Method Article

تقنية الانصهار بين الأجسام القطنية ثلاثية الأبعاد الموجهة بالملاحة وعرضة وأحادية الموضع والقطنية الجانبية

DOI:

10.3791/62662

⸱

July 15th, 2021

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يسمح النهج الجانبي أحادي الموضع والمعرض لكل من وضع الجزء القطني الجانبي بين الأجسام وتخفيف الضغط الخلفي المباشر مع وضع المسمار العنديق في موضع واحد.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يوفر الاندماج الجانبي بين الجسم ميزة ميكانيكية حيوية كبيرة على الاندماج التقليدي بين الجسم القطني عبر الثقبة بسبب حجم الزرع الكبير وموضع الزرع الأمثل. ومع ذلك ، فإن الطرق الحالية لوضع القفص الجانبي بين الجسم تتطلب إما إجراء على مرحلتين أو وضع استلقاء جانبي واحد يمنع الجراحين من الوصول الكامل إلى العمود الفقري الخلفي لإزالة الضغط المباشر أو وضع برغي عنيق مريح.

فيما يلي تجربة إحدى المؤسسات مع 10 حالات من نهج الوضع الواحد المعرض للوصول المتزامن إلى العمود الفقري القطني الأمامي والخلفي. وهذا يسمح لكل من وضع القفص القطني الجانبي بين الجسم ، وتخفيف الضغط الخلفي المباشر ، ووضع المسمار عنيق ، كل ذلك في وضع واحد. يتم استخدام الملاحة ثلاثية الأبعاد (3D) لزيادة الدقة في كل من الاقتراب من العمود الفقري الجانبي ووضع القفص بين الجسم. كما تم تعديل التمدد الأنبوبي التقليدي لعضلة psoas العمياء. تم استخدام المتراجعات الأنبوبية ودبابيس تراجع الجسم الفقري الجانبية لتقليل المخاطر على الضفيرة القطنية.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وصف لأول مرة بأنه الانصهار الجانبي بين الأجسام (XLIF) في عام 2006 ، ويستخدم نهج الاندماج بين الجسم القطني الجانبي (LLIF) نهج transpsoas للجسم الفقري1. يقدم LLIF العديد من المزايا التشغيلية على النهج التقليدية الأخرى. أولا ، يعد LLIF أحد أقل أساليب الاندماج بين الأجسام توغلا ، مما يقلل من تلف الأنسجة المحيطة بالجراحة وفقدان الدم ، بالإضافة إلى ألم ما بعد الجراحة وطول مدة الإقامة في المستشفى2,3. يسمح LLIF بوضع فواصل أكبر بين الأجسام ، مما يمنح احتمالا أكبر للاندماج وإلهاء أكبر لارتفاع القرص 4,5.

وتستخدم حاليا عدة بروتوكولات من بروتوكولات LLIF، ويمثل كل منها قيودا. يتطلب النهج المكون من مرحلتين وضعين للمريض لوضع القفص وتثبيت المسمار الخلفي ، على التوالي. قد يزيد هذا البروتوكول من وقت الجراحة والتعرض للتخدير حيث يجب على الجراح الانتظار لإعادة وضع المريض بين المرحلتين الأولى والثانية من الإجراء. كما تم تطوير متغيرات LLIF أحادية الموضع لتحسين العملية ذات الموقفين. إن استخدام تقنية LLIF المستقلة يتخلى عن المكون الخلفي لجراحة LLIF وبالتالي ينفي الحاجة إلى إعادة وضع المريض. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية تمنع تخفيف الضغط الخلفي المباشر والاستقرار الإضافي لوضع المسمار عنيق. كما تم وصف إجراء الجراحة بأكملها في الوضع الجانبي ، ولكن هذا يقدم تحديات مريحة إضافية للجراح6,7.

يقلل النهج أحادي الوضع المعرض بشكل فعال من وقت العملية ، وبالتالي تسريع تعافي المرضى. أدناه ، يتم تحديد بروتوكول تنفيذ نهج أحادي الموضع عرضة للوصول المتزامن إلى العمود الفقري القطني الأمامي والخلفي. على عكس الاختلاف الموصوف سابقا لهذا النهج ، يتم استخدام الملاحة ثلاثية الأبعاد لتوجيه كل من النهج الجانبي ووضع القفص بين الأجسام 8. أخيرا ، تتضمن هذه المقالة سلسلة حالات لأول 10 مرضى خضعوا لهذا الإجراء الانصهار القطني الجانبي (Pro-LLIF) في مؤسسة المؤلفين.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ملاحظة: يتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في بريغهام وتمت الموافقة عليها من قبلها.

