Overview
Fonte: Suneel Dhand,MD, Medico curante, Medicina interna, Beth Israel Deaconess Medical Center
La valutazione cardiaca è uno degli esami principali eseguiti da quasi tutti i medici ogni volta che si incontra un paziente. I disturbi del sistema cardiaco sono tra i motivi più comuni per il ricovero ospedaliero, con condizioni che vanno dall'infarto miocardico all'insufficienza cardiaca congestizia. L'apprendimento di un esame cardiaco completo e approfondito è quindi fondamentale per qualsiasi medico praticante.
Se c'è patologia nel cuore o nel sistema circolatorio, le conseguenze possono manifestarsi anche in altre aree corporee, compresi i polmoni, l'addome e le gambe. Molti medici istintivamente raggiungono direttamente i loro stetoscopi quando eseguono esami cardiaci. Tuttavia, una grande quantità di informazioni viene acquisita prima dell'auscultazione passando attraverso la corretta sequenza di esame, a partire dall'ispezione e dalla palpazione.
Procedure
1. Introduzione
- Come sempre, prima di esaminare qualsiasi paziente, lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone o pulirle con un lavaggio antibatterico.
- Entra nella sala d'esame e presentati al paziente, spiegando che stai per eseguire un esame cardiaco.
2. Posizionamento
- Invita il paziente a spogliarsi fino alla vita (le femmine tengono la biancheria intima).
- Posizionare il paziente sul tavolo da esame con un angolo da 30 a 45 gradi e avvicinarsi al paziente dal lato destro.
- Dai prima un'occhiata generale al paziente. Si noti se il paziente è a suo agio o in difficoltà.
3. Esame periferico
- Chiedere al paziente di tenere le mani alzate e valutare quanto segue:
- Ricarica capillare: premere sulla miniatura del paziente con il primo dito mentre si tiene l'altro lato del dito del paziente con il pollice. La pelle sotto l'unghia si sbollenterà (diventerà di un colore bianco). Misura la quantità di tempo necessaria per tornare al rosso. Questo dovrebbe essere inferiore a 2 secondi, il che indica una buona circolazione periferica.
- Clubbing, che è definito come una diminuzione dell'angolo tra l'unghia e il letto ungueale. Il clubbing può essere un segno di malattia da shunt da destra a sinistra o endocardite batterica (infezione delle valvole cardiache): chiedere al paziente di mettere entrambe le miniature fianco a fianco. Si noti se all'interno si forma una forma di diamante. Se il clubbing è presente, questo non accade.
- Segni di endocardite batterica: emorragie da schegge (minuscole emorragie rosse sotto le unghie), nodi di Osler (dolorose papule rosse che si trovano spesso alle estremità delle dita), lesioni di Janeway (macule rosse indolori che si trovano spesso sui palmi delle mani).
- Palpa l'impulso radiale con l'indice e il medio e valuta la velocità al minuto, la regolarità del ritmo, il volume e il carattere. Impulsi a basso volume o deboli sono un segno di uno stato di flusso basso come la sepsi. Un impulso "limite" anormalmente forte può essere trovato in condizioni come anemia e insufficienza cardiaca congestizia.
- Esaminare la pelle sulle braccia per i depositi di xantoma, che possono essere osservati vicino ai gomiti e possono essere un segno di iperlipidemia.
- Ispezionare la testa del paziente per eventuali segni di malattia cardiaca:
- Segno di de Musset: un movimento della testa "ondeggiante" associato al rigurgito aortico.
- Rossore malar: un rossore o un aspetto facciale rosso indicativo di stenosi mitralica.
- Ispezionare la cornea per l'arco corneale, uno scolorimento grigio-bianco intorno alla cornea che è un segno di iperlipidemia.
- Ispezionare la pelle intorno agli occhi per i depositi di colesterolo giallo noto come xantelasma.
- Ispezionare il fondo per la retinopatia (che spesso si verifica con malattie cardiovascolari e diabete) e le macchie di Roth (emorragie retiniche pallide che si verificano con endocardite batterica).
