Summary
Burada, korunmuş otonomik solunum ile video yardımlı torakoskopik cerrahi yapmak için entübe olmayan bir protokol sunuyoruz.
Abstract
Genel anestezi altında çift lümenli entübasyon, pnömonektomi, akciğerin wedge rezeksiyonu ve lobektomi için günümüzde en sık uygulanan entübasyon tekniğidir. Bununla birlikte, trakeal entübasyon ile genel anesteziden kaynaklanan pulmoner komplikasyon insidansı yüksektir. İstemli solunumun korunması ile entübasyon yapılmaması anesteziye bir alternatiftir. Entübasyon dışı prosedürler, trakeal entübasyon ve genel anestezinin entübasyona bağlı hava yolu travması, ventilasyona bağlı akciğer hasarı, rezidüel nöromüsküler blokaj ve ameliyat sonrası bulantı ve kusma gibi olumsuz etkilerini en aza indirir. Bununla birlikte, entübasyon dışı prosedürler için adımlar birçok çalışmada ayrıntılı olarak açıklanmamıştır. Burada, korunmuş otonomik solunum ile video yardımlı torakoskopik cerrahinin performansı için kısa ve entübe olmayan bir protokol sunuyoruz. Bu makale, entübe olmayan anesteziden entübe anesteziye geçiş için gerekli koşulları tanımlamakta ve ayrıca entübe olmayan anestezinin avantajlarını ve sınırlamalarını tartışmaktadır. Bu çalışmada 58 hastaya bu müdahale uygulandı. Ayrıca retrospektif bir çalışmanın sonuçları sunulmuştur. Entübe genel anestezi ile karşılaştırıldığında, entübe olmayan video yardımlı göğüs cerrahisi grubundaki hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon oranları daha düşüktü, daha kısa ameliyat süreleri, daha az intraoperatif kan kaybı, daha kısa PACU kalış süreleri, göğüs dreninin çıkarılmasına kadar daha az gün sayısı, daha az postoperatif drenaj ve daha kısa hastanede kalış süreleri vardı.
Introduction
Son on yılda, entübe olmayan video yardımlı göğüs cerrahisi (NIVATS) anestezisi klinik pratikte yavaş yavaş kabul görmüştür 1,2,3. Bu yeni strateji, hastaların hızlı iyileşmesini artırmasına ve genel anestezi (GA) ve tek akciğer ventilasyonu komplikasyonlarını önlemesinerağmen4, birçok cerrah bu yaklaşımı geleneksel akciğer izolasyon tekniğinden daha az arzu edilir olarak görmektedir.
Kan oksijen seviyeleri yaşla birlikte azalır ve bazı hastalarda azalmış veya sınırda pulmoner fonksiyon olabilir. GA, bu tür hastalarda anesteziden geç çıkma, hava yolu komplikasyonları, ses kısıklığı, hipoksi ve aritenoid çıkıkdahil olmak üzere artmış komplikasyon riski ile ilişkili olabilir 5,6,7,8,9. Buna karşılık, çok sayıda çalışma, NIVATS ile tedavi edilen hastalar arasında daha kısa hastanede kalış sürelerinin yanı sıra düşük riskli hastalarda genel anesteziye kıyasla solunum komplikasyonlarında bir azalma olduğunu belgelemiştir10; Ek olarak, solunum fonksiyonu çok zayıf olan yüksek riskli hastalarda bile başarılı cerrahi bildirilmiştir11,12,13.
Ameliyat sırasında spontan ventilasyon, dikkatli bir şekilde uygulanan lokal anestezi veya sedasyon ile desteklenmiş bölgesel bir sinir bloğu ile sağlanır, ancak beklenmedik akciğer hareketi ile öksürük refleksi NIVATS sırasında sorunlu olabilir. Cerrahi bir prosedürü bozabilecek mediastinal çarpıntı, tahriş edici öksürük veya taşipne için çok az vurgu yapılır ve standart bir tedavi yoktur. Ön gözlemlerde sonuçlar, sevofluranın spontan solunumu korurken NIVATS sırasında solunum hızını ve mediastinal çarpıntı oluşumunu azaltabildiğini göstermiştir14. Bu nedenle, sevofluran inhalasyonunun öksürüğü önleyebileceği ve mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabileceği, böylece postoperatif pulmoner komplikasyonları (PPC'ler) azaltabileceği varsayılabilir.
