Summary
يتم استخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) بشكل متزايد في إدارة مجرى الهواء. فيما يلي بعض الأدوات السريرية ل POCUS ، بما في ذلك التنبيب الرغامي والمريئي ، وتحديد غشاء الغدة الدرقية في حالة الحاجة إلى مجرى هوائي جراحي ، وقياس الأنسجة الرخوة للرقبة الأمامية للتنبؤ بإدارة مجرى الهواء الصعبة.
Abstract
مع تزايد شعبيتها وإمكانية الوصول إليها ، تم تكييف التصوير بالموجات فوق الصوتية المحمولة بسرعة ليس فقط لتحسين الرعاية المحيطة بالجراحة للمرضى ، ولكن أيضا لمعالجة الفوائد المحتملة لاستخدام الموجات فوق الصوتية في إدارة مجرى الهواء. تشمل فوائد الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) قابليتها للنقل ، والسرعة التي يمكن استخدامها بها ، وافتقارها إلى الغزو أو تعرض المريض لإشعاع طرق التصوير الأخرى.
هناك مؤشران أساسيان ل POCUS في مجرى الهواء وهما تأكيد التنبيب الرغامي وتحديد غشاء الغدة الدرقية في حالة الحاجة إلى مجرى هوائي جراحي. في هذه المقالة ، يتم وصف تقنية استخدام الموجات فوق الصوتية لتأكيد التنبيب الرغامي والتشريح ذي الصلة ، جنبا إلى جنب مع الصور فوق الصوتية المرتبطة بها. بالإضافة إلى ذلك ، تتم مراجعة تحديد تشريح غشاء الغدة الدرقية والحصول على الموجات فوق الصوتية للصور المناسبة لتنفيذ هذا الإجراء.
تشمل التطورات المستقبلية استخدام POCUS مجرى الهواء لتحديد خصائص المريض التي قد تشير إلى صعوبة إدارة مجرى الهواء. الفحوصات السريرية التقليدية بجانب السرير لها ، في أحسن الأحوال ، قيم تنبؤية عادلة. إن إضافة تقييم مجرى الهواء بالموجات فوق الصوتية لديه القدرة على تحسين هذه الدقة التنبؤية. توضح هذه المقالة استخدام POCUS لإدارة مجرى الهواء ، وتشير الأدلة الأولية إلى أن هذا قد حسن الدقة التشخيصية للتنبؤ بمجرى الهواء الصعب. بالنظر إلى أن أحد قيود POCUS في مجرى الهواء هو أنه يتطلب أخصائي تصوير بالموجات فوق الصوتية ماهرا ، ويمكن أن يعتمد تحليل الصور على المشغل ، ستقدم هذه الورقة توصيات لتوحيد الجوانب الفنية للتصوير بالموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء وتعزيز المزيد من البحث باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية في إدارة مجرى الهواء. الهدف من هذا البروتوكول هو تثقيف الباحثين والمهنيين الصحيين الطبيين والنهوض بالبحث في مجال POCUS مجرى الهواء.
Introduction
التصوير بالموجات فوق الصوتية المحمولة له فائدة واضحة في الرعاية المحيطة بالجراحة للمرضى. تعد إمكانية الوصول إليها ونقص الغزو من الفوائد التي أدت إلى الدمج السريع للموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) في الرعاية السريرية لمرضى الجراحة 1,2. مع استمرار POCUS في العثور على مؤشرات جديدة في الساحة المحيطة بالجراحة ، هناك العديد من المؤشرات الراسخة التي لها فوائد واضحة على الاختبارات السريرية التقليدية. في ورقة الأساليب هذه ، نراجع النتائج الحديثة ونوضح كيفية دمج POCUS في الممارسة السريرية أو إدارة مجرى الهواء.
