Summary
El ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se utiliza cada vez más en el manejo de las vías respiratorias. Aquí se presentan algunas utilidades clínicas de POCUS, incluida la diferenciación de la intubación endotraqueal y esofágica, la identificación de la membrana cricotiroidea en caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica y la medición del tejido blando anterior del cuello para predecir el manejo difícil de las vías respiratorias.
Abstract
Con su creciente popularidad y accesibilidad, la ecografía portátil se ha adaptado rápidamente no solo para mejorar la atención perioperatoria de los pacientes, sino también para abordar los beneficios potenciales de emplear el ultrasonido en el manejo de las vías respiratorias. Los beneficios del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) incluyen su portabilidad, la velocidad a la que se puede utilizar y su falta de invasividad o exposición del paciente a la radiación de otras modalidades de imágenes.
Dos indicaciones principales para POCUS de las vías respiratorias incluyen la confirmación de la intubación endotraqueal y la identificación de la membrana cricotiroidea en caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica. En este artículo, se describe la técnica de uso de ultrasonido para confirmar la intubación endotraqueal y la anatomía relevante, junto con las imágenes ultrasonográficas asociadas. Además, se revisa la identificación de la anatomía de la membrana cricotiroidea y la adquisición ultrasonográfica de imágenes apropiadas para realizar este procedimiento.
Los avances futuros incluyen la utilización de POCUS de las vías respiratorias para identificar las características del paciente que podrían indicar un manejo difícil de las vías respiratorias. Los exámenes clínicos tradicionales de cabecera tienen, en el mejor de los casos, valores predictivos justos. La adición de la evaluación ultrasonográfica de las vías respiratorias tiene el potencial de mejorar esta precisión predictiva. Este artículo describe el uso de POCUS para el tratamiento de las vías respiratorias, y la evidencia inicial sugiere que esto ha mejorado la exactitud diagnóstica de predecir una vía aérea difícil. Dado que una de las limitaciones de POCUS de las vías respiratorias es que requiere un ecografista experto, y el análisis de imágenes puede depender del operador, este documento proporcionará recomendaciones para estandarizar los aspectos técnicos de la ecografía de las vías respiratorias y promover más investigaciones utilizando la ecografía en el manejo de las vías respiratorias. El objetivo de este protocolo es educar a los investigadores y profesionales de la salud médica y avanzar en la investigación en el campo de POCUS de las vías respiratorias.
Introduction
La ecografía portátil tiene una utilidad evidente en el cuidado perioperatorio de los pacientes. Su accesibilidad y falta de invasividad son beneficios que han llevado a la rápida incorporación del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) a la atención clínica de los pacientes quirúrgicos 1,2. A medida que POCUS continúa encontrando nuevas indicaciones en el ámbito perioperatorio, hay varias indicaciones establecidas que tienen claros beneficios sobre los exámenes clínicos tradicionales. En este documento de métodos, revisamos los hallazgos recientes y demostramos cómo integrar POCUS en la práctica clínica o el manejo de las vías respiratorias.
La intubación esofágica no detectada da lugar a morbilidad y mortalidad significativas; Por lo tanto, es fundamental identificar la intubación esofágica inmediatamente y colocar el tubo en una ubicación endotraqueal para evitar un compromiso respiratorio desastroso. La confirmación tradicional de la intubación endotraqueal se basa en exámenes clínicos como la auscultación para ruidos respiratorios bilaterales y el aumento torácico 3,4. Incluso después de que la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) instituyera elCO2 espiratorio final como un monitor requerido para identificar la intubación endotraqueal, todavía quedaban casos de intubación esofágica no detectada que conducían a una morbilidad y mortalidad significativas5. Uno de los principales beneficios de incorporar la ecografía traqueal en el procedimiento de intubación es que la intubación esofágica se puede reconocer de inmediato y la visualización directa en tiempo real del tubo se puede confirmar en la tráquea. En un metaanálisis reciente, la sensibilidad y la especificidad agrupadas de la confirmación endotraqueal fueron del 98% y 94%, respectivamente, lo que ilustra la precisión diagnóstica superior de esta técnica6. En este documento de métodos, se mostrará un ejemplo de video del tubo que se coloca erróneamente en el esófago, el reconocimiento inmediato de esta complicación y la colocación adecuada del tubo en la tráquea. Esto resalta los beneficios visuales en tiempo real que POCUS permite durante un procedimiento de intubación.
