Summary
Et dedikert team kan tilby Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser-pasienter muligheten til å utføre kontrollert ovariestimulering og oocytkryopreservering på tidspunktet for laparoskopisk vaginoplastikk.
Abstract
I Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrom (MRKHS) pasienter som er planlagt for laparoskopisk vaginoplastikk og har et ønske om biologisk morskap, foreslår vi at en samtidig laparoskopisk oocyttuthenting for kryopreservering utføres. Oocyttinnhenting forfølges i begynnelsen av laparoskopien. Høyre og venstre 5 mm trokar er plassert, hvorved en 17 G ovum aspirasjonsnål brukes til punktering av henholdsvis høyre og venstre eggstokkene. For å lette eksponeringen av folliklene mobiliseres eggstokkene og holdes med laparoskopisk tang.
Ved aspirasjon av flere follikler i nærheten av hverandre, beholdes nålespissen i eggstokken for å redusere antall ganger eggstokkens cortex er transfiksert og på grunn av den iboende risikoen for blødning. Etterfølgende trinn er uendret sammenlignet med Davydov laparoskopisk modifisert teknikk for vaginoplastikk. Før kirurgi utføres kontrollert ovariestimulering med en gonadotropinhormonfrigjørende hormon (Gn-RH) antagonistprotokoll, og den samtidige prosedyren for oocyttuthenting og vaginoplastikk er planlagt 36 timer etter den endelige follikulære modningsutløseren. Follikulær væske samles i de samme 10 ml sterile rørene som brukes under transvaginal oocyttuthenting og overføres i en oppvarmingsblokk (37 °C) til laboratoriet for assistert befruktning, hvor modne (metafase II) oocytter vitrifiseres.
I dette tilfellet ble en serie på 23 kvinner med MRKH, oocytter vellykket hentet og kryopreservert hos alle pasienter; Vaginoplastikk ble deretter utført uten modifikasjoner, og den ambulante og polikliniske postoperative behandlingen (dag for fjerning av urinkateter, dag for utskrivning fra sykehuset, dilatorbruk og komfort ved oppfølging) forble upåvirket. Én postoperativ komplikasjon forekom hos én pasient (feberutvikling dag 5 etter kirurgi og intraperitoneal væskedeteksjon på transabdominal ultralyd) og forsvant etter konservativ behandling. I stedet for å utføre kirurgisk vaginoplastikk og forsinke oocyttinnhenting hos MRKH-pasienter, kombinerer denne tilnærmingen begge prosedyrene i en enkelt laparoskopi, og minimerer dermed kirurgisk invasivitet og anestesiologisk risiko.
Introduction
Med en forekomst på ca 1 av 4-10.000 kvinner, er MRKHS årsaken til 15% av primære amenoré tilfeller. MRKHS er preget av medfødt fravær av det øvre segmentet av skjeden og livmoren, mens urinveiene og skjelettanomaliene er forbundet med variert. Nærmere bestemt er et vaginalt hvelv med en dybde på 1-2 cm vanligvis til stede, og to rudimentale livmorhorn kan bli funnet1.
Tidligere var den primære medisinske interessen i MRKHS å muliggjøre normalt samleie, som vanligvis krever bygging av en neovagina ved enten ikke-kirurgiske ellerkirurgiske tilnærminger. Imidlertid tillater fremskritt innen reproduktiv medisin for tiden genetisk morskap hos MRKHS-pasienter, ved enten surrogati 3,4 eller nylig livmortransplantasjon5. Mens livmortransplantasjon fortsatt er en eksperimentell prosedyre, er surrogati tilgjengelig i mangeland over hele verden 6, og rapporterte obstetriske og psykososiale utfall er sammenlignbare med standard in vitro befruktning og oocytdonasjon7.