التنبيب المريئي غير المكتشف يؤدي إلى مراضة ووفيات كبيرة. لذلك ، من الأهمية بمكان تحديد التنبيب المريئي على الفور ووضع الأنبوب في مكان القصبة الهوائية لتجنب الاختراق التنفسي الكارثي. يعتمد التأكيد التقليدي للتنبيب الرغامي على الفحوصات السريرية مثل التسمع لأصوات التنفس الثنائية وارتفاع الصدر 3,4. حتى بعد أن أنشأت الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر2 كمراقب مطلوب لتحديد التنبيب الرغامي ، لا تزال هناك حالات من التنبيب المريئي غير المكتشف مما يؤدي إلى مراضة ووفيات كبيرة5. تتمثل إحدى الفوائد الرئيسية لدمج التصوير بالموجات فوق الصوتية في القصبة الهوائية في إجراء التنبيب في أنه يمكن التعرف على التنبيب المريئي على الفور ، ويمكن تأكيد التصور المباشر في الوقت الفعلي للأنبوب في القصبة الهوائية. في تحليل تلوي حديث ، كانت الحساسية المجمعة وخصوصية تأكيد القصبة الهوائية 98٪ و 94٪ على التوالي ، مما يوضح دقة التشخيص الفائقة لهذه التقنية6. في ورقة الطرق هذه ، سيتم عرض مثال فيديو للأنبوب الذي يتم وضعه في المريء بشكل خاطئ ، والتعرف الفوري على هذه المضاعفات ، والوضع المناسب للأنبوب في القصبة الهوائية. يسلط هذا الضوء على الفوائد المرئية في الوقت الفعلي التي يسمح بها POCUS أثناء إجراء التنبيب.
على الرغم من التقدم في الشعب الهوائية فوق الحلقي وتنظير الحنجرة بالفيديو ، قد يظل مجرى الهواء الجراحي ضرورة منقذة للحياة في سيناريو "لا يمكن التنبيب ، لا يمكن الأكسجين". تسلط إرشادات ASA المحدثة لمجرى الهواء الصعب الضوء على أنه في حالة الحاجة إلى مجرى هوائي غازي منقذ للحياة ، يجب تنفيذ الإجراء في أسرع وقت ممكن وبواسطة أخصائي مدرب7. في حالة الحاجة إلى بضع الغدة الدرقية ، يلزم تحديد التشريح المناسب لمنع المزيد من المضاعفات. يعد استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية لتصور تشريح غشاء الغدة الدرقية (CTM) تقنية سريعة وفعالة يتم اقتراحها الآن قبل الجراحة إذا كان هناك أي قلق من صعوبة مجرى الهواء8. يمكن تدريس هذه التقنية بطريقة سريعة نسبيا ، حيث يكتسب المتعلمون كفاءة كاملة تقريبا بعد برنامج تعليمي قصير لمدة ساعتين و 20 مسحا موجها من الخبراء9. في ورقة الأساليب هذه ، سيتم عرض تقنيتين لتحديد CTM مع POCUS على أمل زيادة تثقيف أي من مقدمي الرعاية الصحية الذين يقومون بشكل روتيني بإدارة مجرى الهواء.
يتضمن التقييم قبل الجراحة لمجرى الهواء لدى المريض فحوصات سريرية تقليدية بجانب السرير (على سبيل المثال ، درجة مالامباتي ، وفتح الفم ، ونطاق حركة عنق الرحم ، وما إلى ذلك). هناك العديد من المشاكل مع هذه التقييمات. الأول وربما الأكثر بروزا هو أنها ليست دقيقة للغاية في التنبؤ بحالة مجرى الهواء الصعبة10. بالإضافة إلى ذلك ، تتطلب هذه الاختبارات مشاركة المريض ، وهو أمر غير ممكن في جميع السيناريوهات السريرية (كما هو الحال في حالات الصدمة أو الحالة العقلية المتغيرة).
أظهرت قياسات الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء قبل الجراحة دقة محسنة في التنبؤ بوضع أنبوب القصبة الهوائية الصعب11,12. تم قياس سمك الأنسجة الرخوة الأمامية للرقبة بمستويات مختلفة وتحليلها كتنبؤ بصعوبة التنبيب. يبدو أن القياس بالموجات فوق الصوتية للمسافة بين الجلد إلى لسان المزمار لديه أفضل دقة تشخيصية تم تحديدها حتى الآن13. وقد ثبت أيضا أن هذا القياس يحسن القدرة التنبؤية بشكل كبير عند إضافته إلى الفحوصات التقليدية بجانب السرير14. تشرح هذه الورقة كيفية استخدام POCUS لقياس المسافة من الجلد إلى لسان المزمار ودمجها في فحص مجرى الهواء قبل الجراحة ، من أجل مساعدة مقدمي الرعاية الصحية على التنبؤ بشكل أفضل بحالة مجرى الهواء الصعبة.
