Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

רכישת תמונות באמצעות סונוגרפיה ניידת לניהול חירום של נתיבי אוויר

Published: September 28, 2022 doi: 10.3791/64513
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1
1Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, George Washington University School of Medicine and Health Sciences

Summary

אולטרסאונד נקודתי (POCUS) נמצא בשימוש הולך וגובר בניהול דרכי הנשימה. מוצגים כאן כמה שירותים קליניים של POCUS, כולל הבחנה בין אינטובציה אנדוטרכאלית וושט, זיהוי של קרום בלוטת התריס במקרה שנדרש נתיב אוויר כירורגי, ומדידת רקמה רכה בצוואר הקדמי כדי לחזות ניהול קשה של דרכי הנשימה.

Abstract

עם הפופולריות והנגישות הגוברת שלה, אולטרה-סאונד נייד הותאם במהירות לא רק כדי לשפר את הטיפול הפריאופרטיבי בחולים, אלא גם כדי לטפל ביתרונות הפוטנציאליים של שימוש באולטרסאונד בניהול דרכי הנשימה. היתרונות של אולטרסאונד נקודתי (POCUS) כוללים את ניידותו, את המהירות שבה ניתן להשתמש בו, ואת חוסר הפולשנות או החשיפה של המטופל לקרינה של שיטות הדמיה אחרות.

שתי אינדיקציות עיקריות ל- POCUS של דרכי הנשימה כוללות אישור של אינטובציה אנדוטרכאלית וזיהוי קרום בלוטת התריס במקרה שנדרש נתיב אוויר כירורגי. במאמר זה, הטכניקה של שימוש אולטרסאונד כדי לאשר אינטובציה endotracheal ואת האנטומיה הרלוונטית מתוארת, יחד עם תמונות אולטרה סאונד הקשורים. בנוסף, זיהוי של האנטומיה של קרום cricothyroid ואת הרכישה אולטרה סאונד של תמונות מתאימות לביצוע הליך זה נבדקים.

ההתקדמות העתידית כוללת שימוש ב-POCUS של דרכי הנשימה כדי לזהות מאפיינים של מטופלים שעשויים להצביע על ניהול קשה של דרכי הנשימה. לבדיקות קליניות מסורתיות ליד המיטה יש, במקרה הטוב, ערכי ניבוי הוגנים. לתוספת של הערכת דרכי הנשימה האולטרה-סאונד יש פוטנציאל לשפר את דיוק הניבוי הזה. מאמר זה מתאר את השימוש ב- POCUS לניהול דרכי הנשימה, וראיות ראשוניות מצביעות על כך שהדבר שיפר את דיוק האבחון של חיזוי נתיב אוויר קשה. בהתחשב בכך שאחת המגבלות של POCUS של דרכי הנשימה היא שהיא דורשת סונוגרף מיומן, וניתוח תמונה יכול להיות תלוי מפעיל, מאמר זה יספק המלצות לסטנדרטיזציה של ההיבטים הטכניים של אולטרה-סאונד של דרכי הנשימה ויקדם מחקר נוסף תוך שימוש בסונוגרפיה בניהול דרכי הנשימה. מטרת פרוטוקול זה היא לחנך חוקרים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות ולקדם את המחקר בתחום ה-POCUS של דרכי הנשימה.

Introduction

אולטרה-סאונד נייד יש תועלת ניכרת בטיפול perioperative של חולים. הנגישות שלו וחוסר הפולשנות הם יתרונות שהובילו לשילוב מהיר של אולטרסאונד נקודתי (POCUS) לטיפול הקליני בחולים כירורגיים 1,2. מכיוון ש- POCUS ממשיך למצוא אינדיקציות חדשות בזירה הפריאופרטיבית, ישנן מספר אינדיקציות מבוססות שיש להן יתרונות ברורים על פני בדיקות קליניות מסורתיות. במאמר שיטות זה, אנו סוקרים את הממצאים האחרונים ומדגימים כיצד לשלב POCUS בפרקטיקה קלינית או בניהול דרכי הנשימה.