İlk olarak, bu rapor entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahinin uygulanmasını detaylandıran adım adım bir protokol sunmaktadır. İkinci olarak, entübe olmayan anestezinin postoperatif sonuçlar üzerindeki potansiyel faydalarını araştırmak için retrospektif bir çalışma yapıldı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Çalışma, 10 Aralık 2018 tarihinde Ningbo Üniversitesi Tıp Fakültesi (KY20181215) Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı.
1. Dahil edilme kriterleri
- Pulmoner bül rezeksiyonu, pulmoner wedge rezeksiyonu veya lobektomi geçiren tüm hastaları (>18 yaş) dahil edin.
2. Hariç tutma kriterleri
- Amerikan Anestezistler Derneği'nin (ASA) fiziksel durum sınıflandırması >315'e göre hastaları hariç tutun.
- Vücut kitle indeksi (VKİ)16 >30 kg/m2 olan hastaları hariç tutun.
- Özofagus kanseri, total pnömonektomi ve kaburgaların rezeksiyonu ile açık kalp cerrahisi olan hastaları hariç tutun.
- Daha önce bronşektazi, tahrip olmuş akciğer veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) öyküsü olan hastaları hariç tutun.
- Ameliyattan önce kesin çoklu akciğer enfeksiyonları veya iltihabı olan hastaları ve diğer ciddi sistemik hastalıkları hariç tutun.
- Pıhtılaşma bozuklukları ve ciddi psikiyatrik veya nörolojik bozuklukları olan hastaları hariç tutun.
3. Anestezi öncesi hazırlık
- Ameliyattan önce hastayı 8 saat aç bırakın.
- Ameliyathane sıcaklığını 24 ° C ile 26 ° C arasında olacak şekilde ayarlayın.
- Elin cerrahi olmayan dorsal damarına 20 G üst kanatlı bir infüzyon iğnesi yerleştirin.
- Hastanın elektrokardiyografisini, kan basıncını, nabız oksijen satürasyonunu (SpO2) ve solunum hızını izleyin.
- Her hastanın alnına bir bispektral indeks (BIS) quatro sensörü uygulayın.
NOT: Gerekirse radyal arter basıncını ve merkezi venöz basıncı sürekli olarak izleyin.
4. Ultrason eşliğinde torasik paravertebral blokaj
- Hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirin.
- Ultrason probunu doğrudan üçüncü torasik ve yedinci torasik omurların dikenli işlemlerinin üzerine yerleştirin ve dikenli süreçlerin kesitsel bir görüntüsünü elde edin.
NOT: Görüntünün ortasında, posterior akustik gölgeli hiperekoik spinöz süreç ve spinöz sürecin her iki tarafında posterior akustik gölgeli kemikli yapılar, sırasıyla, vertebral plaka ve enine süreçtir. - Enine işlemi bütünüyle göstermek için ultrason probunu yanal olarak hareket ettirin.
- Enine işlemi, enine kaburga eklemlerini ve kaburgaları görselleştirmek için ultrason probunu dışarı doğru hareket ettirin.
- Ultrason probunu, enine süreç, plevra ve aralarındaki torasik paravertebral boşluk görüntüde tespit edilene kadar kaudal olarak hareket ettirin.
- 2 mL% 1 lidokain enjekte ederek cildi lokal olarak uyuşturun.
- Blok iğneyi ultrason rehberliğinde düzlem içi yaklaşımla lateralden mediale yerleştirin.
- Enjeksiyondan önce aspirasyonu dikkatlice arttırın. Kan reflüsü gözlenmediğinden emin olun.