Både surrogati og uterustransplantasjon krever oocyttuthenting og in vitro befruktning, men det foreligger ingen konsensus om hvordan egginnsamling skal utføres hos pasienter med MRKHS. En transvaginal tilnærming kan være umulig på grunn av utilstrekkelig vaginal elastisitet8 selv etter vaginoplastikk, atypisk plassering av eggstokkene9, eller overdreven avstand mellom eggstokkene og vaginal mansjett 4,10. I disse tilfellene representerer laparoskopisk oocyttinnhenting den optimale tilnærmingen når det gjelder kirurgisk tilgang. Men som de fleste MRKHS-pasienter for tiden gjennomgår laparoskopisk neovaginoplastikk, foreslår vi at du utfører en laparoskopisk oocyttuthenting på operasjonstidspunktet for vaginoplastikk11, etterfulgt av oocytkryopreservering for fremtidig bruk, og dermed minimere invasivitet mens man kombinerer behandlingen av seksuell og reproduktiv funksjon hos MRKHS-pasienter.
Demografiske data for pasienter
Tjuetre MRKH-pasienter gjennomgikk behandling med denne protokollen så langt. Anamnestiske, instrumentelle og laboratoriefunn hos pasienter er oppsummert i tabell 1. Med mindre det er spesifisert i tabell 1, ble det ikke funnet noen tilknyttede medfødte misdannelser.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Den lokale etiske komiteen ved det tertiære henvisningssenteret for MRKHS (IRCCS San Raffaele universitetssykehus, Milano, Italia) ble varslet og godkjente protokollen før den ble implementert i juli 2017. Alle pasienter eller foresatte ga signert informert samtykke til laparoskopisk oocyttuthenting og kryopreservering under vaginoplastikk og for bruk av anonymiserte kliniske/laboratoriedata for vitenskapelige formål.
1. Lagets sammensetning
- Utpek et dedikert team, bestående av en erfaren laparoskopisk kirurg, en erfaren vaginal kirurg, en infertilitetsekspert, en dedikert psykolog og en engasjert sykepleier.
- Hjelp pasienten som et team under hele oppsettet og utførelsen av prosedyren.
2. Diagnostisk utredning og rådgivning
- Utfør transabdominal bekken- og abdominal ultralyd på pasienten for visualisering av eggstokkene og estimering av Antral Follicle Count (AFC). Vurder blodnivåer av anti-Müllerian-hormon (AMH) for å optimalisere gonadotropinstartdosen for kontrollert ovariestimulering. Utfør serologiske tester for smittsomme sykdommer (HIV-Ab, HCV-Ab, HBV-Ab, RPR-TPHA) i henhold til nasjonale / lokale protokoller for kryopreservering av vev / gameter.
- Gi råd til pasienten om både seksuelle og reproduktive aspekter ved MRKHS, inkludert ikke-kirurgisk og kirurgisk vaginoplastikk, kostnadene og lovgivningen knyttet til surrogati, perspektivet på livmortransplantasjon i sammenheng med et eksperimentelt program, de forskjellige tilnærmingene som er tilgjengelige for oocyttinnhenting og utførelsen av oocytkryopreservering når det gjelder levendefødselsrater.
- Tilby pasienten psykologisk evaluering for å støtte henne gjennom prosedyren og vurdere følelsesmessig stabilitet og engasjement og ønske om fremtidig morskap. Innhent signert, informert samtykke til samtidig laparoskopisk oocyttuthenting, gametkryokonreservering og laparoskopisk vaginoplastikk. Når det gjelder en mindreårig pasient, utfør de kliniske vurderingene i nærvær av foreldrene som også signerer det relative informerte samtykket.
3. Planlegging av det kirurgiske inngrepet og kontrollert ovariestimulering
- Planlegg prosedyren for samtidig henting av laparoskopisk oocytt, gametkryokonreservering og laparoskopisk vaginoplastikk, med tanke på tilgjengeligheten til det kliniske teamet (se ovenfor) så vel som tilgjengeligheten til laboratoriepersonalet som utfører oocyttvitrifisering.
- Start kontrollert ovariestimulering (COS) på dag -14 fra operasjonsdagen, med tanke på en planlagt varighet av COS på n = 12 dager og de 36 timene som trengs mellom eggløsningsutløsende og oocyttinnhenting og vitrifisering.
- I tilfelle COS krever en annen varighet enn forventet, må du planlegge operasjonen tilsvarende.
