عرض هنا هو بروتوكول من تنبيب القصبة الهوائية على مقدمة أنبوب التنبيب باستخدام أنبوب جامدة لتنظير الحنجرة مع مصدر ضوء المرفقة. الخصائص الرئيسية لهذه المناورة هي النهج الرجعية واستخدام غضروف الغدة الدرقية كعلامة بارزة مع التقدم في أنبوب جامدة.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
أنبوب جامدة كبديل في السيطرة على الهواء المسالك الإشكالية
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يمثل مجرى الهواء الإشكالي غير المتوقع نسبة كبيرة من المراضة والوفيات المرتبطة بالتخدير. النهج الرجعي أو شبه اللامع هو بديل لغالبية الأدوات الجامدة المستخدمة في تنبيب التراتيل ، والتي تتبع خط الوسط للوصول إلى الجلاوات. تقدم هذه الدراسة ذات المركز الواحد وسلسلة الحالات المحتملة خيارًا لتنظير الحنجرة التقليدي في حالة وجود عرض جلوتي ضعيف ، حيث تقدم أداة (الأنبوب الجامد لتنظير الحنجرة) التي تستخدم النهج الرجعي لإنجاز تنبيب التراجيدي. إذا بعد تحريض التخدير ، فإن الـ cormack-Lehane glottis المعدل ة عرض الصف > 2b ، يتم التنبيب بشكل أكبر مع الأنبوب الجامد. يتبع الأنبوب اتجاه غضروف الغدة الدرقية أثناء التقدم من التّصّاويّة اللاصفية اللاصفية، مما يُشرّد اللسان إلى الجانب المقابل. ضبط موقف الحنجرة مع اليد غير المهيمنة عن طريق دفع بلطف غضروف الغدة الدرقية واتباع خط وهمي نحو ذلك مع التقدم فإنه يحسن الوقت اللازم للتصور glottis السليم. مرة واحدة في epiglottis هو في الأفق، والممارس يتقدم ببطء، ورفع epiglottis وتهدف غيض من أنبوب أكثر انعزالية. عندما يظهر الجلوتي في المجال البصري ، يتم وضع مقدمة الأنبوب التنبيب في القصبة الهوائية ، ويتم تقدم أنبوب تنبيب مشحم مكبل على مقدمة بعد استخراج الأنبوب الجامد. تم اختبار هذه الأداة على 30 مريضا مع عرض glottic غير مرضية عند استخدام منظار الحنجرة ماكنتوش وحصلت على نتائج ممتازة فيما يتعلق وقت التنبيب والمضاعفات. والمجال البصري المخفض هو القيد الرئيسي لهذه الطريقة، التي تتطلب فترة تدريب للحصول على خبرة معقولة. هذه الأداة البسيطة والقوية والرخيصة يمكن أن تكون خيار إنقاذ في حالة وجود مجرى الهواء الصعب.
المقدمة
تمثل حوادث إدارة مجرى الهواء نسبة كبيرة من الوفيات المرتبطة بالتخدير والاعتلال الشديد على الرغم من تطوير أدوات جديدة للتحكم في مجرى الهواء والموارد التعليمية الواسعة1. منظار الحنجرة الفيديو والمناظير مرنة أو جامدة هي خطوات كبيرة إلى الأمام، لكنها تتطلب استثمارا تكميليا بالإضافة إلى التدريب2،3. التنبيب الصعب في كثير من الأحيان غير متوقع ، لذلك تقع على عاتق الممارس مسؤولية الحصول على خطة احتياطية واستخدام الأداة المناسبة من تلك المتاحة4. تهدف هذه الدراسة إلى إظهار أن أداة رخيصة ومباشرة ، أنبوب جامدة لتنظير الحنجرة (RTL) ، يمكن استخدامها بكفاءة لتنبيب القصبة الهوائية في المرضى الذين يعانون من سوء التصور glottis خلال تنظير الحنجرة التقليدية.
