Summary
Hier werd een digitaal immunohistochemisch beeldanalyseplatform ontwikkeld en gevalideerd om de endometriumimmuuncellen van patiënten met terugkerende miskramen in het implantatievenster kwantitatief te analyseren.
Abstract
Om de endometrium-immuunmicro-omgeving van patiënten met recidiverende miskramen (RM) te evalueren, werd een digitaal immunohistochemisch beeldanalyseplatform ontwikkeld en gevalideerd om endometrium-immuuncellen kwantitatief te analyseren tijdens de mid-luteale fase. Alle endometriummonsters werden verzameld tijdens de mid-luteale fase van de menstruatiecyclus. In paraffine ingebedde endometriumweefsels werden in 4 μm dikke objectglaasjes verdeeld en immunohistochemie (IHC)-kleuring werd uitgevoerd voor het detecteren van endometriumimmuuncellen, waaronder CD56+ uNK-cellen, Foxp3+ Tregs, CD163+ M2-macrofagen, CD1a+ DC's en CD8+ T-cellen. De panoramische dia's werden gescand met behulp van een digitale diascanner en voor kwantitatieve analyse werd een commercieel beeldanalysesysteem gebruikt. Het percentage endometrium-immuuncellen werd berekend door het aantal immuuncellen in de totale endometriumcellen te delen. Met behulp van het commerciële beeldanalysesysteem kan kwantitatieve evaluatie van endometriumimmuuncellen, die moeilijk of onmogelijk te analyseren zijn met conventionele beeldanalyse, gemakkelijk en nauwkeurig worden geanalyseerd. Deze methodologie kan worden toegepast om de micro-omgeving van het baarmoederslijmvlies, inclusief interactie tussen immuuncellen, en de heterogeniteit ervan voor verschillende patiënten met reproductief falen kwantitatief te karakteriseren. Het platform voor kwantitatieve evaluatie van endometriumimmuuncellen kan van belangrijke klinische betekenis zijn voor de diagnose en behandeling van RM-patiënten.
Introduction
Terugkerende miskraam (RM) is het verlies van twee of meer opeenvolgende zwangerschappen en is een complexe ziekte die de afgelopen jaren de aandacht van clinici heeft getrokken. De incidentie van RM bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is 1%-5% 1. Resultaten van eerdere studies tonen aan dat immuunfactoren nauw samenhangen met de pathogenese van RM 2,3,4,5. Het handhaven van de immuunhomeostase op het raakvlak tussen moeder en foetus is vereist voor de implantatie en ontwikkeling van embryo's. Endometriumimmuuncellen vervullen verschillende regulerende rollen om deze homeostase te behouden, zoals het bevorderen van trofoblastinvasie, het hermodelleren van spiraalvormige slagaders en het bijdragen aan de ontwikkeling van de placenta 6,7,8,9.
Afwijkende endometrium-immuuncellen bij vrouwen met RM zijn eerder gemeld. De resultaten tonen een nauw verband aan tussen de hoge dichtheid van natuurlijke killercellen van de baarmoeder (uNK's) en het voorkomen van RM10,11,12. Er is een verhoogd aantal macrofagen gemeld in het baarmoederslijmvlies van vrouwen met RM, vergeleken met degenen die een levendgeborene hadden13. Regulerende T-cellen (Treg) spelen een rol bij de immuuntolerantie van de moeder ten opzichte van het embryo, en hun niveau en functie zijn verminderd in de decidua van RM-patiënten14. Cytotoxiciteit T-cellen (CTL) en dendritische cellen (DC's) spelen ook een rol bij de immuunregulatie van zwangerschap15,16. Daarom zou een uitgebreide kwantitatieve analyse van lokale endometriumimmuuncellen tijdens de mid-luteale fase kunnen helpen om de pathogenese van RM beter te begrijpen. Sommige huidige methoden voor kwantitatieve analyse van endometrium-immuuncellen maken gebruik van flowcytometrie die immuuncellen nauwkeurig kan labelen met meerdere markers17,18. De klinische toepassing van flowcytometrie is echter beperkt omdat deze alleen op vers weefsel kan worden uitgevoerd. Het verkrijgen van vers weefsel is alleen haalbaar als er een groot volume overtollige tumor beschikbaar is, een zeldzaam verschijnsel voor baarmoederslijmvlies. Immunohistochemie kan weefselmorfologie goed in situ observeren en kan ook verschillende immuuncellen labelen, terwijl traditionele immunohistochemische technieken geen kwantitatieve analyse van immuuncellen kunnen uitvoeren.
In vergelijking met conventionele immunohistochemische experimenten heeft kwantitatieve immunohistochemische analyse van immuuncellen in het baarmoederslijmvlies een belangrijke klinische betekenis. IHC-intensiteitsscores worden meestal gerangschikt op een vierpuntsschaal of sterk en zwak in pathologische diagnostiek en onderzoek 19,20,21. Deze semi-kwantitatieve techniek is echter subjectief, zeer onnauwkeurig en vertoont een significante variabiliteit binnen en tussen waarnemers22. Een mogelijke oplossing is de toepassing van machine learning, wat waardevol is indigitale beeldanalyse23,24. Door kwantitatieve metingen te leveren, maakt deze benadering een nauwkeurigere beoordeling mogelijk van de infiltratie, distributie en dichtheid van immuuncellen in het baarmoederweefsel. Deze kwantitatieve informatie kan helpen bij het ophelderen van de dynamische veranderingen in immuuncelpopulaties tijdens de menstruatiecyclus en in verschillende pathologische aandoeningen. Over het algemeen biedt het vermogen om immuuncellen in het baarmoederslijmvlies kwantitatief te analyseren door middel van immunohistochemie waardevolle inzichten in de immuunmicro-omgeving van de baarmoeder.
Daarom was het protocol gericht op het ontwikkelen en valideren van een digitaal immunohistochemisch beeldanalyseplatform om endometrium-immuuncellen, waaronder uNK-cellen, Tregs, macrofagen, DC's en cytotoxische T-cellen, kwantitatief te analyseren tijdens de mid-luteale fase bij RM-patiënten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De inhoud en het protocol van het onderzoek zijn ethisch beoordeeld en goedgekeurd door de commissie voor onderzoeksethiek van het Shenzhen Zhongshan Urology Hospital. Alle vrouwen (20-40 jaar oud) die bij het onderzoek betrokken waren, gaven geïnformeerde toestemming voor het verzamelen en gebruiken van monsters.
1. Verwerving van pathologisch weefsel
- Bereid de gereedschappen voor het oogsten van weefsel voor, namelijk meetliniaal, pincet, insluitcassette, insluitpapier en tissuemand.
- Observeer of de hoeveelheid endometriumweefsel (groter dan een mungboon), verzameld met behulp van een standaardbenadering met een pipelekatheter, voldoende is.
- Breng het endometriumweefsel van formaline over op het insluitpapier met een pincet en meet de afmetingen van het endometriumweefsel met een liniaal.
- Wikkel het baarmoederslijmvliesweefsel in insluitpapier en plaats het in een inbeddingscassette.
- Plaats de inbeddingscassette in de tissuemand voor uitdroging.
2. Uitdroging van het weefsel
- Plaats de weefselmand in de reactiekamer van de dehydrator (zie Materiaaltabel) en start de procedure voor routinematige weefseldehydratie: formaline gedurende 100 min; formaline gedurende 100 min; 75% alcohol gedurende 60 min; 85% alcohol gedurende 60 min; 95% alcohol gedurende 60 min; 100% alcohol gedurende 60 min; 100% alcohol gedurende 60 min; 100% alcohol gedurende 60 min; xyleen gedurende 35 minuten; xyleen gedurende 20 minuten; xyleen gedurende 20 minuten; wax gedurende 80 min; wax gedurende 80 min; wax gedurende 80 min. Het proces duurt ongeveer 15 uur.
- Open aan het einde van de weefseluitdrogingsprocedure de reactiekamer van de dehydrator en verwijder de weefselmand.
3. Inbedding van weefsel
- Haal een geschikte inbeddingsmal eruit volgens de grootte van het monster en vul deze met paraffinewas bij 70 ° C.
- Plaats het weefsel snel in de mal en pas het voorzichtig aan zodat het weefsel zich in het midden van de mal bevindt.
- Verplaats de mal soepel naar de koelplaat en druk voorzichtig op het weefsel terwijl de paraffine aan de onderkant hard wordt.
- Plaats de inbeddingscassette op de mal en vul aan met meer was.
- Plaats de mal op de koelplaat en wanneer de paraffine volledig gestold is, verwijdert u het blok met de bijgevoegde cassette weg van de mal.
4. Weefselsecties
- Plaats het blok op de monsterclip van de microtoom, plaats het mes in de houder, pas de hoek tussen het blokvlak en het mes aan, stel de dikte van de sectie in op 4 μm, draai aan het handwiel en begin met snijden.
- Leg het juiste weefseloppervlak bloot door een paar dunne secties uit het blok te snijden. Haal de doorlopende en volledige secties eruit met het penseel.
- Als er voldoende secties zijn gesneden, stopt u met het draaien van het handwiel, verwijdert u de ongekwalificeerde secties aan de voorkant met een pincet en drijft u de secties op het oppervlak van 42 °C water in het waterbad met een pincet en borstel.
- Nadat de secties volledig zijn afgevlakt, kiest u de secties op anti-losrakende geleiders en brengen u ze over naar een diawarmer op 65 °C om 60 minuten te bakken.
- Als het bakken klaar is, haal je de glasglaasjes uit de diawarmer.
5. Immunohistochemische kleuring
- Verdun het primaire antilichaam tot een werkoplossing met antilichaamverdunningsmiddel. Zie tabel 1 voor nadere bijzonderheden.
- Doe de verdunde antilichaamoplossing in een speciale reagensfles en de detectiekit in het reagenscompartiment van een automatisch IHC-kleuringsinstrument (zie Materiaaltabel).
- Plaats de objectglaasjes op een objectglaasjehouder, afgedekt met een speciale dektegel, en plaats ze in het experimentele reactiecompartiment van het instrument.
- Nadat het instrument automatisch het reagens en de experimentele informatie op het objectglaasje heeft herkend, klikt u op de Start-knop om de immunohistochemische kleuring te starten. Het experiment duurt ongeveer 3 uur.
6. Uitdroging en afdichting van de glijbaan
- Verwijder na immunohistochemische kleuring de objectglaasjeshouder, verwijder de speciale dektegel, plaats het bevlekte glaasje in de objectglaasjeshouder en was de resterende kleurstof op het glaasje af met schoon water.
- Breng de glaasjeshouder over naar een automatisch dekglaasje (zie Materiaaltabel), selecteer en voer de uitdrogings- en afdichtingsprocedure uit.
- Haal de glaasjes eruit na uitdroging en afdichting.
7. Dia scannen
- Plaats de objectglaasjes op het glaasjesrek van de panoramische pathologische beeldscanner (zie Materiaaltabel) en plaats deze in het compartiment voor het scannen van objectglaasjes voor het scannen van panoramische pathologische beelden. Het scannen duurt 2 minuten. Zie figuur 1.
8. Analyse van beelden
- Afbeelding importeren
- Open de software voor pathologische beeldanalyse (zie Materiaaltabel) en maak een nieuwe map aan. Importeer immunohistochemische beelden om te analyseren.
- Bouw een weefselclassificatie
- Markeer verschillende weefsels en blanco annotaties om een classificator te trainen en in te stellen voor het identificeren van respectievelijk het weefsel en het lege gebied.
- Gebruik real-time tuning om de herkenningscapaciteit van de software in realtime te observeren tijdens het markeren. Als de herkenning niet op tijd is, noteer dan de annotatie en train opnieuw totdat de weefselherkenning nauwkeurig is.
- Analyse-algoritme bouwen
- Selecteer het standaardalgoritme in de software op basis van het type experiment: multiplex IHC.
- Stel de kleurparameters van celherkenning in door typische negatieve en positieve pixels te selecteren.
Stel op basis hiervan de parameters van kern, cytoplasma en celmembraan in en observeer de celherkenningssituatie in realtime totdat de meest geschikte parameters voor het beeld zijn gevonden. - Stel de positieve celherkenningsdrempel in en observeer de herkenningssituatie in realtime totdat de juiste drempel is aangepast.
- Selecteer de weefselclassificator in het algoritme en controleer het weefseldeel in de weefselclassificator, om cellen te identificeren op basis van weefsels. Op dit punt is het opzetten van een analyse-algoritme voltooid.
- Afbeeldingsanalyse uitvoeren
- Selecteer het analysegebied. Gebruik het gevestigde algoritme om afbeeldingen te analyseren.
- Nadat de software-analyse klaar is met analyseren, controleert u handmatig of de beeldherkenning nauwkeurig is, inclusief weefselherkenning, negatieve en positieve celherkenning.
- Als de beeldherkenning niet nauwkeurig is, past u het algoritme en de parameterdrempel opnieuw aan en voert u de beeldanalyse opnieuw uit totdat deze is geslaagd. Exporteer de resultaten van de analyse. Zie figuur 1.
- Andere immuuncellen kunnen ook worden geanalyseerd volgens de bovenstaande stappen (zie figuur 1). Stel verschillende analyseparameters in op basis van de werkelijke expressie van verschillende endometriumimmuunmarkers (CD56+uNK-cellen, Foxp3+Tregs, CD68+ macrofagen, CD163+M2-macrofagen, CD1a+DC's en CD8+T-cellen25,26).
- Door de berekening van de software het aandeel endometriumimmuuncellen te verkrijgen (zie tabel 2). Gebruik dit om de niveaus van verschillende immuuncellen in het baarmoederslijmvlies van patiënten met een terugkerende miskraam te evalueren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Om endometrium-immuuncellen kwantitatief te evalueren en de instabiliteit veroorzaakt door door de mens gemaakte operationele fouten te verminderen, hebben we een digitaal kwantitatief analyseplatform voor endometrium-immuuncellen opgezet door gebruik te maken van automatische immunohistochemische detectie en een digitaal kwantitatief evaluatiesysteem. Er is een platform voor beeldanalyse van immunohistochemie opgericht om endometrium-immuuncellen van patiënten met een terugkerende miskraam (RM) kwantitatief te analyseren in het venster van implantatie. Alle baarmoederslijmvliesweefsels werden verzameld tijdens de mid-luteale fase van de menstruatiecyclus. In paraffine ingebedde endometriumweefsels werden in 4 μm dikke objectglaasjes verdeeld en IHC-kleuring werd uitgevoerd voor het detecteren van endometriumimmuuncellen, waaronder CD56+uNK-cellen, Foxp3+Tregs, CD163+M2-macrofagen, CD1a+ DC's en CD8+ T-cellen. De panoramische dia's werden gescand met behulp van de digitale diascanner en de kwantitatieve analyse werd uitgevoerd met behulp van een digitaal beeldanalysesysteem. Voor het berekenen van het percentage endometrium-immuuncellen, deelt u het aantal immuuncellen door het totale aantal endometriumcellen. (Figuur 1 en Figuur 2). Het aandeel van verschillende endometriumimmuuncellen bij vrouwen met RM (N=30) wordt weergegeven in tabel 2.
Figuur 1: Schematische workflow voor de analyse van mid-luteale endometriumimmuuncellen. Het verzamelen van monsters vond plaats tijdens de mid-luteale fase van de menstruatiecyclus, 7-9 dagen na de piek van het luteïniserend hormoon (LH). De fixatie werd gedaan in 10% neutraal gebufferde formaline gedurende 4-6 uur bij kamertemperatuur en vervolgens ingebed in paraffinewas. IHC-kleuring werd uitgevoerd voor de detectie van immuuncellen in het baarmoederslijmvlies tijdens de mid-luteale fase, waaronder CD56+uNK-cellen, Foxp3+Tregs, CD68+ macrofagen, CD163+M2 macrofagen, CD1a+DC's en CD8+T-cellen25,26. Weefsels werden gescand met behulp van een commerciële scanner en kwantitatieve analyse werd uitgevoerd met behulp van het immunohistochemische beeldanalysesysteem. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Immunokleuring van endometriumcellen voor identificatie van positieve immuuncellen. Immunokleuring van CD56+uNK-cellen, Foxp3+Tregs, CD68+ macrofagen, CD163+M2 macrofagen, CD1a+DC's en CD8+T-cellen in endometrium van RM-patiënten. Bruin staat voor positieve immuuncellen en blauw staat voor de kern. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Primair antilichaam | Kloon | Verdunning |
| CD56 | 123C3 Niet beschikbaar. | 1/800 |
| Foxp3 | 236A/E7 | 1/100 |
| CD163 | 10D6 | 1/1200 |
| CD1a | 10 | 1/200 |
| CD8 | 4B11 Niet beschikbaar. | 1/300 |
Tabel 1: Primaire antilichamen die worden gebruikt tijdens immunohistochemische kleuring. De tabel toont de kloon en verdunning van de primaire antilichamen.
| Immuun markers | Mediaan (%) | Minimaal (%) | Maximaal (%) | Gemiddelde (%) | 5e percentiel (%) | 95e percentiel (%) |
| CD56 | 4.83 | 1.8 | 16.76 | 6.03 | 2.04 | 13.63 |
| Foxp3 | 0.05 | 0.02 | 0.12 | 0.06 | 0.02 | 0.11 |
| CD68 | 0.78 | 0.37 | 3.62 | 0.99 | 0.44 | 2.67 |
| CD163 | 0.84 | 0.35 | 2.38 | 0.93 | 0.38 | 2.13 |
| CD1a | 0.04 | 0.01 | 0.11 | 0.05 | 0.01 | 0.1 |
| CD8 | 1.69 | 0.76 | 4.1 | 1.85 | 0.81 | 3.72 |
Tabel 2: Percentage van verschillende endometriumimmuuncellen bij vrouwen met RM. Het percentage CD56+uNK-cellen, Foxp3+Tregs, CD68+ macrofagen, CD163+M2 macrofagen, CD1a+DC's en CD8+T-cellen bij RM-patiënten werd berekend door het immunohistochemische beeldanalyseplatform.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dit protocol heeft een digitaal immunohistochemisch beeldanalyseplatform opgezet om endometrium-immuuncellen van RM-patiënten kwantitatief te analyseren. Hier werden zes endometrium-immuunmarkers gedetecteerd om de endometrium-immuunmicro-omgeving bij RM-patiënten te evalueren.
Een receptief baarmoederslijmvlies tijdens de mid-luteale fase is de sleutel tot succesvolle implantatie en zwangerschap27,28. Daarom speelt de evaluatie van het percentage endometrium-immuuncellen een belangrijke rol bij het schatten van de ontvankelijkheid van het endometrium. Analyse van endometriumimmuuncellen, door conventionele pathologische methoden, is voorspellend, dus het helpt niet bij klinische toepassing. Op dit moment is er geen gestandaardiseerde methode voor het meten van het percentage immuuncellen, wat een barrière vormt voor het begrijpen van de rol van deze cellen tijdens de zwangerschap. Conventionele IHC-analyse is gebaseerd op geselecteerde gezichtsvelden en handmatige tellingen. Nauwkeurige weefselsegmentatie en lokalisatie van immuuncellen kunnen niet worden geëvalueerd met conventionele IHC omdat handmatige analyse subjectief is, wat leidt tot waarnemersbias29.
Vergeleken met analyse van de verdeling van immuuncellen in het geselecteerde veld, is panoramische analyse van weefsels nauwkeuriger voor het analyseren van de verdeling van endometriumimmuuncellen. Digitale pathologiebenaderingen die gebruik maken van op machine gebaseerde leeralgoritmen zijn getest in meerdere tumoren om grote weefselgebieden en complexe celfenotypes te evalueren30,31. In de huidige studie werd een commercieel systeem geïntroduceerd voor het verkrijgen van een panoramisch beeld van baarmoederslijmvliesmonsters. Het percentage immuuncellen van het endometrium werd vervolgens bepaald met behulp van een geautomatiseerde kwantitatieve analyse op basis van het immunohistochemische beeldanalysesysteem.
Het immunohistochemische beeldanalysesysteem dat hier wordt gebruikt, is een beeldanalyseplatform gespecialiseerd voor pathologische weefsels, dat weefselsegmentatie mogelijk maakt met behulp van kunstmatige intelligentie. Er zijn veel onderzoeken met verschillende modules met dit systeem gerapporteerd32,33,34. Het systeem werd gebruikt om verschillende histopathologische veranderingen en bevindingen te kwantificeren die moeilijk te analyseren waren met conventionele beeldverwerkingssoftware. Het aantal CD56+NK-cellen is bijvoorbeeld goed voor ongeveer 5% van het totale aantal cellen in het baarmoederslijmvlies tijdens de mid-luteale fase. Traditionele immunohistochemische analyse is moeilijk om het aantal CD56+ NK-cellen nauwkeurig te berekenen, en het kan minstens 30 minuten duren om het totale aantal positieve cellen op de hele sectie te berekenen, maar het duurt 2-3 minuten met het hier gebruikte systeem. Daarom kunnen met behulp van het immunohistochemische beeldanalysesysteem dat hier wordt gebruikt, endometriumimmuuncellen gemakkelijk en nauwkeurig worden geanalyseerd. Kwantificering van pathologische bevindingen door beeldanalyse kan bijdragen aan het verbeteren van de objectiviteit, precisie en overtuigingskracht van de evaluatie van de immuunomgeving van het endometrium.
Er is echter een beperking van de beschreven methode. Baarmoederslijmvlies bestaat uit verschillende immunocyten die een verband hebben met de zwangerschapsuitkomst. Daarom kan het definiëren van slechts één of twee immuunmarkers onvoldoende zijn. Daarom zijn multiparametrische benaderingen nodig om de immuunprofilering van cellen uitgebreid te beoordelen.
Samenvattend kan worden geconcludeerd dat dit protocol met succes digitale beeldanalyse heeft toegepast in endometriumsecties tijdens de mid-luteale fase van RM-patiënten voor de kwantificering van immuuncellen en dat in de huidige studie panoramische analyse is uitgevoerd om de verdeling van endometrium CD56+ uNK's, Foxp3+Tregs, CD68+ macrofagen, CD163+ M2 macrofagen, CD1a+ iDC's en CD8+ te bepalenT-cellen tijdens de mid-luteale fase. Er is meer bewijs nodig om de associatie tussen endometriumimmuuncellen met zwangerschapsuitkomsten van patiënten met RM te ondersteunen en toekomstige studies zullen zich hierop richten. Dit was de eerste studie die de endometrium-immuunomgeving bij RM-patiënten onderzocht met behulp van digitale pathologie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs zijn dankbaar voor alle vrouwen die toestemming hebben gegeven en monsters hebben gedoneerd voor deze studie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Automated coverslipper | Sakuraus | DRS-Prisma-P-JCS&Film-JC2 | |
| CD163 | GrowGn Biotechnology | NCL-L-CD163 | |
| CD1a | Gene Tech | GM357129 | |
| CD56 | Gene Tech | GT200529 | |
| CD8 | Novocastra | NCL-L-CD8-4B11 | |
| Dehydrator | Thermo Fisher | Excelsior ES | |
| Digital pathology and | Indica labs | HALO | |
| Foxp3 | YILIFANG biological | 14-477-82 | |
| IHC stainer | Leica | BOND III | |
| Image analysis platform | Indica labs | HALO | |
| Slide Scanner | Olympus life science | VS200 |
References
- Practice Committee of the American Society for Reproductive. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (5), 1103-1111 (2012).
- Dimitriadis, E., Menkhorst, E., Saito, S., Kutteh, W. H., Brosens, J. J.
- Kavvadas, D., et al. Immunohistochemical Evaluation of CD3, CD4, CD8, and CD20 in Decidual and Trophoblastic Tissue Specimens of Patients with Recurrent Pregnancy Loss. 12 (2), 177-193 (2022).
- Arora, R., Rathee, A., Sachdeva, M., Agrawal, U. Unexplained repeated pregnancy loss and T helper cells. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 254, 277-283 (2020).
- Du, M., et al. Elevated percentage of CD3(+)T cells and pregnancy outcome in women with recurrent pregnancy loss. Clinica Chimica Acta. 486, 341-346 (2018).
- Faas, M. M., de Vos, P. Uterine NK cells and macrophages in pregnancy. Placenta. 56, 44-52 (2017).
- Huppertz, B., Berghold, V. M., Kawaguchi, R., Gauster, M. A variety of opportunities for immune interactions during trophoblast development and invasion. American Journal of Reproductive Immunology. 67 (5), 349-357 (2012).
- Meyer, N., et al. Chymase-producing cells of the innate immune system are required for decidual vascular remodeling and fetal growth. Scientific Reports. 7, 45106 (2017).
- Smith, S. D., Dunk, C. E., Aplin, J. D., Harris, L. K., Jones, R. L. Evidence for immune cell involvement in decidual spiral arteriole remodeling in early human pregnancy. American Journal of Pathology. 174 (5), 1959-1971 (2009).
- Clifford, K., Flanagan, A. M., Regan, L. Endometrial CD56+ natural killer cells in women with recurrent miscarriage: a histomorphometric study. Human Reproduction. 14 (11), 2727-2730 (1999).
- Chen, X., et al. Measurement of uterine natural killer cell percentage in the periimplantation endometrium from fertile women and women with recurrent reproductive failure: establishment of a reference range. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 217 (6), 680 e1-680 e6 (2017).
- Tuckerman, E., Mariee, N., Prakash, A., Li, T. C., Laird, S. Uterine natural killer cells in peri-implantation endometrium from women with repeated implantation failure after IVF. Journal of Reproductive Immunology. 87 (1-2), 60-66 (2010).
- Laird, S. M., et al. A review of immune cells and molecules in women with recurrent miscarriage. Human Reproduction Update. 9 (2), 163-174 (2003).
- Keller, C. C., Eikmans, M., van der Hoorn, M. P., Lashley, L. Recurrent miscarriages and the association with regulatory T cells; A systematic review. Journal of Reproductive Immunology. 139, 103105 (2020).
- Vallvé-Juanico, J., Houshdaran, S., Giudice, L. C. The endometrial immune environment of women with endometriosis. Human Reproduction Update. 25 (5), 564-591 (2019).
- Yang, F., Zheng, Q., Jin, L. Dynamic Function and Composition Changes of Immune Cells During Normal and Pathological Pregnancy at the Maternal-Fetal Interface. Frontiers in Immunology. 10, 2317 (2019).