A pesar de los avances en las vías respiratorias supraglóticas y la videolaringoscopia, la vía aérea quirúrgica puede seguir siendo una necesidad que salva vidas en un escenario de "no se puede intubar, no se puede oxigenar". Las Guías de Vías Respiratorias Difíciles actualizadas de ASA destacan que en caso de que se requiera una vía aérea invasiva que salve vidas, el procedimiento debe ser realizado lo más rápido posible y por un especialista capacitado7. En el caso de que se requiera una cricotirotomía, se requiere la identificación de la anatomía adecuada para prevenir complicaciones adicionales. La utilización de la ecografía para visualizar la anatomía de la membrana cricotiroidea (MCC) es una técnica rápida y efectiva que ahora se sugiere preoperatoriamente si existe alguna preocupación de una vía aérea difícil8. Esta técnica se puede enseñar de una manera relativamente rápida, con los estudiantes ganando competencia casi completa después de un breve tutorial de 2 horas y 20 escaneos guiados por expertos9. En este documento de métodos, se demostrarán dos técnicas para identificar la CTM con POCUS con la esperanza de educar aún más a los proveedores de atención médica que realizan rutinariamente el manejo de las vías respiratorias.
La evaluación preoperatoria de las vías respiratorias del paciente implica exámenes clínicos tradicionales junto a la cama (p. ej., puntuación de Mallampati, apertura de la boca, rango de movimiento cervical, etc.). Hay varios problemas con estas evaluaciones. El primero y probablemente el más destacado es que no son muy precisos para predecir una situación difícil de las vías respiratorias10. Además, estas pruebas requieren la participación del paciente, lo que no es posible en todos los escenarios clínicos (como en casos de trauma o estado mental alterado).
Las mediciones ecográficas de la vía aérea preoperatorias han mostrado una mayor precisión en la predicción de la colocación difícil del tubo endotraqueal11,12. El grosor del tejido blando anterior del cuello a diferentes niveles se ha medido y analizado como una predicción de intubación difícil. La medición ultrasonográfica de la distancia entre la piel y la epiglotis parece tener la mejor precisión diagnóstica identificada hasta la fecha13. También se ha demostrado que esta medición mejora considerablemente la capacidad predictiva cuando se agrega a los exámenes tradicionales de cabecera14. Este documento explica cómo usar POCUS para medir la distancia piel a epiglotis e incorporarla al examen preoperatorio de las vías respiratorias, con el fin de ayudar a los proveedores de atención médica a predecir mejor una situación difícil de las vías respiratorias.
Además, los investigadores han comenzado a identificar estructuras anatómicas que indican una ventilación difícil de la máscara. Una de esas estructuras anatómicas es la pared faríngea lateral, cuyo grosor (LPWT) ha demostrado corresponder a la gravedad de la apnea obstructiva del sueño (AOS) y al índice de apnea-hipopnea15. Los datos preliminares también sugieren que la medición del LPWT preoperatoria proporciona evidencia de la dificultad de la ventilación de la máscara16. Este documento de métodos y el video asociado demostrarán cómo adquirir el LPWT con ecografía portátil para evaluar la gravedad de la AOS en un paciente y el potencial de dificultad en la ventilación de la máscara.
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Protocol
Estos estudios fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad George Washington (IRB # NCR203147). El sujeto del estudio para todos los procedimientos descritos a continuación (y representados en cifras) fue un hombre de 32 años que dio su consentimiento informado completo para el estudio y la publicación de imágenes no identificadas. Los criterios de inclusión incluyen cualquier paciente sometido a tratamiento de las vías respiratorias o atención anestésica (especialmente aquellos que tienen características de una vía aérea difícil) y los criterios de exclusión incluirían a cualquier paciente que no consienta en este procedimiento.
