مقالة منهجية

الإدارة الأمثل لعلاج اللمفاوية الحادة والسكتات الدماغية

14.6K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/56397

⸱

يناير 18, 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Institute of Neuroradiology, University Medical Center Goettingen, 2Department of Radiology, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, 3Department of Neurology, University Medical Center Goettingen, 4Department of Epidemiology, Helmholtz Center for Infection Research, 5Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics and Informatics, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, 6Department of Anesthesiology, University Medical Center Goettingen

في هذه المقالة

ملخص

نتائج المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة يعتمد على سرعة استعادة تدفق الدم الدماغي. ويهدف هذا البروتوكول في تحسين إدارة هؤلاء المرضى بالتقليل من توقيت الإجرائية المحيطة والتقديم في الوقت المناسب من القبول في المستشفى لضخه قصيرة قدر الإمكان.

الملخص

ويصف هذه المخطوطة على بروتوكول مبسط للإدارة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة، التي تهدف إلى التقليل إلى أدنى حد الوقت من دخول المستشفى لضخه. ومن الضروري الاستعادة السريعة لتدفق الدم الدماغي النتائج للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة. العلاج اللمفاوية (EVT) أصبحت معيار العناية لتحقيق ذلك في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة بسبب انسداد سفينة كبيرة (لفو). تحقيق ضخه مناطق الدماغ الدماغية في أسرع وقت ممكن، أن جميع التأخيرات الزمنية في المستشفى يمكن تجنبها بعناية. ولذلك، كان الأمثل الإدارة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة مع متعدد التخصصات إجراءات التشغيل القياسية (SOP). الأعصاب الدماغية والتشخيص وكذلك التداخلية نيوروراديولوجيستس والتخدير تبسيط جميع العمليات اللازمة من قبول المريض والتشخيص إلى EVT للمرضى المستحقين. وقد أنشئت مرات المستهدفة لكل خطوة. حققت فعلا مرات سجلت مستقبلا جنبا إلى جنب مع البيانات السريرية وعشرات التصوير لجميع مرضى السكتة الدماغية اندوفاسكولارلي معاملة. تحليل هذه البيانات بانتظام ونوقشت في اجتماعات فريق متعدد التخصصات. تم تقييم المشكلات المحتملة وقد تم تدريب جميع الموظفين المعنيين على التمسك سوب. وهذا تبسيط نهج إدارة المريض وتعزيز التعاون متعدد التخصصات تخفيض الوقت من قبول المريض إلى ضخه إلى حد كبير وكان مصحوبا بتأثير مفيد على النتائج السريرية.

المقدمة

EVT هو معيار الرعاية علاج المرضى المصابين بالسكتة الدماغية الحادة بسبب لفو1،2،3،،من45. جيدة حالة التبعية واستعادة مبكرة لتدفق الدم في المنطقة المتضررة من الدماغ تحديد النتائج السريرية في مثل هذه،من6المرضى7. ومن ثم فمن الأهمية بمكان لتجنب أي تأخير في العلاج. الوقت من ظهور الأعراض للقبول في المستشفى يعتمد على الظروف الفردية لكل مريض ولا يكاد يمكن أن يتأثر الأطباء علاج السكتة الدماغية. ولذلك، ينبغي تجنب جميع العوامل الملازمة للمستشفى يحتمل أن تأخير العلاج بعناية. لهذا، وضعت سوب التخصصات في المستشفى في شباط/فبراير عام 2014، وتبسيط العملية من قبول المريض إلى EVT8. السكتة الدماغية الأعصاب، نيوروراديولوجيستس التشخيص، فضلا عن التدخلية، والتخدير إنشاء سير عمل مفصلة وتحديد أوقات المستهدفة لكل خطوة. حققت فعلا مرات وسجلت مستقبلا جنبا إلى جنب مع البيانات السريرية وعشرات التصوير لجميع مرضى السكتة الدماغية اندوفاسكولارلي معاملة في قاعدة بيانات شاملة بموافقة لجنة الأخلاقيات المحلية. تحليل هذه البيانات بانتظام ونوقشت في اجتماعات فريق متعدد التخصصات. تم تقييم المشكلات المحتملة وقد تم تدريب جميع الموظفين المعنيين على التمسك سوب.

وكشف تحليل البيانات المسجلة تخفيضاً كبيرا من الوقت من قبول المريض لضخه. وبالإضافة إلى ذلك، لوحظ تأثير مفيد على النتائج السريرية8. وبناء على هذه النتائج، وعلى حقيقة أن نحن يمكن أن عدم تحقيق مزيد من التخفيضات في الوقت بعد الاستغلال الكامل لإمكانات اتخاذ تدابير مثل زيادة الشعور بالإلحاح، والعمل الجماعي، كان SOP المكرر لزيادة خفض أوقات في المستشفيات عن طريق الجمع بين التصوير والعلاج في جناح الأوعية9.