NOT: Bu adımın amacı, lokal anestezikten kaynaklanan sistemik toksisiteyi önlemektir. - 2 mL salin enjekte edin ve ardından plevranın anterior yer değiştirmesini ve torasik paravertebral boşluğun genişlemesini ultrason ile görselleştirin.
- T3 ve T7 seviyelerinde 15 mL% 0.375 ropivakain enjekte edin.
5. Anestezik indüksiyon
- Boğaza% 1 levobupivakain (3 mL) püskürtün.
- 1.5 μg/kg fentanil ve 1-1.5 mg/kg propofol enjekte edin.
- Sürekli oksijen uygulaması için bir yüz maskesi yerleştirin veya bir gırtlak maskesi hava yolu takın (çift tüplü maske; 30-50 kg için #3, 50-70 kg için #4, 70-100 kg için #5). Oksijen, yüz maskesi veya gırtlak maskesi yoluyla hastanın hava yoluna girer.
NOT: 40-6016 arasında bir BIS değeri elde etmek için enjeksiyon dozunu ayarlayın.
6. Anestezinin sürdürülmesi
- Oksijen akış hızını 0,5-1 L/dk olarak koruyun.
- Yapay pnömotorakstan sonra sevofluran konsantrasyonunu% 1.5 -% 2.0 arasında tutun.
NOT: İntraoperatif spontan solunum hızı 20 nefes/dk'dan yüksekse veya mediastinal çarpıntı veya öksürük varsa 0,5 μg/kg fentanil enjekte edin. Sevofluran, yüz maskesi veya laringeal maske yoluyla hastanın hava yoluna girer. - Solunan oksijen konsantrasyonunu ve gelgit sonu karbondioksiti (ETCO2 < 60 mmHg) izleyin.
- Vücut ısısını izleyin. Bilinç düzeyini izleyin ve BIS değerini 40-6016,17 arasında tutun.
- Hastada sinüs bradikardisi gelişirse 20μg/kg atropin enjekte edin (HR ≤ 50 atım/dk).
- Sistolik kan basıncı% 30 veya 90 mmHg'den düşükse, bir infüzyon pompası kullanarak 2 μg / kg / saat norepinefrini sürekli olarak perfüze edin.
- Ameliyat bitiminden 15 dakika önce arteriyel kan gazı analizi yapın.
- Ameliyatın bitiminden 30 dakika önce 1 mg / kg flurbiprofen enjekte edin.
7. Torakoskopik vagal blok teknikleri ve plevral infiltrasyon anestezisi
- Sağ taraflı prosedürler uygularken alt trakea seviyesinde vagus sinirinin yakınında% 0.375 ropivakain (3 mL) infiltrasyonu üretmek için 24 G üst kanatlı bir infüzyon iğnesi kullanın.
- Sol taraflı prosedürler uygularken aortopulmoner pencere seviyesinde vagus sinirinin yakınında% 0.5 ropivakain (3 mL) infiltrasyonu üretmek için 24 G üst kanatlı infüzyon iğnesi kullanın.
- 10 mL'lik bir şırınga kullanarak viseral plevra yüzeyine 10 mL% 2 lidokain püskürtün.
8. Entübe olmayan anesteziden entübe genel anesteziye dönüşüm
- Hasta aşağıdaki koşullardan birini karşılıyorsa, entübe olmayan anesteziyi entübe genel anesteziye dönüştürün:
-Şiddetli hipoksemi (nabız oksimetresi < %80)
-Şiddetli hiperkapni (PaCO2 > 80 mmHg)
-Hemodinamik instabilite: inatçı aritmiler ve sağ ventrikül yetmezliği
-Ameliyatın zorlaşmasına veya imkansız hale gelmesine neden olan sürekli öksürük
-Torakotomi gerektiren intraoperatif kanamalar
9. Ameliyat sonrası bakım
- Tamamen uyandıktan sonra, hastadan derin bir nefes almasını ve çökmüş akciğeri yeniden genişletmek için öksürmesini isteyin.