4. Kontrollert ovariestimulering: startdose, dosejusteringer og overvåking, endelig utløsing av oocyttmodning
- Start COS i en hvilken som helst fase av eggstokksyklusen, som ofte gjøres i sammenheng med "tilfeldig start" -protokoller for fruktbarhetsbevaring.
- Velg startdose follikkelstimulerende hormon (FSH)/humant menopausalt gonadotropin (hMG) basert på pasientens AFC og AMH, og be pasienten om å fortsette daglige selvadministrerte subkutane injeksjoner. Utfør individualiserte dosejusteringer deretter basert på ovarieresponsen.
- Overvåk ovarieresponsen ved seriell transabdominal ultralyd og samtidige målinger av E2 og P (dag 1, dag 6, dag 8, dag 10 og dag 12).
- Utløs endelig oocyttmodning ved subkutan administrering av 0,2 ml av en Gn-RH-analog (triptorelin).
5. Klinisk prosedyre (laparoskopi): oocyttuthenting
- Plasser pasienten i modifisert dorsal litotomistilling, noe som gir utmerket samtidig tilgang til magen og perineum. Indusere generell anestesi og administrer 2 g Cefazolin intravenøst i henhold til rutinemessig intraoperativ antibiotikaprofylakse. Plasser et intravesikalt Foley kateter.
- Etabler pneumoperitoneum med en peri-navlestreng Veress, plasser en 10 mm navlestreng for innsetting av laparoskopet og to 5 mm trokarer i høyre og venstre øvre kvadrant. Under laparoskopisk syn, bruk en 17 G enkelt lumennål koblet til en aspirasjonspumpe, som vanligvis brukes til transvaginal gjenfinning, gjennom høyre og venstre trokar for punktering av henholdsvis høyre og venstre eggstokk.
- Løft og hold eggstokkene med laparoskopisk tang for å lette eksponeringen av folliklene. Når du aspirerer flere follikler som er nær hverandre, beholder du nålespissen i eggstokken for å redusere antall ganger eggstokken er transfiksert og den iboende risikoen for blødning.
6. Klinisk prosedyre (laparoskopi): vaginoplastikk
MERK: Vaginoplastikktrinn forblir uendret sammenlignet med Davydovs laparoskopiske modifiserte teknikk12.
- Disseker bukhinnen ved å løfte og incusere peritonealstrengen transversalt mellom de to rudimentale livmorhornene, og deretter utvide snittet fremre, lateralt og bakre.
- Begynn en veske-streng sutur i polydioxanon syntetisk absorberbar (PDS) 2-0 monofilament i hver hemipelvis, fra mobilisert peritoneum over blæren, med påfølgende transfixion av det runde ligamentet, den tubale isthmusen, uteroovarian ligamentet og det laterale peritoneale bladet. Ta deretter med i de to suturene det laterale aspektet av mesorektum og det fremre aspektet av rektal serosa, rett under rektosigmoidkrysset.
- Utsett vaginal dimple på perineal tilnærming og utføre en H-formet snitt, og skape en neovaginal plass ved skarp og stump disseksjon av vesicorectal plass. Trekk deretter ned de dissekerte peritonealmarginene til kanten av vaginal vestibulum. Posisjon avbrutt suturer i PDS 3-0 for peritoneal-vestibulær anastomose. Til slutt, plasser en parafinbelagt gasbind i den peritoneumbelagte neovagina.
7. IVF -laboratorium: dagen før oocyttinnhentingen
- Forbered 2 til 5 rundbunnsrør med 9 ml Quinn's Advantage Medium med HEPES (supplert med 5% humant serumalbumin [HSA]) i henhold til antall forventede follikler og inkuber dem over natten ved 37 ° C.
- Tilbered en eller to 4-brønns retter med 0,5 ml / brønn av Fertilization Medium (supplert med 5% HSA), dekket med 0,5 ml mineralolje for embryokultur og inkuber den over natten ved 37 ° C i en kontrollert atmosfære (6% CO 2, 5% O2).
- Tilbered en tallerken som inneholder 9 (30 μL) dråper kontinuerlig enkeltkultur (CSCM) medium (supplert med 10% serum erstatning supplement [SSS]) dekket med 6 ml mineralolje. Inkuber den over natten ved 37 °C i en kontrollert atmosfære (6 % CO 2, 5 % O2).