هذا سوب المكرر حيز التنفيذ في عام 2016. المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية المشتبه فيهم، مدة عرض أقل من ح 6، وإعاقة وظيفية هامة مصممون على لها نقاط 7 أو أكثر على الوطنية معاهد للصحة السكتة الدماغية مقياس (نيس) وتعامل مع هذا النهج في إدارة محطة واحدة. تم اختيار هذه القيمة وقف إنتاج المواد الانشطارية من 7 نقاط لمنشور صدر مؤخرا اعتبرت مؤشرا أفضل لفو10نقاط نيس من 7. يتم نقل المرضى مؤهلين وفقا للمعايير المذكورة أعلاه مباشرة إلى جناح الأوعية، حيث يتم استخدام جهاز الكشف عن لوحة مسطحة CT (فدكت) التي تصف علامات الدماغية الحادة واستبعاد القحف. يتم إجراء تصوير الأوعية فدكت ثنائية الطور (فدكتا) لتحديد لفو. ثم المؤتلف منشط البلاسمينوجين الأنسجة (رتبا) تدار عن طريق الوريد في المرضى المؤهلون وينفذ EVT فورا بعد تقييم للصور في نفس الغرفة.

وتظهر البيانات الأولية انخفاضا كبيرا مزيدا من الوقت من القبول لضخه بالمقارنة مع غيرها من الدراسات التي تقترح تبسيط إدارة مريض11. المرضى الذين لا تفي بالمعايير المطلوبة لنهج إدارة محطة واحدة، أي أقل أعراض حادة (نيس أدناه 7) و/أو أكثر من 6 ح انقضت منذ ظهور الأعراض، تدار عقب الروتينية الأولية بما في ذلك التصوير التشخيصي مع التقليدية المتعددة للكشف عن الأشعة المقطعية، الأشعة المقطعية الأوعية (CTA)، وجهاز الأشعة المقطعية (CTP).

هنا، هو وصف سير العمل المتعدد التخصصات الأمثل لمعالجة سريعة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة بالتفصيل. البروتوكول مصممة إلى مركز شامل السكتة دماغية مجهزة بنظام تصوير الأوعية جيل آخر.

البروتوكول

توقيت الإجرائية والتداخليه ميزات البيانات السريرية الموصوفة في هذا البروتوكول مستمدة من قاعدة بيانات مراقبة شاملة، التي وافقت عليها لجنة الأخلاقيات المحلية (الموافقة رقم 11/04/08 و 15/07/13). تم الحصول على موافقة المرضى للعلاج وفقا للمبادئ التوجيهية السريرية المشتركة؛ وكان التنازل عن الحاجة إلى الحصول على موافقة منفصلة بشأن الإدراج في قاعدة بيانات لجنة الأخلاقيات.

1. إدارة المريض في غرفة الطوارئ (ER)-الوقت المستهدف: 10 دقيقة

ملاحظة: قد الخطوات التالية التي ينبغي أن تؤديها أعصاب المخ.

  1. إعلام نيوروراديولوجيست أنه من المتوقع أن مريض مع علامات توحي بالسكتة الدماغية الحادة قبل وصول المريض. الدولة العمر وأعراض بداية، إذا كانت معروفة.
    1. وعلاوة على ذلك، إبلاغ طبيب التخدير في EVT المقبلة المحتملة (الكلمة أولاً).
    2. وقد نيوروراديولوجيست إطلاع نيوروراديولوجيست التداخلية مريض المشتبه فيهم السكتة دماغية حادة قادمة.
  2. إجراء تقييم سريع سريرية للمريض عند وصولهم، بما في ذلك التحديد الكمي لإعاقة وظيفية وفقا نيس. وهكذا، اختبار مستوى وعيه، والرؤية والوظيفة الحسية والحركية، واللغة والكلام، فضلا عن انقراض والإهمال.
  3. ومن ناحية أخرى، قد الممرضة ER مكان اثنين القسطرة الوريدية المحيطية الكبيرة، وأخذ عينة دم للتحليل المخبري الفوري.
  4. يكون للممرضة ER إرفاق تخطيط القلب وضغط الدم، والدم تشبع الأكسجين المحمول نظم الرصد للمريض.
  5. إذا كان يشتبه بالسكتة الدماغية، مرافقة المريض إلى جناح الأوعية (السيناريو ألف) أو بالأشعة المقطعية التصوير موقع ملاصق لجناح الأوعية (السيناريو باء)، اعتماداً على نيس نقاط والوقت من ظهور الأعراض للقبول.
    1. تأخذ حقيبة تحتوي على معدات الطوارئ ومجموعة كاملة ثرومبوليسيس عن طريق الحقن الوريدي. وتشمل 90 ملغ رتبا والمحاقن وخطوط الرابع ومضخة الحقن في هذه المجموعة.
  6. إذا كانت الحالة السريرية للمريض لا يتسق مع السكتة الدماغية، علاج المريض وفقا للمبادئ التوجيهية عصبية كل منهما.

2-التشخيص التصوير في السيناريو A = نيس 7 أو أعلاه وأقل من 6 ح انقضت منذ ظهور الأعراض-استهداف الوقت لتصوير: 15 دقيقة

ملاحظة: قد الخطوات التالية التي ينبغي أن تؤديها في نيوروراديولوجيست.

