Summary
वायुमार्ग प्रबंधन में पॉइंट ऑफ केयर अल्ट्रासाउंड (पीओसीयूएस) का तेजी से उपयोग किया जा रहा है। यहां प्रस्तुत पीओसीयूएस की कुछ नैदानिक उपयोगिताएं हैं, जिनमें एंडोट्रेकियल और एसोफैगल इंटुबैशन को अलग करना, सर्जिकल वायुमार्ग की आवश्यकता होने की स्थिति में क्रिकोथायरायड झिल्ली की पहचान करना और कठिन वायुमार्ग प्रबंधन की भविष्यवाणी करने के लिए पूर्ववर्ती गर्दन नरम ऊतक को मापना शामिल है।
Abstract
इसकी बढ़ती लोकप्रियता और पहुंच के साथ, पोर्टेबल अल्ट्रासोनोग्राफी को न केवल रोगियों की पेरीओपरेटिव देखभाल में सुधार करने के लिए, बल्कि वायुमार्ग प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड को नियोजित करने के संभावित लाभों को संबोधित करने के लिए तेजी से अनुकूलित किया गया है। प्वाइंट ऑफ केयर अल्ट्रासाउंड (पीओसीयूएस) के लाभों में इसकी पोर्टेबिलिटी, जिस गति से इसका उपयोग किया जा सकता है, और अन्य इमेजिंग तौर-तरीकों के विकिरण के लिए रोगी की आक्रामकता या जोखिम की कमी शामिल है।
वायुमार्ग पीओसीयूएस के लिए दो प्राथमिक संकेतों में एंडोट्रेकियल इंटुबैशन की पुष्टि और सर्जिकल वायुमार्ग की आवश्यकता होने पर क्रिकोथायरायड झिल्ली की पहचान शामिल है। इस लेख में, संबंधित अल्ट्रासोनोग्राफिक छवियों के साथ, एंडोट्रेकियल इंटुबैशन और प्रासंगिक शरीर रचना की पुष्टि करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने की तकनीक का वर्णन किया गया है। इसके अलावा, क्रिकोथायरायड झिल्ली की शारीरिक रचना की पहचान और इस प्रक्रिया को करने के लिए उपयुक्त छवियों के अल्ट्रासोनोग्राफिक अधिग्रहण की समीक्षा की जाती है।
भविष्य की प्रगति में रोगी विशेषताओं की पहचान करने के लिए वायुमार्ग पीओसीयूएस का उपयोग करना शामिल है जो कठिन वायुमार्ग प्रबंधन का संकेत दे सकता है। पारंपरिक बेडसाइड नैदानिक परीक्षाओं में, सबसे अच्छा, उचित पूर्वानुमान मूल्य हैं। अल्ट्रासोनोग्राफिक वायुमार्ग मूल्यांकन के अलावा इस पूर्वानुमानित सटीकता में सुधार करने की क्षमता है। यह लेख वायुमार्ग प्रबंधन के लिए पीओसीयूएस के उपयोग का वर्णन करता है, और प्रारंभिक सबूत बताते हैं कि इससे एक कठिन वायुमार्ग की भविष्यवाणी करने की नैदानिक सटीकता में सुधार हुआ है। यह देखते हुए कि वायुमार्ग पीओसीयूएस की सीमाओं में से एक यह है कि इसके लिए एक कुशल सोनोग्राफर की आवश्यकता होती है, और छवि विश्लेषण ऑपरेटर पर निर्भर हो सकता है, यह पेपर वायुमार्ग अल्ट्रासोनोग्राफी के तकनीकी पहलुओं को मानकीकृत करने और वायुमार्ग प्रबंधन में सोनोग्राफी का उपयोग करके आगे के शोध को बढ़ावा देने के लिए सिफारिशें प्रदान करेगा। इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य शोधकर्ताओं और चिकित्सा स्वास्थ्य पेशेवरों को शिक्षित करना और वायुमार्ग पीओसीयूएस के क्षेत्र में अनुसंधान को आगे बढ़ाना है।
Introduction
पोर्टेबल अल्ट्रासोनोग्राफी की रोगियों की पेरीओपरेटिव देखभाल में स्पष्ट उपयोगिता है। इसकी पहुंच और आक्रामकता की कमी ऐसे लाभ हैं जिनके कारणसर्जिकल रोगियों की नैदानिक देखभाल के लिए पॉइंट ऑफ केयर अल्ट्रासाउंड (पीओसीयूएस) को तेजी से शामिल किया गया है। चूंकि पीओसीयूएस पेरीओपरेटिव क्षेत्र में नए संकेत ों को ढूंढना जारी रखता है, इसलिए कई स्थापित संकेत हैं जिनके पारंपरिक नैदानिक परीक्षाओं पर स्पष्ट लाभ हैं। इस विधि पत्र में, हम हाल के निष्कर्षों की समीक्षा करते हैं और प्रदर्शित करते हैं कि नैदानिक अभ्यास या वायुमार्ग प्रबंधन में पीओसीयूएस को कैसे एकीकृत किया जाए।