8. IVF -laboratorium: oocyttinnhentingsprosedyre
- Forbered en løsning av Quinn's Advantage Medium med HEPES (supplert med 5% HSA) med heparin ved en endelig konsentrasjon på 10 IE / ml der follikulære aspirater vil bli samlet inn.
- I likhet med rutinemessig transvaginal oocyttuthenting 13, samle follikulære aspirater i 10 ml rundbunnsrør, holdes varme (37 ° C) i en bærbar inkubator og transporteres umiddelbart til embryologilaboratoriet, med en transporttid på ca.10 minutter.
- Undersøk follikulærvæsken i en forvarmet steril 90 mm petriskål for å identifisere cumulus-oocyttkomplekser (COC). Når en COC er oppdaget, skyll den i en sentral brønnskål fylt med 1 ml forvarmet Quinn's Advantage Medium med HEPES (supplert med 5% HSA).
- Etter hvert som alle kombinasjonspreparatene samles inn, plasserer du dem i 4-brønnskålen som inneholder befruktningsmediet og merker lokket og bunnen med data knyttet til pasientens identitet.
- Inkuber dem ved 37 °C i en kontrollert atmosfære (6 % CO 2, 5 % O2).
- Sørg for at en dobbeltkontroll av prosedyren utføres av et annet medlem av laboratoriepersonalet.
9. Oocyt denudasjon
- Utfør fjerning av cumulus/koronaceller innen 38 timer etter eggløsningsutløser.
- Forklar en løsning av Quinn's Advantage Medium med HEPES (supplert med 5% HSA) med Hyaluronidase ved en endelig konsentrasjon på 10 IE / ml.
- Tilbered en mellombrønnsrett med 1 ml forvarmet Quinn's Advantage Medium med HEPES (supplert med 5% HSA) som inneholder Hyaluronidase og en annen med 1 ml forvarmet HEPES-bufret medium (supplert med 5% HSA).
- Merk oocyttdenudasjonsrettene med pasientidentifikasjonsdata.
- Plasser kombinasjonspiller i den sentrale brønnen som inneholder enzymet for å dispergere cumuluscellene med en pasteurpipette av glass, og pipettert oppløsningen som inneholder kombinasjonspiller opp og ned i opptil 30 s.
- Flytt oocyttene til den andre sentralbrønnskålen som bare inneholder HEPES-bufret medium, og sørg for å fortrenge en minimumsmengde av enzymet.
- Fjern de resterende koronacellene ved hjelp av denuding pipetter med avtagende indre diametre (170-140 μm).
- Vurder stadiet av oocytmodning, separering av metafase II (MII) oocytter, karakterisert ved ekstrudering av den første polare kroppen, fra metafase I-oocytter (MI) og germinale vesikler (GV).
- Overfør MII-oocytter i en IVF-kultur 60 mm petriskål som inneholder ni (30 μL) dråper kontinuerlig enkeltkultur (CSCM) medium (supplert med 10% serum erstatningstilskudd [SSS]) dekket med 6 ml mineralolje.
- Inkuber dem ved 37 °C i en kontrollert atmosfære (6 % CO 2, 5 % O2).
10. Oocytt vitrifisering
- Utfør vitrifisering av MII-oocytter umiddelbart etter oocyttdenudasjon, i henhold til protokollen fra produsenten av vitrifikasjonssettet.
- Bring til romtemperatur (25-27 °C): likevektsløsningen (ES), vitrifikasjonsløsningen (VS) og vaskeoppløsningen (WS), nesten 30 minutter før prosedyren.
MERK: Som rapportert av produsentene inneholder ES 7,5% DMSO, 7,5% etylenglykol, 20% dextran serumtilskudd (DSS), Gentamicin i M-199 HEPES-bufret medium; VS inneholder 15% DMSO, 15% etylenglykol, 0,5 M sukrose, 20% DSS, Gentamicin i et M-199 HEPES-bufret medium, og WS inneholder 20% DSS, Gentamicin i et M-199 HEPES-bufret medium. - For en cryodevice, bruk Cryotop som består av en fin stripe gjennomsiktig film festet til et plasthåndtak.