אינטובציית ושט שלא זוהתה גורמת לתחלואה ותמותה משמעותיות; לכן, זה קריטי לזהות אינטובציה הוושט מיד ולמקם את הצינור במיקום אנדוטרכאלי כדי למנוע פגיעה נשימתית הרסנית. אישור מסורתי של אינטובציה אנדוטרכאלית מסתמך על בדיקות קליניות כגון auscultation עבור קולות נשימה דו-צדדיים ועלייה בחזה 3,4. גם לאחר שהאגודה האמריקאית של רופאים מרדימים (ASA) הנהיגה CO2 בסוף הגאות כניטור נדרש לזיהוי אינטובציה אנדוטרכאלית, עדיין נותרו מקרים של אינטובציית ושט שלא זוהתה והובילה לתחלואה משמעותית ותמותה5. אחד היתרונות העיקריים של שילוב אולטרה-סאונד קנה הנשימה בהליך האינטובציה הוא שניתן לזהות אינטובציה של הוושט באופן מיידי, וניתן לאשר הדמיה ישירה בזמן אמת של הצינור בקנה הנשימה. במטא-אנליזה שנערכה לאחרונה, הרגישות והספציפיות של אישור אנדוטרכאלי היו 98% ו-94%, בהתאמה, מה שממחיש את הדיוק האבחוני המעולה של טכניקה זו6. במאמר שיטות זה, תוצג דוגמה וידאו של הצינור ממוקם בוושט בטעות, זיהוי מיידי של סיבוך זה, ומיקום נכון של הצינור בקנה הנשימה. זה מדגיש את היתרונות החזותיים בזמן אמת ש- POCUS מאפשר במהלך הליך אינטובציה.

למרות ההתקדמות בדרכי הנשימה הסופרגלוטיות ובלרינגוסקופיה של הווידאו, דרכי הנשימה הכירורגיות עשויות להישאר הכרח מציל חיים בתרחיש של "לא יכול אינטובציה, לא יכול להתחמצן". ההנחיות המעודכנות של ASA לדרכי אוויר קשות מדגישות כי במקרה של צורך בנתיב אוויר פולשני מציל חיים, יש לבצע את ההליך במהירות האפשרית ועל ידי מומחה מיומן7. במקרה שנדרשת כריתת קרוקוטירוטומיה, נדרש זיהוי אנטומיה נכונה כדי למנוע סיבוכים נוספים. שימוש באולטרה-סאונד כדי לדמיין את האנטומיה של קרום בלוטת התריס (CTM) היא טכניקה מהירה ויעילה המוצעת כעת לפני הניתוח אם יש חשש לדרכי נשימה קשות8. ניתן ללמד טכניקה זו בצורה מהירה יחסית, כאשר הלומדים צוברים יכולת כמעט מלאה לאחר הדרכה קצרה של שעתיים ו -20 סריקות מודרכות על ידי מומחים9. במאמר שיטות זה, שתי טכניקות לזיהוי CTM עם POCUS יודגמו בתקווה לחנך עוד יותר את כל ספקי שירותי הבריאות המבצעים באופן שגרתי ניהול דרכי הנשימה.

הערכה טרום ניתוחית של דרכי הנשימה של המטופל כוללת בדיקות קליניות מסורתיות ליד המיטה (למשל, ציון Mallampati, פתיחת הפה, טווח התנועה של צוואר הרחם וכו '). ישנן מספר בעיות עם הערכות אלה. הראשון וכנראה הבולט ביותר הוא שהם אינם מדויקים מאוד בחיזוי מצב קשה של דרכי הנשימה10. בנוסף, בדיקות אלה דורשות השתתפות של המטופל, דבר שאינו אפשרי בכל התרחישים הקליניים (כגון במקרים של טראומה או שינוי במצב הנפשי).

מדידות אולטרסאונד של דרכי הנשימה לפני הניתוח הראו דיוק משופר בניבוי מיקום קשה של צינור אנדוטרכאלי11,12. עובי הרקמה הרכה של הצוואר הקדמי ברמות משתנות נמדד ונותח כניבוי של אינטובציה קשה. נראה כי המדידה האולטרה-סאונד של המרחק בין העור לאפיגלוטיס היא בעלת דיוק האבחון הטוב ביותר שזוהה עד כה13. מדידה זו הוכחה גם כמשפרת את יכולת הניבוי במידה ניכרת כאשר מוסיפים אותה לבדיקות המסורתיות ליד המיטה14. מאמר זה מסביר כיצד להשתמש ב-POCUS כדי למדוד את מרחק העור לאפיגלוטיס ולשלב אותו בבדיקת דרכי הנשימה לפני הניתוח, על מנת לסייע לספקי שירותי בריאות לחזות טוב יותר מצב קשה של דרכי הנשימה.

