Summary
O presente protocolo descreve o gerenciamento de emergência da replantação microscópica da amputação de glans penianos devido à circuncisão.
Abstract
A circuncisão usando um grampeador descartável está se tornando bastante popular na China. No entanto, procedimentos cirúrgicos inadequados também trazem o risco de amputação de glans penianos, que é uma lesão genital iatrogênica muito rara. Tal complicação é convencionalmente tratada por hemostasia simples para alcançar a auto-cura, replantação grosseira precoce ou cirurgia plástica retardada. No entanto, estes podem levar a desfechos desfavoráveis óbvios, como perda amputada de gladas, necrose, cicatrização de malformação ou estenose do orifício uretrais. No presente estudo, adotamos a replantação microscópica como uma abordagem emergencial para alcançar as anastomoses precisas e a reconstrução anatômica das glans penianas. O objetivo deste protocolo é apresentar uma estratégia detalhada de gestão de emergência com habilidades cirúrgicas meticulosas para a amputação de glans penianos. Os resultados pós-operatórios mostraram que a forma original da glande foi perfeitamente restaurada com aparência cosmética satisfatória. A função micturição foi completamente restaurada ao normal sem complicações óbvias. Também não houve redução significativa na sensação de área de glande amputada. Assim, o replantio microscópico meticuloso precoce o mais rápido possível é uma estratégia ideal de gerenciamento de emergência para a amputação de glans penianos devido à circuncisão.
Introduction
Cerca de 25% dos homens em todo o mundo são circuncidados 1,2. A circuncisão na China é realizada principalmente na infância. Ao longo das últimas décadas, as melhorias nas técnicas cirúrgicas e equipamentos tornaram a circuncisão menos complicada, mais rápida e com menos complicações pós-circuncisão. No entanto, a popularidade desses dispositivos também trouxe novos desafios.
A incidência de complicações pós-circuncisão é em torno de 1%-20%, a maioria leve 3,4,5,6,7. Em uma meta-análise recente, que incluiu 351 estudos com 4.042.988 participantes, o risco global de complicação foi de 3,84% (intervalo de confiança de 95% 3,35-4,37)7. A amputação de glans relacionada à circuncisão é uma lesão bastante rara, mas devastadora durante a cirurgia. Tal complicação é tratada convencionalmente por hemostasia simples para alcançar a auto-cura, replantação grosseira precoce ou cirurgia plástica retardada 8,9. No entanto, estes podem resultar em danos permanentes à aparência e função penianas, juntamente com problemas psicológicos, se não manuseados adequadamente 8,9. A prevenção e o tratamento da amputação de glans desenvolveram-se recentemente em um problema desafiador para a circuncisão devido à crescente conscientização em saúde pública e ao uso de vários dispositivos de sutura na China. Atualmente, não existem protocolos ou diretrizes existentes para o tratamento de tal lesão, o que pode ser devido à sua raridade. Como resultado, não há uma compreensão unificada do mecanismo de lesão das amputações glans, e há falta de estratégias de gestão ou prevenção precoces do tratamento.
Neste estudo, relatamos uma série de casos de glans penianos amputados causados por grampeador desemprébido durante a circuncisão, que foram tratados com sucesso por microcirurgia. Os detalhes técnicos da microcirurgia foram apresentados por vídeo, e também foram discutidos seus possíveis mecanismos de lesão e estratégias de prevenção. Este protocolo é aplicável para replantação microscópica precoce de todos os pacientes com amputação de glans penianos causada por lesão acidental.
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Protocol
O protocolo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e todos os métodos aqui descritos foram aprovados pelo comitê de ética do Hospital Daping e o consentimento por escrito foi obtido dos pacientes.
1. Instrumentos de operação
- Realize todos os procedimentos sob um microscópio operacional com ampliação de 5-10x para obter anastomoses precisos e reconstrução anatômica.
2. Critérios de inclusão e exclusão
- Utilizar os seguintes critérios de inclusão: pacientes que experimentam amputação de glans penianos durante a circuncisão; a lesão de glans penianos contém principalmente glans e/ou uretra distal.
- Utilizar os seguintes critérios de exclusão: amputação peniana; não ferido durante a circuncisão ou por grampeador descartável; reparo de estágio secundário.
3. Preparação para a operação
- Amarre um elástico na raiz do pênis para parar de sangrar com antecedência.