أنبوب جامدة لتنظير الحنجرة(الشكل 1)هو 15-25 سم طويلة، على التوالي، أنبوب جوفاء مستديرة مع قطر 5-20 ملم ونهاية شطبة بشكل رائع. وهو يشبه منظار القصبات أو منظار المريء جامدة، ولكن أقصر5. يتم إرفاق قطعة الضام ة التي لديها منحرف ضوء المنشورية مع اتصال إلى مصدر الضوء إلى الطرف القريب من أنبوب جامدة عند استخدامها، ويتم الحصول على الصورة مباشرة، وتبحث من خلال هذا التجمع. وهو أداة تستخدم من قبل الأذن والأنف والحنجرة المتخصصين لتصور الحنجرة والمناطق المجاورة لها. في دراسة تجريبية ، تم تنبيب 20 مريضًا يعانون من أمراض فوق جلوتوتيك والمسالك الهوائية الصعبة تشريحياً بالأنبوب الجامد ، وكانت النتائج مشجعة6.
وشملت هذه البحوث المرضى الذين يعانون من معايير تشريحية لتنبيب صعبة وتعديل كورماك ليهان7 glottis عرض الصف ≥ 2b عند استخدام منظار الحنجرة شفرة منحنية. وكان الغرض من ذلك هو إثبات أن تنظير الحنجرة باستخدام الأنبوب الجامد مع نهج رجعي يمكن أن يقدم عرضًا سريعًا للزلوتفيفيفي الحالات التي يكون فيها التصور الغلوتكي ضعيفًا في تنظير الحنجرة التقليدي والظروف المناسبة لتنبيب القصبة الهوائية على مقدمة الأنبوب.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
قمنا بتصميم دراسة محتملة وقائمة على الملاحظة من مركز واحد لتقييم جدوى تنبيب التراخى باستخدام RTL بموافقة لجنة أخلاقيات الجامعة رقم 432/24.11.2016 والمسجلة لدى ClinicalTrials.gov NCT03341507. وشملت الدراسة المرضى البالغين الذين يعانون من ASA الحالة الجسدية 1-3, تتطلب التخدير العام للأذن, الجراحة النكفية, ووحيد القرن الجيوب الأنفية وجود مجرى الهواء يفترض صعوبة تشريحيا كما هو محسوب مع مؤشر مخاطر مجرى الهواء المبسط (SARI) درجة8,مع درجة ≥ 5, وليس علم أمراض مجرى الهواء.
ملاحظة: ركز امتحان ما قبل التخدير على تقييم مجرى الهواء الذي يهدف إلى اختيار المرضى الذين يعانون من درجة كورماك ليهان7 معدلة من التصور glottic ≥ 2b. يعرّف تصنيف كورماك-ليهان درجة عرض الجلوتيأثناء تنظير الحنجرة، الذي يتراوح بين التصور الجلوتي غير المقيد من الدرجة الأولى إلى عدم القدرة على رؤية أي بنية يرقية من الدرجة 4. درجة SARI8 هي درجة مخاطر متعددة المتغيرات للتنبؤ بتنبيب القصبة الهوائية الصعب. درجة SARI من 4 أو أكثر، 12 يجري الحد الأقصى، ويعزز فرص التنبيب صعبة. سبعة معلمات تسهم في درجة SARI: فتح الفم، والمسافة thyromental، وحركة الرقبة، درجة مالامبادي، والقدرة على خلق تحت لدغة، وزن الجسم، وتاريخ التنبيب السابقة.
1. إعداد المرضى والمعدات
- premedicate مع 1 أو 2 ملغ من ميدازولام عن طريق الوريد لمدة 10 دقيقة عند نقل المرضى في غرفة العمليات.
- أن يكون المريض الاستلقاء على طاولة العمليات مع رؤوسهم وضعت في الميل في موقف شم.
- تطبيق مراقبة الهيموديناميكية والجهاز التنفسي القياسية: تخطيط القلب، ضغط الدم الشرياني غير الباضع، تشبع الأكسجين، تردد الجهاز التنفسي، ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر2. مراقبة عمق تخدير المريض باستخدام مراقبة المؤشر ثنائي الطيف.
- تأكد من أن طبيب السُنَس ة أو طبيب الأنف والأذن والحنجرة من ذوي الخبرة متاح في حالة الطوارئ.
- قم بإعداد جهاز شفط مع مسبار شفط في مكانه ومجموعة مجرى الهواء الصعبة في متناول اليد. إعداد والتحقق من قطعة الضام مع مصدر الضوء المرفقة مع مجموعة من الأنابيب جامدة من مختلف الأحجام: ثلاثة أنابيب التي هي 15-20 سم طويلة مع قطر 1.2-1.8 سم للنساء وثلاثة أنابيب التي هي 20-25 سم طويلة مع قطر 1.2-2 سم للرجال.