1. Diferenciar la intubación esofágica de la endotraqueal
- Antes de la inducción de la anestesia general, prepare una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia (consulte la Tabla de materiales) colocando una sola capa de gel de ultrasonido (consulte la Tabla de materiales) en el transductor de la sonda. Seleccione la sonda lineal en el menú del transductor de la pantalla táctil y especifique MSK (musculoesquelético) en el menú desplegable. Coloque el ultrasonido en modo de escaneo presionando el botón 2D en la esquina inferior izquierda de la pantalla táctil. Inducir anestesia general según lo recomendado por el anestesiólogo tratante.
- Después de la inducción de anestesia general, coloque la sonda en la posición transversal en la línea media del cuello anterior del paciente justo la cefalada hasta la muesca supraesternal (Figura 1A). Asegúrese de que el marcador de la sonda esté a la izquierda de la pantalla en el instrumento de ultrasonido (consulte la Tabla de materiales).
- Identifique la línea media de la tráquea y observe el esófago constreñido justo lateral a la tráquea (Figura 1B). Para una confirmación anatómica adicional, escanee lateralmente para identificar la arteria carótida y la vena yugular interna si es necesario.
- Verifique el movimiento traqueal y del tejido circundante obvio asociado con la intubación a medida que el tubo endotraqueal se mueve hacia la tráquea. En el caso de que no se observe movimiento traqueal, gire ligeramente el tubo endotraqueal para intentar generar movimiento en la imagen de ultrasonido.
- Además, verifique que la cara posterior hiperecoica de la tráquea desaparezca debido al tubo endotraqueal, dejando un sombreado acústico característico que tiene forma de bala (esto se llama el "signo de bala", que se muestra en la Figura 2). Si, en cambio, hay una intubación esofágica, habrá un movimiento obvio del tejido a la izquierda de la tráquea, y ahora habrá dos lúmenes. Esto se llama "señal de doble vía" y habrá dos interfaces aire/mucosa (Figura 3).
NOTA: Utilice esta técnica de ultrasonido en intubaciones en tiempo real para obtener información inmediata sobre si el tubo se está colocando en la tráquea o en el esófago. Además, considere el uso de esta técnica durante el manejo de emergencia de las vías respiratorias, donde la confirmación de dióxido de carbono al final de la espiración puede no ser confiable debido al flujo sanguíneo pulmonar deficiente17.
- Además, verifique que la cara posterior hiperecoica de la tráquea desaparezca debido al tubo endotraqueal, dejando un sombreado acústico característico que tiene forma de bala (esto se llama el "signo de bala", que se muestra en la Figura 2). Si, en cambio, hay una intubación esofágica, habrá un movimiento obvio del tejido a la izquierda de la tráquea, y ahora habrá dos lúmenes. Esto se llama "señal de doble vía" y habrá dos interfaces aire/mucosa (Figura 3).
2. Identificación de la membrana cricotiroidea en preparación para una cricotirotomía
NOTA: Para el manejo de emergencia de las vías respiratorias, una cricotirotomía podría ser un paso necesario si el proveedor encuentra un escenario de "no puede intubar, no puede oxigenar". En caso de que se sospeche una situación difícil de las vías respiratorias, el proveedor puede optar por identificar la MC antes de la inducción de la anestesia, en caso de que sea necesario realizar una cricotirotomía.
- Realizar la identificación de la MCT con el paciente acostado en posición supina y el cuello extendido. Prepare la sonda de ultrasonido como se describe en el paso 1.1. Como la CTM es poco profunda en el cuello, coloque la sonda a una profundidad de aproximadamente 1.5-2 cm según un paciente de tamaño promedio.
NOTA: Hay dos métodos para utilizar el ultrasonido para localizar la marca comunitaria. - Realice el primer método para localizar la marca comunitaria como se describe a continuación.
- Coloque una sonda lineal de alta frecuencia en el plano sagital del cuello del paciente justo caudal al cartílago tiroides (Figura 4A). El cartílago tiroides aparece como la estructura superficial hipoecoica en el lado craneal de la exploración y proyecta una sombra acústica (Figura 4B).
- A continuación, localice el cartílago cricoides, que se encuentra en una ubicación caudal y parece hipoecoico. Identifique la marca comunitaria que se encuentra entre estas dos estructuras utilizando la interfaz aire-mucosa subyacente, que aparece como una línea hiperecoica que corre a lo largo de la tráquea.