- Mantenha as glândulas amputadas no soro fisiológico estéril durante a transferência e antes do replantio.
- Uma vez que a glande é amputada, não descarte-a.
- Mergulhe as glândulas amputadas em cerca de 10-20 mL de soro fisiológico normal estéril (de preferência salina gelada e estéril), e enrole-a com duas camadas de luvas estéreis.
- Coloque-o em um balde de gelo ou copo de vácuo com gelo e transfira-o para um hospital onde a microcirurgia pode ser realizada o mais rápido possível.
- Enxágüe e desinfete as glans amputadas com iodophor três vezes antes de replantar.
- Dê antibióticos por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia. Use cefuroxime sódio 0,50-0,75 g com 100 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9% de acordo com o peso do paciente.
4. Procedimento
- Reparação da glândula pêil amputada e frênulo, se aplicável.
- Remova as glândulas amputadas do saco de gelo preservado e desinfete. Observe a morfologia e integridade da glande sob o microscópio. Se houver fragmentação, repare primeiro (Figura 1A).
- Aplicar 8-0 fio não absorvível para suturar a incisão cavernosa interna da glande (Figura 1B). Enquanto isso, use rosca absorvível 6-0 para suturar as lágrimas na superfície da glande (Figura 1C).
- Apare o frenulum ao lado, se aplicável.
- Anastomose uretratal de ponta a ponta
- Coloque o paciente em uma posição supina.
- Observe e avalie os danos do toco de glande sob o microscópio (Figura 1D), e alinhe os glandes amputados e o frênulo com o toco de glans. Insira um cateter 8 Fr. Foley através do orifício uretral para a drenagem da urina (Figura 1E).
- Realize anastomose uretral de ponta a ponta utilizando rosca absorvível 6-0 através do método de sutura intermitente com posicionamento preciso. Normalmente, sutura um ponto às 12:00 e 6:00 horas da uretra, respectivamente no início, e depois na base de dois pontos de posicionamento; sutura cerca de quatro pontos firmemente nos lados esquerdo e direito, respectivamente no sentido anti-horário ou no sentido horário (Figura 1F).
- Anastomose de superfície glande amputada e reconstrução do frênulo
- Suturar a borda das glandes amputadas até a borda do toco peniano usando rosca 6-0 absorvível. Sutura alguns pontos fixos em 6, 12, 9 e 3 horas no início, e depois sutura o espaço entre os pontos fixos com um espaço de 1 mm para cada um para obter uma anastomose precisa (Figura 1G).
- Corte o excesso de placa interna de prepuce no lado ventral da glans peniana, se aplicável.
- Reconstrua o frênulo por sutura intermitente para obter uma forma satisfatória, se aplicável (Figura 1H,I).
5. Cuidados pós-operatórios
- Avalie a recuperação da circulação sanguínea local observando de perto a cor das glans penianas replantadas replantadas.
NOTA: Espera-se uma glande vermelha escura (semelhante a polpa de cereja) e deve ser observada dinamicamente. Há algumas crostas negras na superfície após dias e certifique-se de não removê-las. Crosta negra não significa necrose da glande amputada. - Manter o tratamento com antibiótico intravenoso pós-operatório por 2-3 dias e mudar para tratamento oral por 5-7 dias.
- Mantenha a drenagem do cateter desobstruído e remova-o 1-2 semanas após a operação.
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Representative Results
Três crianças de 7 a 8 anos, cujas glândulas penianas distal foram completamente (2 casos) ou incompletamente (1 caso) amputadas durante a circuncisão usando um grampeador descartável, foram internadas no hospital dentro de 2-3 h após lesão de junho de 2019 a julho de 2021. O exame físico confirmou que cerca de 1/3 da extremidade distal das prensas penianas com 3-4 mm de uretra distal foi completamente ou incompletamente amputada. Em um caso grave, a placa interna de prepuce e frênulo no lado ventral da glande também foram seriamente danificadas. Os tecidos amputados completos após a lesão foram mantidos estéreis e temporariamente armazenados em um balde de gelo. A replantação microscópica das glândulas e a anastomose da uretra distal foram realizadas com sucesso em todos os pacientes.