- تحديد غضروف الغدة الدرقية (تفاحة آدم) عن طريق ملامسة الرقبة في الرعنة. اطلب من المريض ابتلاع الرقبة الربقية بلطف وملامستها بالإبهام والمؤشر والأصبع الأوسط. غضروف الغدة الدرقية هو الهيكل الذي يتحرك بينما يبتلع المريض.
- اطلب من المريض تمديد الرأس وقياس المسافة بين المفوض اللاصفي وغضروف الغدة الدرقية في خط مستقيم باستخدام الإبهام والاصبع الأوسط. عقد أنبوب جامدة في اليد الأخرى أثناء تنفيذ القياس. ويعيق الفك السفلي استخدام المسطرة لقياس هذه المسافة.
- لاحظ الطول الذي تم الحصول عليه على الأنبوب الجامد الذي تم إعداده ، بدءًا من طرفه. القيام بذلك عن طريق ترجمة مباشرة اثنين من أصابع المستخدمة لقياس المسافة المذكورة في الخطوة السابقة على أنبوب جامدة.
- نتوقع العثور على glottis عند استخدام RTL على عمق يساوي مع المسافة بين commissure الشفر وغضروف الغدة الدرقية. للحصول على قبضة أفضل وتأثير رافعة مفيدة، استخدم أنبوب بطول حوالي ضعف المسافة المذكورة أعلاه.
2. تحريض التخدير العام وتنظير الحنجرة التقليدية
- قبل الأوكسجين المرضى لمدة 5 دقيقة والبدء في تحريض التخدير مع 2-3 ميكروغرام / كغ الفنتانيل, 2-3 ملغ / كغ البروبوفول, و 1-1.5 ملغ/ كجم succinylcholine. مراقبة عمق التخدير عن طريق التحقق من مستوى المؤشر ثنائي الطيف.
- بعد 1 دقيقة من التهوية قناع مع وقفة خلال اللفافة العضلية المعممة التي أثارها succinylcholine، وإجراء تنظير الحنجرة القياسية مع منظار الحنجرة شفرة منحنية، وتسجيل تعديل كورماك ليهان glottis التصور الصف.
- إذا كانت درجة لاحظت هو <2b، استئناف تنبيب القصبة الهوائية تقليديا مع منظار الحنجرة شفرة منحنية.
- إذا كان الصف عرض glottis ≥ 2b، وهذا يعني أنه، في أحسن الأحوال، جزء من اليرقات وepiglottis مرئية، وسحب منظار الحنجرة ماكنتوش، والمناورة كذلك مع RTL.
تنبيه: إذا كان التهوية قناع مستحيل أو غير فعالة، يجب تأمين مجرى الهواء على الفور وفقا للمبادئ التوجيهية المؤسسية.
3. تنبيب تراشف مع أنبوب جامدة
- تغطية الأضراس العليا مع حامي الأسنان المطاطية أو مسحة القطن على جانب النهج.
- إدخال RTL في تجويف الفم على مستوى مخازز الشفر ينتهي اليمين أو اليسار مع شطبة تواجه الممرات متفوقة، وانحراف الضوء المنشورية، ومصدر ضوء يعمل المرفقة، وعقد مع اليد المهيمنة مع منحرف الضوء داخل النخيل والفهرس بعد الأنبوب.
- ابدأ بأنبوب قطره 1.5-1.8 سم لتحقيق أقصى قدر من المجال البصري.
- إزاحة اللسان بلطف إلى الموقع المقابل.
- إذا كان علم الأمراض لا يتطلب خلاف ذلك ، يجب على الممارس المنفأ استخدام المساحة الرجعية الصحيحة للنهج.
- استخدام اليد غير المهيمنة لفتح فم المريض، وفرط رأس المريض، وتقدم RTL نحو البلعوم.
- تطبيق ضغط لطيف على الطرف القريب من RTL ضد الأضراس متفوقة المحمية كما غيض من أنبوب هو الوصول إلى قصور البلعوم. وبهذه الطريقة، فإن طرف RTL يوجه بشكل مُرطّح باتجاه الجلاوتس.