अज्ञात एसोफेजेल इंटुबैशन के परिणामस्वरूप महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर होती है; इसलिए, एसोफैगल इंटुबैशन की तुरंत पहचान करना और विनाशकारी श्वसन समझौता से बचने के लिए ट्यूब को एंडोट्राचेल स्थान पर रखना महत्वपूर्ण है। एंडोट्राचेल इंटुबैशन की पारंपरिक पुष्टि नैदानिक परीक्षाओं पर निर्भर करती है जैसे कि द्विपक्षीय सांस की आवाज़ और छाती बढ़नेके लिए ऑस्कल्टेशन 3,4। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (एएसए) द्वारा एंडोट्राचेल इंट्यूबेशन की पहचान करने के लिए एक आवश्यक मॉनिटर के रूप में एंड-टाइडल सीओ2 की स्थापना के बाद भी, अभी भी अज्ञात एसोफेजेल इंटुबैशन के मामले बने हुए हैं, जिससे महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर5 हो सकती है। इंटुबैशन प्रक्रिया में श्वासनली अल्ट्रासोनोग्राफी को शामिल करने का एक मुख्य लाभ यह है कि एसोफैगल इंटुबैशन को तुरंत पहचाना जा सकता है, और श्वासनली में ट्यूब के वास्तविक समय, प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन की पुष्टि की जा सकती है। हाल ही के मेटा-विश्लेषण में, एंडोट्रैकियल पुष्टि की पूल संवेदनशीलता और विशिष्टता क्रमशः 98% और 94% थी, जो इस तकनीक की बेहतर नैदानिक सटीकता कोदर्शाती है। इस विधि पत्र में, एक वीडियो उदाहरण दिखाया जाएगा कि ट्यूब को गलती से अन्नप्रणाली में रखा जा रहा है, इस जटिलता की तत्काल पहचान, और श्वासनली में ट्यूब का उचित प्लेसमेंट। यह वास्तविक समय के दृश्य लाभों पर प्रकाश डालता है जो पीओसीयूएस एक इंटुबैशन प्रक्रिया के दौरान अनुमति देता है।
सुप्राग्लोटिक वायुमार्ग और वीडियो लैरींगोस्कोपी में प्रगति के बावजूद, सर्जिकल वायुमार्ग "इंट्यूबेट नहीं कर सकता, ऑक्सीजन नहीं" परिदृश्य में एक जीवन रक्षक आवश्यकता बनी रह सकती है। अद्यतन एएसए कठिन वायुमार्ग दिशानिर्देश इस बात पर प्रकाश डालते हैं कि जीवन रक्षक इनवेसिव वायुमार्ग की आवश्यकता होने की स्थिति में, प्रक्रिया को जितनी जल्दी हो सके और एकप्रशिक्षित विशेषज्ञ द्वारा किया जाना चाहिए। यदि एक क्रिकोथायरोटॉमी की आवश्यकता होती है, तो आगे की जटिलताओं को रोकने के लिए उचित शरीर रचना की पहचान की आवश्यकता होती है। क्रिकोथायरायड झिल्ली (सीटीएम) की शारीरिक रचना की कल्पना करने के लिए अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग एक त्वरित और प्रभावी तकनीक है जिसे अब प्रीऑपरेटिव रूप से सुझाया जा रहा है यदि एक कठिन वायुमार्ग8 की कोई चिंता है। इस तकनीक को अपेक्षाकृत त्वरित तरीके से पढ़ाया जा सकता है, जिसमें शिक्षार्थियों को एक संक्षिप्त 2 घंटे के ट्यूटोरियल और 20 विशेषज्ञ निर्देशित स्कैन9 के बाद लगभग पूर्ण योग्यता प्राप्त होती है। इस विधि पत्र में, पीओसीयूएस के साथ सीटीएम की पहचान करने के लिए दो तकनीकों का प्रदर्शन किसी भी स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को आगे शिक्षित करने की उम्मीद में किया जाएगा जो नियमित रूप से वायुमार्ग प्रबंधन करते हैं।
रोगी के वायुमार्ग के प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में पारंपरिक बेडसाइड नैदानिक परीक्षाएं शामिल हैं (उदाहरण के लिए, मल्लमपति स्कोर, मुंह खोलना, गति की ग्रीवा सीमा, आदि)। इन आकलनों के साथ कई समस्याएं हैं। पहला और शायद सबसे प्रमुख यह है कि वे एक कठिनवायुमार्ग की स्थिति की भविष्यवाणी करने में बहुत सटीक नहीं हैं। इसके अलावा, इन परीक्षणों में रोगी की भागीदारी की आवश्यकता होती है, जो सभी नैदानिक परिदृश्यों में संभव नहीं है (जैसे आघात या परिवर्तित मानसिक स्थिति के मामलों में)।
प्रीऑपरेटिव वायुमार्ग अल्ट्रासाउंड माप ने मुश्किल एंडोट्रेकियल ट्यूब प्लेसमेंट11,12 की भविष्यवाणी करने में बेहतर सटीकता दिखाई है। अलग-अलग स्तरों पर पूर्ववर्ती गर्दन नरम ऊतक मोटाई को कठिन इंटुबैशन की भविष्यवाणी के रूप में मापा और विश्लेषण किया गया है। त्वचा से एपिग्लोटिस के बीच की दूरी के अल्ट्रासोनोग्राफिक मापमें आज तक की सबसे अच्छी नैदानिक सटीकता की पहचान की गई है। इस माप को पारंपरिक बेडसाइड परीक्षाओं में जोड़े जाने पर पूर्वानुमान क्षमता में काफी सुधार करने के लिए भी दिखाया गयाहै। यह पेपर बताता है कि त्वचा-से-एपिग्लोटिस दूरी को मापने के लिए पीओसीयूएस का उपयोग कैसे करें और इसे प्रीऑपरेटिव वायुमार्ग परीक्षा में शामिल करें, ताकि स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को एक कठिन वायुमार्ग की स्थिति की बेहतर भविष्यवाणी करने में मदद मिल सके।