- Hasta kontrollü bir intravenöz analjezi (PCA) pompasını bir PCA rezervuar torbasında (1 μg / kg sufentanil ve% 0.9 sodyum klorür enjeksiyonu içeren) 100 mL'lik bir çözelti ile intravenöz katetere bağlayın ve 2 mL / saat titre edin PCA çözeltisi.
- Öksürükte hava kaçağı olmadığında, göğüs röntgeni incelemesinde belirgin bir sıvı pnömotoraksı olmadığında ve 24 saat <300 mL drenaj olduğunda göğüs drenini çıkarın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ocak 2016'dan Aralık 2022'ye kadar entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahi geçiren ardışık 58 hastanın klinik verileri retrospektif olarak toplandı. Hastalar anestezi uzmanı tarafından ameliyat öncesi ziyaret edildi ve anestezi öncesi anestezi bilgilendirilmiş onam formunun içeriği hakkında ayrıntılı bir açıklama yapıldı. Hastaların iki anestezi grubundan (NIVATS grubu veya GA grubu) birini seçmelerine izin verildi ve bilgilendirilmiş onam formu imzaladılar.
GA grubundaki hastalara 0.04 mg/kg midazolam, 2.5 mg/kg propofol, 0.3 mg/kg etomidat, 0.5 μg/kg sufentanil ve 1.2 mg/kg roküronyum verildi. İnotropik ilaçlar tam etkisini gösterdikten sonra, çift lümenli bronşiyal tüpün veya bronşiyal tıkayıcılı tek lümenli trakeal tüpün transoral yerleştirilmesine rehberlik etmek için görsel bir laringoskop kullanıldı. Preoperatif akciğer grafisi yapıldı ve sternoklaviküler eklem seviyesinde trakeal iç çap ölçüldü. Trakeal iç çap ≥19 mm ise 41 Fr, trakeal iç çap ≥17 mm ise 39 Fr, trakeal iç çap ≥15 mm için 37 Fr, trakeal iç çap ≥13 mm için 35 Fr ve trakeal iç çapı ≥11 mm ise 32 Fr seçildi. Çift lümenli tüpün yerleştirilmesinden sonra, tüpün pozisyonu değerlendirildi ve yatay ve lateral pozisyonlarda fiberoptik bronkoskop ile ayarlandı. İntraoperatif anestezi, tümü intravenöz anestezi olarak verilen 2-6 mg/kg/saat propofol ve 0.25 μg/kg/dk remifentanil infüzyonu ile sürdürüldü. Entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahi geçiren cerrahlar ve hastalar Şekil 1, Şekil 2 ve Şekil 3'te görülmektedir.
İki araştırma görevlisi (G.B. ve L.W.J.) hastalardan yaşları, VKİ, anestezi, ameliyat süresi, intraoperatif kanama, hastanede kalış süresi, yoğun bakım ünitesinde kalış süresi, tıbbi öykü, ameliyat sonrası göğüs radyografisi sonuçları ve taburcu olana kadar her gün yapılan sıcaklık ve diğer laboratuvar testleri dahil olmak üzere perioperatif bilgiler topladı.
Postoperatif pulmoner komplikasyonların (PPC'ler) ölçümleri
Perioperatif klinik sonuç (EPCO) tanımları için Avrupa Ortak Görev Gücü tarafından yayınlanan kılavuzlara atıfta bulunarak ve bu çalışmanınözelliklerini dikkate alarak 18, PPC'lerin tanı aracı aşağıdaki gibidir: (i) pnömotoraks: plevral boşluk içindeki hava; (ii) plevral efüzyon: kostokfrenik açının körelmesi ve dik hemidiyaframın aynı tarafının keskin siluetinin kaybı ile bir göğüs radyografisi; (iii) pnömoni: yeni antibiyotik kullanımı, radyografik değişiklikler, ateş veya beyaz hücre sayımı >12.000 μL-1; (iv) atelektazi: mediasten, hilum veya hemidiyaframın etkilenen bölgeye doğru kayması ile pulmoner opaklaşma; (v) pulmoner emboli: tanımlanmamış; ve (vi) akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS): Ventilasyonlu durumda PaO2: FIO2 ≤ 300 ve göğüs radyografisinde bilateral infiltratlar.
