Summary
La tiroidectomia totale robotica transorale e la dissezione bilaterale dei linfonodi regionali centrali utilizzando tre porte senza incisione ascellare sono fattibili e sicure per il carcinoma papillare della tiroide in fase iniziale. Qui presentiamo le tecniche operative di questa operazione.
Abstract
Attualmente, gli approcci comuni alla chirurgia della tiroide includono tiroidectomia convenzionale, approccio ascellare-mammario bilaterale, ascellare, retroauricolare e vestibolo orale. In sostanza, vari approcci alla chirurgia della tiroide spostano solo l'incisione chirurgica tradizionale in una posizione più nascosta, ma lasciano comunque cicatrici sulla superficie del corpo. Tra questi, la chirurgia della tiroide tramite l'approccio del vestibolo orale può ottenere il miglior risultato estetico attraverso la cavità naturale più corta. Tuttavia, nella fase iniziale, la chirurgia della tiroide tramite l'approccio del vestibolo orale di solito richiede tre incisioni in bocca e un'incisione ascellare. Abbiamo introdotto un sistema chirurgico robotico nella tiroidectomia tramite l'approccio del vestibolo orale e completato con successo la tiroidectomia totale e la dissezione bilaterale dei linfonodi centrali. Durante l'operazione, sono state praticate solo tre incisioni nel vestibolo orale senza un'incisione ascellare. Questo articolo ha lo scopo di presentare l'esclusivo metodo a tre porte della tiroidectomia robotica tramite vestibolo orale per il trattamento di pazienti con carcinoma papillare della tiroide.
Introduction
I chirurghi tiroidei utilizzano diversi approcci chirurgici (approccio bilaterale della mammella ascellare 1 [Figura1], approccio ascellare 2 [Figura2], approccio retroauricolare 3 [Figura 3], ecc.) per nascondere le incisioni chirurgiche e ottenere un intervento chirurgico alla tiroide senza cicatrici nel collo. Tuttavia, nessuna di queste tecnologie può evitare completamente le cicatrici sulla superficie cutanea del paziente. In tutti i metodi, solo l'approccio del vestibolo orale (Figura 4) può raggiungere la distanza più breve di separazione dei lembi, senza lasciare cicatrici su tutta la superficie corporea 4,5,6. Negli ultimi anni, la chirurgia endoscopica della bocca naturale (NOTES)7è stata introdotta nella chirurgia orale della tiroide.
La chirurgia della tiroide eseguita con questo metodo può essere completata attraverso un endoscopio o un sistema chirurgico robotico. Rispetto al sistema di chirurgia endoscopica per la chirurgia della tiroide, questo sistema robotico ha un campo visivo tridimensionale ad alta definizione ampliato e un polso meccanico ruotabile in grado di muoversi in modo intuitivo, rendendo i chirurghi più flessibili nell'esecuzione di interventi chirurgici soddisfacenti 8,9. I vantaggi di questa tecnologia innovativa includono la dissezione minimamente invasiva e i canali per entrambe le ghiandole tiroidee10,11,12. Tuttavia, la tiroidectomia orale richiede spesso un'incisione ascellare assistita per completare l'intervento chirurgico. Per ottenere il massimo effetto cosmetico, il nostro team chirurgico approfondisce la fattibilità di una tiroidectomia robotica orale a tre porte senza incisione ascellare per il trattamento del carcinoma papillare precoce della tiroide.
Questo articolo introduce l'applicazione di un sistema chirurgico robotico per completare la tiroidectomia orale e la dissezione bilaterale dei linfonodi centrali. Inoltre, la fattibilità e la sicurezza di questo approccio sono state dimostrate completando con successo una tiroidectomia robotica a tre porte senza incisione ascellare e dissezione linfonodale regionale centrale.
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Protocol
Questo studio segue le linee guida del Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Università di Medicina dell'Esercito. Tutti i pazienti menzionati nello studio hanno firmato moduli di consenso informato.
1. Preparazione preoperatoria
- Dopo aver eseguito con successo l'intubazione nasotracheale, posizionare il paziente supino con la testa e il collo in iperestensione.
