA (figur 3).
- Offra IPDA.
- Vid vänster bakre tillvägagångssätt, dissekera SMA, som identifieras vid sitt ursprung ovanför LRV, fri från mesopancreas.
- I de fall som tumören invaderar mesokolon, häng SMV och SMA genom ett gummiband följt av kärnning ur mesokolon.
- Suprakolisk median-främre av SMA-metoden: Följ steg 2.3.20–2.3.34 för den här metoden.
- Starta SMA-metoden från övre kolonregionen.
- Utforska klyftan mellan bukspottskörteln och SMV vid bukspottkörtelns nedre kant.
- Använd en häftapparat för att dela magen 3-5 cm från pylorus.
- Ta bort gallblåsan.
- Dela den gemensamma gallgången (CBD) som konventionell PD. Ta en frusen patologisk undersökning av gallgångsstubben. Applicera de laparoskopiska bulldogklämmorna för att tillfälligt täppa till CBD.
- Dissekera hepatoduodenalbandet. Utför en lymfadenektomi längs CHA, rätt leverartär (PHA) och PV.
- Ligate och dissekera den högra magartären.
- Identifiera gastroduodenalartären (GDA) vid den punkt där PHA grenar från CHA.
- Dubbelligera eller suturera GDA för att minimera risken för efterföljande erosion och blödning.
- Transect halsen i bukspottkörteln med en ultraljudskniv. Ta en frusen patologisk undersökning av bukspottskörteln.
- Häng upp mjältvenen (PV) med ett gummiband.
- Ställ in ett diamantformat fönster genom att dra in det tvärgående mesokolonet kaudalt, PV kranialt, SMV åt höger och SMA åt vänster.
- Under SMA-metodens suprakoliska median-främre del, dissekera de högra och dorsala aspekterna av SMA inom detta diamantformade fönster.
- Resektera fett och fibrösa vävnader runt SMA och CA från den kaudala sidan till den cefaliska sidan.
- Ligate och transektera uncinate process artären (UPA) under PV, lämnar provet fäst vid PV / SMV.
- Kombinera med median-främre och vänster-bakre tillvägagångssätt för SMA, avslöja ursprunget till IPDA eller den gemensamma stammen för IPDA och FJA enkelt.
OBS: Under denna procedur har GDA, UPA och IPDA blivit helt ligerade. Dessutom är alla tumörartärinflöden helt ockluderade till detta ögonblick för att minska blödningen. - Använd laparoskopiska bulldogklämmor för att tillfälligt klämma fast PV, mjältvenen och SMV. Transektera den involverade venen med tillräcklig marginal.
- Efteråt skära av lymfatiken och dissekera tolvfingertarmen från retroperitoneum.
- Slutligen resektera tumören in situ och ta bort en bloc enligt de onkologiska principerna för No-Touch 2,6,7.
- Återuppbyggnadsfas
- Mät längden på venös defekt med en mjuk linjal. Om defekten överstiger 3 cm, överväg att använda ett konstgjort interpositionstransplantat.
- Utför SMV-rekonstruktion från caudal till cephalic genom kontinuerlig sutur med 5-0 prolene suturer (figur 4).
- Rekonstruera matsmältningskanalen med barnets metod9.
- En end-to-side, utför enskikts löpande suturering hepaticojejunostomy med 4-0 absorberbara suturer.
- Utför pankreasanastomos genom kanal-till-mukosal, end-to-side pancreaticojejunostomy inom en inre stent9.
- Efter en gastrojejunal anastomos från sida till sida, placera tre dräneringar nära anastomosen.
- Påse provet och hämta det genom Pfannenstiel-snittet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 55-årig man med smärta i övre buken och marasmus diagnostiserades med en tumör på 4,2 cm x 3,1 cm i bukspottkörtelns uncinatprocess, och SMV var involverad över 180 ° (figur 5). Patienten var tidigare frisk och hade ett relativt normalt kroppsmasseindex (19,47 kg/m2). Ingen avlägsen metastas hittades på den preoperativa kontrastförstärkta CT-skanningen. Endoskopisk ultraljudsstyrd finnålsaspiration (EUS-FNA) utfördes för att förvärva patologidiagnosen adenokarcinom. Åtta cykler med modifierad behandling med FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) (fluorouracil 2 400 mg/m2, irinotekan 135 mg/m2, oxaliplatin 68 mg/m2) utfördes som neoadjuvant kemoterapi på denna patient. Läkemedlet lindrade effektivt symtomen och kolhydratantigen 199 (CA 199) minskade från 857,1 U / ml till 109,4 U / ml, medan tumörens maximala diameter krympte från 4,2 cm till 3,5 cm (figur 6). Dessutom visade en kontrastförstärkt CT-skanning att tumören runt SMA regresserade.