İstatistiksel analiz
Verilerin analizinde %95 güven aralıkları kullanılmıştır. P < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Kayıp veriler iki yönlü enterpolasyon kullanılarak ayarlandı. Sürekli değişkenler ortalama (standart sapma [SD]) veya orta sayı (çeyrek basamak aralığı) olarak temsil edildi ve karşılaştırma için bağımsız örneklem t-testi veya Mann-Whitney U-testi kullanıldı. Kategorik değişkenler sayı olarak sunuldu ve Pearson ki-kare testi, Fisher kesin testi veya sürekli düzeltilmiş ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Yukarıdaki veri analizi, iki veri analisti tarafından bağımsız olarak gerçekleştirilmiş ve tamamlanmıştır. Tüm istatistiksel analizler SPSS26.0 paket programı ile yapıldı.
Sonuç -ları
Genel olarak, GA grubunda 31 hasta ve NIVATS grubunda 27 hasta olmak üzere 58 hasta analiz için uygundu. İki grubun klinik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. İki grup arasında cinsiyet, yaş, VKİ ve ASA skorları açısından anlamlı fark yoktu (P > 0.05).
Birincil sonuçlar
Pulmoner komplikasyon oranı NIVATS grubunda (%3.7; bir hasta) GA grubuna (%25.8; sekiz hasta) göre anlamlı olarak daha düşüktü (P = 0.051). İlk olarak, GA grubundaki altı hastada postoperatif pnömotoraks gelişti; ancak NIVATS grubundaki hiçbir hastada pnömotoraks gelişmedi. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P =0.026). İkinci olarak, GA grubundaki üç hastada plevral efüzyon gelişti, ancak iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (P = 0.707). Ayrıca, GA grubundaki yedi hastada pnömoni gelişirken, NIVATS grubunda hiçbiri gelişmedi ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P = 0.012).
Ek olarak, GA grubundaki üç hastada pulmoner atelektazi gelişirken, NIVATS grubundaki hiçbir hasta gelişmedi. GA grubunda, iki hastada pulmoner emboli gelişirken, NIVATS grubunda hiç görülmedi. Pulmoner atelektazi veya pulmoner emboli açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (sırasıyla P=0,240 ve P=0,494). Her iki grupta da ARDS gelişmedi.
İkincil sonuçlar
Entübe olmayan torakoskopik anestezi kullanımı intraoperatif kan kaybını önemli ölçüde azaltmıştır (100 mL [50-200] vs. 20 mL [5-50]; P < 0.001). Ek olarak, NIVATS grubunun ortalama ameliyat süresi (P = 0.024) ve PACU kalış süresi (P = 0.004) daha kısaydı. Ayrıca, NIVATS grubu ile GA grubu arasında göğüs dreninin çıkarıldığı gün arasındaki fark anlamlıydı (sırasıyla 3. gün [2-4] ve 2. gün [1-3]; P < 0.001). Ayrıca, NIVATS grubu (260 mL [100-380]) ve GA grubu (672 mL [452.5-1,197.5]) arasında postoperatif göğüs drenajı miktarındaki fark anlamlıydı (P = 0.001). GA grubunda, YBÜ'de uzun süre kalan (>48 saat) üç hasta varken, NIVATS grubundaki hiçbir hasta yoktu (P = 0.240). GA grubunda dört hastada ameliyat sonrası göğüste sıkışma ve nefes darlığı mevcutken, NIVATS grubunda bir hasta vardı (P=0.483). Son olarak, GA grubu ile karşılaştırıldığında, NIVATS grubunun hastanede kalış süreleri önemli ölçüde daha kısaydı (6 gün [5-7] vs. 5 gün [4-6]; P < 0.001).