इसके अलावा, जांचकर्ताओं ने शारीरिक संरचनाओं की पहचान करना शुरू कर दिया है जो कठिन मास्क वेंटिलेशन का संकेत देते हैं। ऐसी ही एक शारीरिक संरचना पार्श्व ग्रसनी दीवार है, जिसकी मोटाई (एलपीडब्ल्यूटी) को ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) और एपनिया-हाइपोपेनिया इंडेक्स15 की गंभीरता के अनुरूप दिखाया गया है। प्रारंभिक आंकड़ों से यह भी पता चलता है कि एलपीडब्ल्यूटी का माप प्रीऑपरेटिव रूप से मास्क वेंटिलेशन16 की कठिनाई के लिए सबूत प्रदान करता है। यह विधि पेपर और संबंधित वीडियो प्रदर्शित करेगा कि एक रोगी में ओएसए की गंभीरता और मास्क वेंटिलेशन में कठिनाई की संभावना का आकलन करने के लिए पोर्टेबल अल्ट्रासोनोग्राफी के साथ एलपीडब्ल्यूटी कैसे प्राप्त किया जाए।
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Protocol
इन अध्ययनों को जॉर्ज वाशिंगटन विश्वविद्यालय संस्थागत समीक्षा बोर्ड (आईआरबी # एनसीआर 203147) द्वारा अनुमोदित किया गया था। नीचे वर्णित सभी प्रक्रियाओं के लिए अध्ययन विषय (और आंकड़ों में चित्रित) एक 32 वर्षीय पुरुष था जिसने डी-आइडेंटिफाइड छवियों के अध्ययन और प्रकाशन के लिए पूर्ण सूचित सहमति दी थी। समावेश मानदंडों में वायुमार्ग प्रबंधन या एनेस्थेटिक देखभाल से गुजरने वाला कोई भी रोगी शामिल है (विशेष रूप से जिनके पास एक कठिन वायुमार्ग की विशेषताएं हैं) और बहिष्करण मानदंड में कोई भी रोगी शामिल होगा जो इस प्रक्रिया के लिए सहमति नहीं देता है।
1. एंडोट्राचेल इंटुबैशन से एसोफैगल को अलग करना
- सामान्य संज्ञाहरण के प्रेरण से पहले, जांच ट्रांसड्यूसर में अल्ट्रासाउंड जेल की एक परत (सामग्री की तालिका देखें) रखकर एक उच्च आवृत्ति, रैखिक अल्ट्रासाउंड जांच ( सामग्री की तालिका देखें) तैयार करें। टचस्क्रीन पर ट्रांसड्यूसर मेनू से रैखिक जांच का चयन करें और ड्रॉपडाउन मेनू से एमएसके (मस्कुलोस्केलेटल) निर्दिष्ट करें। टचस्क्रीन के निचले बाएं कोने पर 2 डी बटन दबाकर अल्ट्रासाउंड को स्कैनिंग मोड में रखें। उपस्थित एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा अनुशंसित सामान्य संज्ञाहरण को प्रेरित करें।
- सामान्य संज्ञाहरण को शामिल करने के बाद, जांच को रोगी की पूर्ववर्ती गर्दन की मध्य रेखा पर अनुप्रस्थ स्थिति में सुप्रास्टर्नल नॉच (चित्रा 1 ए) तक रखें। सुनिश्चित करें कि जांच मार्कर अल्ट्रासाउंड उपकरण पर स्क्रीन के बाईं ओर है ( सामग्री की तालिका देखें)।
- श्वासनली की मध्य रेखा की पहचान करें और श्वासनली के ठीक पार्श्व में संकुचित अन्नप्रणाली पर ध्यान दें (चित्र 1 बी)। आगे की शारीरिक पुष्टि के लिए, यदि आवश्यक हो तो कैरोटिड धमनी और आंतरिक जुगुलर नस की पहचान करने के लिए पार्श्व रूप से स्कैन करें।
- इंटुबैशन से जुड़े स्पष्ट श्वासनली और आसपास के ऊतक आंदोलन की जांच करें क्योंकि एंडोट्रेकियल ट्यूब श्वासनली में चली जाती है। यदि श्वासनली आंदोलन नहीं देखा जाता है, तो अल्ट्रासाउंड छवि पर आंदोलन उत्पन्न करने का प्रयास करने के लिए एंडोट्राचेल ट्यूब को थोड़ा मोड़ दें।
- इसके अतिरिक्त, जांचें कि श्वासनली का हाइपरइकोइक, पीछे का पहलू एंडोट्राचेल ट्यूब के कारण गायब हो जाता है, जिससे एक विशिष्ट ध्वनिक छाया छोड़ दी जाती है जो गोली के आकार की होती है (इसे "बुलेट साइन" कहा जाता है, जिसे चित्र 2 में दिखाया गया है)। यदि, इसके बजाय, एक एसोफैगल इंटुबैशन है, तो श्वासनली के बाईं ओर स्पष्ट ऊतक आंदोलन होगा, और अब दो लुमेन होंगे। इसे "डबल ट्रैक साइन" कहा जाता है, और दो एयर / म्यूकोसल इंटरफेस होंगे (चित्रा 3)।
नोट: ट्यूब को श्वासनली या अन्नप्रणाली में रखा जा रहा है या नहीं, इसके बारे में तत्काल प्रतिक्रिया प्राप्त करने के लिए वास्तविक समय इंटुबैशन में इस अल्ट्रासाउंड तकनीक का उपयोग करें। इसके अलावा, आपातकालीन वायुमार्ग प्रबंधन के दौरान इस तकनीक का उपयोग करने पर विचार करें, जहां खराब फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह के कारण अंत ज्वारीय कार्बन डाइऑक्साइड की पुष्टि विश्वसनीय नहीं हो सकतीहै।
- इसके अतिरिक्त, जांचें कि श्वासनली का हाइपरइकोइक, पीछे का पहलू एंडोट्राचेल ट्यूब के कारण गायब हो जाता है, जिससे एक विशिष्ट ध्वनिक छाया छोड़ दी जाती है जो गोली के आकार की होती है (इसे "बुलेट साइन" कहा जाता है, जिसे चित्र 2 में दिखाया गया है)। यदि, इसके बजाय, एक एसोफैगल इंटुबैशन है, तो श्वासनली के बाईं ओर स्पष्ट ऊतक आंदोलन होगा, और अब दो लुमेन होंगे। इसे "डबल ट्रैक साइन" कहा जाता है, और दो एयर / म्यूकोसल इंटरफेस होंगे (चित्रा 3)।
