Summary
De transorale robotische totale thyreoïdectomie en bilaterale centrale regionale lymfeklierdissectie met behulp van drie poorten zonder okselincisie zijn haalbaar en veilig voor papillair schildkliercarcinoom in een vroeg stadium. Hier presenteren we de operatieve technieken van deze operatie.
Abstract
Momenteel omvatten de gebruikelijke benaderingen van schildklierchirurgie conventionele thyreoïdectomie, bilaterale axillo-borst-, axillaire, retroauriculaire en orale vestibule-benaderingen. In wezen verplaatsen verschillende benaderingen van schildklierchirurgie alleen de traditionele chirurgische incisie naar een meer verborgen positie, maar laten ze nog steeds littekens achter op het lichaamsoppervlak. Onder hen kan schildklierchirurgie via de orale vestibule-benadering het beste cosmetische resultaat verkrijgen via de kortste natuurlijke holte. In de vroege tijd vereist een schildklieroperatie via de orale vestibule-benadering echter meestal drie incisies in de mond en één okselincisie. We hebben een robotchirurgisch systeem geïntroduceerd in thyreoïdectomie via de orale vestibule-benadering en hebben met succes een totale thyreoïdectomie en bilaterale centrale lymfeklierdissectie voltooid. Tijdens de operatie werden slechts drie incisies gemaakt in de orale vestibule zonder een okselincisie. Dit artikel heeft tot doel de unieke driepoortenmethode van robotische thyreoïdectomie via orale vestibule te presenteren voor de behandeling van patiënten met papillaire schildklierkanker.
Introduction
Schildklierchirurgen gebruiken verschillende chirurgische benaderingen (bilaterale axillaire borstbenadering 1 [Figuur1], axillaire benadering 2 [Figuur2], retroauriculaire benadering 3 [Figuur 3], enz.) om chirurgische incisies te verbergen en littekenloze schildklierchirurgie in de nek te bereiken. Geen van deze technologieën kan echter littekens op het huidoppervlak van de patiënt volledig voorkomen. Bij alle methoden kan alleen de orale vestibule-benadering (figuur 4) de kortste afstand van de flapscheiding bereiken, zonder litteken op het hele lichaamsoppervlak achter te laten 4,5,6. In de afgelopen jaren is natuurlijke mond-endoscopische chirurgie (NOTES)7geïntroduceerd bij orale schildklierchirurgie.
Schildklierchirurgie die via deze methode wordt uitgevoerd, kan worden uitgevoerd via een endoscoop of robotchirurgisch systeem. Vergeleken met het endoscopische chirurgiesysteem voor schildklierchirurgie heeft dit robotsysteem een vergroot driedimensionaal high-definition gezichtsveld en een draaibare mechanische pols die in staat is tot intuïtieve beweging, waardoor chirurgen flexibeler zijn in het uitvoeren van bevredigende operaties 8,9. De voordelen van deze innovatieve technologie zijn onder meer minimaal invasieve dissectie en kanalen voor beide schildklieren10,11,12. Orale thyreoïdectomie vereist echter vaak een axillaire incisie om de operatie te voltooien. Om het ultieme cosmetische effect te bereiken, onderzoekt ons chirurgisch team de haalbaarheid van een orale driepoorts robotthyreoïdectomie zonder okselincisie voor de behandeling van vroege papillaire schildklierkanker.
Dit artikel introduceert de toepassing van een robotchirurgisch systeem om orale thyreoïdectomie en bilaterale centrale lymfeklierdissectie te voltooien. Bovendien zijn de haalbaarheid en veiligheid van deze aanpak aangetoond door met succes een driepoorts robotthyreoïdectomie te voltooien zonder okselincisie en centrale regionale lymfeklierdissectie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie volgt de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van de Army Medical University. Alle patiënten die in het onderzoek werden genoemd, ondertekenden geïnformeerde toestemmingsformulieren.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Na succesvolle nasotracheale intubatie, plaatst u de patiënt op zijn rug met het hoofd en de nek in hyperextensie.