- Chiedere al paziente di aprire la bocca e sporgere la lingua. Il colore della lingua dovrebbe essere rosa / rosso. Se si tratta di uno scolorimento bluastro, questo è un segno di cianosi centrale.
- Palpare delicatamente l'impulso carotideo con le prime due dita e valutare il volume e il carattere dell'impulso. Un impulso a lenta risalita è un segno di stenosi aortica.
- La pressione venosa giugulare (JVP) è il manometro naturale della pressione atriale destra ed è elevata nell'insufficienza cardiaca congestizia.
- Per misurare il JVP, chiedere al paziente di girare la testa a sinistra mentre il paziente è posizionato a 45 gradi.
- Osservare una doppia pulsazione dalla vena giugulare interna destra tra le due teste di sternocleidomastoideo (la testa sternale e la testa clavicolare). L'impulso carotideo che a volte può essere visto nei pazienti sottili ha una singola pulsazione ed è palpabile, mentre la pulsazione della vena giugulare non lo è.
- Individuare l'angolo di Louis (giunto manubriosternale), che è posizionato a circa 5 cm sopra il centro dell'atrio destro.
- Estendere un lungo oggetto rettangolare (come una carta di carta) orizzontalmente dal punto più alto in cui è possibile vedere la pulsazione della vena giugulare interna.
- Usando un righello posizionato verticalmente misura la distanza dall'angolo di Louis alla carta e calcola il JVP aggiungendo 5 cm (la distanza dall'angolo di Louis all'atrio destro) a quel numero.
- Un altro modo per visualizzare la vena giugulare interna è premere delicatamente nel quadrante superiore destro dell'addome, appena sotto il margine costale. Questa manovra induce il cosiddetto reflusso epatogiugulare (spostamento del sangue dai vasi addominali all'atrio destro). Normalmente, un aumento transitorio di JVP può essere osservato prima di una diminuzione. L'aumento sostenuto della JVP si osservata nell'insufficienza cardiaca congestizia e in altre condizioni, come il rigurgito tricuspide e la pericardite costrittiva.
4. Ispezione toracica
- Ispezionare il torace del paziente anteriormente e posteriormente per eventuali cicatrici visibili. Cerca qualsiasi evidenza di una cicatrice sternotomia mediana (un segno di chirurgia di bypass coronarico o chirurgia della valvola aortica). Una cicatrice più laterale sotto il capezzolo sinistro sarebbe indicativa di un precedente intervento chirurgico alla valvola mitrale.
5. Palpazione
- Il battito dell'apice, noto anche come punto di impulso massimo (PMI), corrisponde al bordo del cuore inferiore sinistro. È la posizione più inferiore e laterale che l'impulso cardiaco può essere sentito.
- Individua il PMI nel quinto spazio intercostale nella linea medio-clavicolare facendo il conto alla rovescia dal secondo spazio intercostale adiacente all'angolo di Louis.
- Palpa con le prime due dita.
- Se questo non può essere palpato, chiedere al paziente di sdraiarsi sul lato sinistro. Il battito dell'apice sarà spostato lateralmente se il cuore è ingrandito (cardiomegalia).
- Successivamente, palpa per i sollevamenti e i brividi (un brivido è un mormorio palpabile).
- Posiziona il palmo della mano in ciascuna delle quattro zone cardiache nel precordium e poi sulla parete toracica in alto a sinistra e a destra. Un brivido sembra una vibrazione o un ronzio sotto la tua mano.
- Posiziona la mano sul bordo sternale sinistro. Un sollevamento parasternale è un segno di allargamento ventricolare destro e si sente come una "sensazione di sollevamento" sotto la mano.
6. Percussioni del cuore
- A differenza di molti altri esami, la percussione è raramente impiegata per il sistema cardiaco; tuttavia, alcune generazioni fa, i medici usavano la percussione dei bordi del cuore per valutare la cardiomegalia.