Şekil 1: Entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahi yapan cerrah. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahi altında etkilenen akciğer. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahi geçiren yüz maskeli bir hasta. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: Her grupta hasta demografisi ve ameliyat sonrası sonuçlar. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu protokolün avantajları şunlardır: (i) torakoskopik cerrahi sırasında öksürük refleksini azaltmak için sevofluran inhalasyon anestezi rejimi sağlamak; (ii) göğüs cerrahisi geçiren hastalar için güvenli ve ağrısız bir ameliyat ortamı sağlarken aşırı sedasyonu en aza indirmek; (iii) ilgili teknik zorlukları dikkate alarak işlem sırasında hastanın spontan solunumunu ve mediastinal salınımlarını en aza indirmek. Bu, preemptif intraoperatif lokal anestezi sağlanarak sağlandı.
2004 yılında Pompeo ve ark. ilk kez trakeal entübasyon olmadan ve spontan solunum anestezisini koruyarak torakoskopik pulmoner nodül rezeksiyonunun tamamlandığını bildirmişlerdir19. Korunmuş istemli solunum ile entübe olmayan anestezi de son yıllarda torasik anestezi alanında sıcak bir araştırma konusu haline gelmiştir. Konvansiyonel trakeal entübasyon ile karşılaştırıldığında, bu teknik entübasyonun neden olduğu hava yolu hasarı potansiyelini önler ve endotrakeal ve bronşiyal mukozal epitelyal siliyer klirensi daha iyi korur. Ayrıca intraoperatif anestezi miktarını azaltır, kas gevşetici20,21 kalıntılarını önler ve postoperatif hipoksiriskini azaltır 22. Ek olarak, gırtlak maskeleri entübasyona kıyasla düşük faringeal ve laringeal yaralanma riskine, daha düşük invazivliğe ve daha kolay yerleştirilmeye sahiptir23,24,25. Öte yandan, gırtlak maskesi kullanımı, yüz maskelerine kıyasla solunum stabilizasyonunu daha iyi sağlar26. Laringeal maske, üst solunum yolunun tıkanıklığını giderir ve hiperventilasyonu önler, böylece solunum stabilitesinin daha iyi korunmasını sağlar26,27. Bununla birlikte, gırtlak maskeleri alt özofagus sfinkterinin gerginliğini %15 oranında azaltır ve böylece mide reflüsü riskini artırır28. NIVATTS'ın inflamatuar sitokin veya lenfosit yanıtları29,30 ve kan stres hormonu seviyeleri 31 gibi postoperatif savunma mekanizmaları üzerinde daha az etkiye sahip olduğuna dair kanıtlar vardır ve bu da bu yöntemle postoperatif solunum komplikasyonlarının insidansının azalmasına katkıda bulunabilir.
NIVATS akciğer manipülasyonu sırasında öksürük refleksleri ve beklenmedik akciğer hareketleri kaçınılmazdır32. Öksürük, hava yollarını innerve eden mekanik ve kimyasal olarak hassas vagal afferent sinirlerin aktivasyonundan kaynaklanır. Mevcut ve mevcut öksürük baskılama teknikleri arasında vagal sinir blokları ve intravenöz veya nebulize lokal anestezikler bulunmaktadır 16,33. Bununla birlikte, son ikisi doğrudan vagal sinir blokları kadar etkili değildir. Ayrıca, sinir blokları lokal anestezi, sinir hasarı veya aspirasyonun sistemik toksisitesi riskini taşır34,35,36. Son yıllarda sevofluran anestezisi dikkatimizi çekmiştir. Sevofluran anestezisi pulmoner irritan reseptörleri inhibe eder ve öksürük refleksini azaltır37. Yüksek konsantrasyonlu sevofluranın solunması, hava yolunun mekanik olarak uyarılmasının neden olduğu bronkokonstriksiyon refleksini zayıflatır ve bronşiyal düz kasın çoklu iyon kanallarını inhibe eder38,39.