- Lascia che gli occhi si chiudano naturalmente. Applicare un unguento per gli occhi e coprire l'area dalla parte superiore dell'arcata sopraccigliare ai fianchi nasali con una benda per gli occhi appropriata o un cerotto chirurgico per evitare che disinfettante, sangue e altri fluidi fluiscano negli occhi.
- Riempire entrambi i condotti uditivi esterni con batuffoli di cotone per evitare che il disinfettante e il sangue entrino nei condotti uditivi e coprire il viso con un batuffolo di cotone piegato a metà per evitare che il viso venga schiacciato dall'intubazione tracheale.
- Coprire la superficie del batuffolo di cotone con una cuffia chirurgica in tessuto non tessuto fino alle narici. Applicare la laminazione chirurgica esternamente, fino al livello del labbro superiore, lasciando scoperta la zona ai piedi della linea orizzontale degli angoli della bocca, i lati laterali della laminazione che raggiungono il bordo delle basette mentre il suo lato superiore è a filo con l'attaccatura dei capelli.
- Utilizzare un sistema chirurgico robotizzato. Posizionare il paziente in posizione supina. Somministrare l'anestesia generale tramite intubazione nasotracheale secondo le raccomandazioni dell'anestesista.
2. Procedura chirurgica
- Iniettare Lidocaina (10 ml) + Ropivacaina (10 ml) + Adrenalina cloridrato (10 gocce) sotto la mucosa orale.
- Praticare un'incisione di circa 8 mm sopra il legamento del labbro inferiore. Assicurarsi che le incisioni su entrambi i lati siano lunghe circa 8 mm, tra i denti affilati e il primo molare (Figura 5).
- Mantenere la pressione del gas CO2 a 6 mmHg e la portata del gas nell'intervallo 20 mL/min.
- Agganciare il braccio robotico.
- Posizionare il coagulatore bipolare Maryland nel trocar sinistro e il bisturi ad ultrasuoni nel trocar destro, completando la liberazione del lembo.
- Utilizzando un bisturi ad ultrasuoni, separare il lembo verso il basso fino alla clavicola e bilateralmente al bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.
- Utilizzare forbici curve unipolari per separare la linea cervicale bianca e parte del muscolo fasciato per esporre una porzione della ghiandola tiroidea (Figura 6) e utilizzare una siringa da 25 G per iniettare circa 0,1 mL di iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio dal collo al parenchima tiroideo sotto osservazione chirurgica per completare un'immagine negativa per illustrare la ghiandola paratiroidea (Figura 7).
- Utilizzare un coltello per ultrasuoni per rilasciare il muscolo striato e utilizzare suture riassorbibili 4-0 per sospendere le suture muscolari striate, facilitando la visualizzazione chirurgica.
- Iniettare 1 mL di 2,5 mg/mL di verde indocianina per via endovenosa per una migliore visualizzazione e protezione delle ghiandole paratiroidi. Passa alla modalità di imaging a fluorescenza automatica per una chiara visualizzazione delle ghiandole paratiroidi fluorescenti e il confronto con i linfonodi non fluorescenti.
- Utilizzare un coltello a ultrasuoni per scollegare i vasi sanguigni al polo superiore della ghiandola tiroidea mentre si cerca e si protegge la ghiandola paratiroidea al polo superiore (Figura 8). Utilizzare una pinza bipolare curva per completare la delicata operazione di conservazione delle paratiroidi in situ (Figura 9).
- Rivelare l'ingresso laringeo del nervo laringeo ricorrente (Figura 10). Di solito, il nervo laringeo ricorrente può essere trovato più rapidamente all'interno dell'area triangolare formata dalla ghiandola paratiroidea mediale, dalla ghiandola tiroidea e dai muscoli laringei. Questa zona è ricca di afflusso di sangue. Affrontare prontamente il sanguinamento e l'essudato alla laringe di ingresso per garantire un'operazione a campo visivo diretto e ridurre la difficoltà della chirurgia robotica della tiroide.