- Laat de ogen op natuurlijke wijze sluiten. Breng oogzalf aan en bedek het gebied vanaf de bovenkant van het wenkbrauwbot tot de neusflanken met een geschikte ooglap of chirurgische pleister om te voorkomen dat ontsmettingsmiddel, bloed en andere vloeistoffen in de ogen stromen.
- Vul beide uitwendige gehoorgangen met wattenbolletjes om te voorkomen dat ontsmettingsmiddel en bloed in de gehoorgangen komen en bedek het gezicht met een dubbelgevouwen wattenschijfje, zodat het gezicht niet wordt verpletterd door de tracheale intubatie.
- Bedek het oppervlak van het wattenschijfje met een niet-geweven operatiemuts tot aan de neusgaten. Breng chirurgische laminering uitwendig aan, tot op het niveau van de bovenlip, terwijl u het gebied aan de voet van de horizontale lijn van de mondhoeken onbedekt laat, waarbij de zijkanten van het laminaat de rand van de bakkebaarden bereiken terwijl de bovenkant gelijk ligt met de haarlijn.
- Gebruik een chirurgisch robotsysteem. Plaats de patiënt in rugligging. Dien algemene anesthesie toe via nasotracheale intubatie volgens de aanbevelingen van de anesthesist.
2. Chirurgische ingreep
- Injecteer lidocaïne (10 ml) + ropivacaïne (10 ml) + adrenalinehydrochloride (10 druppels) onder het mondslijmvlies.
- Maak een incisie van ongeveer 8 mm boven de onderlipband. Zorg ervoor dat de incisies aan beide zijden ongeveer 8 mm lang zijn, tussen de scherpe tanden en de eerste kies (figuur 5).
- Houd de CO2 -gasdruk op 6 mmHg en het gasdebiet in het bereik van 20 ml/min.
- Dock de robotarm.
- Plaats de Maryland bipolaire coagulator in de linker trocar en de ultrasone scalpel in de rechter trocar, waardoor de flap wordt bevrijd.
- Scheid met behulp van een ultrasone scalpel de flap naar beneden naar het sleutelbeen en bilateraal naar de voorste rand van de sternocleidomastoïde spier.
- Gebruik een unipolaire gebogen schaar om de witte cervicale lijn en een deel van de gestreepte spier te scheiden om een deel van de schildklier bloot te leggen (Figuur 6) en gebruik een spuit van 25 G om ongeveer 0,1 ml injectie van koolstofnanodeeltjessuspensie van de nek naar het schildklierparenchym te injecteren onder chirurgische observatie om een negatief beeld te voltooien om de bijschildklier te illustreren (Figuur 7).
- Gebruik een ultrasoon mes om de dwarsgestreepte spier los te maken en gebruik 4-0 resorbeerbare hechtingen om de dwarsgestreepte spierhechtingen op te hangen, waardoor chirurgische visualisatie wordt vergemakkelijkt.
- Injecteer 1 ml 2,5 mg/ml indocyaninegroen intraveneus voor een betere visualisatie en bescherming van de bijschildklieren. Schakel over naar de automatische fluorescentiebeeldvormingsmodus voor een duidelijke visualisatie van fluorescerende bijschildklieren en vergelijking met niet-fluorescerende lymfeklieren.
- Gebruik een ultrasoon mes om de bloedvaten aan de bovenpool van de schildklier los te koppelen terwijl u de bijschildklier aan de bovenpool zoekt en beschermt (Figuur 8). Gebruik een gebogen bipolaire pincet om de delicate operatie van in situ bijschildklierbehoud te voltooien (Figuur 9).
- Onthul de larynxingang van de terugkerende larynxzenuw (Figuur 10). Meestal kan de terugkerende larynxzenuw sneller worden gevonden in het driehoekige gebied dat wordt gevormd door de mediale bijschildklier, schildklier en larynxspieren. Dit gebied is rijk aan bloedtoevoer. Behandel bloedingen en exsudaat bij het ingangsstrottenhoofd onmiddellijk om een recht gezichtsveld te garanderen en de moeilijkheid van robotische schildklierchirurgie te verminderen.