Bu gözlem çalışmasının sonuçları, NIVATS'ın göğüs drenajının süresini kısalttığını, kan kaybını azalttığını ve PPC'leri azalttığını göstermiştir. Hung ve ark. entübe olmayan gruptaki hastaların göğüs drenajlarının daha erken çıkarılabileceğini bulmuşlardır40. Mekanik ventilasyon, akciğerlerde basınca bağlı hasara neden olur, akciğer hiperekstansiyonuna neden olur ve çeşitli proinflamatuar mediatörlerin salınımını teşvik eder41. Bir meta-analiz 42, entübe olmayan torakoskopik cerrahi ile ilgili olarak pnömotoraks gibi daha az postoperatif komplikasyonun nedeninin inflamatuar sitokin seviyelerinin azalmasının, lenfosit aktivitesinin daha az bozulmasının ve stres tepkisininazalması olduğu sonucuna varmıştır 29,31,40. Ek olarak, entübe olmayan ameliyatların hastanın normal solunum fizyolojisi üzerinde çok az etkisi vardır ve hasta daha çabuk iyileşir19.
Hung ve ark. entübe edilmemiş torakoskopik lobektomi için akciğer kanseri olan 238 hastayı işe aldı ve çalışma, entübe edilmemiş grup40'ta daha az kan kaybı buldu. Entübe olmayan grupta daha düşük intraoperatif kan kaybının muhtemelen iki nedeni vardır: (i) entübe olmayan grupta daha iyi analjezi olabilir43, bu da stabil intraoperatif kan basıncı kontrolü ve dolayısıyla daha az intraoperatif kanama ile sonuçlanır; (ii) Gözlemlerimize göre, entübe olmayan grupta akciğer kollapsı durumu daha iyiydi ve cerrah önemli anatomik alanları daha hızlı belirleyip ameliyatı hızlı bir şekilde tamamlayabildi, bu nedenle bu teknikle nispeten daha az kan kaybı olabilir.
Ayrıca çalışmamızda, entübe olmayan anestezinin trakeal entübasyon anestezisine göre ameliyat süresini kısalttığı, hastanede kalış süresini azalttığı, PACU'da hasta süresini azalttığı ve ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesine hasta transfer olasılığını azalttığı bulunmuştur. Wu ve ark.44'e benzer şekilde, entübe edilmemiş grubun anestezi indüksiyon süresi daha kısaydı. Bir meta-analiz ayrıca entübe olmayan gruplarda işlem süresinin entübe gruplara göre daha kısa olduğunu buldu42. Dünya çapında entübe edilen işlemlere kıyasla entübe edilmeme süresinin daha kısa olması, lokal anestezi altında entübe edilmeyen işlemlerin trakeal entübasyon ve ardından bronkoskopi gerektirmemesi ile açıklanabilir42.
Çalışmalar ayrıca entübe edilmeyenlerde hastanede kalış sürelerinin entübe prosedürlere göre önemli ölçüde azaldığını göstermiştir30,45. Genel anestezinin kas gevşetici ve damar içi analjezik gibi ilaçların kullanılmasını gerektirdiği iyi bilinmektedir. Hasta konforunu azaltan, postoperatif analjezi ihtiyacını artıran ve postoperatif kalış süresini uzatan önemli postoperatif komplikasyonlarla ilişkilidirler14,46. Bevilacqua Filho ve ark. postoperatif pulmoner komplikasyonların uzun süreli hastanede kalış prevalansının artmasıyla ilişkili olduğunu bulmuşlardır47. Çalışmamızda, entübe olmayan gruptaki hastalarda, GA grubundakilere göre daha az PPC vardı, bu da entübe olmayan grupta daha düşük hastanede kalış süresinin nedenlerinden biri olduğuna inanıyoruz.