- Para una mayor confirmación, escanee caudal para localizar los anillos traqueales, que aparecerán como una "cadena de cuentas" hiperecoica18.
NOTA: La segunda técnica para identificar la marca comunitaria (paso 2.5 a paso 2.8) consiste en utilizar una orientación transversal de exploración en la parte anterior del cuello. Esta técnica a veces se denomina enfoque tiroideo-aerolínea-cricoideo (TACA)19.
- Realice la segunda técnica para localizar la marca comunitaria como se describe a continuación.
- Comience colocando una sonda lineal de alta frecuencia en el plano transversal a nivel del cartílago tiroides, que aparece como hiperecoico y proyecta una sombra acústica: un triángulo negro con la punta más superficial (Figura 5).
- Escanee en dirección caudal hasta que el triángulo negro desaparezca a medida que termina el cartílago tiroides y comienza la CTM. Identifique esto como la interfaz aire-mucosa que aparece como una línea blanca brillante con efectos de reverberación (Figura 5).
- Continúe escaneando en dirección caudal hasta que finalice la marca comunitaria y aparezca el cartílago cricoides. El cartílago cricoides aparecerá como una banda hipoecoica que rodea la tráquea (Figura 5). Una vez identificado el cricoides, el ecografista habrá localizado el borde inferior de la marca comunitaria.
- Para asegurarse de que se ha identificado la anatomía adecuada, invierta estos pasos y escanee en dirección cefálica, identificando nuevamente el CTM y el cartílago tiroides. Una vez que se hayan identificado estos puntos de referencia, marque la ubicación de CTM en el paciente. Una vez que se haya marcado la CTM, proceda a la inducción de la anestesia y al manejo de las vías respiratorias según lo planeado, sabiendo que la CTM se identifica correctamente en el raro caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica.
3. Adquisición de parámetros para la predicción de la gestión difícil de la vía aérea
NOTA: Para la predicción del manejo difícil de las vías respiratorias, se mide la distancia de la piel a la epiglotis y el LPWT. Estos pasos deben realizarse antes de la inducción de la anestesia.
- Para medir la distancia piel a epiglotis, coloque al paciente en posición supina con el cuello en posición neutral y prepare la sonda y la ecografía como se describe en el paso 1.1.
- Coloque una sonda lineal de alta frecuencia en la posición transversal en el cuello anterior a nivel de la membrana tirohioidea (Figura 6A).
- Identificar la epiglotis, que aparece como la estructura hipoecoica a medio camino entre el hueso hioides y el cartílago tiroides (Figura 6B). La superficie laríngea de la epiglotis forma una línea hiperecoica, que representa la interfaz aire-mucosa. Incline la sonda en cualquier dirección si el borde anterior de la epiglotis no está claramente definido.
- Nótese un espacio preepiglótico ecogénico (lleno de grasa)20.
- Para medir la distancia entre la piel y la epiglotis, congele la imagen tocando el botón grande Congelar en la parte inferior de la pantalla táctil. A continuación, seleccione el botón azul Distancia en el lado derecho de la pantalla. Use un dedo para arrastrar un cursor a la superficie superficial de la epiglotis, y mueva el otro cursor a la superficie anterior del cuello (piel). La distancia entre la piel y la epiglotis se mostrará en el cuadro gris en la parte superior izquierda de la pantalla.
NOTA: Con base en esta medición, es posible predecir la intubación difícil. Una distancia piel-epiglotis superior a 2,7 cm indica que se puede encontrar una puntuación de Cormacke-Lehane de 3 o 4 en la laringoscopia directa21.
- Para medir el LPWT, coloque al paciente en posición supina con el cuello en orientación neutral.
- Coloque una sonda curvilínea de baja frecuencia en la orientación coronal debajo de la apófisis mastoidea y en línea con la arteria carótida (Figura 7A).
- Utilice el flujo Doppler para identificar la arteria carótida. Para lograr esto, presione el botón C en la parte inferior izquierda de la pantalla. Con un dedo en la pantalla táctil, mueva la caja amarilla sobre la vasculatura carotídea. Identifique la arteria carótida observando el flujo vascular pulsátil.