- Merk kryoenhetene med pasientens navn, fødselsdato, ID, dato for kryopreservering og antall oocytter som er lastet på en enkelt enhet.
- Merk vitrifikasjonsskålen med pasientens navn og ID.
- Sørg for at en vitneoperatør kontrollerer de riktige pasientdataene på kryoenhetene og parabolen.
- Fyll en kjøleboks opp til toppen med friskt flytende nitrogen og dekk til bruk for å minimere spredning og fordampning.
- Bruk en stripperpipette med en indre diameter på 170 μm for å unngå å skade oocytter under manipulering.
- Rist forsiktig hvert hetteglass med ES, VS og WS for å blande innholdet før bruk.
- Forbered lokket på en 60 mm petriskål med en dråpe på 50 μL WS1 (figur 1A).
- Plasser dråper like før bruk for å begrense middels fordampning.
- Ta oocyttskålen fra inkubatoren og overfør MII-oocytter (opptil 3 om gangen) med minimalt volum medium fra kulturskålen til 50 μL WS.
- Dispenser 50 μL dråper WS2, ES1 og ES2 i umiddelbar nærhet og overfør oocytter fra dråpe WS1 til dråpe WS2 (figur 1B).
- Slå sammen dråpen ES1 til WS2 og vent i 2 minutter på spontan blanding av begge løsningene.
- Slå deretter sammen dråpen ES2 til de tidligere sammenslåtte dråpene og la den stå i ytterligere 2 minutter.
- Til slutt, slå sammen en ny 100 μL dråpe ES3 til de tidligere sammenslåtte dråpene og la stå i 1 ekstra minutt.
- Plasser oocyttene i en 100 μL dråpe ES4 i 10 minutter (figur 1C).
- Dispenser to 50 μL dråper VS og en 100 μL VS (figur 1D).
- Flytt oocyttene sekvensielt inn i de tre dråpene VS i 60 s, slik at oocyttene forblir i hver dråpe i ~ 20 s.
- Når ca. 10 s er igjen før slutten av 60-tallet av inkubasjonen, plasser kryodevice under mikroskopet.
- Bær oocyttene på pipettens spiss og legg dem på kryodevice med den minste mengden VS.
- Aspirer overskuddet av VS, slik at oocyttene dekkes av et tynt lag VS.
- Kast kryodevice direkte inn i flytende nitrogen og flytt det raskt. Hold enheten i flytende nitrogen og dekk den med beskyttelseslokket.
- Oppbevar kryodevice i et lagringssystem (f.eks. visiotube) og legg det i kryogentanken. Registrer kryopreserveringsdata på laboratoriedatabasen og arket.
11. Innleggelse postoperativ behandling
- Fjern urinkateteret og vaginal parafinbelagt gasbind 48 timer etter operasjonen.
- Utforsk pasientens neovagina digitalt etter fjerningen og instruer pasienten om hvordan den digitale utforskningen skal utføres. Deretter belegger du en vaginal form (9 cm i lengde og 2 cm i diameter) med østrogengel (for å favorisere epitelialisering) og instruerer pasienten om hvordan man setter inn og vedlikeholder formen.
- Fra og med dag 3 etter operasjonen og påfølgende dag instruerer pasienten om hvordan formen skal plasseres og vedlikeholdes på plass i minst 2 timer daglig.
- Hvis det ikke oppstår komplikasjoner, utlad pasienten på dag 5-6 etter operasjonen.
12. Poliklinisk postoperativ behandling
- Instruere pasienten om hvordan man utfører neovaginal dilatasjon i 2 måneder med samme form (9 cm i lengde og 2 cm i diameter) som brukes under sykehusoppholdet, og deretter en større (11 cm i lengde og 2,5 cm i diameter).
- Etter 3 måneders besøk, la pasienten begynne seksuell aktivitet og informere henne om å fortsette å bruke formene på dagene når det ikke er samleie.
13. Oppfølging
- Planlegg oppfølgingsbesøk på 1, 3, 6 og 12 måneder etter prosedyren.