2. क्रिकोथायरोटॉमी की तैयारी में क्रिकोथायरायड झिल्ली की पहचान करना
नोट: आपातकालीन वायुमार्ग प्रबंधन के लिए, एक क्रिकोथायरोटॉमी एक आवश्यक कदम हो सकता है यदि प्रदाता को "इंटुबेट नहीं कर सकता है, ऑक्सीजन नहीं दे सकता" परिदृश्य का सामना करना पड़ता है। यदि एक कठिन वायुमार्ग की स्थिति का संदेह होता है, तो प्रदाता संज्ञाहरण के प्रेरण से पहले सीटीएम की पहचान करने का विकल्प चुन सकता है, अगर इसे क्रिकोथायरोटॉमी करने की आवश्यकता हो सकती है।
- लापरवाह स्थिति में लेटे हुए और गर्दन को विस्तारित करने वाले रोगी के साथ सीटीएम पहचान करें। चरण 1.1 में वर्णित अल्ट्रासाउंड जांच तैयार करें। चूंकि सीटीएम गर्दन में उथला है, इसलिए औसत आकार के रोगी के आधार पर जांच को लगभग 1.5-2 सेमी की गहराई तक रखें।
नोट: सीटीएम का पता लगाने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने के दो तरीके हैं। - सीटीएम का पता लगाने के लिए पहली विधि निष्पादित करें जैसा कि नीचे वर्णित है।
- रोगी की गर्दन के तल में थायरॉयड उपास्थि (चित्रा 4 ए) के ठीक बगल में एक रैखिक, उच्च आवृत्ति जांच रखें। थायरॉयड उपास्थि स्कैन के कपाल पक्ष में सतही, हाइपोइकोइक संरचना के रूप में दिखाई देती है और एक ध्वनिक छाया डालती है (चित्रा 4 बी)।
- इसके बाद, क्रिकोइड उपास्थि का पता लगाएं, जो एक पुच्छल स्थान पर है और हाइपोइकोइक दिखाई देता है। अंतर्निहित एयर-म्यूकोसल इंटरफ़ेस का उपयोग करके इन दो संरचनाओं के बीच पड़े सीटीएम की पहचान करें, जो एक हाइपरइकोइक लाइन के रूप में दिखाई देता है जो श्वासनली की लंबाई चलाता है।
- आगे की पुष्टि के लिए, श्वासनली के छल्ले का पता लगाने के लिए पुच्छल स्कैन करें, जो हाइपरइकोइक "मोतियों की स्ट्रिंग" 18 के रूप में दिखाई देगा।
नोट: सीटीएम (चरण 2.5 से चरण 2.8) की पहचान करने के लिए दूसरी तकनीक में पूर्ववर्ती गर्दन पर अनुप्रस्थ स्कैनिंग अभिविन्यास का उपयोग करना शामिल है। इस तकनीक को कभी-कभी थायराइड-एयरलाइन-क्रिकोइड-एयरलाइन (टीएसीए) दृष्टिकोण19 के रूप में जाना जाता है।
- सीटीएम का पता लगाने के लिए दूसरी तकनीक निष्पादित करें जैसा कि नीचे वर्णित है।
- थायरॉयड उपास्थि के स्तर पर अनुप्रस्थ विमान में एक रैखिक उच्च आवृत्ति जांच रखकर शुरू करें, जो हाइपरइकोइक के रूप में दिखाई देता है और एक ध्वनिक छाया डालता है- एक काला त्रिकोण जिसमें नोक सबसे सतही होती है (चित्रा 5)।
- एक पुच्छल दिशा में स्कैन करें जब तक कि काला त्रिकोण गायब न हो जाए क्योंकि थायरॉयड उपास्थि समाप्त हो जाती है और सीटीएम शुरू होता है। इसे एयर-म्यूकोसल इंटरफ़ेस के रूप में पहचानें जो रेवरबरेशन प्रभाव (चित्रा 5) के साथ एक उज्ज्वल सफेद रेखा के रूप में दिखाई देता है।
- सीटीएम समाप्त होने और क्रिकोइड उपास्थि दिखाई देने तक पुच्छल दिशा में स्कैनिंग जारी रखें। क्रिकोइड उपास्थि श्वासनली के आसपास एक हाइपोइकोइक बैंड के रूप में दिखाई देगा (चित्रा 5)। एक बार क्रिकोइड की पहचान हो जाने के बाद, सोनोग्राफर ने सीटीएम की हीन सीमा का पता लगाया होगा।
- यह सुनिश्चित करने के लिए कि उचित शरीर रचना की पहचान की गई है, इन चरणों को उलट दें और एक सेफलाड दिशा में स्कैन करें, फिर से सीटीएम और थायरॉयड उपास्थि की पहचान करें। एक बार इन स्थलों की पहचान हो जाने के बाद, रोगी पर सीटीएम स्थान चिह्नित करें। एक बार सीटीएम चिह्नित हो जाने के बाद, योजना के अनुसार संज्ञाहरण और वायुमार्ग प्रबंधन के प्रेरण के लिए आगे बढ़ें, यह जानते हुए कि सीटीएम को शल्य चिकित्सा वायुमार्ग की आवश्यकता होने वाली दुर्लभ घटना में ठीक से पहचाना जाता है।
3. कठिन वायुमार्ग प्रबंधन की भविष्यवाणी के लिए मापदंडों का अधिग्रहण
नोट: कठिन वायुमार्ग प्रबंधन की भविष्यवाणी के लिए, त्वचा से एपिग्लोटिस दूरी और एलपीडब्ल्यूटी मापा जाता है। इन चरणों को संज्ञाहरण के प्रेरण से पहले किया जाना चाहिए।
- एपिग्लोटिस दूरी तक त्वचा को मापने के लिए, रोगी को तटस्थ स्थिति में गर्दन के साथ लापरवाह स्थिति में रखें और चरण 1.1 में वर्णित जांच और अल्ट्रासाउंड तैयार करें।