בנוסף, חוקרים החלו לזהות מבנים אנטומיים המעידים על אוורור מסכה קשה. מבנה אנטומי אחד כזה הוא דופן הלוע הלטרלי, שעוביו (LPWT) הוכח כמתאים לחומרת דום נשימה חסימתי בשינה (OSA) ומדד דום נשימה-היפופניה15. נתונים ראשוניים מצביעים גם על כך שמדידת ה-LPWT לפני הניתוח מספקת עדות לקושי של אוורור מסכה16. נייר שיטות זה והסרטון הנלווה ידגימו כיצד לרכוש את ה- LPWT עם אולטרה-סאונד נייד כדי להעריך את חומרת OSA בחולה ואת הפוטנציאל לקושי בהנשמה מסכה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

מחקרים אלה אושרו על ידי מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת ג'ורג 'וושינגטון (IRB # NCR203147). הנבדק בכל ההליכים המתוארים להלן (ובתמונה במספרים) היה גבר בן 32 שנתן הסכמה מדעת מלאה למחקר ולפרסום של תמונות ללא זיהוי. קריטריוני ההכללה כוללים כל מטופל העובר טיפול בדרכי הנשימה או הרדמה (במיוחד אלה שיש להם מאפיינים של דרכי נשימה קשות) וקריטריונים להדרה יכללו כל מטופל שאינו מסכים להליך זה.

1. הבחנה בין הוושט לבין אינטובציה אנדוטרכאלית

  1. לפני השראת ההרדמה הכללית, הכינו בדיקת אולטרסאונד ליניארית בתדר גבוה (ראו טבלת חומרים) על ידי הנחת שכבה אחת של ג'ל אולטרסאונד (ראו טבלת חומרים) על מתמר הבדיקה. בחר את הבדיקה הליניארית מתפריט המתמרים במסך המגע וציין MSK (שלד-שריר) מהתפריט הנפתח. מקם את האולטרסאונד במצב סריקה על-ידי לחיצה על לחצן הדו-ממד בפינה השמאלית התחתונה של מסך המגע. לגרום להרדמה כללית לפי המלצת הרופא המרדים המטפל.
  2. לאחר השראת ההרדמה הכללית, מקם את הבדיקה במיקום רוחבי על קו האמצע של הצוואר הקדמי של המטופל, רק cephalad אל החריץ העל-סטרנלי (איור 1A). ודא שסמן הבדיקה נמצא בצד שמאל של המסך במכשיר האולטרסאונד (ראה טבלת חומרים).
  3. זהה את קו האמצע של קנה הנשימה ושים לב לוושט המכווץ רק לרוחב קנה הנשימה (איור 1B). לקבלת אישור אנטומי נוסף, סרוק לרוחב כדי לזהות את עורק הצוואר ואת הווריד הג'וגולרי הפנימי במידת הצורך.
  4. בדוק אם תנועת קנה הנשימה והרקמות הסובבות אותה קשורה לאינטובציה כאשר הצינור האנדוטרכאלי נע לתוך קנה הנשימה. אם לא נצפתה תנועת קנה הנשימה, סובבו מעט את הצינור האנדוטרכאלי כדי לנסות ליצור תנועה על תמונת האולטרסאונד.
    1. בנוסף, בדקו שההיבט ההיפרכואי, האחורי, של קנה הנשימה נעלם עקב הצינור האנדוטרכאלי, ומשאיר הצללה אקוסטית אופיינית בצורת קליע (זה נקרא "סימן הקליע", שמוצג באיור 2). אם, במקום זאת, יש אינטובציה הוושט, תהיה תנועת רקמה ברורה משמאל לקנה הנשימה, ועכשיו יהיו שני לומן. זה נקרא "סימן מסלול כפול", ויהיו שני ממשקי אוויר/רירית (איור 3).
      הערה: השתמש בטכניקת אולטרסאונד זו באינטובציות בזמן אמת כדי לקבל משוב מיידי אם הצינורית ממוקמת בקנה הנשימה או בוושט. בנוסף, שקול להשתמש בטכניקה זו במהלך ניהול דרכי הנשימה בחירום, שבו אישור פחמן דו חמצני גאות ושפל עשוי להיות לא אמין עקב זרימת דם ריאתית לקויה17.

2. זיהוי קרום בלוטת התריס כהכנה לכריתת קריקותירוטומיה

הערה: עבור ניהול חירום של דרכי הנשימה, קריקוטירוטומיה עשויה להיות צעד הכרחי אם הספק נתקל בתרחיש "לא יכול לבצע אינטובציה, לא יכול להתחמצן". במקרה של חשד למצב קשה בדרכי הנשימה, הספק עשוי לבחור לזהות את ה- CTM לפני כניסת ההרדמה, למקרה שיידרש לבצע קריקוטירוטומיה.