  1. وقد أعصاب مرافقة المريض مباشرة إلى جناح الأوعية.
  2. ضع المريض على الطاولة أنجيوجرافيك جنبا إلى جنب مع الأعصاب والفني في نيوروراديولوجيكال.
    1. ضع رأس المريض داخل هيدهولدير حيث يكون خط أوربيتوميتال موازية للجزء استدارة. تغطية العينين ويحملق الرأس مع اثنين من الأشرطة لمنع الحركة.
  3. أداء 20 قياسية s فدكت التناوب غير محسنة وثنائية الطور قياسية فدكتا.
    1. أداء فدكت على نظام تصوير الأوعية باستخدام المعلمات التالية: 20 s التناوب؛ زاوية مجموع 200 درجة مع إسقاطات ~ 500؛ 109 كيلو فولت؛ µGy 1.8/الإطار؛ الجرعة الفعالة ~2.5 ملي سيفرت.
    2. فدكتا على نظام تصوير الأوعية، القيام بالحقن الوريدي لعامل تباين 60 مل بمعدل 5 مل/s، تليها المطارد المالحة 60 مل بمعدل 5 مل/s نفس الحقن حقن.
    3. استخدام الأوردة المرفقية للذراع الأيمن من أجل تحسين تركيز بولوس. استخدام حاقن طاقة للحقن.
    4. استخدام المواصفات التالية من فدكتا: 2 x 10 s التناوب؛ زاوية مجموع 200 درجة (° 0.8 لكل إطار)؛ 70 كيلو فولت؛ µGy 1.2/الإطار؛ الجرعة الفعالة ~2.5 ملي سيفرت.
      ملاحظة: هو توقيت التناوب الأولى بعد بلعه-مشاهدة الأوعية الطرح الرقمي التقاط مرحلة الذروة الشرياني، بينما المرحلة الثانية يكتسب تلقائياً بعد 5 s ربط مرحلة وريدي. يتم تلقائياً نقل البيانات الخام وتلقائياً إعادة بنائها على محطة العمل متاحة تجارياً.
  4. استعراض الصور المكتسبة جنبا إلى جنب مع نيوروراديولوجيست التدخلية للقاعدة خارج القحف استخدام فدكت والكشف عن لفو استخدام المرحلة المبكرة من فدكتا. استخدام أواخر مرحلة وريدي فدكتا لتقييم حالة التبعية.
  5. بعد استبعاد القحف وتأكيد أهلية المريض، وقد أعصاب بدء الإدارة عن طريق الحقن الوريدي من رتبا (الجرعة: 0.9 ملغ/كغ غرست ما يزيد على 60 دقيقة مع 10 في المائة الجرعة الإجمالية كبولس أولى).
    ملاحظة: مجموع الوقت المستهدف من القبول لبدء المعالجة رتبا: 20 دقيقة.
  6. اتصل طبيب التخدير (الاستدعاء الثاني) وتأكيد EVT قادمة.
  7. أجهزة الرصد المتنقلة الاستعاضة عن أجهزة ثابتة موجودة في الأوعية جناح وبدء التحضيرات EVT فورا كما هو موضح في الخطوة 3 من هذا البروتوكول (راجع الخطوة رقم 3. "إعداد EVT").
  8. إذا كان فدكت وفدكتا لا تتفق مع السكتة الدماغية الحادة والحفاظ على الأعراض، ويكون المريض مؤهلاً للتصوير بالرنين المغناطيسي، وقد أعصاب مرافقة المريض إلى جناح التصوير بالرنين المغناطيسي. إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لمواصلة التحقيق في الحالة العصبية للمريض.

3-التشخيص التصوير في السيناريو باء = نيهس أدناه 7 و/أو أكثر من 6 ح انقضت منذ ظهور الأعراض-استهداف الوقت: 25 دقيقة

ملاحظة: قد الخطوات التالية التي ينبغي أن تؤديها في نيوروراديولوجيست.