- Para medir el LPWT, congele la imagen (Figura 7B) presionando el botón Congelar en la parte inferior de la pantalla. Luego presione el botón azul Distancia en el lado derecho de la pantalla. Coloque un cursor en el borde inferior de la arteria carótida y el segundo cursor en la cara anterior de la vía aérea. El LPWT se mostrará en el cuadro gris en la parte superior izquierda de la pantalla.
NOTA: En el caso de un escenario de emergencia de las vías respiratorias que requiera una inducción de secuencia rápida, se puede omitir el paso 3.2, ya que es probable que no sea necesaria la ventilación de la máscara, y en aras del tiempo.
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Representative Results
Al utilizar la visualización de la sonda de ultrasonido en tiempo real de la tráquea, las instrucciones en el paso 1 del protocolo permiten al administrador de las vías respiratorias asegurar las vías respiratorias de manera rápida y segura. El tubo endotraqueal se reconoce rápidamente y se retira del esófago siguiendo los pasos para colocarlo en la posición endotraqueal adecuada bajo visualización de ultrasonido (Figura 1, Figura 2 y Figura 3). La ventaja de esta técnica es ver la colocación del tubo endotraqueal en la tráquea en tiempo real mediante ultrasonido.
Antes de la colocación del tubo endotraqueal mediante ecografía, la MC se puede marcar utilizando las instrucciones del paso 2 visualizando los cartílagos tiroideo y cricoides directamente y localizando la MC en vistas longitudinales y transversales (Figura 4 y Figura 5), de modo que no se pierda tiempo localizando la MC en caso de que sea necesario crear una vía aérea quirúrgica.
El sujeto en el protocolo descrito anteriormente tenía una medición de distancia piel a epiglotis de 1,9 cm (Figura 6) y una medición LPWT de 2,3 cm (Figura 7). Estas mediciones no son consistentes con las características de los valores que parecen predecir el manejo difícil de la vía aérea13, y por lo tanto la inducción de la anestesia podría ocurrir sin una mayor planificación del manejo de la vía aérea y equipos avanzados de la vía aérea. Además, es poco probable que este paciente tenga algún síntoma de AOS dadas estas mediciones (Figura 8).
Figura 1: Ultrasonografía de la tráquea supraesternal y el esófago . (A) Mientras el proveedor se prepara para intubar al paciente, coloque una sonda lineal en orientación transversal en la línea media justo por encima de la muesca supraesternal. (B) La imagen resultante revelará la tráquea hipoecoica (Tr) con el esófago colapsado (Eso) justo lateral a la tráquea. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Confirmación de intubación endotraqueal. Cuando el tubo endotraqueal se coloca correctamente en la tráquea, se proyecta una sombra acústica desde el tubo endotraqueal y cubre la cara posterior de la tráquea. La sombra acústica se asemeja a la forma de una bala y, por lo tanto, se conoce como el "signo de bala". Tenga en cuenta que el esófago (Eso) está en su estado colapsado sin el tubo endotraqueal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Signo de "doble tracto". El signo de "doble tracto" es una indicación de intubación esofágica. El esófago aparece dilatado con el tubo (círculo pequeño) y la tráquea parece normal con una pared posterior notable (círculo grande). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Gammagrafía sagital para identificar la membrana cricotiroidea (CTM). (A) Coloque la sonda de alta frecuencia en un plano sagital. (B) El cartílago tiroides (sombreado azul) aparece como la estructura hipoecoica en el lado craneal de la exploración y proyecta una sombra acústica. El cartílago cricoides (sombreado rojo) es la siguiente estructura hipoecoica caudal, y la membrana cricotiroidea (CTM) se encuentra entre los dos. El CTM es simplemente superior a la interfaz hiperecoica lineal aire-mucosa (AMI). La pequeña estructura hipoecoica caudal al cartílago cricoides es el primer anillo traqueal (sombreado verde). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Escaneo transversal para identificar la marca comunitaria. Este procedimiento implica escanear en varias direcciones (arriba a la izquierda). Inicialmente use una sonda lineal para identificar el cartílago tiroideo (T) (arriba a la derecha). Aparece como un triángulo hiperecoico (flechas) y proyecta una sombra hipoecoica (triángulo rojo). Escanee en dirección caudal hasta que la marca comunitaria (tres flechas) aparezca como una IAM hiperecoica (A) con reverberaciones (abajo a la izquierda). Continúe escaneando en dirección caudal hasta que finalice la marca comunitaria y aparezca el cartílago cricoides (C; herradura roja) (abajo a la derecha). Esto se conoce como el método TACA19. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Exploración anterior del cuello para la distancia piel a epiglotis. (A) Coloque una sonda lineal en una dirección transversal al nivel del ligamento tirohioideo. (B) Identificar la epiglotis (Epi) como una estructura oblonga, hipoecoica. Identifique el espacio ecogénico, preepiglótico (PES) y la interfaz aire-mucosa justo en profundidad a la epiglotis. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Gammagrafía coronal para medir el grosor de la pared faríngea lateral (LPWT). (A) Coloque al paciente en decúbito supino con el cuello en una posición neutral. Coloque una sonda curvilínea en orientación coronal en el cuello lateral como se muestra. (B) Mida el LPWT (línea blanca) desde el borde inferior de la arteria carótida (cuadro verde) hasta la cara anterior de la vía aérea (flechas). Agregue flujo Doppler para confirmar la arteria carótida. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Grosor de la pared faríngea lateral y apnea obstructiva del sueño (AOS). El LPWT se ha correlacionado con la gravedad de la AOS y el IAH. Esta cifra ha sido modificada de Bilici et al.22 con permiso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
En 2018, el liderazgo de la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares hizo un llamado a la acción para "Entrenamiento de ultrasonido perioperatorio en anestesiología"23. En particular, estos líderes destacaron que la educación POCUS debería convertirse en un componente esencial de los programas de capacitación en anestesiología. Más recientemente, expertos en anestesiología explicaron con más detalle la utilidad y necesidad de POCUS en todos los aspectos de la atención perioperatoria del paciente, incluyendo el manejo de las vías respiratorias24. Los expertos enfatizan que los líderes de la comunidad de anestesiología deben defender la educación de POCUS y apoyar su incorporación en la práctica más regular a través de pautas y un proceso de acreditación específico. Este artículo y el video instructivo tienen como objetivo ser parte de esas directivas en la educación de anestesiólogos y aprendices al tiempo que promueven futuras investigaciones en el campo del ultrasonido de las vías respiratorias.
La utilización de POCUS para confirmar la intubación endotraqueal ha sido establecida como una técnica efectiva y precisa11 y es particularmente útil en situaciones clínicas únicas como la bahía de trauma y las emergencias médicas en las salas25,26. El uso del ultrasonido para la confirmación es específicamente importante en pacientes con poco o ningún flujo sanguíneo pulmonar, ya que la mayoría de las otras técnicas se basan en la identificación del dióxido de carbono en el aliento exhalado17. Por lo tanto, este procedimiento es confiable y preferido para pacientes en paro cardíaco27. Este procedimiento está limitado por la necesidad de dos individuos capacitados en manejo de la vía aérea y ecografía28. Con el aumento de la conciencia de POCUS de las vías respiratorias y la incorporación en la capacitación en el manejo de las vías respiratorias, es probable que los proveedores tengan el conjunto de habilidades para ser competentes en esta técnica como parte de la práctica estándar de atención.
La identificación ecográfica de la MC ha demostrado de manera concluyente ser más rápida y precisa que la técnica de palpación tradicional29. Esta técnica es particularmente útil en pacientes obesas19, con patología cervical30 o embarazadas31. Las recomendaciones actuales sugieren que la MC debe identificarse mediante ultrasonido (si el tiempo lo permite) antes del inicio del manejo de las vías respiratorias si se anticipa una vía aérea difícil8.
Sin embargo, a pesar de su mayor efectividad que la técnica de palpación, la identificación ultrasonográfica de la marca comunitaria depende de la disponibilidad del equipo de ultrasonido. Además, estos estudios no tienen en cuenta el tiempo de transferencia del equipo al quirófano32. Del mismo modo, aunque a un profesional se le puede enseñar a identificar la MC en un período de tiempo relativamente corto, esto no garantiza el éxito del procedimiento y, por lo tanto, solo debe ser realizado por un clínico experimentado33. Por lo tanto, los pasos críticos para este protocolo incluyen tener un ultrasonido fácilmente disponible y un profesional competente y capacitado en esta técnica.