بالإضافة إلى ذلك ، بدأ المحققون في تحديد الهياكل التشريحية التي تشير إلى صعوبة تهوية القناع. أحد هذه الهياكل التشريحية هو جدار البلعوم الجانبي ، الذي ثبت أن سمكه (LPWT) يتوافق مع شدة انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) ومؤشر انقطاع النفس ونقص التنفس15. تشير البيانات الأولية أيضا إلى أن قياس LPWT قبل الجراحة يوفر دليلا على صعوبة تهوية القناع16. ستوضح ورقة الطرق هذه والفيديو المرتبط بها كيفية الحصول على LPWT باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية المحمولة لتقييم شدة انقطاع النفس الانسدادي النومي لدى المريض واحتمال صعوبة تهوية القناع.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على هذه الدراسات من قبل مجلس المراجعة المؤسسية بجامعة جورج واشنطن (IRB # NCR203147). كان موضوع الدراسة لجميع الإجراءات الموضحة أدناه (والصورة في الأشكال) رجلا يبلغ من العمر 32 عاما أعطى موافقة مستنيرة كاملة على الدراسة ونشر الصور مجهولة الهوية. تشمل معايير الإدراج أي مريض يخضع لإدارة مجرى الهواء أو رعاية التخدير (خاصة أولئك الذين لديهم خصائص مجرى الهواء الصعب) وتشمل معايير الاستبعاد أي مريض لا يوافق على هذا الإجراء.
1. التفريق بين التنبيب المريئي والتنبيب الرغامي
- قبل تحريض التخدير العام ، قم بإعداد مسبار الموجات فوق الصوتية الخطي عالي التردد (انظر جدول المواد) عن طريق وضع طبقة واحدة من هلام الموجات فوق الصوتية (انظر جدول المواد) على محول الطاقة. حدد المسبار الخطي من قائمة محول الطاقة على شاشة اللمس وحدد MSK (الجهاز العضلي الهيكلي) من القائمة المنسدلة. ضع الموجات فوق الصوتية في وضع المسح الضوئي عن طريق الضغط على زر 2D في الزاوية اليسرى السفلية من شاشة اللمس. الحث على التخدير العام على النحو الموصى به من قبل طبيب التخدير المعالج.
- بعد تحريض التخدير العام ، ضع المسبار في الوضع العرضي على خط الوسط لعنق المريض الأمامي فقط cephalad إلى الشق فوق القصي (الشكل 1 أ). تأكد من وجود علامة المسبار على يسار الشاشة على أداة الموجات فوق الصوتية (انظر جدول المواد).
- حدد خط وسط القصبة الهوائية ولاحظ المريء الضيق الجانبي للقصبة الهوائية (الشكل 1 ب). لمزيد من التأكيد التشريحي ، افحص أفقيا لتحديد الشريان السباتي والوريد الوداجي الداخلي إذا لزم الأمر.
- تحقق من وجود حركة واضحة للقصبة الهوائية والأنسجة المحيطة المرتبطة بالتنبيب أثناء تحرك أنبوب القصبة الهوائية إلى القصبة الهوائية. في حالة عدم ملاحظة حركة القصبة الهوائية ، قم بلف الأنبوب الرغامي قليلا لمحاولة توليد حركة على صورة الموجات فوق الصوتية.
- بالإضافة إلى ذلك ، تحقق من اختفاء الجانب الخلفي المفرط الصدى للقصبة الهوائية بسبب الأنبوب الرغامي ، تاركا ظلا صوتيا مميزا على شكل رصاصة (وهذا ما يسمى "علامة الرصاصة" ، كما هو موضح في الشكل 2). إذا كان هناك تنبيب مريئي بدلا من ذلك ، فستكون هناك حركة أنسجة واضحة على يسار القصبة الهوائية ، وسيكون هناك الآن لومين. وهذا ما يسمى "علامة المسار المزدوج" ، وسيكون هناك واجهتان للهواء / الغشاء المخاطي (الشكل 3).
ملاحظة: استخدم تقنية الموجات فوق الصوتية هذه في التنبيب في الوقت الفعلي للحصول على ملاحظات فورية حول ما إذا كان الأنبوب يوضع في القصبة الهوائية أو المريء. بالإضافة إلى ذلك ، ضع في اعتبارك استخدام هذه التقنية أثناء إدارة مجرى الهواء في حالات الطوارئ ، حيث قد لا يكون تأكيد ثاني أكسيد الكربون المد والجزر موثوقا به بسبب ضعف تدفق الدم الرئوي17.
- بالإضافة إلى ذلك ، تحقق من اختفاء الجانب الخلفي المفرط الصدى للقصبة الهوائية بسبب الأنبوب الرغامي ، تاركا ظلا صوتيا مميزا على شكل رصاصة (وهذا ما يسمى "علامة الرصاصة" ، كما هو موضح في الشكل 2). إذا كان هناك تنبيب مريئي بدلا من ذلك ، فستكون هناك حركة أنسجة واضحة على يسار القصبة الهوائية ، وسيكون هناك الآن لومين. وهذا ما يسمى "علامة المسار المزدوج" ، وسيكون هناك واجهتان للهواء / الغشاء المخاطي (الشكل 3).