- Gebruik het rookafvoerapparaat (mastoïdafzuigapparaat12; Figuur 11) om het exsudaat en bloed te verwijderen tijdens de massaresectie, waarbij de reinheid van de lens en de definitie van het beeld van het lokale operatiegebied behouden blijft, waardoor een nauwkeurige belichting en bescherming van terugkerende larynxzenuw tijdens de operatie wordt gegarandeerd. Voer vervolgens de profylactische eenzijdige centrale nekdissectie uit.
- Voer op dezelfde manier een contralaterale hemithyreoïdectomie uit met ipsilaterale profylactische dissectie van de centrale lymfeklieren.
- Plaats alle weggesneden weefsels in een monsterzak en verwijder ze. Spoel de wond met zoutoplossing.
- Plaats een onderdrukdrainagebuis in het schildklierbed door het cervicale punctiegat. Gebruik 4-0 resorbeerbare hechtingen met weerhaken om de bandspieren continu te hechten. Gebruik resorbeerbare draden voor het hechten van de orale incisies.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De gemiddelde operatietijd was ~253 min (minimale tijd: 205 min, maximale tijd: 300 min), met een gemiddeld bloedverlies van ~20 ml (minimaal bloedverlies: 10 ml, maximaal bloedverlies: 50 ml). De drain werd verwijderd totdat de drain daalde tot minder dan 30 ml/dag en de patiënten werden 2-3 dagen na de operatie ontslagen. Figuur 12 toont de follow-up beelden van de 4 patiënten 1 maand na de operatie. Op de beelden is te zien dat er geen chirurgische littekens op het lichaam van de patiënten zijn. De klinische gegevens van 4 patiënten zijn weergegeven in tabel 1.
Figuur 1: Bilaterale axillo-borstbenadering . (A) Intraoperatief beeld (B) Postoperatief beeld. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Transaxillaire benadering. Postoperatief beeld. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Retroauriculaire benadering . (A) Intraoperatief beeld. (B) Postoperatieve afbeelding Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 4: Schematisch diagram van de hiërarchie van de orale vestibulaire benadering. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Plaatsing van trocars. Drie 8 mm trocars worden in de positie van de orale vestibule geplaatst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Blootleggen van de linker schildklierkwab. Scheid de spieren om de linker schildklierkwab bloot te leggen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Injectie van koolstofnanodeeltjes. Het injecteren van de suspensie van koolstofnanodeeltjes in de rechter schildklierkwab om een negatief beeld te voltooien dat de bijschildklier illustreert. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Ontleden van de rechter schildklierkwab. Ontleed de bovenpool van de rechter schildklierkwab met behulp van een echomes. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Behouden bijschildklier. Een geconserveerde bijschildklier die in situ wordt gezien (de linkerkant is een weergave in fluorescentiemodus, met aanzienlijke interferentie van omliggende weefsels en slecht contrast) tijdens de chirurgische ingreep. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Weefselverwijdering. Het scheiden en afsnijden van het weefsel buiten de linker recidiverende larynxzenuw met behulp van een ultrasone scalpel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Afbeelding 11: Rookafvoerapparaat. Het rookafvoerapparaat (mastoïdaspirator) dat wordt gebruikt voor het verwijderen van het exsudaat en het bloed tijdens de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 12: Follow-up foto's van de 4 patiënten waarop geen littekens op het lichaamsoppervlak te zien zijn. (A) Het uiterlijk van de nek van patiënt 1 1 maand na de operatie. (B) De orale vestibulaire incisie van patiënt 1 1 maand na de operatie. (C) Het uiterlijk van de nek van patiënt 2 1 maand na de operatie. (D) De orale vestibulaire incisie van patiënt 2 1 maand na de operatie. (E) Het uiterlijk van de nek van patiënt 3 1 maand na de operatie. (F) De orale vestibulaire incisie van patiënt 4 1 maand na de operatie. (G) Het uiterlijk van de nek van patiënt 4 1 maand na de operatie. (H) De orale vestibulaire incisie van patiënt 4 1 maand na de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Klinische gegevens van 4 patiënten. De klinische gegevens van de 4 patiënten die een operatie hebben ondergaan, staan vermeld in de tabel. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Sommige geleerden hebben melding gemaakt van transorale robotische schildklierchirurgie. In Kim's reeks TORT-studies gebruikten de auteurs vier robotarmen op geautomatiseerde platforms om de TORT-procedure uit te voeren. Een vierde arm werd gebruikt via een transaxillaire incisie, voornamelijk voor tractie van de riemspieren, en deze toegang werd ook gebruikt om monsters te extraheren en drains te plaatsen wanneer dat nodig was13,14.