  1. בצע זיהוי CTM עם המטופל שוכב במצב שכיבה והצוואר מורחב. הכן את בדיקת האולטרסאונד כמתואר בשלב 1.1. מכיוון שה-CTM רדוד בצוואר, מקם את הבדיקה לעומק של כ-1.5-2 ס"מ בהתבסס על מטופל בגודל ממוצע.
    הערה: ישנן שתי שיטות לשימוש באולטרסאונד לאיתור CTM.
  2. בצע את השיטה הראשונה לאיתור ה- CTM כמתואר להלן.
    1. הניחו בדיקה ליניארית בתדר גבוה במישור הסגיטלי של צוואר המטופל במרחק נגיעה לסחוס בלוטת התריס (איור 4A). סחוס בלוטת התריס מופיע כמבנה השטחי וההיפוכואיסטי בצד הגולגולתי של הסריקה ומטיל צל אקוסטי (איור 4B).
    2. לאחר מכן, אתר את הסחוס הקריקואידי, שנמצא במיקום קאודלי ונראה היפוכואי. זהה את ה-CTM שנמצא בין שני מבנים אלה באמצעות ממשק האוויר-רירית הבסיסי, שנראה כקו היפרצ'ואי העובר לאורך קנה הנשימה.
    3. לאישור נוסף, סרקו caudal כדי לאתר את טבעות קנה הנשימה, אשר יופיעו כמו "מחרוזת חרוזים" hyperechoic18.
      הערה: הטכניקה השנייה לזיהוי ה- CTM (שלב 2.5 עד שלב 2.8) כוללת שימוש בכיוון סריקה רוחבי על הצוואר הקדמי. טכניקה זו מכונה לעתים גישת בלוטת התריס-חברת תעופה-קריקואידית-תעופה (TACA)19.
  3. בצע את הטכניקה השנייה כדי לאתר את ה- CTM כמתואר להלן.
    1. התחילו בהצבת בדיקה ליניארית בתדר גבוה במישור הרוחבי ברמת סחוס בלוטת התריס, שנראית כהיפרכואית ומטילה צל אקוסטי – משולש שחור כשהקצה הוא השטחי ביותר (איור 5).
    2. יש לסרוק בכיוון קאודלי עד שהמשולש השחור נעלם כאשר סחוס בלוטת התריס מסתיים וה-CTM מתחיל. זהה זאת כממשק אוויר-רירית שמופיע כקו לבן בוהק עם אפקטים של הדהוד (איור 5).
    3. ממשיכים לסרוק בכיוון קאודלי עד שה-CTM מסתיים והסחוס הקריקואידי מופיע. הסחוס הקריקואידי יופיע כרצועה היפואקואית המקיפה את קנה הנשימה (איור 5). לאחר זיהוי הקריקואיד, הסונוגרף יאתר את הגבול התחתון של ה- CTM.
    4. כדי להבטיח כי האנטומיה הנכונה זוהתה, להפוך את הצעדים האלה ולסרוק בכיוון cephalad, שוב לזהות את CTM ואת סחוס בלוטת התריס. לאחר זיהוי ציוני דרך אלה, סמן את מיקום ה- CTM על המטופל. לאחר סימון ה- CTM, המשך להשראת הרדמה וניהול דרכי הנשימה כמתוכנן, בידיעה שה- CTM מזוהה כראוי במקרה הנדיר שנדרש נתיב אוויר כירורגי.

3. רכישת פרמטרים לחיזוי ניהול קשה של דרכי הנשימה

הערה: לחיזוי של ניהול קשה של דרכי הנשימה, העור למרחק אפיגלוטיס ו- LPWT נמדדים. צעדים אלה צריכים להתבצע לפני אינדוקציה של הרדמה.