2. تحديد غشاء الغدة الدرقية استعدادا لبضع الغدة الدرقية
ملاحظة: بالنسبة لإدارة مجرى الهواء في حالات الطوارئ ، قد يكون بضع الغدة الدرقية خطوة ضرورية إذا واجه مقدم الخدمة سيناريو "لا يمكن التنبيب ، لا يمكن الأكسجين". في حالة الاشتباه في وجود حالة صعبة في مجرى الهواء ، قد يختار مقدم الخدمة تحديد CTM قبل تحريض التخدير ، في حالة الحاجة إلى إجراء بضع الغدة الدرقية.
- إجراء تحديد CTM مع المريض مستلقيا في وضع ضعيف وتمديد الرقبة. قم بإعداد مسبار الموجات فوق الصوتية كما هو موضح في الخطوة 1.1. نظرا لأن CTM ضحل في الرقبة ، ضع المسبار على عمق يتراوح بين 1.5 و 2 سم تقريبا بناء على مريض متوسط الحجم.
ملاحظة: هناك طريقتان لاستخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد موقع CTM. - قم بتنفيذ الطريقة الأولى لتحديد موقع CTM كما هو موضح أدناه.
- ضع مسبارا خطيا عالي التردد في المستوى السهمي لرقبة المريض ذيليا فقط إلى غضروف الغدة الدرقية (الشكل 4 أ). يظهر غضروف الغدة الدرقية كهيكل سطحي ناقص الصدى في الجانب القحفي من الفحص ويلقي بظل صوتي (الشكل 4 ب).
- بعد ذلك ، حدد موقع الغضروف الحلقي ، الموجود في مكان ذيلي ويبدو منخفض الصدى. حدد CTM الموجود بين هذين الهيكلين باستخدام واجهة الهواء المخاطي الأساسية ، والتي تظهر كخط مفرط الصدى يمتد بطول القصبة الهوائية.
- لمزيد من التأكيد ، امسح الذيلية لتحديد موقع حلقات القصبة الهوائية ، والتي ستظهر على شكل "سلسلة من الخرز" مفرطة الصدى18.
ملاحظة: تتضمن التقنية الثانية لتحديد CTM (الخطوة 2.5 إلى الخطوة 2.8) استخدام اتجاه المسح المستعرض على الرقبة الأمامية. يشار إلى هذه التقنية أحيانا باسم نهج الغدة الدرقية - الطيران - الطيران الدائري (TACA)19.
- قم بتنفيذ التقنية الثانية لتحديد موقع CTM كما هو موضح أدناه.
- ابدأ بوضع مسبار خطي عالي التردد في المستوى المستعرض على مستوى غضروف الغدة الدرقية ، والذي يظهر على أنه مفرط الصدى ويلقي ظلا صوتيا - مثلثا أسود يكون طرفه أكثر سطحية (الشكل 5).
- امسح في اتجاه ذيلي حتى يختفي المثلث الأسود مع انتهاء غضروف الغدة الدرقية وبدء CTM. حدد هذا على أنه واجهة الهواء المخاطية التي تظهر كخط أبيض ساطع مع تأثيرات صدى (الشكل 5).
- استمر في المسح في اتجاه ذيلي حتى ينتهي CTM ويظهر الغضروف الحلقي. سيظهر الغضروف الحلقي كشريط ناقص الصدى يحيط بالقصبة الهوائية (الشكل 5). بمجرد تحديد cricoid ، سيكون أخصائي التصوير بالموجات فوق الصوتية قد حدد الحد السفلي ل CTM.
- للتأكد من تحديد التشريح المناسب ، اعكس هذه الخطوات وقم بالمسح في اتجاه رأسي ، مع تحديد CTM وغضروف الغدة الدرقية مرة أخرى. بمجرد تحديد هذه المعالم ، حدد موقع CTM على المريض. بمجرد وضع علامة على CTM ، انتقل إلى تحريض التخدير وإدارة مجرى الهواء كما هو مخطط له ، مع العلم أن CTM يتم تحديده بشكل صحيح في حالة نادرة تتطلب مجرى هوائي جراحي.
3. الحصول على معلمات للتنبؤ بإدارة مجرى الهواء الصعب
ملاحظة: للتنبؤ بصعوبة إدارة مجرى الهواء ، يتم قياس مسافة الجلد إلى لسان المزمار و LPWT. يجب تنفيذ هذه الخطوات قبل تحريض التخدير.