- थायरोहाइड झिल्ली (चित्रा 6 ए) के स्तर पर पूर्ववर्ती गर्दन पर अनुप्रस्थ स्थिति में एक उच्च आवृत्ति, रैखिक जांच रखें।
- एपिग्लोटिस की पहचान करें, जो हाइइड हड्डी और थायरॉयड उपास्थि (चित्रा 6 बी) के बीच हाइपोइकोइक संरचना के रूप में दिखाई देता है। एपिग्लोटिस की लारेंजियल सतह एक हाइपरइकोइक लाइन बनाती है, जो एयर-म्यूकोसल इंटरफ़ेस का प्रतिनिधित्व करती है। यदि एपिग्लोटिस की पूर्ववर्ती सीमा स्पष्ट रूप से परिभाषित नहीं है तो जांच को किसी भी दिशा में झुकाएं।
- एक इकोजेनिक (वसा से भरा) प्री-एपिग्लोटिक स्पेस20 पर ध्यान दें।
- एपिग्लोटिस दूरी तक त्वचा को मापने के लिए, टचस्क्रीन के निचले भाग में बड़े फ्रीज बटन को छूकर छवि को फ्रीज करें। इसके बाद, स्क्रीन के दाईं ओर नीले रंग की दूरी बटन का चयन करें। एक कर्सर को एपिग्लोटिस की सतही सतह पर खींचने के लिए एक उंगली का उपयोग करें, और दूसरे कर्सर को गर्दन (त्वचा) की पूर्ववर्ती सतह पर ले जाएं। त्वचा से एपिग्लोटिस दूरी स्क्रीन के ऊपरी बाईं ओर ग्रे बॉक्स में प्रदर्शित की जाएगी।
नोट: इस माप के आधार पर, कठिन इंटुबैशन की भविष्यवाणी करना संभव है। 2.7 सेमी से अधिक त्वचा से एपिग्लोटिस की दूरी इंगित करती है कि 3 या 4 के कॉर्माके-लेहेन स्कोर का सामना सीधे लैरींगोस्कोपी21 पर किया जा सकता है।
- एलपीडब्ल्यूटी को मापने के लिए, रोगी को तटस्थ अभिविन्यास में गर्दन के साथ लापरवाह स्थिति में रखें।
- मास्टोइड प्रक्रिया के नीचे कोरोनल अभिविन्यास में एक सुडौल, कम आवृत्ति जांच रखें और कैरोटिड धमनी (चित्रा 7 ए) के अनुरूप हों।
- कैरोटिड धमनी की पहचान करने के लिए डॉपलर प्रवाह का उपयोग करें। इसे पूरा करने के लिए, स्क्रीन के निचले बाईं ओर सी बटन दबाएं। टच स्क्रीन पर एक उंगली का उपयोग करके, कैरोटिड वास्कुलचर के ऊपर पीले बॉक्स को स्थानांतरित करें। पल्सटाइल संवहनी प्रवाह को नोट करके कैरोटिड धमनी की पहचान करें।
- एलपीडब्ल्यूटी को मापने के लिए, स्क्रीन के निचले भाग पर फ्रीज बटन दबाकर छवि (चित्रा 7 बी) को फ्रीज करें। फिर स्क्रीन के दाईं ओर नीले रंग की दूरी बटन दबाएं। कैरोटिड धमनी की अवर सीमा पर एक कर्सर रखें और वायुमार्ग के पूर्ववर्ती पहलू पर दूसरा कर्सर रखें। एलपीडब्ल्यूटी तब स्क्रीन के ऊपरी बाईं ओर ग्रे बॉक्स में प्रदर्शित किया जाएगा।
नोट: आपातकालीन वायुमार्ग परिदृश्य की स्थिति में तेजी से अनुक्रम प्रेरण की आवश्यकता होती है, चरण 3.2 को छोड़ दिया जा सकता है, क्योंकि मास्क वेंटिलेशन आवश्यक होने की संभावना नहीं है, और समय के हित में।
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Representative Results
श्वासनली के वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड जांच विज़ुअलाइज़ेशन का उपयोग करके, प्रोटोकॉल के चरण 1 में निर्देश वायुमार्ग प्रबंधक को वायुमार्ग को शीघ्रता से और सुरक्षित रूप से सुरक्षित करने में सक्षम बनाते हैं। अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन (चित्रा 1, चित्रा 2, और चित्रा 3) के तहत उचित एंडोट्राचेल स्थिति में प्लेसमेंट के चरणों का पालन करके एंडोट्राचेल ट्यूब को जल्दी से पहचाना और अन्नप्रणाली से हटा दिया जाता है। इस तकनीक का लाभ अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके वास्तविक समय में श्वासनली में एंडोट्राचेल ट्यूब की नियुक्ति को देखना है।
अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके एंडोट्राचेल ट्यूब प्लेसमेंट से पहले, सीटीएम को चरण 2 में निर्देशों का उपयोग करके थायरॉयड और क्रिकोइड कार्टिलेज को सीधे कल्पना करके और अनुदैर्ध्य और पार-अनुभागीय दृश्यों (चित्रा 4 और चित्रा 5) में सीटीएम का पता लगाकर चिह्नित किया जा सकता है, ताकि सीटीएम का पता लगाने में समय बर्बाद न हो।
उपर्युक्त वर्णित प्रोटोकॉल में विषय में 1.9 सेमी (चित्रा 6) की त्वचा से एपिग्लोटिस दूरी माप और 2.3 सेमी (चित्रा 7) का एलपीडब्ल्यूटी माप था। ये माप उन मूल्यों की विशेषताओं के अनुरूप नहीं हैं जो कठिन वायुमार्ग प्रबंधनकी भविष्यवाणी करते हैं, और इसलिए संज्ञाहरण का प्रेरण आगे वायुमार्ग प्रबंधन योजना और उन्नत वायुमार्ग उपकरण के बिना हो सकता है। इसके अलावा, यह संभावना नहीं है कि इस रोगी में इन मापों को देखते हुए ओएसए के कोई लक्षण होंगे (चित्रा 8)।