  1. وقد أعصاب مرافقة المريض إلى جناح التصوير المقطعي.
  2. وقد فني نيوروراديولوجيكال في إجراء فحص الأشعة المقطعية غير محسنة فور وصول المريض في موقع التصوير.
    ملاحظة: واحد يمكن أن تقرر القيام بالتصوير بالرنين المغناطيسي بدلاً من الأشعة المقطعية فقط إذا لم يكن ممكناً CT أو إذا كانت هناك عوامل أخرى لصالح التصوير بالرنين المغناطيسي.
  3. قراءة صور الأشعة المقطعية بسرعة بغية استبعاد القحف واحتشاء مرسمه كبيرة.
  4. بعد استبعاد كليهما، تأكيد أهلية المريض. إذا كان أقل من 4.5 ح انقضت منذ ظهور الأعراض، وقد أعصاب بدء الإدارة عن طريق الحقن الوريدي من رتبا (الجرعة: 0.9 ملغ/كغ غرست ما يزيد على 60 دقيقة مع 10 في المائة الجرعة الإجمالية كبولس أولى).
    1. إعطاء بلعه أولية في الموقع بينما المريض هو الكذب على طاولة CT.
      ملاحظة: مجموع الوقت المستهدف من القبول لبدء المعالجة رتبا: 20 دقيقة.
  5. فني نيوروراديولوجيكال في أداء الأوعية CT (CTA) وفحص التروية (CTP).
  6. بعد الانتهاء من كبار المستشارين التقنيين والأداء النظري المركب، تقييم ما إذا كان المريض مؤهلاً ل EVT.
    ملاحظة: معايير الأهلية: نقاط وجود لفو على كبار المستشارين التقنيين الكشف عنها بواسطة تفتقر إلى عتامة وغياب احتشاء مرسمه كبير يحدد استخدام "ألبرتا السكتة الدماغية برنامج أوائل" CT (الجوانب)12 على قيم قيراط الجوانب غير محسنة من 4 وأدناه وتشير إلى ترسيم احتشاء كبير.
    1. استخدام الأداء النظري المركب لتحديد كمية الأنسجة لا يزال إنقاذها. لهذا التصميم، تقييم الجوانب على خرائط لحجم الدم الدماغي (كبف)؛ المرضى هم المؤهلون ل EVT كبف-جوانب من 4 أعلاه.
  7. إذا كان المريض مؤهلاً ل EVT، اتصل طبيب التخدير وتأكيد EVT القادمة.
    1. الأعصاب في نقل المريض فورا إلى جناح الأوعية المجاورة، حيث يتم وضع المريض على الطاولة أنجيوجرافيك وأجهزة الرصد المتنقلة هي الاستعاضة عن أجهزة ثابتة موجودة في جناح الأوعية.

4-إعداد من EVT-استهداف الوقت: 10 دقيقة

ملاحظة: قد الخطوات التالية التي ينبغي أن تؤديها في نيوروراديولوجيست.

  1. إعداد المريض ل EVT جنبا إلى جنب مع فني نيوروراديولوجيكال.
    1. وقد فني نيوروراديولوجيكال في إعداد المواد اللازمة ل EVT، أي بالقسطرة، بيغ الحقن والمحاقن، إلخ
    2. يحلق وتطهير الفخذ المريض مع الجلد مطهر (مثلاً، kodan صبغة فورت) ووضع الستائر العقيمة لضمان ظروف معقمة ل EVT.
  2. يكون التخدير يبدأ التخدير واعية: الحث مع الكيتامين (1 مغ/كغ) في تركيبة مع بروبوفول (1 مغ/كغ) عن طريق الوريد، والاحتفاظ تسريب مستمر من بروبوفول (1-2 مغ/كغ/h) لضمان التنفس العفوي كافية والمريض التعاون.
    ملاحظة: التخدير واعية هو الأسلوب المفضل أثناء EVT.
    1. إذا كان التخدير واعية يبدو غير ملائم بسبب حركة المريض أو التحريض المستمر، يكون طبيب التخدير التنبيب المريض، بحيث EVT تتم تحت التخدير العام.
      1. حمل مع بولس والسوفنتانيل (0.2-0.4 ميكروغرام/كغ) وبولس بروبوفول (1.5-2 مغ/كغ) عن طريق الوريد. تحسين ظروف تنبيب مع استرخاء العضلات باستخدام روكورونيوم بولي (0.6 مغ/كغ). المحافظة على التخدير العام مع سيفوفلوراني (0.5-1.5 ماك) وبولي المتكررة الإضافية من والسوفنتانيل (0.2-0.5 ميكروغرام/كغ)، وإذا لزم الأمر. تيسير تنبيب، التأثير في الجدول angiographic نحو آلة التهوية.

5-أداء EVT

ملاحظة: قد الخطوات التالية التي ينبغي أن تؤديها نيوروراديولوجيست التدخلية.

  1. ثقب شريان فخذي اليمين في الفخذ باستخدام إبرة ثقب ز 18 وإدخال غمد توجيهية 8F طرفية. ثم بدء تشغيل EVT؛ الوقت الإجمالي المستهدف من قبول المريض الفخذ ثقب 30 دقيقة في السيناريو ألف و 45 دقيقة في السيناريو باء
  2. تنفيذ EVT.
    1. اختر المسترد تركيب دعامات تقنية13 استخراج تأمين "مساعدة الفراغ" (حفظ) كنهج المعالجة الأولية. إذا لزم الأمر، التكيف الداخلي للمتطلبات الفردية للحالة. في حالة انسداد جنبا إلى جنب، استخدم الأسلوب "ريويسيد الرعاية" ثرومبيكتومي المتزامن للآفة داخل الجمجمة وعلاج تضيق عنق الرحم14.
  3. وقد طبيب التخدير عن كثب رصد العلامات الحيوية للمريض أثناء الإجراء بأكمله. على وجه الخصوص، أن طبيب التخدير اتخاذ إجراء فوري لمنع انخفاض ضغط الدم.
  4. بعد تأكيد وعائية تحكم ضخه الناجحة، يعرف بأنه ثرومبوليسيس تم تعديل في درجة 2b--"احتشاء الدماغية" (متيسي) 3، أداء جهاز الكشف عن لوحة مسطحة قيراط angiographic قراءة الصور لمغادرة القاعدة مضاعفات للعلاج، مثلاً القحف.
  5. إزالة جميع المواد واللباس الجرح في الفخذ. استخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية لإغلاق وختم الثقب في شريان فخذي.