Um dia após a cirurgia, a área da glande peniana estava vermelha e congestionada, e um pouco de derrame geralmente podia ser visto na superfície. Uma semana após a cirurgia, crostas negras eram geralmente observadas, e cicatrizes apareciam na superfície das partes distais da glande e do frênulo. Os cateteres de indwelling geralmente eram removidos 1-2 semanas após a cirurgia. A observação pós-operatória e o acompanhamento de três crianças durante 3-27 meses mostraram que a glacia do pênis de todas as crianças se curou muito bem, a forma original das glandes foi perfeitamente restaurada com aparência cosmética satisfatória, a função micturition foi completamente restaurada ao normal, e nenhuma complicações óbvias como oedífico ureado uretal, fístula urinária ou cura deformidade ocorreu (Figura 2 e Figura 3 ). As características clínicas e os desfechos cirúrgicos são resumidos na Tabela 1.
Figura 1: Reparação das glandes amputadas, replantação e reconstrução dos glanos amputados e frênulo sob o microscópio (Caso 1). (A) Os tecidos amputados da glande com múltiplas incisões irregulares. (B) Suturar a incisão cavernosa interna da glande com sutura nãoabsorbável de 0/8. (C) Reparar as lágrimas na superfície da cúria com sutura absorvível de 0/6. (D) O toco de glandes mostrando lesão de guilhotina da glande, com mais danos no lado ventral em relação ao lado dorsal. (E) Alinhe os tecidos amputados da glande e do frênulo com o toco glande. (F) Anastomose de ponta a ponta da uretra. (G) Suturar as bordas das glans amputadas e o toco peniano com sutura 0/6 absorvível. (H) Corte o tecido frenulum amputado e sutura o prepuce do pênis. (I) Aparecimento das glândulas e áreas pré-putial após o término da operação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Observação da recuperação após replantação de glans (Caso 1). (A) Um dia após a operação, a área da glande estava vermelha escura e congestionada. (B) Uma semana após a operação, a superfície da glande replantada e o frênulo tornaram-se negros, sugerindo escacagem epidérmica. (C) Um mês após a operação, a morfologia das glandes basicamente voltou ao normal, com pequenas cicatrizes pretas. (D) Dois anos depois da operação, a morfologia da glande e urinação estavam completamente normais. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Replantação das glans amputadas sob o microscópio e observação de seguimento (Caso 2). (A) O toco glans amputado do pênis. (B) A glande peniana amputada foi suturada ao toco. (C) Anastomose de ponta a ponta para a uretra. (D) A anastomose para as bordas das glans amputadas e o toco peniano foi terminado. (E) Duas semanas após a operação, a superfície das glans replantadas foi coberta por cicatrizes pretas. (F) Dois meses após a operação, a morfologia da glande voltou completamente ao normal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Variáveis | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
| Idade | 7 | 7 | 8 | |
| Tempo de lesão | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| Tipos de lesões | Glans parcial e frênulo | Glans parciais | Glans parciais | |
| Grau de lesão | Amputação completa | Amputação completa | Amputação incompleta | |
| Tempo de isquemia fria e quente (horas) | 5.5 | 4 | 0 | |
| Tempo de operação (horas) | 2.5 | 2 | 2 | |
| Tempo de acompanhamento (meses) | 27 | 15 | 3 | |
| Resultados* | Satisfação com a aparência | muito satisfatório | muito satisfatório | satisfatório |
| Taxa de fluxo urinário máximo (mL/s) | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| Sensação | normal | normal | quase normal | |
| *: Satisfação da aparência: O questionário foi definido em quatro níveis: de insatisfatório, leve insatisfatório, satisfatório a muito satisfatório. A sensação local foi avaliada pela dor da necessidade da luz. Foi definido para quatro níveis: de nenhuma dor, declínio significativo do que o normal, quase normal ao normal. | ||||
Tabela 1: Características clínicas e desfechos cirúrgicos de três casos de amputações glandes causadas por grampeador descartável durante a circuncisão.
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Discussion
Para fins religiosos ou terapêuticos, cerca de um quarto dos homens em todo o mundo tiveram circuncisão1. A incidência de complicações está longe de ser insignificante, aproximadamente 1% a 20%3,4,5,6,7. A amputação de glans relacionada à circuncisão é extremamente rara e não há estatísticas exatas que retratam sua incidência. Devido à sua raridade, os relatórios anteriores foram, em sua maioria, relatos de casos ou sériesde casos 5,8,10,11,12. Replantação de glans brutos precoces, hemostasia simples por compressão para alcançar a auto-cura, ou reparo formal atrasado são as três estratégias convencionais para esta situação.
