Summary
Den nuværende protokol beskriver beredskabet af mikroskopisk genplantning af penis glans amputation på grund af omskæring.
Abstract
Omskæring ved hjælp af en engangshæftemaskine bliver meget populær i Kina. Imidlertid medfører ukorrekte kirurgiske procedurer også risikoen for penis glans amputation, hvilket er en meget sjælden iatrogen kønsskade. En sådan komplikation behandles konventionelt med simpel hæmostase for at opnå selvhelbredelse, tidlig grov genplantning eller forsinket plastikkirurgi. Disse kan dog føre til åbenlyse ugunstige resultater såsom amputeret glanstab, nekrose, misdannelsesheling eller urinrørsåbningstenose. I denne undersøgelse vedtog vi mikroskopisk genplantning som en nødtilgang for at opnå de præcise anastomoser og anatomisk rekonstruktion af penisglans. Målet med denne protokol er at præsentere en detaljeret beredskabsstrategi med omhyggelige kirurgiske færdigheder til penis glans amputation. De postoperative resultater viste, at glansens oprindelige form blev perfekt restaureret med tilfredsstillende kosmetisk udseende. Micturition-funktionen blev fuldstændig genoprettet til normal uden nogen åbenlyse komplikationer. Der var heller ingen signifikant reduktion i fornemmelsen af amputeret glansareal. Derfor er tidlig omhyggelig mikroskopisk genplantning så hurtigt som muligt en ideel beredskabsstrategi for penis glans amputation på grund af omskæring.
Introduction
Omkring 25% af mændene på verdensplan er omskåret 1,2. Omskæring i Kina udføres for det meste i barndommen. I løbet af de sidste årtier har forbedringerne i kirurgiske teknikker og udstyr gjort omskæring mindre kompliceret, hurtigere og med færre komplikationer efter omskæring. Populariteten af disse enheder har dog også medført nye udfordringer.
Forekomsten af komplikationer efter omskæring er omkring 1%-20%, for det mestemilde 3,4,5,6,7. I en nylig metaanalyse, der omfattede 351 undersøgelser med 4.042.988 deltagere, var den samlede komplikationsrisiko 3,84% (95% konfidensinterval 3,35-4,37)7. Omskæringsrelateret glansamputation er en ganske sjælden, men ødelæggende skade under operationen. En sådan komplikation behandles konventionelt med simpel hæmostase for at opnå selvhelbredelse, tidlig grov genplantning eller forsinket plastikkirurgi 8,9. Disse kan dog resultere i permanent skade på penis udseende og funktion sammen med psykologiske problemer, hvis de ikke håndteres korrekt 8,9. Forebyggelse og behandling af glans amputation har for nylig udviklet sig til et udfordrende problem for omskæring på grund af den stigende folkesundhedsbevidsthed og brug af forskellige suturanordninger i Kina. Der er i øjeblikket ingen eksisterende protokoller eller retningslinjer for behandling af en sådan skade, hvilket kan skyldes dens sjældenhed. Som følge heraf er der ingen samlet forståelse af skademekanismen for glans amputationer, og der mangler tidlige behandlingsstyrings- eller forebyggelsesstrategier.
I denne undersøgelse rapporterede vi en case-serie af amputeret penisglans forårsaget af dispoable hæftemaskine under omskæring, som med succes blev behandlet ved mikrokirurgi. De tekniske detaljer om mikrokirurgi blev præsenteret via video, og deres mulige skademekanismer og forebyggelsesstrategier blev også diskuteret. Denne protokol gælder for tidlig mikroskopisk genplantning af alle patienter med penis glansamputation forårsaget af utilsigtet skade.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen blev udført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen, og alle de metoder, der er beskrevet her, er blevet godkendt af Daping Hospitals etiske komité, og der er indhentet skriftligt samtykke fra patienterne.
1. Instrumenter til drift
- Udfør alle procedurer under et operationsmikroskop med 5-10x forstørrelse for at opnå præcise anastomoser og anatomisk rekonstruktion.
2. Inklusions- og eksklusionskriterier
- Brug følgende inklusionskriterier: patienter, der oplever penisglansamputation under omskæring; skaden af penisglans indeholder hovedsagelig glans og / eller distal urinrør.