- Ved hvert oppfølgingsbesøk, vurder overholdelse av utvidelsesøvelser og spør pasienten om hun har opplevd noen begrensning i hennes daglige livsaktiviteter, smerte, urinsymptomer eller seksuell dysfunksjon (fra og med besøket etter den tredje måneden etter operasjonen). Utfør gynekologisk undersøkelse ved hvert oppfølgingsbesøk for å måle vaginal bredde, lengde, suspensjon og mobilitet av adnexa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabell 2 inkluderer ovariestimuleringsdata for pasientene, mens de viktigste kirurgiske og funksjonelle utfallene er beskrevet i tabell 3. De samtidige laparoskopiske prosedyrene for oocyttuthenting og vaginoplastikk ble vellykket kombinert hos alle pasienter. Det ble i gjennomsnitt hentet ut 11,4 ± 5,4 (gjennomsnitt ± SD) oocytter, og 9,6 ± 4,3 MII-oocytter ble kryopreservert (tab 3). Etter vår erfaring med kryopreservering av oocytter hos pasienter som gjennomgår ART, var postwarming oocyte survival rate etter denne vitrifikasjonsprotokollen - definert som andelen morfologisk intakte oocytter ved tidspunktet for intracytoplasmatisk spermieinjeksjon - 84,5 ± 19,3. Total gjennomsnittlig driftstid var 114 ± 17 minutter, intraoperativt blodtap var ubetydelig (<50 ml) hos alle pasienter, og ingen intraoperative bivirkninger ble observert. Urinkateteret og vaginalgassen ble fjernet dag 2 etter operasjonen hos alle pasientene. Dag 3 etter operasjonen startet pasientene daglig dilatatorbruk og ble utskrevet dag 6.0 ± 1.0. Én postoperativ komplikasjon forekom hos én pasient (feberutvikling dag 5 etter operasjonen og intraperitoneal væskedeteksjon på transabdominal ultralyd). Pasienten ble vellykket behandlet med oralt administrerte antibiotika og utskrevet dag 9 etter operasjonen. Oppfølging etter operasjonen bekreftet anatomisk og funksjonell suksess for prosedyren. Ingen av pasientene rapporterte noen begrensning i dagliglivets aktiviteter, smerter eller urinveissymptomer.
Figur 1: Oocytt vitrifikasjonsprotokoll. Skjematisk som viser de ulike trinnene i vitrifikasjonsarbeidsflyten til oocytter. Oocytter plasseres først i en dråpe WS1 (A), og deretter i en dråpe WS2 (B). Bland dråpen av ES1 i WS2 og etter 2 minutters inkubasjon, slå sammen dråpen ES2 til de tidligere sammenslåtte dråpene (B). Etter 2 min slås en tredje dråpe ES3 sammen (B). Etter 1 min, plasser oocytter i en dråpe ES4 inkubering i 10 minutter (C). Deretter flyttes oocytter sekvensielt inn i de tre dråpene VS i 60 s (D). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Karakteristisk | Gjennomsnittlig ± SD eller n (%) | |
| Alder ved diagnose, år | 13.8 ± 1.5 | |
| 46 XX karyotype | 23 | |
| Alder ved kirurgi, år | 20.3 ± 3.4 | |
| Antral Follicle Count (AFC), n | 13.2 ± 4.1 | |
| Relevante funn (instrumentelle/laboratoriemessige) | ||
| Hestesko nyre | 2 (8.7) | |
| Ekstra bekken eggstokk / eggstokkene | 3 (13.0) | |
| Ensidig renal agenesi | 2 (8.7) | |
| Dilativ kardiomyopati | 1 (4.3) | |
| Mesocardia | 1 (4.3) | |
| Vater syndrom | 1 (4.3) | |
| Sensorinevralt hørselstap | 1 (4.3) | |
| Medfødt klubbfot | 1 (4.3) | |
| Skoliose | 1 (4.3) | |
| Cøliaki | 1 (4.3) | |
| Type 1 Diabetes | 1 (4.3) | |
| Autoimmun hypotyreose | 1 (4.3) | |
Tabell 1: Demografiske, anamnestiske og kliniske data for de 23 pasientene som er behandlet så langt.