6-نشر الإجراءات EVT والمتابعة

ملاحظة: قد الخطوات التالية التي ينبغي أن تؤديها في نيوروراديولوجيست.

  1. إزالة جميع الستائر، ضع المريض في سرير، وجعل المريض جاهزة للنقل إلى "وحدة العناية المركزة" (اتحاد المحاكم الإسلامية) أو "وحدة السكتة الدماغية" إلى جانب فني نيوروراديولوجيكال.
  2. يكون التخدير مرافقة المريض إلى وحدة العناية المركزة أو وحدة السكتة الدماغية، حيث يعامل المريض وفقا للمبادئ التوجيهية للجهاز العصبي.
  3. إجراء الأشعة المقطعية غير تعزيز متابعة بعد 24 ساعة أو عند التدهور السريري للمريض.
  4. وتسجل جميع البيانات السريرية، التصوير العشرات، وحقق مرات مستقبلي في قاعدة بيانات شاملة بموافقة لجنة الأخلاقيات المحلية.

النتائج

إدارة مبسطة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة الموصوفة أعلاه كما هو مبين في الشكل 1 رافق تحسن مرات الإجرائية المحيطة في المستشفى. تم تخفيض متوسط الوقت من دخول المستشفى الفخذ ثقب بحوالي نصف ساعة عند مقارنة السنة السابقة للسنة بعد تنفيذ النسخة الأولى من سوب (94 دقيقة في عام 2013 و 65 دقيقة في عام 2014). مراجعة SOP بما في ذلك نهج إداري واحد وقف تنفيذها بحلول عام 2016 وأدت إلى زيادة تخفيض متوسط الوقت من القبول في الفخذ ثقب (65 دقيقة في 2014 و 45 دقيقة في عام 2016؛ الشكل 2). المقارنة بين أولئك المرضى الذين خضعوا EVT المدارة باستخدام نهج واحد وقف (السيناريو ألف) لأولئك الذين كانوا اندوفاسكولارلي المعالجة بعد النهج الأولية، بما في ذلك التصوير المقطعي التقليدية التصوير (على غرار السيناريو باء)، تبين أن متوسط الوقت من تم تخفيض القبول في الفخذ الثقب أكثر قليلاً من نصف حالة المرضى نقلوا إلى جناح الأوعية مباشرة (20.5 دقيقة في السيناريو ألف ودقيقة 54.5 في "السيناريو باء"، الجدول 1). أيضا، كان مجموع الوقت من دخول المستشفى لضخه أقصر بكثير عندما تم تطبيق نهج إدارة محطة واحدة (65 دقيقة في السيناريو ألف و 106 دقيقة في "السيناريو باء"، الجدول 1).

كما هو متوقع، قد SOP أي تأثير على الوقت من ظهور الأعراض لدخول المستشفى (77 دقيقة قبل و 80 دقيقة بعد تنفيذ SOP)، كفريق السكتة الدماغية علاج لا يمكن التأثير في هذه الفترة. تحقق مرات للخطوات الفردية بين الدخول إلى المستشفى وضخه قبل وبعد SOP حيز التنفيذ قد تم تحليل ومقارنة (الشكل 2). توريد أسرع للتصوير (يعني الوقت بين القبول والتصوير 31 دقيقة قبل 19 دقيقة بعد الأولى ودقيقة 9.5 بعد SOP المنقحة) وخاصة أسهم سريعة نقل المرضى المؤهلين ل EVT إلى جناح الأوعية أكثر تخفيض الوقت للعلاج لوحظ بعد التنفيذ الأولية فضلا عن النسخة المنقحة من سوب (الشكل 2). وكانت مدة EVT نفسها أقصر أيضا بعد إدخال SOP الأولية في عام 2014 (متوسط 58 دقيقة قبل و 42 دقيقة بعد تنفيذ SOP الأولية). وكان هذا مستقلة عن الأجهزة المستخدمة خلال EVT8. ولم يتغير الوقت من ثقب الفخذ لضخه بعد SOP المنقحة حيز التنفيذ (الشكل 2). وكانت النتيجة الوظيفية للمرضى أفضل بكثير بعد تنفيذ النسخة الأولى من SOP في 2014 (صدرت البيانات بالتفصيل في مكان آخر)8. ولوحظ زيادة للمرضى الذين يعانون من لا ضعف الوظيفية المتبقية، يحدده له قيمة 0 على تعديل "جدول الترتيب" (السيدة) (1.5% قبل و 9.1 في المائة بعد SOP)، وتحول عام نحو درجات أقل من العجز المتبقية بعد تحسين سير العمل (أمر تحليل الانحدار اللوجستي: أو 0.56; 95% CI 0.32-0.98؛ p = 0.038)8.