- Brug følgende udelukkelseskriterier: penis amputation; ikke kommer til skade under omskæring eller ved engangshæftemaskine sekundær fase reparation.
3. Forberedelse til drift
- Bind et gummibånd ved roden af penis for at stoppe blødning på forhånd.
- Opbevar den amputerede glans i det sterile iskolde saltvand under overførslen og før genplantning.
- Når glansen er amputeret, må du ikke kassere den.
- Sænk den amputerede glans i ca. 10-20 ml sterilt normalt saltvand (helst sterilt iskoldt saltvand), og pakk det ind med to lag sterile handsker.
- Læg det i en isspand eller vakuumkop med is og overfør det til et hospital, hvor mikrokirurgi kan udføres så hurtigt som muligt.
- Skyl og desinficer den amputerede glans med iodphor tre gange før genplantning.
- Giv antibiotika intravenøst 30 minutter før operationen. Brug cefuroximnatrium 0,50-0,75 g med 100 ml 0,9% natriumchloridopløsning i henhold til patientens vægt.
4. Fremgangsmåde
- Reparation af amputeret penisglans og frenulum, hvis det er relevant.
- Fjern den amputerede glans fra den konserverede ispose og desinficer. Overhold glansens morfologi og integritet under mikroskopet. Hvis der er fragmentering, skal du først reparere den (figur 1A).
- Anvend 8-0 ikke-absorberbar tråd til suturering af glansens indre hulrum (figur 1B). I mellemtiden skal du bruge 6-0 absorberbar tråd til at suturere tårerne på overfladen af glans (figur 1C).
- Trim det sammen med frenulum, hvis det er relevant.
- End-to-end urethral anastomose
- Sæt patienten i liggende stilling.
- Overhold og vurder skaden af glansstubben under mikroskopet (figur 1D), og juster den amputerede glans og frenulum med glansstubben. Indsæt et 8 Fr. Foley kateter via urinrørsåbningen til dræning af urin (figur 1E).
- Udfør ende-til-ende urinrør anastomose ved hjælp af 6-0 absorberbar tråd gennem den intermitterende suturmetode med præcis positionering. Normalt sutur en søm henholdsvis kl. 12:00 og 6:00 i urinrøret først og derefter på bunden af to positioneringspunkter; sutur omkring fire sting tæt på venstre og højre side, henholdsvis mod uret eller med uret (figur 1F).
- Anastomose af amputeret glansoverflade og rekonstruktion af frenulum
- Sutur kanten af amputeret glans til kanten af penisstubben ved hjælp af 6-0 absorberbar tråd. Sutur et par faste punkter klokken 6, 12, 9 og 3 først, og sutur derefter mellemrummet mellem de faste punkter med et mellemrum på 1 mm for hver for at opnå en præcis anastomose (figur 1G).
- Trim den overskydende indre plade af præpuce på den ventrale side af penisglansen, hvis det er relevant.
- Frenulum rekonstrueres ved hjælp af intermitterende sutur for at opnå en tilfredsstillende form, hvis det er relevant (figur 1H,I).
5. Postoperativ pleje
- Evaluer genopretningen af lokal blodcirkulation ved nøje at observere farven på den genplantede penisglans.
BEMÆRK: Der forventes en mørkerød glans (kirsebærmasselignende), og den skal observeres dynamisk. Der er nogle sorte skorper på overfladen efter dage, og sørg for ikke at fjerne dem. Sortlig skorpe betyder ikke nekrose af den amputerede glans. - Oprethold postoperativ intravenøs antibiotikabehandling i 2-3 dage og skift til oral behandling i 5-7 dage.
- Hold dræningen af det indbyggede kateter uhindret og fjern det 1-2 uger efter operationen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tre 7-8 årige børn, hvis distale penisglans var fuldstændigt (2 tilfælde) eller ufuldstændigt (1 tilfælde) amputeret under omskæring ved hjælp af en engangshæftemaskine, blev indlagt på hospitalet inden for 2-3 timer efter skade fra juni 2019 til juli 2021. Fysisk undersøgelse bekræftede, at ca. 1/3 af den distale ende af penisglans med 3-4 mm distal urinrør var helt eller ufuldstændigt amputeret. I et alvorligt tilfælde blev den indre plade af præpuce og frenulum på den ventrale side af glans også alvorligt beskadiget. Det komplette amputerede væv efter skade blev holdt sterilt og midlertidigt opbevaret i en isspand. Mikroskopisk glans genplantning og distal urinrør anastomose blev udført med succes på alle patienter.