- لقياس الجلد إلى مسافة لسان المزمار ، ضع المريض في وضع الاستلقاء مع الرقبة في وضع محايد وقم بإعداد المسبار والموجات فوق الصوتية كما هو موضح في الخطوة 1.1.
- ضع مسبارا خطيا عالي التردد في الموضع العرضي على الرقبة الأمامية على مستوى الغشاء الدرقي اللامي (الشكل 6 أ).
- تحديد لسان المزمار، الذي يظهر كبنية ناقصة الصدى في منتصف المسافة بين العظم اللامي والغضروف الدرقي (الشكل 6 ب). يشكل السطح الحنجري لسان المزمار خطا مفرط الصدى ، والذي يمثل واجهة الهواء المخاطي. قم بإمالة المسبار في أي من الاتجاهين إذا لم يتم تحديد الحد الأمامي لسان المزمار بوضوح.
- لاحظ وجود مساحة ما قبل epiglottic (مليئة بالدهون)20.
- لقياس مسافة الجلد إلى لسان المزمار، قم بتجميد الصورة عن طريق لمس زر التجميد الكبير الموجود أسفل شاشة اللمس. بعد ذلك ، حدد زر المسافة الأزرق على الجانب الأيمن من الشاشة. استخدم إصبعا لسحب مؤشر واحد إلى السطح السطحي لسان المزمار، وحرك المؤشر الآخر إلى السطح الأمامي للرقبة (الجلد). سيتم عرض مسافة الجلد إلى لسان المزمار في المربع الرمادي على الجانب الأيسر العلوي من الشاشة.
ملاحظة: بناء على هذا القياس ، من الممكن التنبؤ بالتنبيب الصعب. تشير مسافة الجلد إلى لسان المزمار التي تزيد عن 2.7 سم إلى أنه يمكن مواجهة درجة Cormacke-Lehane البالغة 3 أو 4 في تنظير الحنجرةالمباشر 21.
- لقياس LPWT ، ضع المريض في وضع ضعيف مع الرقبة في اتجاه محايد.
- ضع مسبارا منحنيا منخفض التردد في الاتجاه الإكليلي أسفل عملية الخشاء ويتماشى مع الشريان السباتي (الشكل 7 أ).
- استخدم تدفق دوبلر لتحديد الشريان السباتي. لتحقيق ذلك ، اضغط على الزر C في الجزء السفلي الأيسر من الشاشة. باستخدام إصبع على الشاشة باللمس، حرك المربع الأصفر فوق الأوعية السباتية. تحديد الشريان السباتي من خلال ملاحظة تدفق الأوعية الدموية النابضة.
- لقياس LPWT ، قم بتجميد الصورة (الشكل 7B) عن طريق الضغط على زر التجميد في الجزء السفلي من الشاشة. ثم اضغط على زر المسافة الأزرق على الجانب الأيمن من الشاشة. ضع مؤشرا واحدا على الحد السفلي للشريان السباتي والمؤشر الثاني على الجانب الأمامي من مجرى الهواء. سيتم بعد ذلك عرض LPWT في المربع الرمادي في الجانب الأيسر العلوي من الشاشة.
ملاحظة: في حالة حدوث سيناريو مجرى هوائي طارئ يتطلب تحريضا تسلسليا سريعا ، قد يتم تخطي الخطوة 3.2 ، حيث من غير المحتمل أن تكون تهوية القناع ضرورية ، وفي مصلحة الوقت.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
من خلال استخدام تصور مسبار الموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي للقصبة الهوائية ، فإن التوجيهات الواردة في الخطوة 1 من البروتوكول تمكن مدير مجرى الهواء من تأمين مجرى الهواء بسرعة وأمان. يتم التعرف على الأنبوب الرغامي بسرعة وإزالته من المريء باتباع خطوات وضعه في الوضع الرغامي المناسب تحت التصوير بالموجات فوق الصوتية (الشكل 1 ، الشكل 2 ، والشكل 3). ميزة هذه التقنية هي رؤية وضع أنبوب القصبة الهوائية في القصبة الهوائية في الوقت الحقيقي باستخدام الموجات فوق الصوتية.
قبل وضع أنبوب القصبة الهوائية باستخدام الموجات فوق الصوتية ، يمكن تمييز CTM باستخدام الإرشادات الواردة في الخطوة 2 عن طريق تصور الغدة الدرقية والغضاريف الحلقية مباشرة وتحديد موقع CTM في وجهات النظر الطولية والمقطعية (الشكل 4 والشكل 5) ، بحيث لا يضيع الوقت في تحديد موقع CTM إذا أصبح من الضروري إنشاء مجرى هوائي جراحي.