على الرغم من توفر نقاط نيس من 7 نقاط أو أعلاه إلى تقدير إجمالي لوجود لفو10، يمكن أن تنشأ أعراض المريض الواضح من الأمراض الأخرى. تحليل الرصدية للمرضى أولاً 30 المدارة مع النهج الذي وصف واحد وقف مؤشرا تواتر النتائج خلاف السكتة الدماغية بسبب لفو في فدكت وفدكتا. تم الكشف عن القحف في 13 في المائة (4/30) من المرضى وانسداد سفينة المحيطية في 7 في المائة (2/30) من المرضى. آخر 13% (4/30) من المرضى وأظهرت لا نزيف، وانسداد السفينة ولا الأمراض الأخرى، وتم تشخيص مرض شلل تود15.

figure-results-1
رقم 1: الجدول الزمني للسيناريو ألف والسيناريو باء هذه الجداول الزمنية تقديم لمحة عامة عن الخطوات التي يتم تنفيذها عند مريض بالسكتة الدماغية الحادة المشتبه فيهم هو أدخلوا إلى المستشفى. المواقع المشار إليها بواسطة مربعات أكبر والشخص المعني بالمسؤولية الرئيسية عن كل خطوة هو مبين في الجزء السفلي. أصغر مربعات المدرج قائمة الإجراءات الهامة في كل خطوة. يمكن الاطلاع على التفاصيل في البروتوكول. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

figure-results-2
رقم 2: أوقات الإجرائية المحيطة الممثل تحقيقه بعملية التحسين. تظهر مرات متوسط (في دقيقة) للخطوات الفردية بين ظهور الأعراض وضخه قبل وبعد مقدمة الأولية، فضلا عن SOP المنقحة. أشرطة الخطأ تمثل نطاقات المجال. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الباب أمام الفخذ (دقيقة)الباب أمام ضخه (دقيقة)
نهج واحد وقف (السيناريو ألف)النهج التقليدي (مشابه للسيناريو باء)نهج واحد وقف (السيناريو ألف)النهج التقليدي (مشابه للسيناريو باء)
n30443044
الوسيط20.554.565106
IQR17-2744-6653-96.588.5 – الترددين 121.5
فالقيمه< 0.001< 0.001

الجدول 1: متوسط الوقت من القبول في المستشفى لثقب الفخذ وضخه في عام 2016. يتكون السيناريو بنهج إدارة محطة واحدة حيث يتم نقل المرضى المؤهلون (أعراض حادة كمصممة مع درجة نيس من 7 وأعلاه والمقبولين للمستشفى ضمن ح 6 من ظهور الأعراض) مباشرة إلى جناح الأوعية. وتجري تصوير و EVT في نفس المكان. هؤلاء المرضى وقورنت بخلاف ذلك يقابل (بخصوص نيس، وقت العرض إلى الباب، وتوافر مجموعة الأوعية) المرضى التي كانت تدار بعد سير العمل تنفيذ مع النسخة الأولى من SOP. إدارة هذا مشابه "السيناريو باء" وشملت التصوير التشخيصي بالأشعة المقطعية غير محسنة، وكبار المستشارين التقنيين، والأداء النظري المركب. IQR، مجموعة المجال. وقد تم اختبار دلالة إحصائية مع مان-ويتني يو تم الاختبار ومستوى الأهمية ل α = 0.05.

المناقشة

هذا البروتوكول يبسط إدارة المرضى المصابين بالسكتة الدماغية الحادة فعالية، الأمر الذي يؤدي إلى انخفاض كبير في أوقات العملية. العمل الجماعي المتعدد التخصصات والاتصالات ذات أهمية حاسمة لنجاح هذا الإجراء. اجتماعات فريق العادية بما في ذلك إجراء استعراض لعملية تحقق مرات ومناقشة المشاكل والحلول المحتملة هامة. جميع نيوروراديولوجيستس وفنيين وأطباء الأعصاب، والتخدير والممرضات المشاركة قد يكون تدريبهم بانتظام للحفاظ على الأداء الجيد. عقد اجتماعات منتظمة والتدريب ينبغي أن تركز أيضا على الحفاظ على زيادة وعي بأهمية ضخه سريعة. أنها تصور أن أيضا قد أثرت زيادة شعور بالإلحاح EVT نفسها، كما كانت أقصر مدة EVT بعد تنفيذ النسخة الأولى من سوب، بصورة مستقلة عن الأجهزة التي تستخدم8. يحتمل أن تكون، زيادة الوعي بمدى أهمية ضخه سريعاً للنتائج السريرية ذات دوافع جميع الموظفين تشارك في EVT تنفيذ الخطوات اللازمة في أسرع. ومع ذلك، يصعب قياس آثار زيادة الوعي.