En dag efter operationen var penisglansområdet mørkerødt og overbelastet, og der kunne normalt ses lidt effusion på overfladen. En uge efter operationen blev der normalt observeret sorte skorper, og skorper optrådte på overfladen af de distale dele af glans og frenulum. De indbyggede katetre blev normalt fjernet 1-2 uger efter operationen. Den postoperative observation og opfølgning af tre børn i 3-27 måneder viste, at penisglansen hos alle børnene helede meget godt, glansens oprindelige form blev perfekt genoprettet med tilfredsstillende kosmetisk udseende, micturitionsfunktionen blev fuldstændig genoprettet til normal, og der opstod ingen åbenlyse komplikationer såsom urinrørsåbningsforsnævring, urinfistel eller deformitetsheling (figur 2 og figur 3 ). De kliniske træk og kirurgiske resultater er opsummeret i tabel 1.
Figur 1: Reparation af amputeret glans, genplantning og rekonstruktion af amputeret glans og frenulum under mikroskopet (Tilfælde 1). (A) Glansens amputerede væv med flere uregelmæssige snit. (B) Suturere det indre hulrumssnit af glans med 0/8 ikke-forstyrrelig sutur. (C) Reparer tårerne på glansens overflade med 0/6 absorberbar sutur. (D) Glansstubben, der viser guillotinskade på glansen, med mere skade på den ventrale side i forhold til den dorsale side. (E) Juster det amputerede væv i glans og frenulum med glansstubben. (F) End-to-end anastomose i urinrøret. (G) Suturere kanterne af amputeret glans og penisstubben med 0/6 absorberbar sutur. (H) Trim det amputerede frenulumvæv og sutur præpuce af penis. (I) Udseende af glans og præputialområder efter afslutning af operationen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Observation af genplantningen af glans efter genplantning af glans (tilfælde 1). (A) En dag efter operationen var glansområdet mørkerødt og overbelastet. (B) En uge efter operationen blev overfladen af den genplantede glans og frenulum sortlig, hvilket tyder på epidermal scabbing. (C) En måned efter operationen vendte glansens morfologi stort set tilbage til normal med små sorte skorper. (D) To år senere efter operationen var morfologien af glans og vandladning helt normal. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Genplantning af den amputerede glans under mikroskopet og opfølgende observation (case 2). (A) Den amputerede glansstub af penis. (B) Den amputerede penisglans blev sutureret til stubben. (C) End-to-end anastomose til urinrøret. (D) Anastomosen til kanterne af amputeret glans og penisstubben var færdig. (E) To uger efter operationen blev overfladen af den genplantede glans dækket af sorte skorper. (F) To måneder efter operationen blev glansens morfologi helt vendt tilbage til normal. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Variabler | Sag 1 | Sag 2 | Sag 3 | |
| Alder | 7 | 7 | 8 | |
| Skadestid | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| Typer af skader | Delvis glans og frenulum | Delvis glans | Delvis glans | |
| Grad af skade | Komplet amputation | Komplet amputation | Ufuldstændig amputation | |
| Kold og varm iskæmi tid (timer) | 5.5 | 4 | 0 | |
| Driftstid (timer) | 2.5 | 2 | 2 | |
| Opfølgningstid (måneder) | 27 | 15 | 3 | |
| Resultater* | Udseende tilfredshed | meget tilfredsstillende | meget tilfredsstillende | tilfredsstillende |
| Maksimal urinstrømningshastighed (ml/s) | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| Fornemmelse | normal | normal | næsten normalt | |
| *: Tilfredshed med udseendet: Spørgeskemaet blev sat til fire niveauer: fra utilfredsstillende, let utilfredsstillende, tilfredsstillende til meget tilfredsstillende. Den lokale fornemmelse blev vurderet af smerten ved lys needling. Det blev sat til fire niveauer: fra ingen smerte, signifikant tilbagegang end normalt, næsten normalt til normalt. | ||||
Tabel 1: Kliniske træk og kirurgiske resultater af tre tilfælde af glans amputationer forårsaget af engangshæftemaskine under omskæring.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Til religiøse eller terapeutiske formål har omkring en fjerdedel af mændene rundt om i verden haft omskæring1. Forekomsten af komplikationer er langt fra ubetydelig, ca. 1% til 20%3,4,5,6,7. Omskæringsrelateret glansamputation er ekstremt sjælden, og der er ingen nøjagtige statistikker, der viser dens forekomst. På grund af sin sjældenhed var tidligere rapporter for det meste sagsrapporter eller sagsserie 5,8,10,11,12. Tidlig genplantning af grov glans, simpel hæmostase ved kompression for at opnå selvhelbredelse eller forsinket formel reparation er de tre konventionelle strategier for denne situation.