  1. כדי למדוד את העור למרחק אפיגלוטיס, הנח את המטופל במצב שכיבה עם הצוואר במצב נייטרלי והכן את הבדיקה והאולטרסאונד כמתואר בשלב 1.1.
    1. מקם בדיקה ליניארית בתדר גבוה במיקום רוחבי על הצוואר הקדמי בגובה הממברנה התירוהיואידית (איור 6A).
    2. זהה את האפיגלוטיס, המופיע כמבנה היפוכואי באמצע הדרך בין עצם ההיואיד לסחוס בלוטת התריס (איור 6B). משטח הגרון של האפיגלוטיס יוצר קו היפרצ'ואי, המייצג את ממשק האוויר-רירית. הטה את הבדיקה לשני הכיוונים אם הגבול הקדמי של האפיגלוטיס אינו מוגדר בבירור.
    3. שימו לב למרחב קדם-אפיגלוטי אקוגני (מלא שומן)20.
    4. כדי למדוד את מרחק העור עד למרחק האפיגלוטיס, הקפיאו את התמונה על-ידי נגיעה בלחצן ההקפאה הגדול בתחתית מסך המגע. לאחר מכן, בחר את הכחול מרחק כפתור בצד ימין של המסך. השתמש באצבע כדי לגרור סמן אחד למשטח השטחי של האפיגלוטיס, והזז את הסמן השני למשטח הקדמי של הצוואר (העור). מרחק העור לאפיגלוטיס יוצג בתיבה האפורה בצד השמאלי העליון של המסך.
      הערה: בהתבסס על מדידה זו, ניתן לחזות אינטובציה קשה. מרחק עור לאפיגלוטיס גדול מ-2.7 ס"מ מצביע על כך שציון קורמקה-להאן של 3 או 4 עשוי להיתקל בגרינגוסקופיה ישירה21.
  2. כדי למדוד את ה- LPWT, מקם את המטופל במצב שכיבה עם הצוואר בכיוון נייטרלי.
    1. מקמו בדיקה עקמומית בתדר נמוך בכיוון הכתר מתחת לתהליך המסטואידי ובקו אחד עם עורק הצוואר (איור 7A).
    2. השתמש בזרימת דופלר כדי לזהות את עורק הצוואר. לשם כך, לחץ על לחצן C בפינה השמאלית התחתונה של המסך. בעזרת אצבע על מסך המגע, הזיזו את הקופסה הצהובה מעל כלי הדם הקרוטיפיים. זהה את עורק הצוואר על ידי ציון זרימת כלי הדם הפועמת.
    3. כדי למדוד את ה-LPWT, הקפיאו את התמונה (איור 7B) על-ידי לחיצה על הלחצן 'הקפאה ' בתחתית המסך. לאחר מכן לחץ על הלחצן הכחול מרחק בצד ימין של המסך. מקם סמן אחד על הגבול התחתון של עורק הצוואר ואת הסמן השני על ההיבט הקדמי של דרכי הנשימה. לאחר מכן, ה-LPWT יוצג בתיבה האפורה בצד השמאלי העליון של המסך.
      הערה: במקרה של תרחיש חירום של דרכי הנשימה הדורש אינדוקציה מהירה של רצף, ניתן לדלג על שלב 3.2, מכיוון שלא סביר שיהיה צורך באוורור מסכה, ולטובת הזמן.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

על ידי שימוש בהדמיית בדיקת אולטרסאונד בזמן אמת של קנה הנשימה, ההוראות בשלב 1 של הפרוטוקול מאפשרות למנהל נתיב האוויר לאבטח את דרכי הנשימה במהירות ובבטחה. הצינור האנדו-טרכאלי מזוהה במהירות ומוסר מהוושט על-ידי ביצוע השלבים למיקום במיקום האנדו-טרכאלי הנכון תחת הדמיית אולטרסאונד (איור 1, איור 2 ואיור 3). היתרון של טכניקה זו הוא לראות את המיקום של צינור endotracheal בקנה הנשימה בזמן אמת באמצעות אולטרסאונד.

לפני מיקום הצינור האנדו-טרכאלי באמצעות אולטרסאונד, ניתן לסמן את ה-CTM באמצעות ההוראות בשלב 2 על-ידי הדמיה ישירה של סחוסי בלוטת התריס והקריקואידים ואיתור ה-CTM בראייה אורכית וחתך (איור 4 ואיור 5), כך שלא יתבזבז זמן באיתור ה-CTM אם יהיה צורך ליצור נתיב אוויר כירורגי.

לנבדקים בפרוטוקול המתואר לעיל הייתה מדידת מרחק עור לאפיגלוטיס של 1.9 ס"מ (איור 6) ומדידת LPWT של 2.3 ס"מ (איור 7). מדידות אלה אינן עולות בקנה אחד עם מאפיינים של ערכים המנבאים לכאורה ניהול קשה של דרכי הנשימה13, ולכן השראת ההרדמה עלולה להתרחש ללא תכנון נוסף של ניהול דרכי הנשימה וציוד מתקדם של דרכי הנשימה. יתר על כן, אין זה סביר שלחולה זה יהיו תסמינים כלשהם של OSA בהינתן מדידות אלה (איור 8).