الابتدائية التصوير الطرائق المستخدمة للكشف عن التغيرات الدماغية المبكرة وهي استبعاد القحف في البروتوكول المقترح، على التوالي، فدكت والتقليدية فدكتا قيراط وكبار المستشارين التقنيين، على التوالي، وتستخدم لتحديد لفو وتقييم حالة التبعية. ومع ذلك، يمكن تعديل البروتوكول حيث أن يتلقى المرضى الذين ليسوا مؤهلين لنهج إدارة محطة واحدة دماغي التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن تمديد قيمة إنتاج ح 6 لنهج إدارة محطة واحدة في المستقبل. تشير النتائج الأولية للمحاكمة "نشر مرجح التصوير (دوي) أو التصوير المقطعي المحوسب نضح (CTP) التقييم مع السريرية عدم تطابق في الفرز من تنبيه حتى وأواخر عرض السكتات الدماغية تمر نيوروينتيرفينشن" (الفجر)19 أن تحديد الحد المرضى يمكن أن تستفيد من EVT على الرغم من أنهم نقلوا إلى المستشفى أكثر من 6 ساعات بعد ظهور أعراض20. ينتج من الجارية حاليا "العلاج اللمفاوية عقب التقييم تصوير للسكتة الدماغية 3" المحاكمة (نزع فتيل 3)، الذي يحقق EVT يؤديها في المرضى ح 6 – 16 بعد ظهور السكتة الدماغية، يمكن تقديم المزيد من البصيرة في هذه المسألة.

تم تصميم SOP لمركز السكتة دماغية شاملة مجهزة بنظام تصوير الأوعية جيل آخر السماح بتصوير فدكت عالية الجودة و EVT. مراكز السكتة الدماغية الأولية دون القدرة على أداء EVT يمكنك اتباع البروتوكول وفقا "السيناريو باء" إذا تم استبعاد القحف مع CT محسنة غير التقليدية، ينبغي أن تبدأ إدارة رتبا في مركز السكتة الدماغية الأولية. ثم، المريض ينبغي أن تنقل إلى مركز شامل السكتة دماغية ل EVT فورا تحت العلاج رتبا الجارية ("بالتنقيط-والسفينه").

البروتوكول المقترح على بعض القيود. أولاً، استبعاد موثوقة من السكتة الدماغية النزفية مع فدكت المطلوبة لتنفيذ نهج إدارة محطة واحدة. وفي الماضي، كان الكشف غير دقيقة من القحف أكبر عقبة في استخدام فدكت للسكتة الدماغية التشخيص21،22. ويبدو هذا الوضع سيتحسن عندما يتم تنفيذ فدكت مع أحدث جيل من نظم الأوعية23. لي وآخرون ذكرت ليس فقط من حساسية عالية وخصوصية للكشف عن القحف، ولكن أيضا أثبتت جدوى التمييز بين الرمادي والأبيض في منطقة سوبراتينتوريال مع أحدث جيل من فدكت24 . إمكانية الكشف عن نزيف سوباراتشنويدال نزيف أو بيريميسينسيفاليك إينفراتينتوريال مع فدكت غير ما زال محدودا بسبب شعاع تصلب التحف وحل الأنسجة اللينة منخفضة فدكت25. ومن ثم، ينبغي أن تستعرض بدقة الصور لعدم وجود القحف نيوروراديولوجيست ذوي الخبرة في تقييم الصور فدكت وواضحة في نهاية المطاف المريض للعلاج رتبا. النظر في هذه الجوانب، وإدارة محطة واحدة المقترحة محدودة إلى مستشفيات مجهزة بنظام تصوير الأوعية جيل الأخير ومع الموظفين ذوي الخبرة في تفسير فدكت وفدكتا متوفرة دوماً. خلاف ذلك، الاستخدام الوحيد فدكت وفدكتا موثوق بها باستثناء نزف وتحديد انسداد الشريان الكبير ينطوي على خطر لخطأ في التشخيص. قيد آخر من فدكتا بالمقارنة مع كبار المستشارين التقنيين تقليدية أنه يغطي الأوعية خارج القحف بدرجة أقل. بينما الشريان السباتي خارج القحف والتشعب السباتي مغطاة، ويمكن تقييمها، القوس الاورطي غير مدرج في هذه اللحظة، ولكن سيكون في المستقبل. باب أوقات ضخه لاحظنا انخفاض تبين أن هذه المشكلة المحتملة لا يؤدي إلى أي تأخيرات كبيرة خلال التدخل. أخيرا، البروتوكول مصمم خصيصا للظروف في المستشفى وقد لا تعمل على قدم المساواة أيضا في سياقات مختلفة. ومع ذلك، نعتقد أنه يمكن تنفيذ نهج واحد وقف مماثل في المستشفيات الأخرى، وعلى الرغم من الاختلافات الهيكلية.

