Summary
卵圆孔未闭 （PFO） 是一种基于导管的干预措施，用于预防 PFO 相关卒中。PFO 闭塞装置通过股静脉推进，并使用经食管超声心动图 （TEE） 和透视引导部署在房间隔上。以下协议提供了使用双盘装置进行PFO闭合干预的分步指南。
Abstract
卵圆孔未闭（PFO）在约四分之一的人中持续存在，并且是高达25%的缺血性卒中的来源，尤其是年轻人的中风。PFO 可通过经胸造影剂和/或经食管超声心动图轻松诊断。通过股静脉 介入 性闭合 PFO 是一种常用的心脏学操作，因为多项试验已证明，对于经历过缺血性、心脏栓塞性或隐源性卒中的 PFO 患者，PFO 封堵术优于标准药物治疗。当前的论文和视频逐步展示了PFO封堵的过程。
Introduction
卵圆孔是胚胎心脏发育的残余物，通常在出生后几年内关闭1。此前，在一项针对 965 例正常心脏2 的尸检研究中，有 27.3% 的病例发现了卵圆孔未闭 （PFO），在经食管超声心动图 （TEE） 研究中，581 名受试者中有 25.6% 发现了卵圆孔未闭 （PFO）3。在性别或种族/民族方面没有显着差异2,3,4，尸检数据显示，成人PFO直径从1毫米到19毫米不等（平均：4.9毫米），并随着5岁而增加。
在所有缺血性卒中病例中，尽管进行了广泛的血管、血清学和心脏评估，但病因不能归因于明确的因素，例如大血管动脉粥样硬化、小动脉疾病或心脏栓塞，因此被称为“隐源性卒中”6,7。静脉血栓通过PFO迁移到动脉循环，已经在几项研究中被证明是卒中的可能原因，并且通过对运输过程中的血栓成像也显示8,9。当心脏左心房充满右心房后或 Valsalva 动作终止后的 3 个心跳周期内出现造影剂时，可通过经胸造影超声心动图诊断 PFO。在这里，可以使用左心房中出现的气泡数量对分流进行分级：1 级（少于 5 个气泡）、2 级（6-25 个气泡）、3 级（25 个或更多气泡）和 4 级（整个心室气泡的可视化）10。此外，经食管超声心动图（TEE）对于评估特定的PFO形态是必要的（见图1）。某些发现与较高的血栓栓塞事件发生率相关。这些高危 PFO 可能体积较大、存在心房动脉瘤（定义为房间隔组织从房间隔平面向右心房或左心房偏移超过 10 mm）、大咽鼓瓣、自发性左向右分流以及 Valsalva 操作期间鼻中隔过度活动11。已经建立了许多评分，例如RoPE评分12，以确定发现的PFO具有致病性的概率。最后，现行指南建议 16 岁至60 岁 13 岁的隐源性卒中患者使用 PFO 封堵术。该手术的进一步适应症是耐药性偏头痛。
经食管超声心动图被视为诊断 PFO 的金标准，用于 PFO 封堵的程序规划。该手术在标准心导管实验室中以微创方式经皮进行，使用透视、TEE 引导和生理监测。有经验的操作人员可以考虑将心内超声心动图（ICE）作为TEE的替代方法14。
我们描述了在TEE和透视引导下使用由镍钛诺（镍钛）金属丝网（即PFO阻隔器）制成的双盘装置的PFO闭合程序15，如图 2所示。
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Protocol
协议和视频出版物得到了耶拿大学医院伦理委员会的批准。患者同意出于文章目的发布他的匿名数据。
1. 生理监测
- 将患者带到手术台后，建立外周静脉通路并连接到 500 cc 的 NaCl。固定患者的胳膊和腿。
- 启动心电图、外周血氧饱和度和脉搏测量。使用碘溶液（例如 Betadine 溶液）对右腹股沟进行灭菌。
2. 无菌设备的准备
- 使用导管助理/护士所需的材料准备无菌设备。用透明箔石膏覆盖灭菌的股骨通路部位。
3.静脉穿刺、导管引入、有创动脉压测量
- 在无菌条件下准备超声波引导。
- 在腹股沟静脉穿刺上方皮下注射 10-20 mL 利多卡因进行皮下麻醉。然后，通过触诊、透视和/或超声引导进入右股静脉。将带有 J 尖和 5 F 多用途导管的标准导线引入上腔静脉。
- 对股动脉进行动脉穿刺，并引入4F鞘进行压力监测。许多介入心脏病专家可能会发现在稳定患者中进行无创血压监测是可靠的。一旦建立动脉血压测量，开始对患者进行清醒镇静。
- 用咪达唑仑（3-5 mg作为推注）和丙泊酚（1% 推注 0.05-0.01 mL/kg 体重，然后约 0.25 mL/kg/h ）开始清醒镇静。
- 测量右心房的压力。中心静脉压 （CVP） 应在 6-12 mmHg 左右的正常范围内。如果平均CVP低于6 mmHg，则给予NaCl输注，直到CVP达到最低6 mmHg，以避免在手术过程中出现空气栓塞。
4.局部口咽麻醉和TEE探头的引入
- 在清醒镇静开始之前，将局部麻醉，木洛卡因泵喷雾（10mg /喷）应用于口咽区域5-10次。