Figure 1
איור 1: אולטרה-סאונד של קנה הנשימה והוושט . (A) כאשר הספק מתכונן לבצע אינטובציה של המטופל, מקם בדיקה ליניארית בכיוון רוחבי על קו האמצע ממש מעל החריץ העל-סטרנלי. (B) התמונה המתקבלת תחשוף את קנה הנשימה ההיפוכואי (Tr) כאשר הוושט המכווץ (Eso) הוא רק לרוחב קנה הנשימה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 2
איור 2: אישור אינטובציה אנדוטרכאלית. כאשר הצינור האנדוטרכאלי ממוקם כראוי בקנה הנשימה, צל אקוסטי מוטל מהצינור האנדוטרכאלי ומכסה את ההיבט האחורי של קנה הנשימה. הצל האקוסטי דומה לצורת כדור ולכן מכונה "סימן התבליט". שים לב כי הוושט (Eso) נמצא במצב קריסתו ללא הצינור האנדוטרכאלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 3
איור 3: סימן "דרך כפולה". הסימן "דרכי כפולות" הוא אינדיקציה לאינטובציה של הוושט. הוושט נראה מורחב עם הצינור (עיגול קטן) וקנה הנשימה נראה תקין עם דופן אחורית בולטת (עיגול גדול). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 4
איור 4: סריקה סגיטלית לזיהוי קרום בלוטת התריס (CTM). (A) מקם את הגשושית בתדר גבוה במישור סגיטלי. (B) סחוס בלוטת התריס (הצללה כחולה) מופיע כמבנה היפוכואי בצד הגולגולתי של הסריקה ומטיל צל אקוסטי. הסחוס הקריקואידי (הצללה אדומה) הוא המבנה ההיפוכואי הבא של בלוטת התריס, וקרום בלוטת התריס (CTM) נמצא בין השניים. ה-CTM עדיף על ממשק האוויר-רירית ההיפר-צ'ואי הליניארי (AMI). המבנה הקטן, ההיפוצ'ואי, הקשור לסחוס הקריקואידי הוא טבעת קנה הנשימה הראשונה (הצללה ירוקה). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 5
איור 5: סריקה רוחבית לזיהוי ה-CTM. הליך זה כרוך בסריקה בכיוונים מרובים (למעלה משמאל). בתחילה השתמש בבדיקה ליניארית כדי לזהות את סחוס בלוטת התריס (T) (מימין למעלה). הוא מופיע כמשולש היפרצ'ואי (חצים) ומטיל צל היפואקואי (משולש אדום). סרוק בכיוון קאודלי עד שה- CTM (שלושה חצים) מופיע כ- AMI היפרצ'וי (A) עם הדהודים (למטה משמאל). ממשיכים לסרוק בכיוון קאודלי עד שה-CTM מסתיים והסחוס הקריקואידי (C; פרסה אדומה) מופיע (מימין למטה). שיטה זו מכונה שיטת TACA19. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 6
איור 6: סריקת צוואר קדמית לאיתור מרחק בין העור לאפיגלוטיס. (A) מקם בדיקה ליניארית בכיוון רוחבי ברמת הרצועה התירוהיואידית. (B) לזהות את האפיגלוטיס (Epi) כמבנה מלבני היפוכואי. זהה את המרחב האקוגני, הקדם-אפיגלוטי (PES) ואת ממשק האוויר-רירית רק עמוק לאפיגלוטיס. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 7
איור 7: סריקה קורונלית למדידת עובי דופן הלוע הלטרלי (LPWT). (A) הנח את המטופל בשכיבה עם הצוואר במצב נייטרלי. הניחו בדיקה עקמומית בכיוון קורונלי על הצוואר הצדדי כפי שמוצג. (B) למדוד את ה-LPWT (הקו הלבן) מהגבול התחתון של עורק הצוואר (קופסה ירוקה) להיבט הקדמי של דרכי הנשימה (חצים). הוסף זרימת דופלר כדי לאשר את עורק הצוואר. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 8
איור 8: עובי דופן הלוע לרוחב ודום נשימה חסימתי בשינה (OSA). ה- LPWT נמצא בקורלציה עם חומרת OSA ו- AHI. נתון זה שונה מ- Bilici et al.22 באישור. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

בשנת 2018, קריאה לפעולה נעשתה על ידי הנהגת החברה של מרדימים לב וכלי דם עבור "אימון אולטרסאונד Perioperative בהרדמה"23. יש לציין כי מנהיגים אלה הדגישו כי חינוך POCUS צריך להיות מרכיב חיוני בתוכניות הכשרה הרדמה. לאחרונה, מומחים בהרדמה הסבירו עוד יותר את התועלת והנחיצות של POCUS בכל ההיבטים של טיפול בחולים פריאופרטיביים, כולל ניהול דרכי הנשימה24. מומחים מדגישים כי מנהיגי קהילת ההרדמה חייבים לתמוך בחינוך של POCUS ולתמוך בשילובו בפרקטיקה קבועה יותר באמצעות הנחיות ותהליך אישור ספציפי. מאמר זה וסרטון הדרכה שואפים להיות חלק מאותן הנחיות בחינוך מרדימים וחניכים תוך קידום מחקר עתידי בתחום האולטרסאונד של דרכי הנשימה.