- Utilizzare il dispositivo di evacuazione dei fumi (dispositivo di aspirazione mastoidea12; Figura 11) per rimuovere l'essudato e il sangue durante la resezione di massa, mantenendo la pulizia del cristallino e la definizione dell'immagine dell'area chirurgica locale, garantendo un'esposizione accurata e la protezione del nervo laringeo ricorrente durante l'intervento. Quindi, eseguire la dissezione profilattica unilaterale del collo centrale.
- Eseguire un'emitiroidectomia controlaterale con dissezione profilattica del linfonodo centrale omolaterale nello stesso modo.
- Mettere tutti i tessuti asportati in una sacca per campioni e rimuoverli. Sciacquare la ferita con soluzione fisiologica.
- Posizionare un tubo di drenaggio a pressione negativa nel letto tiroideo attraverso il foro di puntura cervicale. Utilizzare punti di sutura spinati riassorbibili 4-0 per suturare continuamente i muscoli della cinghia. Utilizzare fili riassorbibili per la sutura delle incisioni orali.
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Representative Results
Il tempo operatorio medio è stato di ~253 min (tempo minimo: 205 min, tempo massimo: 300 min), con una perdita ematica media di ~20 mL (perdita ematica minima: 10 mL, perdita ematica massima: 50 mL). Il drenaggio è stato rimosso fino a quando il drenaggio è sceso a meno di 30 ml/die e i pazienti sono stati dimessi 2-3 giorni dopo l'intervento. La Figura 12 mostra le immagini di follow-up dei 4 pazienti 1 mese dopo l'intervento. Le immagini mostrano che non ci sono cicatrici chirurgiche sul corpo dei pazienti. I dati clinici di 4 pazienti sono riportati nella Tabella 1.
Figura 1: Approccio bilaterale axillo-mammario . (A) Immagine intraoperatoria (B) Immagine postoperatoria. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Approccio transascellare. Immagine postoperatoria. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Approccio retroauricolare . (A) Immagine intraoperatoria. (B) Immagine postoperatoria Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Diagramma schematico della gerarchia dell'approccio vestibolare orale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Posizionamento dei trocar. Tre trocar da 8 mm sono posizionati nella posizione del vestibolo orale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Esposizione del lobo della ghiandola tiroidea sinistra. Separare i muscoli per esporre il lobo sinistro della ghiandola tiroidea. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Iniezione di nanoparticelle di carbonio. Iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio nel lobo della ghiandola tiroidea destra per completare un'immagine negativa che illustra la ghiandola paratiroidea. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Dissezione del lobo destro della ghiandola tiroidea. Sezionare il polo superiore del lobo della ghiandola tiroidea destra utilizzando un coltello ad ultrasuoni. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Ghiandola paratiroidea conservata. Una ghiandola paratiroidea conservata vista in situ (il lato sinistro è una vista in modalità fluorescenza, con significativa interferenza dai tessuti circostanti e scarso contrasto) durante la procedura chirurgica. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: Rimozione del tessuto. Separazione e taglio del tessuto al di fuori del nervo laringeo ricorrente sinistro utilizzando un bisturi ad ultrasuoni. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 11: Dispositivo di evacuazione fumi. Il dispositivo di evacuazione dei fumi (aspiratore mastoideo) utilizzato per rimuovere l'essudato e il sangue durante l'intervento. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 12: Foto di follow-up dei 4 pazienti che non mostrano cicatrici sulla superficie corporea . (A) Aspetto del collo del paziente 1 a 1 mese dopo l'intervento. (B) Incisione vestibolare orale del paziente 1 a 1 mese dopo l'intervento. (C) Aspetto del collo del paziente 2 1 mese dopo l'intervento. (D) Incisione vestibolare orale del paziente 2 a 1 mese dopo l'intervento. (E) Aspetto del collo del paziente 3 a 1 mese dopo l'intervento. (F) Incisione vestibolare orale del paziente 4 a 1 mese dopo l'intervento. (G) Aspetto del collo del paziente 4 a 1 mese dall'intervento. (H) Incisione vestibolare orale del paziente 4 1 mese dopo l'intervento. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Tabella 1: Dati clinici di 4 pazienti. I dettagli clinici dei 4 pazienti sottoposti a intervento chirurgico sono elencati nella tabella. Clicca qui per scaricare questa tabella.