كان للموضوع في البروتوكول الموصوف أعلاه قياس مسافة الجلد إلى لسان المزمار 1.9 سم (الشكل 6) وقياس LPWT 2.3 سم (الشكل 7). لا تتوافق هذه القياسات مع خصائص القيم التي يبدو أنها تتنبأ بصعوبة إدارة مجرى الهواء13 ، وبالتالي يمكن أن يحدث تحريض التخدير دون مزيد من التخطيط لإدارة مجرى الهواء ومعدات مجرى الهواء المتقدمة. علاوة على ذلك ، من غير المحتمل أن يعاني هذا المريض من أي أعراض لانقطاع النفس الانسدادي النومي بالنظر إلى هذه القياسات (الشكل 8).
الشكل 1: التصوير بالموجات فوق الصوتية للقصبة الهوائية فوق القصبة الهوائية والمريء . (أ) بينما يستعد مقدم الخدمة لتنبيب المريض ، ضع مسبارا خطيا في اتجاه عرضي على خط الوسط فوق الشق فوق القصفي مباشرة. (ب) ستكشف الصورة الناتجة عن القصبة الهوائية ناقصة الصدى (Tr) مع المريء المنهار (Eso) بجوار القصبة الهوائية مباشرة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: تأكيد التنبيب الرغامي. عندما يتم وضع الأنبوب الرغامي بشكل صحيح في القصبة الهوائية ، يتم إلقاء ظل صوتي من الأنبوب الرغامي ويغطي الجانب الخلفي من القصبة الهوائية. يشبه الظل الصوتي شكل الرصاصة وبالتالي يشار إليه باسم "علامة الرصاصة". لاحظ أن المريء (Eso) في حالته المنهارة بدون الأنبوب الرغامي. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: علامة "المسالك المزدوجة". علامة "المسالك المزدوجة" هي مؤشر على التنبيب المريئي. يبدو المريء متوسعة مع الأنبوب (دائرة صغيرة) وتبدو القصبة الهوائية طبيعية مع جدار خلفي بارز (دائرة كبيرة). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: الفحص السهمي لتحديد الغشاء الحلقي الدريقي (CTM). أ: ضع المسبار عالي التردد في مستوى سهمي. (ب) يظهر الغضروف الدرقي (التظليل الأزرق) كتركيب ناقص الصدى في الجانب القحفي من الفحص، ويلقي ظلا صوتيا. الغضروف الحلقي (التظليل الأحمر) هو الهيكل الذيلي التالي الناقص الصدى ، ويقع غشاء الغدة الدرقية (CTM) بين الاثنين. يتفوق CTM فقط على واجهة الهواء المخاطية الخطية شديدة الصدى (AMI). البنية الأنبوبية الصغيرة التي تعاني من قصور الصدى في الغضروف الحلقي هي الحلقة القصبة الهوائية الأولى (التظليل الأخضر). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: المسح المستعرض لتحديد CTM. يتضمن هذا الإجراء المسح الضوئي في اتجاهات متعددة (أعلى اليسار). استخدم في البداية مسبارا خطيا لتحديد غضروف الغدة الدرقية (T) (أعلى اليمين). يظهر على شكل مثلث مفرط الصدى (أسهم) ويلقي بظل ناقص الصدى (مثلث أحمر). امسح في اتجاه ذيلي حتى يظهر CTM (ثلاثة أسهم) على شكل AMI مفرط الصدى (A) مع أصداء (أسفل اليسار). استمر في المسح في اتجاه ذيلي حتى ينتهي CTM ويظهر الغضروف الحلبي (C ؛ حدوة حصان حمراء) (أسفل اليمين). يشار إلى هذا باسم طريقة TACA19. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 6: فحص الرقبة الأمامية لمسافة الجلد إلى لسان المزمار. أ: ضع مسبارا خطيا في اتجاه عرضي على مستوى الرباط الدرقي اللامي. (ب) تحديد لسان المزمار (Epi) باعتباره تركيبا مستطيلا ناقص الصدى. حدد الفضاء الصدى ، ما قبل epiglottic (PES) وواجهة الهواء المخاطي في عمق لسان المزمار. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 7: المسح الإكليلي لقياس سمك جدار البلعوم الجانبي (LPWT). (أ) ضع المريض مستلقا مع وضع الرقبة في وضع محايد. ضع مسبارا منحنيا في اتجاه إكليلي على الرقبة الجانبية كما هو موضح. (ب) قياس LPWT (الخط الأبيض) من الحد السفلي للشريان السباتي (الصندوق الأخضر) إلى الجانب الأمامي من مجرى الهواء (الأسهم). أضف تدفق دوبلر لتأكيد الشريان السباتي. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 8: سمك جدار البلعوم الجانبي وانقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA). ارتبط LPWT بشدة OSA و AHI. تم تعديل هذا الرقم من Bilici et al.22 بإذن. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
في عام 2018 ، تم توجيه دعوة للعمل من قبل قيادة جمعية أطباء التخدير القلبي الوعائي من أجل "التدريب بالموجات فوق الصوتية المحيطة بالجراحة في التخدير"23. والجدير بالذكر أن هؤلاء القادة سلطوا الضوء على أن تعليم POCUS يجب أن يصبح مكونا أساسيا في برامج التدريب على التخدير. في الآونة الأخيرة ، أوضح خبراء التخدير فائدة وضرورة POCUS في جميع جوانب رعاية المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة ، بما في ذلك إدارة مجرى الهواء24. يؤكد الخبراء على أن قادة مجتمع التخدير يجب أن يدافعوا عن تعليم POCUS ودعم دمجه في ممارسة أكثر انتظاما من خلال المبادئ التوجيهية وعملية اعتماد محددة. تهدف هذه المقالة والفيديو التعليمي إلى أن تكون جزءا من تلك التوجيهات في تثقيف أطباء التخدير والمتدربين مع تعزيز الأبحاث المستقبلية في مجال الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء.