שימוש ב- POCUS לאישור אינטובציה אנדוטרכאלית נקבע כטכניקה יעילה ומדויקת11 והוא מועיל במיוחד במצבים קליניים ייחודיים כגון מפרץ הטראומה ומצבי חירום רפואיים במחלקות25,26. השימוש באולטרסאונד לאישור חשוב במיוחד בחולים עם זרימת דם ריאתית מועטה עד אפסית, שכן רוב הטכניקות האחרות מסתמכות על זיהוי פחמן דו חמצני בנשימה הננשפת17. לכן, הליך זה הוא אמין ומועדף עבור חולים בדום לב27. הליך זה מוגבל על ידי הדרישה לשני אנשים המיומנים בניהול דרכי הנשימה ואולטרה-סאונד28. עם המודעות הגוברת ל- POCUS של דרכי הנשימה והשילוב בהכשרה לניהול נתיבי אוויר, סביר להניח שלספקים תהיה ערכת הכישורים להיות בקיאים בטכניקה זו כחלק מפרקטיקה סטנדרטית של טיפול.

זיהוי אולטרסאונד של CTM הוכח באופן חד משמעי כמהיר ומדויק יותר מטכניקת המישוש המסורתית29. טכניקה זו מועילה במיוחד בחולים הסובלים מהשמנת יתר19, בעלי פתולוגיה צווארית30, או בהריון31. ההמלצות הנוכחיות מציעות כי יש לזהות את ה- CTM באמצעות אולטרסאונד (אם הזמן יאפשר) לפני תחילת ניהול דרכי הנשימה אם צפוי נתיב אוויר קשה8.

עם זאת, למרות יעילותו הגבוהה יותר מאשר טכניקת המישוש, זיהוי אולטרה-סאונד של ה- CTM תלוי בזמינות של ציוד האולטרסאונד. בנוסף, מחקרים אלה אינם מביאים בחשבון את זמן העברת הציוד לחדר הניתוח32. כמו כן, למרות שניתן ללמד מטפל לזהות את ה- CTM בפרק זמן קצר יחסית, הדבר אינו מבטיח הצלחה של ההליך, ולכן יש לבצע אותו רק על ידי קלינאי מנוסה33. לכן, צעדים קריטיים לפרוטוקול זה כוללים אולטרסאונד זמין ומטפל המוסמך ומיומן בטכניקה זו.

למרות שמומלץ לחולה להיות שכיבה בעת שימוש באולטרסאונד כדי לזהות את ה- CTM, זה לא חיוני. ניתן לזהות את ה- CTM עם הראש מורם; עם זאת, חיוני כי מיקום המטופל זהה בין כאשר CTM סומן וכאשר דרכי הנשימה הניתוחיות מבוצעות, כמו האנטומיה יכולה להשתנות כאשר הראש של המטופל מורם ומוריד34. ה- CTM קטן מאוד ונע בכיוון cephalad כאשר ראש המיטה מורם ממצב נייטרלי; לכן, זה קריטי כי החולה להיות באותה עמדה אם cricothyroidotomy מבוצעת על מנת למנוע סיבוכים פרוצדורליים34.

למרות שבדיקות קליניות ליד המיטה שימשו זה מכבר כדי לשפוט את הקושי הפוטנציאלי של ניהול דרכי הנשימה, להערכת POCUS של נתיב האוויר יש דיוק ניבוי טוב יותר ודיוק מעולה עוד יותר כאשר משתמשים בו בשילוב עם בחינות דרכי הנשימה המסורתיות11. הדרישה של סונוגרף מיומן לרכוש במדויק תמונות ולפרש את הממצאים היא מגבלה נוכחית לשימוש ב- POCUS לניהול דרכי הנשימה. השלב הקריטי בהליך זה, אם הזמן מאפשר, הוא לבצע הליך זה לפני מתן כל חומר הרדמה שעלול להשפיע על דרכי הנשימה או להקטין את כונן ההנשמה של המטופל35. בסופו של דבר, חיזוי ניהול קשה של דרכי הנשימה הוא כלי סינון שאולי לא יהיה אפשרי במסגרות שבהן הזמן והמשאבים מוגבלים36.