Blandt de tre konventionelle strategier har tidlig bruttoglans genplantning rapporteret overlegne resultater. En sådan strategi gav imidlertid også et utilfredsstillende kosmetisk udseende og stor mulighed for postoperative komplikationer på grund af teknikkens begrænsninger 8,13,14. I en undersøgelse af otte tilfælde havde neonatale glansamputationer en forløbet tid mellem skaden til skadestuens ankomst på 1 til 6 timer. Seks af dem havde en samtidig urinrørsskade, hvoraf fire tilfælde gennemgik urethral anastomose af den amputerede glans og to blev styret af urethrostomi sammen med glans anastomose. De to patienter med isoleret glansskade gennemgik primær glansanastomose. Resultaterne viste, at de to patienter med urinrørsskade og uden urinrørsanastomose udviklede sekundære hypospadi og krævede yderligere operation, mens de andre viste gode funktionelle og kosmetiske resultater12. Dette tyder på, at de passende valg af tidlige kirurgiske metoder, herunder end-to-end urethral anastomose er afgørende for tilfredsstillende genopretning af alvorlig glansskade. I en nylig undersøgelse af masseomskæringskampagnerne i Afrika blev der rapporteret om tre tilfælde af glans amputationer. Selvom alle tre patienter gennemgik en tidlig rekonstruktion af amputeret glans, udviklede to patienter efterfølgende en urethro-kutan fistel på grund af delvis nekrose af rekonstrueret glans og krævede yderligere rekonstruktion15. Denne tidlige rutinemæssige grove reparationsoperation er ikke et ideelt valg, hvilket ofte fører til nogle komplikationer og kræver sekundær genopbygning.
Tidligere enkle hæmostase, kødoplastik og / eller sekundære forsinkede reparationsstrategier kan også føre til alvorlige komplikationer og posttraumatiske problemer, der spænder fra glansdefekt eller dysmorfologi, kort penisstub, hypospadi, til seksuel dysfunktion 5,10,11 og medføre dårligere resultater. El-bahnasawy et al. opsummerede den største prøvestørrelse af penisskade hos børn: i alt 64 drenge blev indlagt på hospitalet for penisskade over en 20-årig periode, hvoraf 10 tilfælde var komplette eller ufuldstændige glansamputationer under omskæring10. I disse tilfælde blev der imidlertid kun anvendt primær hæmostase og kødplastik. En forsinket penisforlængelsesprocedure blev kun udført i ét tilfælde. Tilsvarende rapporterede Ceylan et al. 48 tilfælde af omskæringsrelaterede alvorlige komplikationer, hvor der blev observeret delvis eller total kirtelamputation i fire tilfælde (8%)5. Forsinket reparation af glans med buccal slimhinde blev udført, og et tilfredsstillende udseende blev opnået, mens denne strategi objektivt øger yderligere oral skade og kan føre til relaterede komplikationer.
Der er forskellige meninger om, hvorvidt mikrokirurgi skal anvendes i udvælgelsen af tidlige behandlingsstrategier for penis glans amputation. Blandt tidligere rapporter modtog kun to patienter mikroskopisk genplantning af penishovedet, men graftnekrose forekom efterfølgende hos en patient 9,11. I vores undersøgelse gennemgik alle de tre børn med succes tidlig mikroskopisk genplantning til den amputerede glans. I alle tre tilfælde blev en omhyggelig ende-til-ende urethral anastomose og anastomose af den amputerede glans udført og opnåede fremragende funktionelle og kosmetiske resultater.