- 应用咬伤保护。
注意：回波成像仪应在TEE探头上涂覆木洛卡因凝胶。使用镇静剂后，将探针小心地引入患者口腔。或者，也可以通过患者的鼻子 引入 微型探头。 - 此外，在四腔视图中评估可能的既往心包积液，并将双腔视图设置为包括 PFO。
5. 通过 PFO 的电线通道
- 通过稍微向前推导线将 J 尖标准导线和多用途 （MP） 导管推进到左心房 （LA） 中，并在透视和 TEE 引导下将其置于左上肺静脉中。通过从 30° 扫描到 110° 获得最佳 TEE 成像。在血管造影学上，多使用前后投影。获取 45° 左前斜 （LAO） 视图，因为这可能会有所帮助。
6.肝素的应用和左心房压（LAP）的测量
- 将导管引入左心房后，快速注射 100 IU 肝素/kg 体重，以达到约 250 秒的活化凝血时间 （ACT）。大约 5 分钟后，应使用床旁 ACT 分析仪控制 ACT，该分析仪在大多数导管插入实验室中用作标准配置。
- 通过多用途导管测量左心房压力 （LAP）。如果低于 5 mmHg，则静脉输液以达到 5-10 mmHg 的平均 LAP。
注意：当压力低于5 mmHg时，通过导管呼吸相关的空气栓塞的风险很高。通过血气测试测量氧饱和度是可选的。
7. 进军洛杉矶
- 将一根坚硬的长导丝与软尖端（例如，Amplatz 超硬导丝，长度为 260 厘米）沿导管进入 LA，目标是上肺静脉。
8. PFO 的 TEE 引导球囊尺寸
注意：尽管一些专家对球囊尺寸进行了批判性讨论，但建议使用尺寸球囊根据使用说明确定PFO的大小。
- 将 MP 导管更换为 24 mm 尺寸球囊。
- 将球囊放在 PFO 上，并用 0.9% NaCl/造影剂溶液 （1：4） 充气。使用两个垂直的 TEE 投影（例如，45° 和 135°）进行 PFO 测量。
- 通过血管造影图像确认尺寸。在这两种情况下，测量最小的气球尾部都是至关重要的。
9. 遮挡物的选择
- 使用尺寸表选择PFO封堵器的尺寸和类型，使用TEE或TTE根据制造商的说明评估的PFO尺寸和隔膜总长度。
10. 设备输送系统介绍
- 根据使用说明准备足够大小的封闭装置，并正确冲洗以消除气泡。
- 放气球，并将其换成输送鞘（例如，Mullins 护套）。
- 通过刚性导丝（7 Fr 至 10 Fr 取决于设备尺寸） 将 输送护套引入 LA。抽吸血液后，确保鞘和输送系统之间的湿对湿连接，以保证设备无气泡推进。
11. 全氟辛烷磺酸封堵器的部署
- 通过湿到湿的连接将设备引入护套。
- 一旦设备在护套内可见，观察设备前面是否没有气泡（可能是电影成像），然后将设备向后拉约 2 厘米以确认设备连接到输送电缆。
- 将设备向前推入LA，并在超声心动图引导下小心地将鞘缩回左中心房（推拉运动），使左侧椎间盘展开。在这里，TEE 引导而不是血管造影就足够了，建议减少辐射剂量。
- 将左侧椎间盘向房间隔取出，直到感觉到轻微的阻力，并且通过 TEE 在隔膜上看到左侧椎间盘。
- 在离散张力下，将护套进一步拉回右心房 （RA），这导致右侧椎间盘扩张。
- 将设备轻轻推到心房隔上，直到椎间盘连接。
12. 评估正确的设备位置
- 通过TEE和血管造影评估设备的正确位置。对于后者，所谓的“吃豆人标志”表示正确的设备放置。
- 彻底检查设备的边缘，是否有任何相对于主动脉或 LA 顶部的错位，这可能会导致局部压缩损坏。推拉“拉动测试”可以帮助显示设备的稳定性。除了装置的正确位置外，还应记录无间隙（彩色多普勒）和心包积液。此外，包围的结构，如咽鼓阀，rete chiari等，不应与设备相互干扰。
- 一旦发现设备的位置正确，请断开输送电缆，然后取下护套。
- 停止使用镇静药物并取下回声探头。
13. 穿刺和压力绷带的密封
- 使用皮下组织材料的八字形缝合线或血管闭合装置，用吸收缝合线闭合股静脉。使用紧贴压力绷带以防止局部出血。
- 移除动脉血压监测装置后，对股总动脉进行手动加压或使用闭合装置，然后使用紧密的绷带。
14. 检查和干预后护理
- 继续无创监测血压和心率24小时。
- 在目标部分凝血活酶时间PTT为正常上限的两到三倍时提供肝素（通过 IV）24小时。
注意：国际指南建议双联抗血小板治疗长达 3 个月，然后进行长达 9-21 个月的 ASA 单药治疗13。
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Representative Results
在这项研究中，成功进行了PFO的闭合。实时回声能够显示房间隔的闭合，而没有使用所用设备的残余分流（见 材料表）。控制设备左右椎间盘之间的房间隔位置对于保证设备的稳定性很重要，并且在释放设备之前由TEE在几个平面上进行检查。该装置平稳地放置在房间隔上，而不会接触心房顶部。由于设备结构光滑，有时观察到的设备在主动脉根部周围的扩散是可以接受的。在接下来的几个月内，该装置的内皮化完全关闭了隔膜。