7. Altre ispezioni e palpazione
- Palpato per un aneurisma addominale nella linea mediana dell'addome usando entrambe le mani poste parallelamente l'una con l'altra.
- Guarda le gambe e valuta eventuali segni di edema.
- Senti gli impulsi periferici nelle posizioni femorale, poplitea, tibiale anteriore e dorsale pedis.
La valutazione cardiaca è uno degli esami fisici di base eseguiti da ogni medico ogni volta che incontra un paziente. Il corretto funzionamento del sistema cardiaco è vitale per la vita e i disturbi ad esso associati sono tra i motivi più comuni per i ricoveri ospedalieri in tutto il mondo. Pertanto, imparare come eseguire un esame cardiaco completo e approfondito è fondamentale per qualsiasi clinico praticante.
Molti medici istintivamente raggiungono direttamente il loro stetoscopio quando eseguono un esame cardiaco. Tuttavia, molte informazioni possono essere acquisite prima dell'auscultazione conducendo un'ispezione approfondita e la palpazione. Questo video esaminerà in dettaglio questi due aspetti dell'esame cardiaco.
Esaminiamo la sequenza delle fasi di ispezione e palpazione per la valutazione del sistema cardiaco insieme ai risultati attesi. Prima dell'esame, lavati accuratamente le mani. Entrando nella stanza, presentati al paziente e spiega brevemente la procedura che eseguirai. Far spogliare il paziente fino alla vita. Chiedi loro di sdraiarsi sul tavolo d'esame posizionato con un angolo di 30-45 ° e avvicinarsi al paziente dal lato destro.
Inizia ispezionando la periferia. Chiedi al paziente di tenere una mano in alto, premi sulla miniatura e guarda il letto ungueale sbollentare. Quindi, rilascia la pressione e stima il tempo necessario per tornare al rosso. Questo è il tempo di ricarica capillare, che funge da indicatore della circolazione periferica. Dopo il test di ricarica capillare, istruire il paziente a mettere le miniature fianco a fianco per verificare la presenza di un chiodo. Si noti che si forma un'apertura a forma di diamante, il che significa che il clubbing è assente. Se non si forma alcuna apertura, può suggerire la presenza di condizioni di ipossia cronica come la malattia da shunt da destra a sinistra o l'endocardite batterica. Per esaminare altri segni di endocardite batterica, ispezionare le emorragie rosse sotto le unghie, denominate emorragie da schegge. Quindi, cerca i nodi di Osler, che sono dolorose papule rosse sulle estremità delle dita. Controlla anche se riesci a vedere le lesioni di Janeway, che sono macule rosse indolori sui palmi delle mani. Passando al polso, palpare l'impulso radiale con l'indice e il medio e valutare la frequenza cardiaca, la regolarità del ritmo, il volume del polso e il carattere. Quindi, ispezionare la pelle sulle braccia, specialmente vicino ai gomiti, e cercare depositi giallastri noti come depositi di xantoma, che è un segno di iperlipidemia.
Dopo aver esaminato la periferia, ispezionare la testa del paziente per il segno di de Musset, che è rappresentato dalla testa ritmica che annuisce in sincronia con i battiti cardiaci. Questo è associato al rigurgito aortico. Controllare il viso del paziente per il rossore Malar, che è un aspetto facciale rosso indicativo di stenosi mitralica. Quindi, ispezionare la pelle intorno agli occhi per i depositi di colesterolo giallo noti come xantelasma. Quindi esaminare le cornee per l'arco corneale, uno scolorimento grigio-bianco indicativo di iperlipidemia. Per terminare l'ispezione facciale, chiedere al paziente di aprire la bocca e sporgere la lingua. Nota il colore per verificare la cianosi.