Entübe olmayan grup için gözlenen nispeten iyi sonuçlar, kısmen bu entübe olmayan hastaların retrospektif değerlendirmeleri nedeniyle önyargılı olabilir. Aslında, bu tek bir merkezden retrospektif bir çalışmadır, bu nedenle bazı sınırlamaları kabul ediyoruz. Bu çalışmanın retrospektif doğası nedeniyle, randomizasyon ve seçim yanlılığının ortadan kaldırılması yoktu. Bu konuyu ele almak için, bu entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahinin güvenliğini ve faydalarını aydınlatmak için gelecekte randomize karşılaştırmalı bir çalışma tasarlamayı amaçlıyoruz. Küçük örneklem büyüklüğü de bu çalışmanın önemli bir sınırlamasıdır. Cerrahlar ve anestezistler NIVATS'ta uzmanlaştıkça, teknik genel anestezi ve trakeal entübasyon istemeyen hastalarda cerrahi için daha yaygın olarak kullanılabilir.
NIVATS protokolü, ultrason eşliğinde torasik paravertebral blokaj, torakoskopik vagal blok ve plevral infiltrasyon anestezisini içeren multimodal analjeziye dayanmaktadır. Multimodal analjezi, intraoperatif ağrıyı etkili bir şekilde hafifletir ve öksürük refleksini inhibe eder. Ek olarak, sedasyon seviyesinin 40 ila 60 arasında bir bispektral indeks değerine ulaşması çok önemlidir. Son olarak, pozisyonu sallarken hastanın gırtlak maskesi hava yolunun hizasına her zaman dikkat etmek önemlidir.
Tekniğin bazı sınırlamaları vardır. Prosedür, akciğer fonksiyonlarında ciddi bozulma olan hastalar ve geniş plevral yapışıklıkları, kalıcı hipoksisi veya açık göğse dönüştürülmesi gereken kanaması olan hastalar gibi belirli hasta grupları için uygun değildir. Teknik için spesifik dahil etme kriterleri ve kontrendikasyonları konusunda netlik eksikliği vardır. Entübe edilmemiş lokal anesteziden entübe genel anesteziye dönüşüm için uygun kriterleri belirlemek için daha fazla protokole ihtiyaç vardır42.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma, Ningbo Sağlık Gençliği Teknik Kadro programının üçüncü partisi (Dr. Binbin Zhu) ve Zhejiang Tıp Derneği Klinik Araştırma Fonu Projesi (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383012 | Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand. |
| 24-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383033 | Thoracoscopic vagal block techniques |
| Anesthesia machine | Drager | A300 | Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate |
| Atropine | Jiuquan Dadeli Pharma | H62020772 | Control of heart rate |
| BIS | COVIDIEN | B277243 | Monitor the level of consciousness |
| Disposable nerve block needle | Tuoren Medical Device | 202303007 | Nerve block |
| Facial mask | Emedica | EM01-105S | Provides an effective non-invasive breathing circuit |
| Fentanyl. | Renfu Pharma | 21D04021 | Analgesia |
| Flurbiprofen | Daan Pharma | H20183054 | Analgesia |
| Laryngeal mask | Ambu Aura-i | 2012-2664652 | Airway management to preserve voluntary breathing |
| Levobupivacaine | Rundu Pharma | H20050403 | Local Anaesthesia |
| Lidocaine | Kelun Pharma | F221129C | Local skin infiltration |
| Norepinephrine | Lijun Pharma | H61021666 | Control of blood pressure |
| Portable color doppler ultrasound | SonoSite | M-Turbo | Guided nerve block |
| Propofol | Guorui Pharma | H20030114 | Sedation and hypnosis |
| Ropivacaine | Aspen Pharma | 6091403219940 | Paravertebral nerve block |
| Saline | Kelun Pharma | c221201E1 | Assisted subsonic localisation |
| Sevoflurane | Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd | 9081931 | Anesthesia induction and maintenance |
| Sufentanil | Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd | H20203650 | Postoperative analgesia |
References
- Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
- Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
- Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
- Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
- Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
- Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
- Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
- Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
- Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
- Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
- Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
- Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
- Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
- Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
- Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
- Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
- Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
- Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
- Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
- Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
- Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
- Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
- Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
- Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
- Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
- Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
- Qamarul Hoda,, Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
- van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
- Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
- Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
- Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
- Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
- Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
- Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
- Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
- Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
- Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
- Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
- Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
- Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
- Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
- Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
- Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
- Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
- Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
- Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
- Bevilacqua Filho,, T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).