研究PFO封堵功效的试验结果如图 3所示。在这里，可以看出，在隐源性卒中和相关PFO患者中，与仅药物治疗相比，介入性PFO封堵后的年轻患者（即<65岁）复发性卒中和死亡的风险较低。
PFO 封堵术的围介入并发症很少见。大多数并发症是由通路部位血肿或更罕见的房室分流引起的。作为并发症的出血率范围为0%至2.5%12,16,18,19,20。中枢性并发症，包括神经系统并发症，如短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中，主要由空气栓塞引起，非常罕见。此外，心包积液/心包填塞是非常罕见的并发症。心包填塞在RESPECT和REDUCE试验中很少发生，发生率分别为0.4%和0.2%16,21。在其他试验中，没有描述术后心包积液。心脏穿孔是一种严重的并发症，在CLOSURE-I试验中，0.25%的患者发生，在RESPECT试验中，0.2%的患者发生心脏穿孔20,22。设备相关性心房颤动更常见（见于 0.5% 至 5.4% 的患者）23;这也取决于所使用的设备，可以立即发生，也可以在几天后发生16,18,19,20,21,24。装置相关血栓见于 0%-1.1% 的患者。
图 1：高风险持续性卵圆孔。 箭头表示突出的咽鼓瓣。星号表示房间隔动脉瘤 （ASA）。三角形表示自发的右向左分流。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：PFO 阻隔器。 PFO 封堵器是一种自膨胀的双盘装置，由镍钛合金金属丝网制成。 请点击此处查看此图的大图。
图3：代表性随机PFO试验的风险比 。 （A）RESPECT试验，（B）REDUCE试验，（C）CLOSURE-I试验。 请点击此处查看此图的大图。
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Discussion
与介入心脏病学中的其他程序相比，PFO的介入闭合相对简单。重要的是在没有并发症的情况下进行手术，因为患者大多是年轻人，并且由于其预防性质而没有从手术中获得短期益处，与急性心肌梗死期间可能挽救生命的疗法相比。
从我们的角度来看，手术 的关键步骤 是安全穿刺腹股沟以避免出血并发症，充分冲洗所有导管和设备以避免空气栓塞，以及选择合适的设备尺寸以确保PFO的完全密封。PFO的球囊尺寸是有争议的。我们建议定期进行球囊尺寸测定，以收集尽可能多的信息，以便充分选择设备，因为PFO，尤其是隧道式PFO，尺寸差异很大。测量在两个垂直的 TEE 平面（例如 45° 和 135°）中进行，并通过对最薄的球囊尾部进行血管造影评估来确认。这有助于选择完全关闭PFO的最小设备。
关于是否需要 TEE 引导一直存在争议，因为在许多情况下，仅透视可能足以提供指导，并且 TEE 需要在整个过程中持续镇静以获得更好的 TEE 耐受性。我们建议结合使用两种影像学方法，以收集最佳影像学信息，并使这些以年轻为主的患者的辐射暴露尽可能低。此外，TEE 允许监控和记录 PFO 的完全闭合以及设备在最终释放之前的正确位置。如果没有TEE指导，一些小型全氟辛烷磺酸也可能很难通过。在这种情况下，建议使用比常规电线更硬的装置（例如，经隔护套）。
在存在解剖学变异的情况下，TEE 也有帮助。一些患者有突出的咽鼓瓣和广泛的小脑扁桃体下疝网络，这可能阻碍导丝和装置的通过，并导致PFO或RA梗阻不完全闭合。通过将映像与 TEE 结合使用，可以避免这种情况。
本出版物中显示的方法是现代PFO封堵的标准方法，几乎可用于所有患者。当由于例如其他先天性心脏缺陷而无法通过腔静脉进入PFO时，该程序就会受到限制。
有几种不同的设备可用于PFO闭合，但它们都是具有相似功能的双盘设备。当前指南建议使用这些光盘设备。较新的设备旨在最大限度地减少异物的数量。NobleStitch系统试图通过基于导管的系统通过单次缝合闭合PFO。迄今为止，没有关于这种无设备系统与双盘系统相比的有效性的数据。其他具有可吸收装置的系统正在开发中。来自不同设备的早期数据显示良好的安全性，但疗效可提高25,26。
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Disclosures
视频文章费用由Occlutec SA的无限制赠款支付。该公司对文章内容没有影响。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