Procedere alla regione del collo. Per prima cosa palpare le arterie carotidi, che si trovano proprio accanto alla trachea e possono essere sentite circa 2 cm sotto l'angolo della mandibola. Premere delicatamente in questo punto con le prime due dita e valutare il volume e il carattere dell'impulso. Successivamente, misurare la pressione venosa giugulare o JVP. Per fare ciò, dovrai individuare la vena giugulare interna destra e l'angolo di Louis, che è l'angolo anteriore formato nell'articolazione manubriosternale. Le vene giugulari interne corrono tra le due teste - sternale e clavicolare - del muscolo sternocleidomastoideo, che formano un triangolo con la clavicola sul bordo inferiore. Per individuare questa vena, chiedere al paziente di girare la testa a sinistra. Osservare per una doppia pulsazione, che è prodotta dalla giusta vena giugulare interna. Quindi, individua l'angolo di Louis per palpazione, che si trova a circa 5 cm sopra il centro dell'atrio destro e accanto al secondo spazio intercostale. Dopo aver individuato l'angolo di Louis, estendere un lungo oggetto rettangolare, come una carta di carta, orizzontalmente dal punto più alto in cui si può vedere la pulsazione della vena giugulare interna, quindi utilizzando un righello misurare la distanza in cm dall'angolo di Louis alla carta di carta. La distanza misurata più 5 è uguale a JVP, che normalmente è da 6 a 8.
Dopo la misurazione JVP, ispezionare il torace del paziente anteriormente e posteriormente per eventuali cicatrici visibili indicative di precedenti interventi chirurgici al cuore. Il prossimo passo è individuare il punto di impulso massimo o PMI. Usando l'angolo di Louis come punto di riferimento, conto alla rovescia fino al 5 ° spazio intercostale per palpare il PMI nella linea clavicolare centrale. Se questo non può essere palpato in posizione seduta, chiedere al paziente di sdraiarsi sul lato sinistro e poi palpare. Si noti che il battito dell'apice sarà spostato lateralmente nei casi di cardiomegalia. Quindi, usa il palmo della mano per palpare le quattro zone cardiache nel precordium e la parete toracica in alto a sinistra e a destra. Nota eventuali vibrazioni o ronzii sotto la mano, che potrebbero indicare brividi. Per completare la palpazione del torace, posizionare la mano sul bordo sternale sinistro. Se si verifica una "sensazione di sollevamento" sotto la mano, indica un sollevamento parasternale, che è un segno di allargamento ventricolare destro.
Scendendo dal petto, palpare l'addome per un aneurisma nella linea mediana usando entrambe le mani poste parallelamente l'una con l'altra. Quindi, ispezionare e palpare le gambe per eventuali segni di edema. Infine, senti gli impulsi periferici nelle posizioni femorale, poplitea, tibiale posteriore e dorsale pedis. Questo conclude l'aspetto di ispezione e palpazione dell'esame cardiaco.
Hai appena visto il video di JoVE sull'ispezione e la palpazione del sistema cardiaco. Una quantità significativa di informazioni cliniche può essere ottenuta se un clinico esegue tutti questi passaggi in modo attento, preciso e approfondito. Imparando la tecnica di esame completa, un professionista medico ottiene una solida base per costruire competenze cliniche al fine di prevedere in anticipo la patologia cardiaca. Come sempre, grazie per aver guardato!
Applications and Summary
Una quantità significativa di informazioni cliniche deve essere acquisita con un'ispezione completa e completa e la palpazione del sistema cardiaco. L'esaminatore dovrebbe essere in grado di dire se un paziente ha una serie di condizioni probabili, tra cui fibrillazione atriale, cardiopatia valvolare, cardiomegalia, iperlipidemia ed endocardite batterica. Sfortunatamente, durante la pratica clinica quotidiana, questi passaggi sono spesso abbreviati o saltati. Imparando la tecnica di esame completa, i professionisti medici ottengono una solida base su cui costruire le loro capacità cliniche, poiché vedono più patologia cardiaca. Passare attraverso una moda graduale del sistema cardiovascolare può portare i medici a diagnosi anche prima di posizionare i loro stetoscopi sui pazienti.