Aunque se recomienda que el paciente esté en decúbito supino cuando utilice la ecografía para identificar la MC, esto no es esencial. El CTM se puede identificar con la cabeza elevada; sin embargo, es crucial que la posición del paciente sea la misma entre el momento en que se marcó la MC y cuando se realiza la vía aérea quirúrgica, ya que la anatomía puede cambiar cuando la cabeza del paciente se eleva y baja34. La marca comunitaria es muy pequeña y se mueve en dirección cefálica a medida que la cabecera de la cama se eleva desde una posición neutral; Por lo tanto, es crítico que el paciente esté en la misma posición si la cricotiroidotomía se realiza para prevenir complicaciones del procedimiento34.
A pesar de que los exámenes clínicos a pie de cama se han utilizado durante mucho tiempo para juzgar la dificultad potencial del manejo de las vías respiratorias, la evaluación POCUS de la vía aérea tiene una mejor precisión predictiva y una precisión aún más superior cuando se utiliza en combinación con los exámenes tradicionales de las vías respiratorias11. El requisito de un ecografista experto para adquirir imágenes con precisión e interpretar los hallazgos es una limitación actual para el uso de POCUS para el manejo de las vías respiratorias. El paso crítico en este procedimiento, si el tiempo lo permite, es realizar este procedimiento antes de administrar cualquier agente anestésico que pueda afectar la vía aérea o disminuir el impulso ventilatorio del paciente35. En última instancia, predecir el manejo difícil de las vías respiratorias es una herramienta de detección que puede no ser posible en entornos donde el tiempo y los recursos son limitados36.
Varios metanálisis recientes han concluido que la medición de piel a epiglotis tiene consistentemente una fuerte precisión diagnóstica para predecir la intubación difícil, según lo definido por una puntuación de Cormacke-Lehane de 3 o más13,37. Sin embargo, los estudios incluidos en estos metanálisis tienen altos niveles de heterogeneidad y, por lo tanto, no han verificado que la medición de la piel a la epiglotis pueda utilizarse definitivamente para diagnosticar una vía aérea difícil antes de la operación. Esta medición tiene un alto valor predictivo negativo (95%-98%); Por lo tanto, si esta medición está por debajo del valor de corte de 2,0-2,5 cm, la intubación probablemente no será difícil13. Por lo tanto, una medición superior a 2,0-2,5 cm debe tratarse como una vía aérea potencialmente difícil, y el manejo de las vías respiratorias debe planificarse en consecuencia.
La medición ultrasonográfica del LPWT tiene una buena fiabilidad entre operadores y es altamente reproducible. Múltiples estudios han demostrado que el grosor del LPW (medido por ultrasonido o resonancia magnética) se correlaciona con la gravedad de la AOS 15,38,39. Uno de estos estudios utilizó mediciones ultrasonográficas del LPW y mostró que el LPWT se correlacionó con la gravedad de la AOS basada en el índice de apnea-hipopnea medido por polisomnografía del sueño (Figura 8)22. Un LPWT > 3.5 cm indica que el paciente probablemente requerirá más de un proveedor para enmascarar ventilar o no podrá ventilar en absoluto16. En este caso, puede ser necesario un manejo más sofisticado de las vías respiratorias, incluida la intubación de fibra óptica con el día, que mantiene la ventilación espontánea.
Uno de los objetivos de este documento es educar aún más a los proveedores de atención médica que regularmente brindan dicha atención con la esperanza de que pueda ser una habilidad adicional para implementar en su práctica. Además, aunque los datos son prometedores, aún no se han realizado grandes estudios multicéntricos que lleven a los expertos a recomendar la incorporación de POCUS de las vías respiratorias en la práctica diaria habitual.
A medida que la disponibilidad de la ecografía portátil continúa aumentando, las perspectivas de una mayor innovación e incorporación de POCUS en el manejo de las vías respiratorias son prometedoras. La portabilidad, la velocidad y la falta de invasividad, todos beneficios de POCUS, probablemente mejorarán aún más los avances y la seguridad del paciente durante el manejo rutinario y emergente de las vías respiratorias.
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Disclosures
Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses que revelar.
Acknowledgments
Ninguno. No se recibió financiación para este proyecto.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
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