Baseret på erfaringerne fra vores tre cases mener vi, at mikrokirurgi kan give et klarere kirurgisk syn og mere præcis anastomose, især for nyfødte og børn, der har mindre penisstrukturer. I et af vores tilfælde blev patientens glans alvorligt beskadiget. Flere uregelmæssige snit blev observeret på det amputerede glansvæv, hvilket gjorde det meget vanskeligere at rekonstruere med blotte øjne. Brugen af et mikroskop hjalp med at skelne den beskadigede glans, identificere og ideelt rekonstruere den normale form, udføre mikroanastomose og genplante den amputerede glans med præcis anatomisk justering. I denne henseende anbefales det kraftigt at rutinemæssigt udføre mikroskopisk end-to-end urethral anastomose og anastomose af overfladen af amputeret glans for en sådan skade. Sammenlignet med genplantningen af fuldstændig penisamputation16 kræver den mikroskopiske genplantning af penisglans ikke anastomose af blodkarrene, såsom dorsal arterien, dyb dorsal vene og overfladisk dorsal vene i penis og dorsale penisnerver, hvilket gør teknologien lettere at mestre med mindre komplikationer. Den amputerede glans kan opnå en blodforsyning gennem den kavernøse sinus; derfor kan denne direkte vævsanastomose helbrede godt og ikke føre til nekrose af penisglans.
I Europa og USA anvendes Mogen-klemme omskæring normalt, mens i Kina er engangs omskæring suturanordninger blevet anvendt i vid udstrækning for deres bekvemme og nemme at mestre egenskaber. Populariteten af disse omskæringsanordninger har imidlertid medført nye udfordringer. Interessant nok var alle skader i vores undersøgelse skrå fra dorsal til ventral, ledsaget af ødelæggelsen af urinrørsåbningen. Hos en alvorlig patient blev det ventrale frenulum amputeret sammen med glans, hvilket indikerer, at denne form for skade har en fælles skademekanisme. På baggrund af interviewene med de tre operatører og eksperternes synspunkter blev der fremsat to mulige hypoteser om mekanismen for glansskade. Den ene er overdreven løft af den ventrale forhud, og den anden er den upassende udstyrsstørrelse. Pippi Salle et al. rapporterede to tilfælde af glans løsrivelse efter Morgan-tang omskæring, hvilket sandsynligvis skyldes ufuldstændig frigivelse af de fysiologiske balano-præputiale adhæsioner omkring frenulum. I vores undersøgelse blev der ikke observeret nogen vedhæftning i amputeret glans og frenulum, og dette blev bekræftet af de tre operatører. Dette tyder på, at vedhæftning muligvis ikke er hovedårsagen til glansskaden under engangssuturanordningsomskæringer.
Baseret på ovenstående hypotese om glansskade blev der også fremsat yderligere forebyggelsesstrategier. For det første kan klokkedækslet i engangs omskæringssuturanordningerne redesignes som et gennemsigtigt materiale eller forskæres på den dorsale side af præpuce under drift for at bestemme glansens position og omfanget af præpucefjernelse under direkte syn. For det andet, før du skærer, palperer du igen for at bekræfte, at glansen er helt dækket af klokkedækslet og ikke er forkert placeret på skæreplanet. For det tredje er det vigtigere at nøje overholde driftsprocedurerne for at undgå overdreven løft af den ventrale forhud. For det fjerde, undgå at arbejde kontinuerligt i lang tid. For det femte kan regelmæssig træning og kvalitetskontrol også undgå alvorlige komplikationer. For nylig foreslog forfatteren i en undersøgelse af tre tilfælde af amputeret penisglans i omskæringsklinikker med stort volumen i Sydafrika for at undgå denne form for skade, at små børn (yngre end 13 år) ikke bør omskæres om eftermiddagen, hyppige pauser (mindst hver 1-2 time) bør gives til operatører, unge unge bør have ekstra pleje, der bør anvendes åbne kirurgiske teknikker (dorsal slit), og vigtigst af alt bør alle rækker af operatører modtage løbende uddannelse og omskoling15.