चित्र 1: सुप्रास्टर्नल श्वासनली और अन्नप्रणाली की अल्ट्रासोनोग्राफी। (ए) जैसा कि प्रदाता रोगी को इंजेक्ट करने की तैयारी कर रहा है, सुप्रास्टर्नल नॉच के ठीक ऊपर मध्य रेखा पर एक अनुप्रस्थ अभिविन्यास में एक रैखिक जांच रखें। (बी) परिणामी छवि श्वासनली के ठीक पार्श्व में ध्वस्त अन्नप्रणाली (ईसो) के साथ हाइपोइकोइक श्वासनली (टीआर) को प्रकट करेगी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 2: एंडोट्रेकियल इंटुबैशन की पुष्टि। जब एंडोट्राचेल ट्यूब को श्वासनली में ठीक से रखा जाता है, तो एंडोट्राचेल ट्यूब से एक ध्वनिक छाया डाली जाती है और श्वासनली के पीछे के पहलू को कवर करती है। ध्वनिक छाया एक गोली के आकार जैसा दिखता है और इसलिए इसे "बुलेट साइन" कहा जाता है। ध्यान दें कि अन्नप्रणाली (ईसो) एंडोट्राचेल ट्यूब के बिना अपनी ध्वस्त अवस्था में है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: "डबल ट्रैक्ट" चिह्न। "डबल ट्रैक्ट" संकेत एसोफेजेल इंटुबैशन का संकेत है। अन्नप्रणाली ट्यूब (छोटे सर्कल) के साथ फैली हुई दिखाई देती है और श्वासनली एक उल्लेखनीय पीछे की दीवार (बड़े सर्कल) के साथ सामान्य दिखाई देती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 4: क्रिकोथायरायड झिल्ली (सीटीएम) की पहचान करने के लिए स्कैन करें। (ए) उच्च आवृत्ति जांच को एक विमान में रखें। (बी) थायरॉयड कार्टिलेज (ब्लू शेडिंग) स्कैन के कपाल पक्ष में हाइपोइकोइक संरचना के रूप में दिखाई देता है और एक ध्वनिक छाया डालता है। क्रिकोइड कार्टिलेज (लाल छायांकन) अगली पुच्छल हाइपोइकोइक संरचना है, और क्रिकोथायरायड झिल्ली (सीटीएम) दोनों के बीच स्थित है। सीटीएम रैखिक हाइपरोइक एयर-म्यूकोसल इंटरफ़ेस (एएमआई) से बेहतर है। क्रिकोइड उपास्थि के लिए छोटी, हाइपोइकोइक संरचना पहली श्वासनली अंगूठी (हरे रंग की छायांकन) है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 5: सीटीएम की पहचान करने के लिए अनुप्रस्थ स्कैन। इस प्रक्रिया में कई दिशाओं (ऊपर बाएं) में स्कैनिंग शामिल है। प्रारंभ में थायरॉयड (टी) उपास्थि (ऊपर दाएं) की पहचान करने के लिए एक रैखिक जांच का उपयोग करें। यह एक हाइपरइकोइक त्रिकोण (तीर) के रूप में दिखाई देता है और एक हाइपोइकोइक छाया (लाल त्रिकोण) डालता है। एक पुच्छल दिशा में स्कैन करें जब तक कि सीटीएम (तीन तीर) एक हाइपरइकोइक एएमआई (ए) के रूप में दिखाई न दे। सीटीएम समाप्त होने तक पुच्छल दिशा में स्कैनिंग जारी रखें और क्रिकोइड कार्टिलेज (सी; लाल घोड़े की नाल) दिखाई न दें (नीचे दाएं)। इसे TACA विधि19 के रूप में जाना जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 6: त्वचा-से-एपिग्लोटिस दूरी के लिए पूर्ववर्ती गर्दन स्कैन। (ए) थायरोहाइड लिगामेंट के स्तर पर एक अनुप्रस्थ दिशा में एक रैखिक जांच रखें। (बी) एपिग्लोटिस (एपि) को एक आयताकार, हाइपोइकोइक संरचना के रूप में पहचानें। इकोजेनिक, प्री-एपिग्लोटिक स्पेस (पीईएस) और एयर-म्यूकोसल इंटरफ़ेस को एपिग्लोटिस के लिए गहराई से पहचानें। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 7: पार्श्व ग्रसनी दीवार मोटाई (एलपीडब्ल्यूटी) को मापने के लिए कोरोनल स्कैन। (ए) रोगी को गर्दन के साथ लापरवाह स्थिति में रखें। जैसा कि दिखाया गया है, पार्श्व गर्दन पर कोरोनल अभिविन्यास में एक सुडौल जांच रखें। (बी) एलपीडब्ल्यूटी (सफेद रेखा) को कैरोटिड धमनी (हरे बॉक्स) की अवर सीमा से वायुमार्ग (तीर) के पूर्ववर्ती पहलू तक मापें। कैरोटिड धमनी की पुष्टि करने के लिए डॉपलर प्रवाह जोड़ें। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 8: पार्श्व ग्रसनी दीवार मोटाई और प्रतिरोधी स्लीप एपनिया (ओएसए)। एलपीडब्ल्यूटी को ओएसए और एएचआई की गंभीरता के साथ सहसंबद्ध किया गया है। इस आंकड़े को अनुमति के साथ Bilici et al.22 से संशोधित किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