ملاحظة: غضروف الغدة الدرقية هو معلم عند تحريك طرف RTL من الفضاء الرجعية نحو خط الوسط.- إذا epiglottis، وglottis أو جزء منه هو عدم الحصول على البصر، وسحب أنبوب. في المحاولة الثانية ، أدخل الأنبوب في تجويف الفم على مستوى القواطع لأن ذلك قد يجعل قاعدة اللسان وepiglottis أسهل في الوصول إليها. مرة واحدة في epiglottis هو في الأفق، الشريحة أنبوب نحو commissure المختبرات، والحفاظ على تلميح في مكانها، والتقدم إلى أبعد من ذلك.
- يُستنشق الإفرازات حسب الحاجة مع مسبار شفط مرن يتم إدخاله من خلال RTL.
- ضبط موقف الحنجرة مع اليد غير المهيمنة عن طريق دفع بلطف غضروف الغدة الدرقية واتبع خط وهمي نحو غضروف الغدة الدرقية لأنه يحسن الوقت اللازم للتصور glottis السليم.
ملاحظة: عند تحريك الغضروف أثناء النظر من خلال الأنبوب، يترجم الحركة إلى الهياكل الداخلية حول glottis ويساعد الممارس توجيه للوصول إلى هدفه.
- تقدم RTL ببطء حتى تصل إلى epiglottis، ومن ثم رفع epiglottis مع غيض من الجهاز. تأكد من أن شطبة موجهة الخلفي. عند هذه النقطة، والحبال الصوتية مرئية في نهاية القاصي من الأنبوب.
- إذا، بعد رفع epiglottis، وglottis ليست في المجال البصري، والنظر في استخدام RTL قطر أصغر.
- مرة واحدة في glottis هو في الأفق، ووضع مقدمة أنبوب التنبيب من خلال RTL في القصبة الهوائية. لا تقم بإدراج مقدمة بقوة جدا ً لأن إصابة الشعب الهوائية قد تحدث.
- لا تقدم أي أكثر بمجرد أن glottis مرئية بعد رفع epiglottis بسبب خطر إصابة الحبل الصوتي.
- استخراج أنبوب جامدة.
- ضع أنبوب ًا مشحمًا مشحمًا مشحمًا قياسيًا فوق مقدمة في القصبة الهوائية. لا تستخدم القوة وتدوير بلطف أنبوب التنبيب أثناء التقدم.
- تأكد من وجود فجوة صغيرة فقط بين القطر الداخلي للأنبوب التنبيب ومقدمة لتقليل فرصة الارتطام.
- مرة واحدة في أنبوب التنبيب هو في العمق المناسب، 20-24 سم من commissure الشفرين، وإزالة مقدمة أنبوب التنبيب ترك أنبوب التنبيب في مكان.
- تضخيم الكفة وتأكيد تنبيب القصبة الهوائية من خلال التناب الرئة والكابوغرافيا.
- فحص الشفة العليا والأسنان للضرر. كن على علم بأن التنبيب عبر مقدمة أنبوب التنبيب يحمل خطر إصابة الحبال الصوتية. تحقق من المريض عن التهاب الحلق واضطراب الصوت بعد الجراحة.
تنبيه: أوقف المناورة إذا تجاوزت 100 ق أو إذا كان المريض غير مشبع إلى 80٪ واستئناف التهوية قناع أو طريقة بديلة لتأمين مجرى الهواء.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
على مدى 24 شهرا، وشملت 64 مريضا مع ساري ≥ 5، تنبؤية لتنبيب صعبة(ملف تكميلي 1). وقدم ثلاثون منهم تعديل كورماك ليهان glottis عرض الصف ≥ 2b خلال تنظير الحنجرة التي أجريت مع منظار الحنجرة شفرة منحنية، لذلك حاول أن يكون القصبة الهوائية intubated مع RTL(الجدول 1). وفي جميع الحالات، وباستثناء واحد، كان الإجراء مع الأنبوب الجامد ناجحا دون وقوع أي حوادث. المريض لم تنبيب، مع الصف 3 كورماك ليهان glottis عرض، غير المشبعة إلى 80٪ في أقل من دقيقة، لذلك قررنا وضع قناع الحنجرة منذ المريض سيكون جراحة الأ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
الخطأ الأكثر انتشارا عند التعامل مع مجرى الهواء إشكالية غير متوقعة هو الإصرار على نفس الأداة ونفس التقنية فقط لندرك أنه لا يعمل. وهذا يجعل الوضع أسوأ فقط من خلال تعزيز الوذمة أو نزيف9.