I denne undersøgelse rapporterede vi en case-serie af fuldstændig eller ufuldstændig glansamputation under omskæring ved hjælp af engangssuturanordninger, beskrev vores vellykkede tidlige mikroskopiske kirurgiske erfaring, analyserede de nye mulige skademekanismer og vigtigst af alt foreslog flere forebyggende strategier. På trods af de ovennævnte styrker skal begrænsningerne også bemærkes. For det første er det lille antal tilfælde den største begrænsning i dette papir, selv om det er rimeligt på grund af dets meget lave forekomst. For det andet er den foreslåede skadesmekanisme og forebyggelsesstrategier baseret på interviews med operatører og eksperter. Der kan være tilbagekaldelsesbias og subjektiv spekulation. For det tredje blev kun en type engangssuturanordning præsenteret som et eksempel, hvilket muligvis ikke er tilfældet i andre enheder. Ikke desto mindre kan denne undersøgelse tjene som en påmindelse og advarsel til operatørerne og en reference for politikudvikling.
Afslutningsvis er tidlig omhyggelig mikroskopisk genplantning så hurtigt som muligt en ideel nødbehandlingsmetode, som kan opnå et perfekt kosmetisk udseende uden funktionel mangel. Professionel teknisk træning samt omhyggelig og standardiseret drift kan undgå sådanne alvorlige komplikationer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
References
- Pippi Salle, J. L., et al. Glans amputation during routine neonatal circumcision: mechanism of injury and strategy for prevention. Journal of Pediatric Urology. 9, 6 Pt A 763-768 (2013).
- Rizvi, S. A., Naqvi, S. A., Hussain, M., Hasan, A. S. Religious circumcision: a Muslim view. BJU International. 83, Suppl 1 13-16 (1999).
- Weiss, H. A., Larke, N., Halperin, D., Schenker, I. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urology. 10, 2 (2010).
- Harrison, N. W., Eshleman, J. L., Ngugi, P. M.
- Ceylan, K., et al. Severe complications of circumcision: an analysis of 48 cases. Journal of Pediatric Urology. 3 (1), 32-35 (2007).
- Okeke, L. I., Asinobi, A. A., Ikuerowo, O. S. Epidemiology of complications of male circumcision in Ibadan, Nigeria. BMC Urology. 6, 21 (2006).
- Shabanzadeh, D. M., Clausen, S., Maigaard, K., Fode, M. Male circumcision complications - A systematic review, meta-analysis and meta-regression. Urology. 152, 25-34 (2021).
- Aboutaleb, H. Reconstruction of an amputated glans penis with a buccal mucosal graft: case report of a novel technique. Korean Journal of Urology. 55 (12), 841-843 (2014).
- Coŝkunfirat, O. K., Sayilkan, S., Velidedeoglu, H. Glans and penile skin amputation as a complication of circumcision. Annals of Plastic Surgery. 43 (4), 457 (1999).
- El-Bahnasawy, M. S., El-Sherbiny, M. T.
- Petrella, F., Amar, S., El-Sherbiny, M., Capolicchio, J. P. Total glans amputation after neonatal circumcision. Urology Case Reports. 37, 101624 (2021).
- Raisin, G., et al. Glans injury during ritual circumcision. Journal of Pediatric Urology. 16 (4), 471 (2020).
- Nasr, R., Traboulsi, S. L., Abou Ghaida, R. R., Bakhach, J. Iatrogenic penile glans amputation: major novel reconstructive procedure. Case Reports in Urology. 2013, 741980 (2013).
- Yosra, K., Wiem, H., Mourad, H. Saving an amputated glans: Role of winter shunt. Journal of Pediatric Urology. 16 (2), 238-240 (2020).
- Manentsa, M., et al. Complications of high volume circumcision: glans amputation in adolescents; a case report. BMC Urology. 19 (1), 65 (2019).
- Wang, P., et al. Microscopic Replantation of Complete Penile Amputation With Video Demonstration. Urology. , (2022).