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Discussion
Alcuni studiosi hanno riportato interventi di chirurgia robotica transorale della tiroide. Nella serie di studi TORT di Kim, gli autori hanno utilizzato quattro bracci robotici su piattaforme automatizzate per eseguire la procedura TORT. Un quarto braccio è stato utilizzato tramite un'incisione transascellare principalmente per la trazione dei muscoli della cinghia, e questo accesso è stato utilizzato anche per estrarre campioni e posizionare drenaggi quando necessario13,14.
In questo approccio robotico a tre porte, un'incisione trasversale di circa 8 mm si trova sopra il legamento del labbro inferiore e un'incisione longitudinale lunga circa 8 mm su entrambi i lati si trova tra il canino e il primo molare. Dopo aver stabilito lo spazio gassoso, la linea bianca del collo viene separata, esponendo parte della ghiandola tiroidea. Quindi l'iniezione di sospensione di nano carbonio viene utilizzata per la colorazione e lo sviluppo negativo della ghiandola tiroidea. La sutura viene quindi utilizzata per sospendere il muscolo della cintura della spalla per aiutare a rivelare l'area chirurgica della tiroide. Rispetto alla tiroidectomia unilaterale, la tiroidectomia totale ha più che raddoppiato il rischio di lesioni ricorrenti del nervo laringeo. Pertanto, è particolarmente importante localizzare, separare e proteggere il nervo laringeo ricorrente. Di solito, il nervo laringeo ricorrente può essere trovato più rapidamente all'interno dell'area triangolare formata dalla ghiandola paratiroidea mediale, dalla ghiandola tiroidea e dai muscoli laringei. Nel processo di operazione in quest'area, il passo fondamentale per proteggere il nervo laringeo ricorrente è affrontare tempestivamente l'emorragia nel campo operatorio e il fumo generato dall'apparecchiatura energetica. L'uso di un dispositivo di evacuazione dei fumi (dispositivo di aspirazione mastoidea) può aspirare l'essudato e il sangue intorno alla garza per la resezione di massa, mantenendo la pulizia della lente e la definizione dell'immagine dell'area chirurgica locale, garantendo l'esposizione accurata e la protezione del nervo laringeo ricorrente durante l'intervento. Dopo l'operazione, il campione può essere tagliato nella sacca attraverso l'incisione vestibolare centrale. In questa tecnica, l'incisione vestibolare orale, lunga circa 8 mm, può essere leggermente espansa quando si estrae il campione. In generale, i tumori T1 possono essere rimossi con successo. Tuttavia, non sono stati fatti ulteriori tentativi per tumori maggiori o uguali a T215,16. Potrebbe essere più facile rimuoverli attraverso l'incisione ascellare. Inoltre, se il mento del paziente è stato ferito ed esiste tessuto cicatriziale, sarà relativamente difficile estrarre il campione. Inoltre, se necessario, si può posizionare un piccolo tubo di drenaggio per fuoriuscire dalla pelle davanti al collo senza lasciare cicatrici evidenti sulla pelle.
Grazie ai miglioramenti tecnici di cui sopra, il braccio robotico ascellare diventa superfluo. In questo modo, la tiroidectomia robotica transorale può evitare completamente di non lasciare cicatrici sulla superficie corporea, riducendo i danni inutili e migliorando la sicurezza chirurgica e l'effetto del trattamento. In futuro, questa tecnologia potrebbe essere applicata a pazienti che necessitano di dissezione laterale dei linfonodi cervicali in modo da avvantaggiare un maggior numero di pazienti. Tuttavia, le indicazioni e le controindicazioni specifiche devono ancora essere esplorate.
In conclusione, la tiroidectomia robotica transorale a tre porte è sicura e fattibile in pazienti accuratamente selezionati. In futuro, questa tecnologia potrà essere utilizzata per i pazienti con carcinoma tiroideo precoce T1 con fobia per il difetto della fisionomia.
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Disclosures
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi.
Acknowledgments
Sostenuto dal progetto generale di innovazione tecnologica e sviluppo applicativo di Chongqing (Grant No. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
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