מספר מטא-אנליזות שנערכו לאחרונה הגיעו למסקנה כי למדידת העור לאפיגלוטיס יש באופן עקבי דיוק אבחוני חזק לניבוי אינטובציה קשה, כפי שהוגדר על ידי ציון Cormacke-Lehane של 3 אויותר 13,37. עם זאת, המחקרים הכלולים במטא-אנליזות אלה הם בעלי רמות גבוהות של הטרוגניות ולכן לא אימתו כי ניתן להשתמש באופן סופי במדידת העור לאפיגלוטיס לאבחון דרכי הנשימה הקשות לפני הניתוח. למדידה זו יש ערך ניבוי שלילי גבוה (95%-98%); לכן, אם מדידה זו היא מתחת לערך החתך של 2.0-2.5 ס"מ, סביר להניח שהאינטובציה לא תהיה קשה13. לכן, יש להתייחס למדידה הגדולה מ-2.0-2.5 ס"מ כאל נתיב אוויר קשה פוטנציאלי, ויש לתכנן את ניהול דרכי הנשימה בהתאם.

למדידה אולטרה-סאונד של ה-LPWT יש אמינות טובה בין המפעילים, והיא ניתנת לשחזור רב. מחקרים רבים הראו כי עובי ה-LPW (כפי שנמדד על ידי אולטרסאונד או MRI) נמצא בקורלציה עם חומרת OSA 15,38,39. מחקר אחד כזה השתמש במדידות אולטרה-סאונד של ה-LPW והראה כי LPWT נמצא בקורלציה עם חומרת OSA בהתבסס על מדד דום נשימה-היפופניה כפי שנמדד על-ידי פוליסומנוגרפיה בשינה (איור 8)22. LPWT > 3.5 ס"מ מציין כי החולה כנראה יזדקק ליותר מספק אחד כדי להסוות הנשמה או לא יוכל לאוורר כלל16. במקרה זה, ייתכן שיהיה צורך בניהול מתוחכם יותר של דרכי הנשימה, כולל אינטובציה סיברופטית ערה, השומרת על אוורור ספונטני.

אחת המטרות של מאמר זה היא לחנך עוד יותר את אותם ספקי שירותי בריאות המספקים טיפול כזה באופן קבוע בתקווה שזו תהיה מיומנות נוספת ליישם בפרקטיקה שלהם. יתר על כן, למרות שהנתונים מבטיחים, עדיין לא נערכו מחקרים גדולים ורב-מרכזיים שיובילו מומחים להמליץ על שילוב POCUS של דרכי הנשימה בתרגול היומיומי השגרתי.

ככל שהזמינות של אולטרה-סאונד נייד ממשיכה לגדול, הסיכויים לחדשנות נוספת ושילוב של POCUS בניהול דרכי הנשימה מבטיחים. הניידות, המהירות והיעדר הפולשנות, כל היתרונות של POCUS, צפויים לשפר עוד יותר את ההתקדמות ואת בטיחות המטופלים במהלך ניהול שגרתי ומתפתח של דרכי הנשימה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

לאף אחד מהכותבים אין ניגודי עניינים לחשוף.

Acknowledgments

ללא. לא התקבל מימון לפרויקט זה.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) SonoSite (FujiFilm) P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) SonoSite (FujiFilm) P19617
SonoSite X-porte Ultrasound SonoSite (FujiFilm) P19220
Ultrasound Gel AquaSonic PLI 01-08

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
  2. Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
  3. Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
  4. Howells, T. H., Riethmuller, R. J. Signs of endotracheal intubation. Anaesthesia. 35 (10), 984-986 (1980).
  5. Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
  6. Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
  7. Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
  8. Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
  9. Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
  10. Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
  11. Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
  12. Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
  13. Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
  14. Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
  15. Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
  16. Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
  17. Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
  18. Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
  19. Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
  20. Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L. Sonographic assessment of the epiglottis. Academic Emergency Medicine. 11 (12), 1358-1360 (2004).
  21. Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
  22. Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
  23. Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
  24. Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
  25. Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
  26. Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
  27. Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
  28. Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
  29. Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
  30. Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
  31. Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
  32. Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
  33. Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
  34. Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
  35. Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
  36. Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
  37. Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
  38. Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
  39. Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).

Tags

רפואה גיליון 187 אולטרסאונד נקודתי ניהול דרכי הנשימה דרכי נשימה קשות אינטובציה של הוושט קריקוטירוטומיה דום נשימה חסימתי בשינה אוורור מסכה
רכישת תמונות באמצעות סונוגרפיה ניידת לניהול חירום של נתיבי אוויר
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Heinz, E. R., Chemtob, E. V.,… More

Heinz, E. R., Chemtob, E. V., Shaykhinurov, E., Keneally, R. J., Vincent, A. Image Acquisition using Portable Sonography for Emergency Airway Management. J. Vis. Exp. (187), e64513, doi:10.3791/64513 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter