Summary
Bu makalede, iki normlu, hızlı, düşük teknolojili denge testi kullanılarak insanların ayakta durma ve yürüme dengesi bozuklukları açısından taranmasına yönelik prosedürler açıklanmaktadır.
Abstract
Bu protokolün amacı, okuyucuları vestibüler bozukluklar için iki tarama testi yapmak için kullanılacak kesin prosedürler hakkında bilgilendirmektir: topuk-parmak yürüyüşü olarak da bilinen gözler kapalıyken tandem yürüyüş (TW) ve modifiye Romberg olarak da bilinen Duyusal Bütünleme ve Denge Klinik Testi (CTSIB). Çalışma, her bir testi ve üç CTSIB alt testinin her birini gerçekleştirme adımlarını açıklamaktadır, böylece okuyucu klinikte, klinik laboratuvarda veya vestibüler sistem fonksiyonundaki değişikliklerden etkilenebilecek denge becerisi için geçerli ve güvenilir taramaya ihtiyaç duyan başka herhangi bir durumda kullanım için test koşullarını tekrarlayabilecektir. Burada ayrıntılı olarak açıklanan prosedürler kolayca uygulanabilir ve deneme başına 1 dakikadan az sürer. Normatif verilerle yayınlanmış makalelere referanslar verilmiştir. Temsili sonuçlar bölümü, bu tarama testleriyle toplanan veri örneklerini içerir.
Introduction
İç kulakta kafa hareketini algılayan reseptörlere sahip duyusal sistem olan vestibüler sistemin taranması herkesin bildiği gibi zordur. Rostral medulladaki vestibüler çekirdeklerden omuriliğin servikal, torasik ve lumbosakral seviyelerine doğru çıkıntı yapan vestibülo-spinal yolların varlığı nedeniyle, vestibüler sistem tarafından üretilen baş hızı sinyalleri ayakta durma ve yürüme sırasında dengeyi etkiler1. Bu nedenle, vestibüler sistem bozuklukları olan birçok insanın dengesi bozulmuştur ve düşme riski altındadır. Örneğin, 65 yaşın üzerindeki Amerikalı yaşlıların% 25'i her yıldüşüyor 2 ve 2016 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde düşmelerden kaynaklanan ölüm oranı, eyalete bağlı olarak 100.000 kişi başına 24.2 ila 142.7 arasında değişiyordu3. Bu nedenle, denge testi genellikle bir klinik değerlendirmenin veya vestibüler bozukluk taramasının bir bileşenidir ve genellikle klinik araştırmalarda kullanılır4. Bu testler aynı zamanda sporcuların, uçuş sonrası astronotların, askeri personelin ve bazı denge sorunları gösterebilecek diğer kişilerin yerinde taranması için de yararlı olabilir. Bu tür bireylerin, ayrıntılı testler için kapsamlı sağlık tesislerine uzun bir mesafeye nakledilmeden önce, sırasıyla bir atletizm sahasının yakınında, bir iniş alanında, acil bir sahra hastanesinde veya başka bir acil durumda taranması gerekebilir.
İnsanları denge bozuklukları açısından taramak için genellikle iki farklı denge testi türü kullanılır. Mutfak lavabosunda bulaşık yıkarken olduğu gibi hareketsiz durmak ve ağırlık değiştirmek, yürürken vücudu boşlukta çevirmekten biraz farklı beceriler içerir. Her iki denge türü de incelenmelidir. Denge testi, bir testi birey için zorlaştırmak için genellikle dar bir destek tabanı ile gerçekleştirilir. Örneğin, ayaklar birbirine yakın ve gözler kapalıyken ayakta durma dengesinin test edilmesi Romberg işaretine dayanır, yani hastaların gözleri açıkken iyi bir dengeye sahip oldukları, ancak gözleri kapalıyken dengelerini kaybettikleri1. Bu test, Romberg'in veya Duyusal Bütünleme ve Denge Klinik Testi'nin (CTSIB)4 mevcut değiştirilmiş versiyonu, daha basit, daha kısa ve kanıtlanmış iyi duyarlılığa sahip olarak önceki testlerden daha klinik tarama için daha yararlı olana kadar yıllar içinde birkaç kez keskinleştirilmiştir. Mevcut versiyon, destek yüzeyinde dengesiz, orta yoğunluklu, uyumlu köpük kullanır ve kafa hareketleriyle daha da keskinleştirilmiştir. Bu modifikasyonlar, çocuklar ve yetişkinler üzerinde yaşa bağlı normatif verileri gösteren son çalışmalarda ve ayrıca normların kullanılan köpüğe özgü olduğunu gösteren çalışmalardakullanılmıştır 7,8,9,10.
Topuk-parmak yürüyüşü olarak da bilinen tandem yürüyüş (TW), denek çorap giyerken ancak ayakkabı giymeden ve gözleri kapalıyken yerde yapılır. Son çalışmalar, çocuklar ve yetişkinler hakkında yaşa bağlı normatif veriler sağlar11,12,13. TW ve CTSIB'deki düşük performans, vestibüler sistemdeki bir bozuklukla tutarlı olabilir, ancak denge testleri vestibüler sistemin doğrudan testleri değildir. Kas-iskelet sistemi deformitesi veya önemli nörolojik problemleri olmayan hastalara TW ve CTSIB birlikte verildiğinde, testlerin vestibüler bozukluklara duyarlılığı sadece TW veya CTSIB verildiğinde olduğundan daha yüksektir12.
Bu yazıda açıklanan metodoloji kullanılarak, sağlıklı katılımcılarla çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Örneğin, 292 sağlıklı kontrol ve vestibüler bozukluğu olan 90 hasta üzerinde yapılan bir çalışma - bi-termal kalorik test, vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller ve Dix-Hallpike testi kullanılarak vestibüler sistemin standart, klinik objektif testlerinde belirtildiği gibi - CTSIB koşulları ve TW11,12,13 üzerindeki kontroller arasında yaşa bağlı düşüşler gösterdi. Bireysel testlerin hassasiyeti TW7 ve CTSIB8 için orta düzeydeydi, ancak birleşik pilin hassasiyeti 0,9'> idi. Boston Bilim Müzesi'nde CTSIB ile ilgili yapılan bir çalışmada, sağlıklı katılımcılar, kafa hala14 durumdayken uyumlu köpük üzerinde CTSIB üzerinde kendilerini test edebildiler. Çocuklar ve yetişkinler arasında yaşa bağlı değişiklikler de bu grup tarafından bulundu.
Bu performansa dayalı tarama testleri, araştırma makalelerinde okuyarak öğrenilemez. Bu makale, okuyucuyu bu testlerin tam olarak nasıl yapılacağı konusunda bilgilendirmeyi amaçlamaktadır.
Protocol
Bu çalışmada açıklanan test metodolojileri, sağlıklı kontrol denekleri ve vestibüler bozukluğu olan hastalar ile geliştirilmiştir. Sağlıklı kontrol deneklerinde bilinen bir nörolojik, otolojik veya kas-iskelet sistemi bozukluğu öyküsü yoktu. Vestibüler bozukluğu olan hastalarda, karanlıkta vestibülo-oküler refleks testleri, pozisyonel testler ve servikal vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller dahil olmak üzere vestibüler sistemin bir dizi objektif testi üzerinde anormal yanıtlar vardı. Bu çalışmalar, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, ABD'deki İnsan Denekleri Araştırmaları için Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır.
NOT: 1869'da yapılan bir çalışmada, bir toplum bilimi eğitim merkezi olan Houston Uzay Merkezi'nde test edilen 4 ila 85 yaşları arasındaki sağlıklı denekler, bu makalede açıklanan metodoloji ile test edildi. Katılımcılar önce ayakkabılarını çıkardılar ancak çorap giydiler. Fen eğitimcileri daha sonra katılımcıları gözleri kapalıyken Tandem Yürüyüş'te ve CTSIB'de uyumlu köpük üzerinde üç koşulla test ettiler, her biri gözleri kapalı, baş hareketsiz dururken, yavaş baş sallayarak hareketsiz dururken (yukarı/aşağı) ve yalpalamada yavaş kafa sallayarak hareketsiz dururken (sağ/sol).
1. Hastalar/araştırma konuları
- Bireylerin en az 30 saniye boyunca desteksiz olarak dik durabilmelerini sağlayın. Talimatları takip edebilmeleri gerekir.
2. Çevre ve ekipman
- Testleri, vinil karo veya endüstriyel halı gibi sağlam bir yüzeye sahip, iyi aydınlatılmış bir odada gerçekleştirin. Bu testleri peluş halı üzerinde yapmayın.
- CTSIB için bir kronometre, saniye ibreli saat veya dijital zamanlayıcı kullanın. TW için zamanlama cihazına gerek yoktur.
- CTSIB'yi gerçekleştirmek için, aşağıdaki uyumluluk kriterini karşılayan orta yoğunluklu, uyumlu köpük kullanın: PSI = 0.85-0.95. Bu köpük türü genellikle temperli köpük veya hafızalı köpük olarak bilinir. Normlar, aşağıdaki boyutta köpük ile geliştirilmiştir: 40.64 cm X 45.72 cm X 10 cm. İstenirse daha büyük bir köpük levha kullanılabilir, ancak gerekli değildir.
NOT: Bu köpüğü birden fazla üretici yapar. Köpüğün doğru uyumluluk özelliklerine sahip kullanılması esastır. Başka bir köpük türü kullanılırsa, yayınlanan normlar geçerli olmayacaktır.
3. CTSIB için Metodoloji
- Güvenlik için köpüğü odanın bir köşesine veya duvara yakın bir yere yerleştirin. İlgili temel hareketleri öğrenmek için bireyin önce gözleri açıkken testi yerde uygulamasını sağlayın.
- Test edilen kişiye dik durmasını, bacaklarına veya sırtına hiçbir şeye dokunmamasını, ayakları yan yana, yan yana durmasını söyleyin. Bireyin kollarının belden çaprazlandığından, her iki elin kontralateral dirseği tuttuğundan veya belden rahatça geçtiğinden emin olun.
- Bireye dümdüz ileriye bakmasını söyleyin. Köpük üzerinde, kollar belden çapraz, ayaklar bitişik, dik durarak ve dümdüz ileriye bakarak, bacaklara veya sırta hiçbir şey dokunmadan 5-3 saniye boyunca 1-3 test denemesi yapın.
- Bireyi sabitlemek için, kişi dümdüz ileriye bakarken bir elinizi kişinin omzuna koyun.
- Test denemesini başlatmak için "Gözlerini kapat" deyin. Elinizi kişinin omzundan çekin, "Git" deyin ve denemeyi 30 saniyeye kadar zamanlamaya başlayın. Bu denemeyi yalnızca bir kez gerçekleştirin. Birey korkmuş görünüyorsa, bir gürültüden rahatsız olmuşsa veya talimatları anlamadıysa, ikinci bir deneme yapın ve ilk denemeyi bir eğitim denemesi olarak düşünün.
NOT: Birey, gözleri kapalıyken artan postüral sallanmaya sahip olacaktır, bu da test edilen kişi için bir endişe kaynağı olabilir. Bireye nazikçe endişelenmemesini tavsiye edin. - Bağımlı ölçü: Bireyin bir hata yapmadan önce ereksiyon duruşunu koruyabileceği süreyi, her CTSIB koşulu için 30 saniyeye kadar ölçün.
NOT: Hatalar gözleri açmak, kolları hareket ettirmek, adım atmak veya duvara yaslanmaktır.
- Deneme 1'i baş sabitken gerçekleştirin. Eğer kişi Deneme 1'de ilk kez zorluk çekiyorsa, bu denemeyi bir eğitim denemesi olarak kabul edin ve ikinci kez verin. İkinci denemeden elde edilen puanı kullanın.
- Deneme 2'yi, gerçek bir metronom veya dijital metronom uygulamasına zamanında 0,3 Hz'de yavaşça baş sallayarak (yukarı/aşağı) gerçekleştirin.
- Deneme 2'ye başlamadan önce, bireyin gözleri açık olarak yerde durmasını sağlayın ve bireyin 0,3 Hz'de hareket edebilmesi için uygulamadaki maksimum ve minimum seslere maksimum üst ve alt baş hareketleri zamanında gerçekleşene kadar başını sese doğru sallama alıştırması yapın.
- Deneme 2'yi gerçekleştirmek için, bireye, Deneme 1'de olduğu gibi, ayakları bitişik ve kolları çapraz olarak köpüğün üzerinde durmasını söyleyin.
- Kişi gözlerini kapatmadan önce metronom veya metronom uygulamasında sesi başlatın. Ardından, araştırmacının eli kişinin omzundayken onu sabitlemek için bireye gözlerini kapatmasını söyleyin.
- Deneme 2'ye başlamak için, bireye "Git" sesi duyulduğunda başını sallamasını (baş yukarı/aşağı hareket eder) söyleyin.
- Elinizi kişinin omzundan çekin, "Git" deyin ve aynı anda zamanlayıcıyı başlatın.
- Bu denemeden sonra, istenirse köpüğü çıkarıp oturarak bireyin birkaç saniye dinlenmesine izin verin.
- Deneme 3'ü, baş 0.3 Hz'de sallayarak (sol/sağ) sese zamanında gerçekleştirin. Aksi takdirde, Deneme 2 için aynı prosedürü kullanın.
4. Tandem Yürüyüş Metodolojisi
- Odada, bireyin yaklaşık 4.5 m ileri ve bireyin her iki yanında yaklaşık 1 m mesafe boyunca yürüyeceği herhangi bir engel olmadığından emin olun. Daha fazla alan kullanılabilir ancak gerekli değildir.
- Testi birey için 3 ila 5 adımda gösterin: Bir ayağınızı diğer ayağın önüne topuktan ayağa koyun. Bireyin görevi bilmesi için 4 adım daha tekrarlayın.
- Deneme alıştırması:
- Bireye, gözleri açık, kolları belden çapraz, CTSIB'de olduğu gibi, ayakkabı giymeden ancak iyi hijyen için çorap giyerek bir uygulama denemesi yapmasını söyleyin.
- Bireyin bir ayağını doğrudan diğerinin önüne, ön ve arka ayaklar arasında 2.4 cm'den (1 inç) fazla olmayacak şekilde yerleştirmesini sağlayın. Bireyin uygulama denemesini 5 adıma kadar gerçekleştirdiğinden emin olun. Gerekirse, bireyin motor görevini anlaması için birden fazla uygulama denemesi kullanın.
- Test denemesi: Bireyin kollarını kavuşturduğu, ayakları rahat bir mesafede olduğu, ayakkabı giymeden ancak iyi hijyen için çorap giydiği halde durmasını sağlayın. Bireye gözlerini kapatmasını ve araştırmacı "Git" dediğinde adım 4.3'te açıklandığı gibi topuktan ayağa 10 adım atmasını söyleyin.
- Teste zaman ayırmayın.
- Bağımlı ölçü: Adımlar ardışık olmasa bile, 10 adımdan gerçekleştirilen doğru tandem adımlarının toplam sayısını ölçün. Yanlış adımları saymak için, çocukların saymak için parmaklarını kullandıkları şekilde bir elin parmaklarıyla sayın. Toplam adım sayısını yüksek sesle sayın, ancak test sırasında yanlış adımların sayısını yüksek sesle söylemeyin.
NOT: Hatalar şunlardır: gözleri açmak, kolları hareket ettirmek, çizginin dışına çıkmak veya arka ayağın çok önüne basmak.
5. CTSIB ve TW için puanlama
- Denemeleri puanlamak için iki kaynak veri sağlar. Yayınlanan verilerle birlikte CTSIB ve TW'deki çocuklar ve genç yetişkinler için normları kullanın9. Ayrıca, 21 ila 90 yaş arası yetişkinler için CTSIB ve TW normları, yayınlanan verilerle birlikte makalede mevcuttur8.
- Puanların bireyin yaş grubu için ve CTSIB için her koşul için normal mi yoksa anormal mi olduğunu belirlemek için bireyin puanlarını yayınlanan verilerle karşılaştırın.
Representative Results
Diğer çalışmalarda olduğu gibi, özellikle küçük çocuklar ve yaşlı yetişkinler için tandem yürüyüşte ve CTSIB'de yaşa bağlı değişiklikler bulundu, ancak en yaşlı yaşlılar için veriler küçük örneklem büyüklüğü nedeniyle güvenilir olmayabilir. Şekil 1 , CTSIB'nin üç koşuluna ilişkin verileri göstermektedir. Şekil 2 , göz kapalı tandem yürüyüş verilerini göstermektedir. Küçük çocuklar, 10 yaş ve üstü çocuklara kıyasla her iki test için de puanları düşürdü. Puanlar orta ve özellikle ileri yaşlarda azaldı. Bu özel çalışmada, en yaşlı denekler için veriler, küçük örneklem büyüklükleri nedeniyle güvenilmezdir.
Şekil 1: Yaş gruplarına göre ortalama CTSIB verileri. Veriler saniye cinsinden zamandır. (A) CTSIB kafası hareketsiz. (B) CTSIB kafa yalpalaması. (C) CTSIB kafa aralığı. Bu şekil orijinal makaleden değiştirilmiş ve Friello ve ark.13'ün izniyle kullanılmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Yaş gruplarına göre medyan TW verileri. Veriler, doğru tandem adımlarının sayısıdır. Aralıklar 1 ile 10 arasındaydı ancak yaşa göre değişiyordu; ayrıntılar için Friello ve ark.13'e bakın. Bu şekil orijinal makaleden değiştirilmiş ve Friello ve ark.13'ün izniyle kullanılmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Discussion
Bu tarama testleri minimum teknoloji gerektirir veya hiç gerektirmez ve minimum alan gerektirir. Yönetim ve puanlama hızlı ve kolaydır. Bu nedenle, bu tarama testleri, rehabilitasyon kliniklerinde ve epidemiyolojik tarama çalışmalarında tıbbi sağlayıcılar, mesleki terapistler ve fizyoterapistler tarafından sağlık hizmeti ortamlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu testler, hastaları vestibüler bozukluklar açısından taramak ve ayrıca presbiyoastaz gibi vestibüler olmayan bozuklukları olan kişileri taramak için kullanılabilir. Diğer denge bozuklukları da bu testlerle taranabilir, ancak olası bozuklukların listesi burada açıklanamayacak kadar uzundur. Çeşitli vestibüler ve vestibüler olmayan denge bozukluklarının değerlendirilmesi ve tedavisi konusunda eğitim almış klinisyenler, bu tarama testlerini klinik araç kutusunun bir parçası olarak kullanabilirler.
Testlerin bazı sınırlamaları vardır. Bu testler yalnızca talimatları takip edebilen ve yardımsız ayakta durabilen kişilerde kullanılabilir. Artrit ve eklem deformiteleri, ayak parmağının amputasyonu, önemli zayıflık ve ayakları ve alt ekstremiteleri etkileyen koordinasyon bozukluğu gibi kas-iskelet sistemi problemlerinin tümü test sonuçlarını etkileyecektir. Benzer şekilde, Parkinson hastalığı gibi sinir sisteminin hareket bozuklukları da test sonuçlarını etkileyecektir. Kas-iskelet sistemi ve hareket bozuklukları, testi yapmak için yeterince uzun süre ayakta durma, yeterince iyi ağırlık kaydırma yeteneğine sahip olma ve hatta testleri yapmak için motor kontrolüne müdahale edebilir. Normatif verilerle tutarlı olması için ayakkabı giyilmemeli, ancak iyi hijyen için çorap giyilmelidir. Obezite sonucu etkiler5. CTSIB için kullanılan uyumlu köpüğün türü sonucu etkiler. Test yöneticisi farklı bir köpük türü kullanmayı tercih ederse, test yöneticisi CTSIB'nin yaratıcıları olan Shumway-Cook ve Horak'ın tavsiyelerine uymalı ve hastalarla test yapmadan önce sağlıklı bireyler üzerinde normlar geliştirmelidir15.
Bu normlu denge testleri, çok çeşitli yaşlarda dengeyi taramak için yararlıdır. Minimum ekipman ve minimum zaman gerektirirler, ancak çeşitli ortamlarda kullanım için geçerli ve güvenilir veriler sağlarlar. Test yöneticisi doğru yoğunluk özelliklerine sahip köpük kullanmalı ve bireyler testleri ayakkabısız ancak çorap giyerken, gözleri kapalı olarak yapmalıdır. Her iki test de kullanılırsa, test duyarlılığı (hastalara) ve özgüllüğü (sağlıklı kontrollere) artacaktır. Test puanları, hareket bozuklukları, kas-iskelet sistemi bozuklukları veya talimatları takip etmede zorluk varlığından etkilenecektir. Bu nedenle, bu tür sorunların varlığında verileri dikkatli bir şekilde yorumlayın.
Disclosures
Yazarın ifşa edecek hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu araştırma çalışması NIH hibesi R01 DC009031 tarafından desteklenmiştir. Teknik destek için Sharon L Congdon, Melody A Fregia ve Nathan Silver'a teşekkürler.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 cm thick, medium density, Sunmate foam | Dynamic Systems, Leicester, NC, USA; | sunmatecushions.com | Either this foam or foam by another manufacturer that has the same compliance characteristics as medium density Sunmate foam will be sufficient. Use a slab of foam large enough for an adult man's feet, e.g. 40.65 cm X 45.72 cm or larger |
| Metronome app | Any source | N/A | Either a real, physical metronome or a metronome app that can provide an auditory cue at 0.3 Hz. 0.3 Hz is the equivalent of 18 beats per minute, but using 20 beats per minute is acceptable if your app only goes that low. |
| Stopwatch | Any source | N/A | Any timing device in tenths of seconds will be sufficient |
References
- Wilson, V. J., Melvill Jones, G. Mammalian Vestibular Physiology. , Plenum Press. New York. (1979).
- Bergen, G., Stevens, M. R., Burns, E. R. Falls and fall injuries among adults aged ≥65 years-United States, 2014. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. 65 (37), 993-998 (2016).
- Burns, E., Kakara, R. Deaths from falls among persons aged > 65 years - United States, 2017 - 2016. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. 67 (18), 509-514 (2018).
- Strupp, M., Brandt, T., Dieterich, M. Vertigo and Dizziness. , Third edition, Springer Nature Switzerland. Cham, Switzerland. (2023).
- Lanska, D. J. The Romberg sign and early instruments for measuring postural sway. Seminars in Neurology. 22 (4), 409-418 (2002).
- Horak, F. B. Clinical measurement of postural control in adults. Physical Therapy. 67 (12), 1881-1885 (1987).
- Gosselin, G., Fagan, M. Foam pads properties and their effects on posturography in participants of different weight. Chiropractic & Manual Therapies. 23 (1), 2 (2015).
- Lin, C. -C., et al. Test-retest reliability of postural stability on two different foam pads. Journal of Nature and Science. 1 (2), e43 (2015).
- Cohen, H. S., Sangi-Haghpehkar, H. Differences in responses on the modified clinical test of sensory interaction and balance on medium firm and medium density foam in healthy controls and patients with vestibular disorders. Biomedicine Hub. 5 (1), 1548-1555 (2020).
- Patel, M., Fransson, P. A., Lush, D., Gomez, S. The effect of foam surface properties on postural stability assessment while standing. Gait & Posture. 28 (4), 649-656 (2008).
- Cohen, H. S., et al. Tandem walking as a quick screening test for vestibular disorders. The Laryngoscope. 128 (7), 1687-1691 (2018).
- Cohen, H. S., et al. Screening for vestibular disorders using the modified clinical test of sensory interaction and balance and tandem walking with eyes closed. Otology & Neurotology. 40 (5), 658-665 (2019).
- Friello, P., Silver, N., Sangi-Haghpeykar, H., Cohen, H. S. Screening for balance in children and adults in a community science education setting: normative data, influence of age, sex, and body mass index, and feasibility. PLoS One. 17 (5), e0268030 (2022).
- Bermudez Rey, M. C., Clark, T. K., Merfeld, D. M. Balance screening of vestibular function in subjects aged 4 years and older: a living laboratory. Frontiers in Neurology. 8, 631 (2017).
- Shumway-Cook, A., Horak, F. B. Assessing the influence of sensory interaction on balance. Physical Therapy. 66 (10), 1548-1550 (1986).