- Hey-Cunningham, A. J., et al. Comprehensive analysis utilizing flow cytometry and immunohistochemistry reveals inflammatory changes in local endometrial and systemic dendritic cell populations in endometriosis. Human Reproduction. 36 (2), 415-428 (2021).
- Zhong, Q., et al. Patterns of Immune Infiltration in Endometriosis and Their Relationship to r-AFS Stages. Frontiers in Genetics. 12, 631715 (2021).
- Attems, J., et al. Neuropathological consensus criteria for the evaluation of Lewy pathology in post-mortem brains: a multi-centre study. Acta Neuropathologic. 141 (2), 159-172 (2021).
- Kovacs, G. G., et al. Multisite Assessment of Aging-Related Tau Astrogliopathy (ARTAG). Journal of Neuropathology and Experimental Neurology. 76 (7), 605-619 (2017).
- Modis, L. V., et al. Extracellular matrix changes in corneal opacification vary depending on etiology. Molecular Vision. 27, 26-36 (2021).
- Walker, R. A. Quantification of immunohistochemistry--issues concerning methods, utility and semiquantitative assessment I. Histopathology. 49 (4), 406-410 (2006).
- Jensen, K., Krusenstjerna-Hafstrom, R., Lohse, J., Petersen, K. H., Derand, H. A novel quantitative immunohistochemistry method for precise protein measurements directly in formalin-fixed, paraffin-embedded specimens: analytical performance measuring HER2. Modern Pathology. 30 (2), 180-193 (2017).
- Moreno-Ruiz, P., Wik Leiss, L., Mezheyeuski, A., Ehnman, M. Double Immunohistochemistry and Digital Image Analysis. Methods in Molecular Biology. 1913, 3-11 (2019).
- Li, D., Zheng, L., Zhao, D., Xu, Y., Wang, Y. The Role of Immune Cells in Recurrent Spontaneous Abortion. Reproductive Sciences. 28 (12), 3303-3315 (2021).
- Diao, L., et al. New endometrial immune cell-based score (EI-score) for the prediction of implantation success for patients undergoing IVF/ICSI. Placenta. 99, 180-188 (2020).
- Hewitt, S. C., Korach, K. S. Cell biology. A hand to support the implantation window. Science. 331 (6019), 863-864 (2011).
- Afshar, Y., Stanculescu, A., Miele, L., Fazleabas, A. T. The role of chorionic gonadotropin and Notch1 in implantation. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 24 (7), 296-302 (2007).
- Tan, W. C. C., et al. Overview of multiplex immunohistochemistry/immunofluorescence techniques in the era of cancer immunotherapy. Cancer Communication (London,England). 40 (4), 135-153 (2020).
- Algars, A., et al. Type and location of tumor-infiltrating macrophages and lymphatic vessels predict survival of colorectal cancer patients. International Journal of Cancer. 131 (4), 864-873 (2012).
- Carey, C. D., et al. Topological analysis reveals a PD-L1-associated microenvironmental niche for Reed-Sternberg cells in Hodgkin lymphoma. Blood. 130 (22), 2420-2430 (2017).
- Ascierto, M. L., et al. Transcriptional Mechanisms of Resistance to Anti-PD-1 Therapy. Clinical Cancer Research. 23 (12), 3168-3180 (2017).
- O'Rourke, D. M., et al. A single dose of peripherally infused EGFRvIII-directed CAR T cells mediates antigen loss and induces adaptive resistance in patients with recurrent glioblastoma. Science Translational Medicine. 9 (399), eaaa0984 (2017).
- Canesin, G., et al. Treatment with the WNT5A-mimicking peptide Foxy-5 effectively reduces the metastatic spread of WNT5A-low prostate cancer cells in an orthotopic mouse model. PLoS One. 12 (9), e0184418 (2017).