تم تأسيس استخدام POCUS لتأكيد التنبيب الرغامي كتقنية فعالة ودقيقة11 وهي مفيدة بشكل خاص في المواقف السريرية الفريدة مثل حجرة الصدمات وحالات الطوارئ الطبية في الأجنحة25،26. يعد استخدام الموجات فوق الصوتية للتأكيد مهما بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من تدفق دم رئوي قليل أو معدوم ، حيث تعتمد معظم التقنيات الأخرى على تحديد ثاني أكسيد الكربون في التنفس الزفير17. لذلك ، هذا الإجراء موثوق ويفضل للمرضى الذين يعانون من السكتة القلبية27. يقتصر هذا الإجراء على متطلبات شخصين ماهرين في إدارة مجرى الهواء والتصوير بالموجات فوق الصوتية28. مع زيادة الوعي ب POCUS مجرى الهواء ودمجه في التدريب على إدارة مجرى الهواء ، من المحتمل أن يكون لدى مقدمي الخدمات مجموعة المهارات اللازمة ليكونوا بارعين في هذه التقنية كجزء من ممارسة الرعاية القياسية.
ثبت بشكل قاطع أن تحديد الموجات فوق الصوتية ل CTM أسرع وأكثر دقة من تقنية الجس التقليدية29. هذه التقنية مفيدة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة19 ، أو لديهم أمراض الرقبة30 ، أو الحوامل31. تشير التوصيات الحالية إلى أنه يجب تحديد CTM باستخدام الموجات فوق الصوتية (إذا سمح الوقت) قبل البدء في إدارة مجرى الهواء إذا كان من المتوقع حدوث مجرى هوائي صعب8.
ومع ذلك ، على الرغم من فعاليتها الأعلى من تقنية الجس ، فإن تحديد الموجات فوق الصوتية ل CTM يعتمد على توفر معدات الموجات فوق الصوتية. بالإضافة إلى ذلك ، لا تأخذ هذه الدراسات في الاعتبار وقت نقل المعدات إلى غرفة العمليات32. وبالمثل ، على الرغم من أنه يمكن تعليم الممارس تحديد CTM في فترة زمنية قصيرة نسبيا ، فإن هذا لا يضمن نجاح الإجراء ، وبالتالي يجب أن يقوم به طبيب متمرسفقط 33. لذلك ، تشمل الخطوات الحاسمة لهذا البروتوكول وجود الموجات فوق الصوتية المتاحة بسهولة وممارس مختص وماهر في هذه التقنية.
على الرغم من أنه من المستحسن أن يكون المريض مستلقا عند استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد CTM ، إلا أن هذا ليس ضروريا. يمكن التعرف على CTM مع رفع الرأس ؛ ومع ذلك ، من الأهمية بمكان أن يكون وضع المريض هو نفسه بين وقت وضع علامة CTM وعند إجراء مجرى الهواء الجراحي ، حيث يمكن أن يتغير التشريح عندما يتم رفع رأس المريض وخفضه34. CTM صغير جدا ويتحرك في اتجاه رأسي حيث يتم رفع رأس السرير من وضع محايد ؛ لذلك ، من الأهمية بمكان أن يكون المريض في نفس الموقف إذا تم إجراء بضع الغدة الدرقية من أجل منع المضاعفات الإجرائية34.