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Discussion
2018 में, सोसाइटी ऑफ कार्डियोवैस्कुलर एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के नेतृत्व द्वारा "एनेस्थिसियोलॉजी में पेरीओपरेटिव अल्ट्रासाउंड प्रशिक्षण" के लिए कार्रवाई का आह्वान किया गया था। विशेष रूप से, इन नेताओं ने इस बात पर प्रकाश डाला कि पीओसीयूएस शिक्षा एनेस्थिसियोलॉजी प्रशिक्षण कार्यक्रमों का एक आवश्यक घटक बनना चाहिए। हाल ही में, एनेस्थिसियोलॉजी के विशेषज्ञों नेवायुमार्ग प्रबंधन सहित पेरीओपरेटिव रोगी देखभाल के सभी पहलुओं में पीओसीयूएस की उपयोगिता और आवश्यकता को समझाया। विशेषज्ञ इस बात पर जोर देते हैं कि एनेस्थिसियोलॉजी समुदाय के नेताओं को पीओसीयूएस की शिक्षा का समर्थन करना चाहिए और दिशानिर्देशों और एक विशिष्ट क्रेडेंशियल प्रक्रिया के माध्यम से अधिक नियमित अभ्यास में इसे शामिल करने का समर्थन करना चाहिए। यह लेख और अनुदेशात्मक वीडियो वायुमार्ग अल्ट्रासाउंड के क्षेत्र में भविष्य के अनुसंधान को बढ़ावा देते हुए एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और प्रशिक्षुओं को शिक्षित करने में उन निर्देशों का एक हिस्सा बनना है।
एंडोट्रैकियल इंटुबैशन की पुष्टि करने के लिए पीओसीयूएस का उपयोग एक प्रभावी और सटीक तकनीकके रूप में स्थापित किया गया है और विशेष रूप से अद्वितीय नैदानिक स्थितियों जैसे आघात खाड़ी और वार्ड25,26 पर चिकित्सा आपात स्थितियों में सहायक है। पुष्टि के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करना विशेष रूप से उन रोगियों में महत्वपूर्ण है जिनमें बहुत कम फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह नहीं है, क्योंकि अधिकांश अन्य तकनीकें साँस छोड़ने वाली सांस में कार्बन डाइऑक्साइड की पहचान पर निर्भर करतीहैं। इसलिए, यह प्रक्रिया विश्वसनीय है और कार्डियक अरेस्ट 27 में रोगियों के लिए पसंद कीजाती है। यह प्रक्रिया वायुमार्ग प्रबंधन और अल्ट्रासोनोग्राफी28 में कुशल दो व्यक्तियों की आवश्यकता से सीमित है। वायुमार्ग पीओसीयूएस के बारे में बढ़ती जागरूकता और वायुमार्ग प्रबंधन प्रशिक्षण में शामिल होने के साथ, यह संभावना है कि प्रदाताओं के पास मानक-देखभाल अभ्यास के हिस्से के रूप में इस तकनीक में कुशल होने का कौशल होगा।
सीटीएम की अल्ट्रासाउंड पहचान निर्णायक रूप से पारंपरिक पैल्पेशन तकनीक की तुलना में तेज और अधिक सटीक साबित हुईहै। यह तकनीक उन रोगियों में विशेष रूप से सहायक है जो मोटापे से ग्रस्त हैं19, गर्दन की विकृति30 है, या गर्भवतीहैं। वर्तमान सिफारिशों से पता चलता है कि सीटीएम को वायुमार्ग प्रबंधन की शुरुआत से पहले अल्ट्रासाउंड (समय की अनुमति दी जानी चाहिए) का उपयोग करके पहचाना जाना चाहिए यदि एक कठिन वायुमार्ग का अनुमान लगायाजाता है।
फिर भी, पैल्पेशन तकनीक की तुलना में इसकी उच्च प्रभावशीलता के बावजूद, सीटीएम की अल्ट्रासोनोग्राफिक पहचान अल्ट्रासाउंड उपकरणों की उपलब्धता पर निर्भर है। इसके अलावा, ये अध्ययन ऑपरेटिंग रूम32 में उपकरण के हस्तांतरण के समय के लिए जिम्मेदार नहीं हैं। इसी तरह, हालांकि एक चिकित्सक को अपेक्षाकृत कम समय में सीटीएम की पहचान करने के लिए सिखाया जा सकता है, यह प्रक्रिया की सफलता की गारंटी नहीं देता है, और इसलिए केवल एकअनुभवी चिकित्सक द्वारा किया जाना चाहिए। इसलिए, इस प्रोटोकॉल के लिए महत्वपूर्ण कदमों में आसानी से उपलब्ध अल्ट्रासाउंड और इस तकनीक में सक्षम और कुशल व्यवसायी शामिल हैं।
हालांकि यह अनुशंसा की जाती है कि सीटीएम की पहचान करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करते समय रोगी लापरवाह हो, यह आवश्यक नहीं है। सीटीएम को सिर ऊंचा करने के साथ पहचाना जा सकता है; हालांकि, यह महत्वपूर्ण है कि रोगी की स्थिति सीटीएम चिह्नित होने और सर्जिकल वायुमार्ग किए जाने के बीच समान हो, क्योंकि जब रोगी के सिर को उठाया औरनीचे उतारा जाता है तो शरीर रचना बदल सकती है। सीटीएम बहुत छोटा है और एक सेफलाड दिशा में चलता है क्योंकि बिस्तर का सिर तटस्थ स्थिति से उठाया जाता है; इसलिए, यह महत्वपूर्ण है कि रोगी एक ही स्थिति में हो यदि प्रक्रियात्मक जटिलताओं को रोकने के लिए क्रिकोथायरायडोटॉमी कियाजाता है।