| Gjennomsnittlig ± SD | |
| FSH startdose, IE | 196 ± 44 |
| FSH totaldose, IE | 2 174 ± 506 |
| Dager med stimulering, n | 12.1 ± 0,4 |
| E2 nivåer ved utløsende, pg / ml | 4 330 ± 2 007 |
| P-nivåer ved utløsende, ng/ml | 1,06 ± 0,95 |
Tabell 2: Kontrollerte ovariestimuleringsdata for de 23 pasientene som er behandlet så langt. Forkortelser: FSH = follikkelstimulerende hormon; E2 = østradiol; P = progesteron.
| Gjennomsnittlig ± SD eller n (%) | |
| Operativ tid, min | 114 ± 17 |
| Sykehusopphold, dager | 6.0 ± 1.0 |
| Blodtap, ml | ubetydelig |
| Hentet oocytter, n | 11.4 ± 5.4 |
| Eldre oocytter (vitrifisert), n | 9.6 ± 4.3 |
| Komplikasjoner | |
| Ingen | 22 (95.6) |
| Postoperativ feber og intraperitoneal væskedeteksjon | 1 (4.3) |
Tabell 3: Utfall av den kombinerte laparoskopiske prosedyren for oocyttuthenting og vaginoplastikk hos de 23 pasientene som er behandlet så langt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne protokollen reduserer invasiviteten i behandlingen av MRKHS ved å kombinere prosedyrene for vaginoplastikk og oocyttinnhenting. Til dette formålet er det avgjørende at et dedikert team er utpekt for å sikre at tidspunktet for COS, den kirurgiske prosedyren og oocyttvitrifiseringen planlegges effektivt.
MRKHS-pasienter for hvem denne kombinerte laparoskopiske metoden forventes å være mest fordelaktig, er de der en transvaginal gjenfinning vil bli ansett som teknisk utfordrende eller umulig på grunn av ekstrapelvic eggstokkene som ligger lateralt langs bekkenveggene14 eller i nærheten av organer som lever og galleblæren9, eller på grunn av tilstedeværelsen av bekken nyrer. Hos disse pasientene kunne man anta en transabdominal tilnærming og er rapportert i litteraturen: Likevel ble det samlet inn et gjennomsnittlig antall på 4,92 ± 1,7 oocytter15, noe som tyder på en suboptimal gjenfinning på grunn av tekniske begrensninger. I tillegg kan en transabdominal tilnærming være vanskelig eller umulig i noen tilfeller, for eksempel hos pasienter med markert bukveggtykkelse eller dårlig synlighet av eggstokkene på grunn av overliggende tarmsløyfer16.
Sikkerhet er en bemerkelsesverdig styrke ved denne tilnærmingen. I tillegg til fordelene med optimal visualisering og tilgang beskrevet ovenfor, reduserer kombinasjon av to prosedyrer i en enkelt anestesiologisk risiko. Merk at en lignende operativ tid opprettholdes sammenlignet med Davydov laparoskopisk vaginoplastikk alene, hvor en gjennomsnittlig varighet på 125 minutter ble rapportert i litteraturen12. Det faktum at pasienter gjennomgår COS i svært ung alder i stedet for senere i livet, innebærer heller ikke en økt risiko for ovarialt hyperstimuleringssyndrom for dem, da denne komplikasjonen effektivt unngås ved å utløse endelig follikulær modning med en Gn-RH-analog.
Gjeldende retningslinjer for MRKHS krever at klinikere adresserer fremtidige muligheter for å få barn med pasienter og foreldre på diagnosetidspunktet som et middel til å hjelpe dem med å takle sykdommen og dens implikasjoner1. Adopsjon, surrogati eller livmortransplantasjon er de tilgjengelige løsningene, med begge muligheter for biologisk morskap som krever oocyttinnhenting17. Denne kombinerte laparoskopiske tilnærmingen kan dermed også være spesielt gunstig hos de MRKHS-pasientene som uttrykker stor nød om diagnosen infertilitet18. Faktisk har undersøkelser vist at infertilitet kan være en av de mest utfordrende forholdene å akseptere for pasienter som får diagnosen MRKHS19. Tidlig kryopreservering av oocytter hos pasienter med et ønske om fremtidige genetiske avkom kan lindre deres psykiske lidelse, sammenlignet med å forsinke denne nødvendige invasive intervensjonen til en udefinert dato i fremtiden.
Men som den viktigste begrensningen for denne tilnærmingen, vil ikke alle pasienter som velger oocytkryopreservering så tidlig som på tidspunktet for vaginoplastikk, til slutt forfølge sitt ønske om genetisk morskap i deres senere voksenalder. Av denne grunn bør teamet også innhente og registrere pasientens beslutning om bruk av hennes oocytter i tilfelle hun slutter å renovere kryopreservering (dvs. eliminering, donasjon til forskningsformål, donasjon eller salg for heterolog reproduksjon der det er lovlig).
Som en mulig modifikasjon av denne teknikken forutser vi bruken av laparoskopiske ultralydprober, noe som kan hjelpe infertilitetseksperten med å punktere folliklene som ligger langt fra eggstokkoverflaten. Til slutt ser vi for oss at å bygge kompetanse innen laparoskopisk oocyttinnhenting for fertilitetsbevaring på tidspunktet for andre prosedyrer kan tillate tilgjengeligheten av dette alternativet. Som et eksempel kan pasienter som gjennomgår andre laparoskopiske prosedyrer som myomektomi og viser en indikasjon på fruktbarhetsbevaring, ha nytte av denne tilnærmingen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter å opplyse om.
Acknowledgments
Det ble ikke mottatt konkrete midler til dette arbeidet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
References
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstetrics and Gynecology. 131 (1), 35-42 (2018).
- Reichman, D. E., Laufer, M. R. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: Fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 94 (5), 1941-1943 (2010).
- Ben-Rafael, Z., Bar-Hava, I., Levy, T., Orvieto, R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 13 (6), 1470-1471 (1998).
- Beski, S., Gorgy, A., Venkat, G., Craft, I. L., Edmonds, K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Human Reproduction. 15 (11), 2326-2328 (2000).
- Brännström, M., et al.
- Sreenivas, K., Campo-Engelstein, L. Domestic and international surrogacy laws: implications for cancer survivors. Cancer Treatment and Research. 156, 135-152 (2010).
- Soderstrom-Anttila, V., et al. Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families-a systematic review. Human Reproductive Update. 22 (2), 260-276 (2016).
- Wood, E. G., Batzer, F. R., Corson, S. L. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Human Reproduction. 14 (5), 1178-1181 (1999).
- Raziel, A., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 27 (1), 126-130 (2012).
- Egarter, C., Huber, J. Successful stimulation and retrieval of oocytes in patient with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Lancet. 1 (8597), 1283 (1988).
- Candiani, M., et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (1), 74-79 (2020).
- Fedele, L., et al. Creation of a neovagina by Davydov's laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (1), 1-6 (2010).
- ESHRE Working Group on Ultrasound in ART et al. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019 (4), (2019).
- Callens, N., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Human Reproductive Update. 20 (5), 775-801 (2014).
- Sönmezer, M., Gülümser, Ç, Sönmezer, M., Sükür, Y. E., Atabekoğlu, C. Transabdominal ultrasound guided oocyte retrieval using vaginal ultrasound probe: Definition of the technique. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 47 (2), 800-806 (2021).
- Raju, G. A., Haranath, G. B., Krishna, K. M., Prakash, G. J., Madan, K. Successful pregnancy with laparoscopic oocyte retrieval and in vitro fertilization in Mullerian agenesis. Singapore Medicine Journal. 47 (4), 329-331 (2006).
- Liszewska-Kapłon, M., Strózik, M., Kotarski, Ł, Bagłaj, M., Hirnle, L. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 29 (4), 505-511 (2020).
- Wagner, A., et al. Treatment management during the adolescent transition period of girls and young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS): A systematic literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 11 (1), 152 (2016).
- Bean, E. J., Mazur, T., Robinson, A. D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 22 (6), 339-346 (2009).