Den totala operationstiden var 450 min med 150 ml blodförlust. Patienten hade en händelselös postoperativ kurs och släpptes den 14:e dagen efter operationen. Amylasnivån i dräneringsvätskan på postoperativ dag (POD) 3 var 57 E/L. Avloppet togs bort på POD 7. Histopatologi avslöjade ett måttligt dåligt differentierat duktalt adenokarcinom. Resektionsmarginalerna var mikroskopiskt radikala (R0), och ingen av de 20 lymfkörtlarna var inblandade.
Figur 1: Trokarnas placering. Använd tekniken med 5 portar. Patienten placeras i ryggläge med benen utspridda. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Exponera IVC, LRV, celiakistam, aorta och SMA för att bekräfta resektabilitet och mobilisera baksidan av bukspottskörtelhuvudet. IVC: Inferior vena cava, LRV: vänster njurven, SMA: överlägsen mesenterisk artär Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Dissekera SMA runt för att identifiera IPDA, som härrör direkt från SMA. IPDA: sämre pankreatikoduodenalartär, SMA: överlägsen mesenterisk artär Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: SMV-rekonstruktion utförd från kaudal till cefalisk med hjälp av ett artificiellt interpositionstransplantat. IVC: Inferior vena cava, PV: portalven, SMA: överlägsen mesenterisk artär, SMV: överlägsen mesenterisk ven Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: 3D-rekonstruerade fartygsbilder visar massan med över 180 ° inblandning av SMV. PV: portalven, SMA: överlägsen mesenterisk artär, SMV: överlägsen mesenterisk Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Bild som visar massan i bukspottkörtelns uncinatprocess. Efter neoadjuvant kemoterapi minskade tumörens maximala diameter från (A) 4,2 cm till (B) 3,5 cm. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
PDAC är en av de mest dödliga maligna sjukdomarna. Trots det faktum att den totala 5-årsöverlevnaden fortfarande är otillfredsställande, är kirurgi fortfarande den enda botande terapeutiska metoden hittills10. Enligt National Comprehensive Cancer Network (NCCN) och International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS) bör patienter som diagnostiserats med PDAC definieras som borderline resekterbara fall medan den portalöverlägsna mesenteriska venen är misstänkt involverad, och för att förbättra R0-resektionshastigheten rekommenderas dessa kohorter att implementera synkron venresektion11,12. Under detta tillstånd kan de gränsöverskridande resekterbara fallen få liknande perioperativa och överlevnadsresultat jämfört med resektbara. Laparoskopisk pankreatoduodenektomi, som ansågs vara en extremt komplicerad och invecklad procedur, har rapporterats vara säker och genomförbar med den snabba utvecklingen av laparoskopiska tekniker och instrument de senaste åren13,14,15.
Venös resektion och rekonstruktion är ännu mer komplex och utmanande än den konventionella LPD, så LPD med artificiell vaskulär transplantatrekonstruktion för patienterna efter neoadjuvant kemoterapi med PDAC är en av de mest komplicerade radikala operationerna. Denna studie ger en ny in-situ No-Touch isolering LPD med partiell resektion och rekonstruktion av SMV, som potentiellt kan utvecklas till en standardiserad, reproducerbar och onkologisk effektiv procedur för patienter med borderline resekterbar bukspottskörtelcancer.
Denna modifierade beröringsfria isoleringsteknik betonar att utforska den distala delen av SMV och vänster sida av SMA under tvärgående kolon för att utvärdera resektabiliteten, vilket är ett idealiskt utforskande tillvägagångssätt. För att följa No-Touch onkologiska principer i maximal utsträckning bör pankreatikoduodenalområdet, inklusive tumören, inte mobiliseras före ligering och dissektion av kärlen runt denna region. I kombination med median-främre och vänster-bakre tillvägagångssätt för SMA är prioriteringen att dissekera alla tumörartärinflöden för att minska intraoperativ blödning. Följande steg är transektering av venutflödena, inklusive den involverade venen med tillräcklig marginal. Slutligen resekteras tumören in situ, och provet kommer att avlägsnas en block.
Målet och fördelarna med denna metod är att säkerställa att alla steg följer de onkologiska principerna för No-Touch för att minska risken för metastaser av tumörcellerna. Motiveringen bakom utvecklingen och användningen av denna teknik är att tumören ska mobiliseras i slutskedet, inklusive resektering av tumören in situ och avlägsnande av provet en bloc efter tumörinflödesartärer och utflödesvener är ockluderade.
På grund av de komplexa resektions- och rekonstruktionsteknikerna kan denna procedur endast utföras av erfarna kirurgiska team i högvolymcentra med både öppna och laparoskopiska pankreaskirurgiska färdigheter. Dessutom har operationsproceduren höga krav på samarbete mellan operationsteamet, kirurgiska färdigheter och anatomisk kognition. Neoadjuvant kemoterapi kan också öka den operativa svårigheten samtidigt. Utöver det är randomiserade kliniska prövningar med ett större antal patienter svåra att utforma och uppnå av ovanstående skäl. Som ett resultat är bevis på hög nivå för perioperativa och överlevnadsresultat av denna teknik svåra att fastställa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
- Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
- Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T.
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
- Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
- Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
- Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
- Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).