Entre as três estratégias convencionais, a replantação de glans brutos precoces tem relatado resultados superiores. No entanto, tal estratégia também proporcionou aparência cosmética insatisfatória e alta possibilidade de complicações pós-operatórias devido às limitações da técnica 8,13,14. Em um estudo de oito casos, as amputações de glans neonatais tiveram um tempo decorrido entre a lesão até a chegada do pronto-socorro de 1 a 6 h. Seis deles apresentaram lesão uretral simultânea, sendo quatro casos submetidos à anastomose uretral das glandes amputadas e dois foram controlados por uretratomia, juntamente com anastomose glans. Os dois pacientes com lesão isolada da glande foram submetidos à anastomose das glans primárias. Os resultados mostraram que os dois pacientes com lesão uretral e sem anastomose uretral desenvolveram hipospadias secundárias e necessitaram de cirurgia adicional, enquanto os demais apresentaram bons resultados funcionais e cosméticos12. Isso sugere que as seleções adequadas de métodos cirúrgicos precoces, incluindo anastomose uretral de ponta a ponta são cruciais para a recuperação satisfatória de lesões graves de glans. Em um estudo recente sobre as campanhas de circuncisão em massa na África, três casos de amputações glandes foram relatados. Embora todos os três pacientes tenham sido submetidos à reconstrução precoce de glans amputados, dois pacientes desenvolveram posteriormente uma fístula uretro-cutânea devido à necrose parcial de glans reconstruídos e necessitaram de reconstrução15. Esta operação de reparação bruta de rotina precoce não é uma escolha ideal, o que muitas vezes leva a algumas complicações e precisa de reconstrução secundária.
Hemostasia simples anterior, meatoplastia e/ou estratégias secundárias de reparo atrasada também podem levar a complicações graves e problemas pós-traumáticos que vão desde defeito ou dismorfologia glans, toco peniano curto, hipospadias, até disfunção sexual 5,10,11 e trazer resultados piores. El-bahnasawy et al. resumiram o maior tamanho amostral de lesão peniana em crianças: um total de 64 meninos foram hospitalizados por lesão peniana durante um período de 20 anos, dos quais 10 casos foram amputações de glans completas ou incompletas durante a circuncisão10. Entretanto, para esses casos, apenas a hemostasia primária e a meatoplastia foram aplicadas. Um procedimento de alongamento peniano atrasado foi realizado em apenas um caso. Da mesma forma, Ceylan et al. relataram 48 casos de complicações graves relacionadas à circuncisão, nas quais a amputação glandular parcial ou total foi observada em quatro casos (8%)5. Foi realizado o reparo retardado das glândulas com mucosa bucal e obtido um aparecimento satisfatório, enquanto essa estratégia objetivamente aumenta lesões orais adicionais e pode levar a complicações relacionadas.
Existem opiniões diferentes sobre se a microcirurgia deve ser utilizada na seleção de estratégias de tratamento precoce para amputação de glans penianos. Entre os relatos anteriores, apenas dois pacientes receberam replantação microscópica do pênis da glande, mas a necrose do enxerto ocorreu posteriormente em um paciente 9,11. Em nosso estudo, todas as três crianças foram submetidas com sucesso a replantação microscópica precoce às glandes amputadas. Nos três casos, foram realizadas uma meticulosa anastomose uretral e anastomose das gladas amputadas e obtido excelentes desfechos funcionais e cosméticos.
Com base na experiência de nossos três casos, acreditamos que a microcirurgia pode proporcionar uma visão cirúrgica mais clara e uma anastomose mais precisa, especialmente para recém-nascidos e crianças que possuem estruturas penianas menores. Em um de nossos casos, a glande do paciente foi severamente danificada. Várias incisões irregulares foram observadas no tecido glande amputado, tornando muito mais difícil reconstruir a olhos nus. O uso de um microscópio auxiliou na distinção das glândulas danificadas, identificando e idealmente reconstruindo a forma normal, realizando micro-anastomose e replantio das glândulas amputadas com alinhamento anatômico preciso. A este respeito, é fortemente aconselhável realizar rotineiramente anastomose uretral microscópica e anastomose da superfície de glans amputados para tal lesão. Além disso, em comparação com a replantação da amputação peniana completa16, o replantio microscópico de glans penianos não requer anastomose dos vasos sanguíneos como a artéria dorsal, veia dorsal profunda e veia dorsal superficial do pênis e os nervos penianos dorsais, o que torna a tecnologia mais fácil de dominar com menos complicações. As glândulas amputadas podem obter um suprimento de sangue através do seio cavernoso; portanto, essa anastomose tecidual direta pode curar bem e não levar à necrose das glans penianas.