ضخه بسرعة أمرا حاسما لنتائج المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة. كل تأخير 30 دقيقة في الوقت المناسب لضخه يقلل من احتمال تحقيق مستوى مستقل لأداء بنسبة 10%26. تحليل تلوي الأخيرة من التجارب المعشاه ذات الشواهد الخمسة التي أظهرت فوائد EVT أظهرت أن العلاج المبكر مع EVT بالإضافة إلى العلاج الطبي ترافق مع نتائج أفضل مقارنة بالعلاج الطبي وحدة6. ومن ثم شملت "علاج السكتة الدماغية المائدة المستديرة الصناعة الأكاديمية" الأمثل لإدارة المريض بغية خفض الوقت من دخول المستشفى لضخه كإحدى الأولويات للبحوث في المستقبل في EVT27. وعلاوة على ذلك، اقترح المجتمع لجراحة نيوروينتيرفينشونال مقاييس الوقت المثالي للسكتة الدماغية العمليات28. كان متوسط الوقت من دخول المستشفى الفخذ ثقب تحقيقه مع المنقح SOP الوارد وصفها أعلاه داخل المثالي المقترح من < 60 دقيقة بالإضافة إلى ذلك، متوسط الوقت من القبول لضخه للمرضى المدارة باستخدام نهج واحد وقف إلى حد كبير داخل المثالي < 90 دقيقة. ومع ذلك، لم يتحقق هذا الوقت عملية مثالية في المرضى المدارة مع النهج الأولية بما في ذلك الأشعة المقطعية التقليدية، وكبار المستشارين التقنيين والأداء النظري المركب، كما كان متوسط الوقت من القبول لضخه 106 دقيقة في هذه المجموعة الفرعية.

كما الملاحظات الأولية لتخفيض كبير في المستشفى وقت من القبول لضخه مع تبسيط البروتوكول أعلاه واعدة، محاكمة المحتملين أكبر مواصلة تقييم هذا النهج يجري التخطيط حاليا.

الإفصاحات

معهد نيوروراديولوجي، "جامعة الطب غوتنجن"، لديها اتفاق لبحث مع "سيمنز الرعاية الصحية". بسيتشوجيوس أ. م. و. م. ناث تلقي منح السفر من "شركة سيمنز الرعاية الصحية".

شكر وتقدير

المؤلفين قد لا شكر وتقدير.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Actilyse (منشط البلازمينوجين المؤتلف للنسجة)Boehringer Ingelheim ، Ingelheim am Rhein ، ألمانيا، يمكنالمنتجات العامة من شركات الأدوية الأخرى
Imeron 400 (عامل تباين)يمكن استخدام Bracco Imaging GmbH ، Konstanz ، GermanyN / Aالمنتجات العامة من شركات أخرى
تصوير الأوعية Siemens ArtisQSiemens Healthcare ، Forchheim ، ألمانياn / يمكناستخدام نظام تصوير الأوعية الدموية لمصنع آخر ؛ مواصفات FDCT و FDCTA الموضحة في البروتوكول صالحة ل ArtisQ & nbsp ؛
يمكن استخدام Siemens syngo X worklplaceSiemens Healthcare ، Forchheim ، ألمانيا، ومحطةعمل من مصنع آخر
الكيتامين (مثل Ketanest)Pfizer Pharma PFE GmbH ، برلين ، ألمانيا، غيرالمنتجات الجنيسة من شركات الأدوية الأخرى ، يمكن استخدام
البروبوفول (مثل Propofol-Lipuro)B. Braun Melsungen AG ، Melsungen ، ألمانيا، n / aيمكن استخدام المنتجات الجنيسة من شركات الأدوية الأخرى
سوفنتانيل (مثل سوفينتا)Janssen-Cilag GmbH و Neuss و Germanyو N / aيمكن استخدام المنتجات الجنيسة من شركات الأدوية الأخرى
rocuroniumbromidB. Braun Melsungen AG و Melsungen و Melsungen و Germanyو N / aيمكن استخدام المنتجات الجنيسة من شركات الأدوية الأخرى
سيفوفلوران (مثل سيفوفلوران)يمكن استخدام Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery ، Unterschleissheim ، ألمانياغيرمتوفرة في منتجات عامة من شركات أدوية أخرى
جهاز إغلاق الأوعية الدموية (مثل Angio-Seal)Terumo Interventional Systems ، Eschborn ، ألمانيا، يمكن استخدامالمنتجات العامة من شركات أخرى
غمد توجيه 8F المحيطيTerumo Interventional Systems ، Eschborn ، ألمانياغير متوفرةيمكن استخدام المنتجات العامة من الشركات الأخرى
مطهر للبشرة (على سبيل المثال صبغة كودان فورتي ، ملونة)Schuelke & يمكن استخدام Mayr GmbH و Norderstedt و GermanyN / Aالمنتجات العامة من شركات أخرى
إبرة ثقب 18 Gintradyn B. يمكن استخدام Braun Melsungen AG و Melsungen و Germanyو N / aالمنتجات العامة من شركات أخرى
استخدام يمكن استخدامها نظام ، يمكن استخدام ، ، يمكن استخدام ، يمكن استخدام

المراجع

  1. Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
  2. Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
  3. Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
  4. Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
  5. Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
  6. Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
  7. Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
  8. Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192(2016).
  9. Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
  10. Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible? J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
  11. Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
  12. Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
  13. Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
  14. Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916(2017).
  15. Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).
  16. Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
  17. Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).
  18. Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
  19. Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
  20. Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
  21. Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
  22. Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
  23. Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794(2016).
  24. Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
  25. Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use? Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).
  26. Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
  27. Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
  28. McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

FDCT FDCT NIHSS
الإدارة الأمثل لعلاج اللمفاوية الحادة والسكتات الدماغية
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.