यद्यपि वायुमार्ग प्रबंधन की संभावित कठिनाई का न्याय करने के लिए बेडसाइड नैदानिक परीक्षाओं का लंबे समय से उपयोग किया जाता है, वायुमार्ग के पीओसीयूएस मूल्यांकन में पारंपरिक वायुमार्ग परीक्षा11 के साथ संयोजन में उपयोग किए जाने पर बेहतर पूर्वानुमान सटीकता और यहां तक कि अधिक बेहतर सटीकता होती है। छवियों को सटीक रूप से प्राप्त करने और निष्कर्षों की व्याख्या करने के लिए एक कुशल सोनोग्राफर की आवश्यकता वायुमार्ग प्रबंधन के लिए पीओसीयूएस के उपयोग के लिए एक वर्तमान सीमा है। इस प्रक्रिया में महत्वपूर्ण कदम, यदि समय अनुमति देता है, तो किसी भी एनेस्थेटिक एजेंट को प्रशासित करने से पहले इस प्रक्रिया को करना है जो वायुमार्ग को प्रभावित कर सकता है या रोगी के वेंटिलेटरी ड्राइव35 को कम कर सकता है। अंततः, कठिन वायुमार्ग प्रबंधन की भविष्यवाणी करना एक स्क्रीनिंग टूल है जो उन सेटिंग्स में संभव नहीं हो सकता है जहां समय औरसंसाधन सीमित हैं।
हाल के कई मेटा-विश्लेषणों ने निष्कर्ष निकाला है कि त्वचा से एपिग्लोटिस माप में लगातार कठिन इंटुबैशन की भविष्यवाणी करने के लिए मजबूत नैदानिक सटीकता है, जैसा कि 3 या अधिक13,37 के कॉर्माके-लेहने स्कोर द्वारा परिभाषित किया गया है। हालांकि, इन मेटा-विश्लेषणों में शामिल अध्ययनों में विषमता के उच्च स्तर हैं और इसलिए यह सत्यापित नहीं किया गया है कि त्वचा से एपिग्लोटिस माप का उपयोग निश्चित रूप से एक कठिन वायुमार्ग का निदान करने के लिए किया जा सकता है। इस माप में एक उच्च नकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य (95% -98%) है; इसलिए, यदि यह माप 2.0-2.5 सेमी के कट-ऑफ मान से नीचे है, तो इंटुबैशन कीसंभावना मुश्किल नहीं होगी। इसलिए, 2.0-2.5 सेमी से अधिक माप को संभावित कठिन वायुमार्ग के रूप में माना जाना चाहिए, और वायुमार्ग प्रबंधन को तदनुसार योजनाबद्ध किया जाना चाहिए।
एलपीडब्ल्यूटी के अल्ट्रासोनोग्राफिक माप में अच्छी अंतर-ऑपरेटर विश्वसनीयता है, और अत्यधिक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है। कई अध्ययनों से पता चला है कि एलपीडब्ल्यू की मोटाई (जैसा कि अल्ट्रासाउंड या एमआरआई द्वारा मापा जाता है) ओएसए 15,38,39 की गंभीरता से संबंधित है। इस तरह के एक अध्ययन में एलपीडब्ल्यू के अल्ट्रासोनोग्राफिक माप का उपयोग किया गया और दिखाया गया कि एलपीडब्ल्यूटी स्लीप पॉलीसोम्नोग्राफी (चित्रा 8)22 द्वारा मापा गया एपनिया-हाइपोपेनिया इंडेक्स के आधार पर ओएसए की गंभीरता के साथ सहसंबद्ध है। एलपीडब्ल्यूटी > 3.5 सेमी इंगित करता है कि रोगी को संभवतः एक से अधिक प्रदाताओं को हवादार करने की आवश्यकता होगी या सभी16 पर हवादार करने में सक्षम नहीं होगा। इस मामले में, अधिक परिष्कृत वायुमार्ग प्रबंधन, जिसमें जागृत फाइबरऑप्टिक इंटुबैशन शामिल है, जो सहज वेंटिलेशन को बनाए रखता है, आवश्यक हो सकता है।
इस पेपर का एक उद्देश्य उन स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को और शिक्षित करना है जो नियमित रूप से इस उम्मीद में ऐसी देखभाल प्रदान करते हैं कि यह उनके अभ्यास में लागू करने के लिए एक अतिरिक्त कौशल हो सकता है। इसके अलावा, हालांकि डेटा आशाजनक है, फिर भी बड़े, बहुआयामी अध्ययन नहीं हुए हैं जो विशेषज्ञों को नियमित दैनिक अभ्यास में वायुमार्ग पीओसीयूएस को शामिल करने की सिफारिश करने के लिए प्रेरित करेंगे।
चूंकि पोर्टेबल अल्ट्रासोनोग्राफी की उपलब्धता में वृद्धि जारी है, वायुमार्ग प्रबंधन में पीओसीयूएस के आगे के नवाचार और समावेश की संभावनाएं आशाजनक हैं। पोर्टेबिलिटी, गति, और इनवेसिवनेस की कमी, पीओसीयूएस के सभी लाभ, नियमित और आकस्मिक वायुमार्ग प्रबंधन के दौरान प्रगति और रोगी सुरक्षा को और बढ़ाएंगे।
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Disclosures
किसी भी लेखक के पास खुलासा करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
कोई नहीं। इस परियोजना के लिए कोई धन प्राप्त नहीं हुआ था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
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