Na Europa e nos Estados Unidos, a circuncisão de mígen-clamp é geralmente usada, enquanto na China, dispositivos de sutura de circuncisão descartáveis têm sido amplamente empregados por suas características convenientes e fáceis de dominar. No entanto, a popularidade desses dispositivos de circuncisão trouxe novos desafios. Curiosamente, em nosso estudo, todas as lesões foram oblíquas do dorsal ao ventral, acompanhadas pela destruição do orifício uretral. Em um paciente grave, o frenulum ventral foi amputado juntamente com a glande, indicando que esse tipo de lesão tem um mecanismo de lesão comum. Com base nas entrevistas com os três operadores e na opinião dos especialistas, foram apresentadas duas hipóteses possíveis sobre o mecanismo de lesão de glans. Um é o levantamento excessivo do prepúcio ventral e o outro é o tamanho inadequado do equipamento. Pippi Salle et al. relataram dois casos de desprendimento de glandes após circuncisão de fórceps morgan, o que é provavelmente devido à liberação incompleta das aderências fisiológicas balano-pré-repial ao redor do frenulum. Em nosso estudo, não foi observada adesão nos glans amputados e no frênulo e isso foi confirmado pelos três operadores. Isso sugere que a adesão pode não ser a principal causa da lesão da glande durante circuncisões descartáveis do dispositivo de sutura.
Com base na hipótese acima de lesão por glans, outras estratégias de prevenção também foram apresentadas. Primeiro, a tampa do sino nos dispositivos de sutura de circuncisão descartáveis pode ser redesenhada como um material transparente ou pré-cortado no lado dorsal do prepuce durante a operação para determinar a posição da glande e o escopo da remoção do prepuce sob visão direta. Em segundo lugar, antes de cortar, palpate novamente para confirmar que a glande está completamente coberta pela tampa do sino e não é colocada erroneamente no plano de corte. Em terceiro lugar, é mais importante respeitar rigorosamente os procedimentos operacionais para evitar o levantamento excessivo do prepúcio ventral. Quarto, evite trabalhar continuamente por muito tempo. Quinto, o treinamento regular e o controle de qualidade também podem evitar complicações graves. Recentemente, em um estudo de três casos de glans penianos amputados em clínicas de circuncisão de alto volume na África do Sul, para evitar esse tipo de lesão, o autor sugeriu que crianças pequenas (menores de 13 anos) não devem ser circuncidadas à tarde, pausas frequentes (pelo menos a cada 1-2 h) devem ser dadas aos operadores, adolescentes jovens devem ter cuidados adicionais, técnicas cirúrgicas abertas (fenda dorsal) devem ser utilizadas e, o mais importante, todas as fileiras de operadores devem receber treinamento contínuo e retreinamento15.
Neste estudo, relatamos uma série de casos de amputação de glans completas ou incompletas durante a circuncisão usando dispositivos de sutura descartáveis, descrevemos nossa experiência cirúrgica microscópica precoce bem sucedida, analisamos os novos mecanismos possíveis de lesão e, mais importante, propuseram várias estratégias preventivas. Apesar dos pontos fortes mencionados acima, as limitações também devem ser notadas. Em primeiro lugar, o pequeno número de casos é a principal limitação deste artigo, embora seja razoável devido à sua incidência muito baixa. Em segundo lugar, o mecanismo de lesão proposto e as estratégias de prevenção baseiam-se em entrevistas com operadores e especialistas. Pode haver viés de recordação e especulação subjetiva. Em terceiro lugar, apenas um tipo de dispositivo de sutura descartável foi apresentado como exemplo, o que pode não ser o caso em outros dispositivos. No entanto, este estudo pode servir como um lembrete e alerta para os operadores e uma referência para o desenvolvimento de políticas.
Em conclusão, o replantio microscópico meticuloso precoce o mais rápido possível é um método ideal de tratamento de emergência, que pode alcançar uma aparência cosmética perfeita sem deficiência funcional. A formação técnica profissional, bem como a operação cuidadosa e padronizada podem evitar complicações tão graves.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
References
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