على الرغم من أن الفحوصات السريرية بجانب السرير قد استخدمت منذ فترة طويلة للحكم على الصعوبة المحتملة لإدارة مجرى الهواء ، إلا أن تقييم POCUS لمجرى الهواء يتمتع بدقة تنبؤية أفضل ودقة أكثر تفوقا عند استخدامه مع اختبارات مجرى الهواء التقليدية11. إن متطلبات أخصائي التصوير بالموجات فوق الصوتية الماهر للحصول على الصور بدقة وتفسير النتائج هي قيد حالي على استخدام POCUS لإدارة مجرى الهواء. الخطوة الحاسمة في هذا الإجراء ، إذا سمح الوقت ، هي تنفيذ هذا الإجراء قبل إعطاء أي عامل مخدر قد يؤثر على مجرى الهواء أو يقلل من محرك التنفس الصناعيللمريض 35. في نهاية المطاف ، يعد التنبؤ بإدارة مجرى الهواء الصعب أداة فحص قد لا تكون ممكنة في الأماكن التي يكون فيها الوقت والموارد محدودة36.
خلصت العديد من التحليلات التلوية الحديثة إلى أن قياس الجلد إلى لسان المزمار يتمتع باستمرار بدقة تشخيصية قوية للتنبؤ بالتنبيب الصعب ، على النحو المحدد بدرجة Cormacke-Lehane البالغة 3 أو أكثر13,37. ومع ذلك ، فإن الدراسات المدرجة في هذه التحليلات التلوية لديها مستويات عالية من عدم التجانس ، وبالتالي لم تتحقق من أن الجلد لقياس لسان المزمار يمكن استخدامه بشكل قاطع لتشخيص مجرى الهواء الصعب قبل الجراحة. هذا القياس له قيمة تنبؤية سلبية عالية (95٪ -98٪) ؛ لذلك ، إذا كان هذا القياس أقل من قيمة القطع 2.0-2.5 سم ، فمن المحتمل ألا يكون التنبيب صعبا13. لذلك ، يجب التعامل مع القياس الأكبر من 2.0-2.5 سم على أنه مجرى هوائي صعب محتمل ، ويجب التخطيط لإدارة مجرى الهواء وفقا لذلك.
يتمتع القياس بالموجات فوق الصوتية ل LPWT بموثوقية جيدة بين المشغلين ، وهو قابل للتكرار بدرجة كبيرة. أظهرت دراسات متعددة أن سمك LPW (كما تم قياسه بواسطة الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي) يرتبط بشدة OSA15،38،39. استخدمت إحدى هذه الدراسات قياسات الموجات فوق الصوتية ل LPW وأظهرت أن LPWT يرتبط بشدة انقطاع النفس الانسدادي النومي بناء على مؤشر انقطاع النفس ونقص التنفس كما تم قياسه بواسطة تخطيط النوم النومي (الشكل 8)22. يشير > LPWT 3.5 سم إلى أن المريض سيحتاج على الأرجح إلى أكثر من مزود واحد لإخفاء التهوية أو عدم القدرة على التهوية على الإطلاق16. في هذه الحالة ، قد يكون من الضروري إدارة مجرى الهواء بشكل أكثر تطورا ، بما في ذلك التنبيب بالألياف الضوئية أثناء اليقظة ، والذي يحافظ على التهوية التلقائية.
أحد أهداف هذه الورقة هو زيادة تثقيف مقدمي الرعاية الصحية الذين يقدمون مثل هذه الرعاية بانتظام على أمل أن تكون مهارة إضافية لتنفيذها في ممارستهم. علاوة على ذلك ، على الرغم من أن البيانات واعدة ، إلا أنه لا يزال يتعين إجراء دراسات كبيرة متعددة المراكز من شأنها أن تقود الخبراء إلى التوصية بدمج POCUS مجرى الهواء في الممارسة اليومية الروتينية.
مع استمرار زيادة توافر التصوير بالموجات فوق الصوتية المحمولة ، فإن آفاق المزيد من الابتكار ودمج POCUS في إدارة مجرى الهواء واعدة. من المرجح أن تؤدي قابلية النقل والسرعة ونقص الغزو ، وجميع فوائد POCUS ، إلى زيادة تعزيز التقدم وسلامة المرضى أثناء إدارة مجرى الهواء الروتينية والطارئة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى أي من المؤلفين أي تضارب في المصالح للكشف عنه.
Acknowledgments
اي. ولم يتلق أي تمويل لهذا المشروع.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J.
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L.
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