كان لدينا فكرة اختبار هذه الأداة عندما تخدير المريض مع التصور جلوتتيك الصف 4 في تنظير الحنجرة التقليدية، وفقا لتصنيف كورماك ليهان. منذ أنبوب جامدة كانت مستعدة للتحقيق في هذا المريض، ونحن لم يكن لديك جهاز النسخ الاحتياطي آخر في متناول اليد، حاولنا ذلك باستخدام نهج رجعية وحصلنا على عرض glot...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
وليس لدى أصحاب البلاغ ما يكشفون عنه. لم نجد عرضا تجاريا الحالي لأنبوب جامدة وقطعة الضام ة التي استخدمناها في هذه الدراسة.
شكر وتقدير
وليس لدى أصحاب البلاغ أي إقرارات. ظهرت الكسندرا بوب وإيوان فلورين ماركيز في إنتاج الفيديو الذي يكمل هذه المقالة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| مجموعة إدارة مجرى الهواء | Karl Storz | 11300 B3 | |
| آلة التخدير | Draeger | ||
| المخدر: Fentanyl | Chiesi | ||
| مخدر المخدر: بروبوفول | فريسينيوس | ||
| المخدر: سكسينيل كولين | تاكيدا | ||
| المخدرات المخدرة: ميدازولام | Aguettant | ||
| أنبوب التنبيب | Touren | قطر 7-7.5 مم مناسب للتنبيب الرغامي فوق أنبوب التنبيب | |
| (Bougie) | Ontex | ||
| منظار الحنجرة | Dynarex | ||
| المرفق | Explorent GMBH | الرقم التسلسلي للقطعة الضامة هو: 650021 لم نعثر على عرض تجاري حالي للأنبوب الصلب والقطعة الضامة التي استخدمناها في هذه الدراسة. | |
| مصدر ضوء سطح الطاولة مع كابل إضاءة | Karl Storz | 20134001 ، 61594GW |
المراجع
- Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 106 (5), 617-631 (2011).
- Halligan, M., Charters, P. Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope. British Journal of Anaesthesia. 89, 671-672 (2002).
- Smith, J. E., Jackson, A. P., Hurdley, J., Clifton, P. J. Learning curves for fibreoptic nasotracheal intubation when using the endoscopic video camera. Anaesthesia. 52 (2), 101-106 (1997).
- Nørskov, A. K., et al. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists' prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish anaesthesia database. Anaesthesia. 70 (3), 272-281 (2015).
- Fagan, J., De Groot, M., za, Rigid Laryngoscopy, Oesophagoscopy & Bronchoscopy in Adults. Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery. , http://www.entdev.uct.ac.za (2019).
- Marchis, F., Radeanu, D., Pop, S., Chirila, M., Cosgarea, M. The Rigid Tube of Laryngoscopy - a New Intubation Technique. Proceedings: National ENT, Head and Neck Surgery Conference. , Sibiu, Romania. 143-146 (2017).
- Krage, R., et al. Cormack-Lehane classification revisited. British Journal of Anaesthesia. 105 (2), 220-227 (2010).
- Nørskov, A. K., Rosenstock, C. V., Wetterslev, J., Lundstrøm, L. H. Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial - trial protocol for a cluster randomized clinical trial. Trials. 14, 347(2013).
- Cook, T. M., MacDougall-Davis, S. R. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia. 109 (1), 68-85 (2012).
- Abdullah, H. R., Li-Ming, T., Marriott, A., Wong, T. G. A comparison between the Bonfils Intubation Fiberscope and McCoy laryngoscope for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway. Anesthesia & Analgesia. 117 (5), 1217-1220 (2013).
- Henderson, J. J. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 52 (6), 552-560 (1997).
- Bein, B., et al. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia. 59, 1207-1209 (2004).
- Webb, A., et al. Comparison of the Bonfils and Levitan optical stylets for tracheal intubation: a clinical study. Anaesthesia and Intensive. 39 (6), 1093-1097 (2011).
- Paul, A., Gibson, A. A., Robinson, O. D., Koch, J. The traffic light bougie: a study of a novel safety modification. Anaesthesia. 69 (3), 214-218 (2014).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