Bij deze robotbenadering met drie poorten bevindt zich een dwarse incisie van ongeveer 8 mm boven het onderste lipligament en een longitudinale incisie van ongeveer 8 mm lang aan beide zijden tussen de hoektand en de eerste kies. Na het tot stand brengen van de gasruimte wordt de witte lijn van de nek gescheiden, waardoor een deel van de schildklier bloot komt te liggen. Vervolgens wordt de injectie van nano-koolstofsuspensie gebruikt voor kleuring en negatieve ontwikkeling van de schildklier. De hechting wordt vervolgens gebruikt om de schoudergordelspier op te hangen om het gebied van de schildklieroperatie te helpen onthullen. Vergeleken met unilaterale thyreoïdectomie heeft totale thyreoïdectomie het risico op recidiverende larynxzenuwbeschadiging meer dan verdubbeld. Daarom is het bijzonder belangrijk om de terugkerende larynxzenuw te lokaliseren, te scheiden en te beschermen. Meestal kan de terugkerende larynxzenuw sneller worden gevonden in het driehoekige gebied dat wordt gevormd door de mediale bijschildklier, schildklier en larynxspieren. Tijdens het operatieproces in dit gebied is de belangrijkste stap om de terugkerende larynxzenuw te beschermen, het tijdig aanpakken van de bloeding in het operatieveld en de rook die wordt gegenereerd door de energieapparatuur. Het gebruik van een rookafvoerapparaat (mastoïdafzuigapparaat) kan exsudaat en bloed rond het gaas opzuigen voor massaresectie, waardoor de zuiverheid van de lens en de definitie van het beeld van het lokale operatiegebied behouden blijft, waardoor de nauwkeurige blootstelling en bescherming van terugkerende larynxzenuw tijdens de operatie wordt gegarandeerd. Na de operatie kan het monster via de centrale vestibulaire incisie in de zak worden gesneden. Bij deze techniek kan de orale vestibulaire incisie, ongeveer 8 mm lang, iets worden uitgebreid bij het verwijderen van het monster. Over het algemeen kunnen T1-tumoren met succes worden verwijderd. Er is echter geen verdere poging gedaan om tumoren groter dan of gelijk aan T215,16 te bereiken. Het kan gemakkelijker zijn om ze via de okselincisie te verwijderen. Bovendien, als de kin van de patiënt gewond is geraakt en er littekenweefsel bestaat, zal het relatief moeilijk zijn om het monster eruit te halen. Bovendien kan, indien nodig, een kleine drainagebuis worden geplaatst om voor de nek uit de huid te steken zonder duidelijke littekens op de huid achter te laten.
Door bovenstaande technische verbeteringen wordt de axillaire robotarm overbodig. Op deze manier kan transorale robotthyreoïdectomie volledig voorkomen dat er geen littekens op het lichaamsoppervlak achterblijven, waardoor onnodige schade wordt verminderd en de chirurgische veiligheid en het behandelingseffect worden verbeterd. In de toekomst zou deze technologie kunnen worden toegepast bij patiënten die laterale cervicale lymfeklierdissectie nodig hebben om meer patiënten ten goede te komen. De specifieke indicaties en contra-indicaties moeten echter nog worden onderzocht.
Kortom, de transorale robotthyreoïdectomie met drie poorten is veilig en haalbaar bij zorgvuldig geselecteerde patiënten. In de toekomst kan deze technologie worden gebruikt voor T1-patiënten met vroege schildklierkanker met een fobie voor het defect van fysionomie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.
Acknowledgments
Gesteund door het algemene project van technologische innovatie en toepassingsontwikkeling van Chongqing (subsidienr. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