1. المعدات وتحديد المواقع

  1. استخدم طاولة جاكسون المفتوحة لهذا الإجراء. ضمان توافر كل من الملاحة التجسيمية بدون إطار والمراقبة العصبية أثناء العملية الجراحية مع تخطيط كهربية العضلات في الطرف السفلي (EMGs) ، والتي تعتبر حاسمة لنجاح الحالة.
    ملاحظة: تسمح طاولة جاكسون المفتوحة لأحشاء البطن بالسقوط بعيدا عن العمود الفقري أثناء النهج الجانبي.
  2. ضع المريض في وضع الانبطاح مع تمديد الساقين. انتبه بشكل خاص إلى وسادات الورك و / أو الفخذ على الجانب الذي سيتم إدخال الفاصل بين الأجسام. إذا لزم الأمر ، قم بتحريك هذه الوسادات بشكل سببي قبل بدء الإجراء إذا كانت متلازمة في نقطة الدخول الجانبية المتوقعة أسفل أدنى أضلاع المريض.

2. النهج الخلفي الأولي والأجهزة الخلفية الجانبية

  1. كشف العناصر الخلفية أولا عن طريق شق خط الوسط فوق المستويات المستهدفة. افتح اللفافة بطريقة قياسية ، وقم بتشريح العضلات شبه الشوكية من العناصر العظمية ، بما في ذلك نقاط دخول المسمار عنيق في نهاية المطاف. بعد ذلك ، ضع مشبكا شوكيا واطلب من فني الأشعة إحضار ذراع O للحصول على فحص التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة للسماح بالملاحة التجسيمية.
  2. بعد ذلك ، ضع مسامير عنيق على المستويات المناسبة بطريقة قياسية بمساعدة الملاحة.
    ملاحظة: يضمن القيام بذلك في هذه الخطوة وضع مسامير عنيق قبل إزعاج الملاحة ، إما عن غير قصد أثناء العلبة أو عن قصد عن طريق وضع الأقفاص بين الأجسام. علاوة على ذلك ، يمكن أن يساعد وضع البراغي في جزء استئصال القرص الجانبي من العلبة.

3. النهج الجانبي ووضع قفص بين الجسم

  1. بعد ذلك ، ابدأ النهج الجانبي. باستخدام الملاحة ، ضع علامة على شق الجلد على الجناح ، ووضعه بحيث يجلب الجراح بشكل عمودي عبر نقطة منتصف مساحة القرص المستهدف (أو يسمح بمسارات متعددة من هذا القبيل إذا تم إدخال أقفاص بين الأجسام على مستويات متعددة).
    1. في هذه المرحلة ، قم بتدوير سرير المريض بعيدا للحصول على وضع عمل أكثر راحة للجراح (أي "تخطيط الهواء"). وبالمثل ، فكر في استخدام براز الجلوس لإسقاط زاوية عمل الجراح للسماح بنهج أكثر راحة (الشكل 1).
  2. قم بعمل شق من 2 إلى 3 بوصات في جناح المريض ، بالتوازي مع أضلاع المريض. تشريح من خلال الدهون تحت الجلد واللفافة المائلة الخارجية باستخدام الكي الكهربائي. بعد ذلك ، قم بتشريح زوج من مقص Metzenbaum لنشر عضلات البطن الخارجية المائلة والداخلية المائلة والمستعرضة والوصول إلى الفضاء خلف الصفاق.
  3. بمجرد مواجهة الفضاء خلف الصفاق المحتمل ، استخدم الأصابع للتشريح الحاد للمساحة لتشعر بأن التجويف البريتوني ينسحب بعيدا من خلال قوة الجاذبية ثم يواجه بسرعة الجزء الأكبر من عضلة psoas التي تغطي العمود الفقري. اشعر بالعملية المستعرضة كعلامة فارقة خلفية. استخدم الأصابع لمزيد من التشريح الحاد لفصل التجويف خلف الصفاق بشكل أكثر شمولا عن سطح العمود الفقري الجانبي ، خاصة في الاتجاه القحفي الذيلي لتقليل فرصة دخول التجويف البريتوني عن غير قصد في الخطوات اللاحقة.
  4. بعد ذلك ، ضع نظام سحب وصول جانبي مثبت على الطاولة ومضاء وسطحي فقط لعضلة psoas (الشكل 2).
    1. للدخول إلى psoas ، أولا ، استخدم مسبارا موجها بالملاحة لتحديد نقطة دخول مثالية وزاوية الاقتراب في مساحة القرص المستهدف. بعد ذلك ، ضع سلك K من خلال المسبار المحفور في مساحة القرص لتأمين الوصول.
    2. ضع موسعات متسلسلة فوق المسبار سطحيا لعضلة psoas حتى يتم أخيرا إحضار نظام التراجع المثبت على الطاولة وتأمينه.
    3. قم بتوصيل مصدر الضوء بشفرات السحب. ثم افتح شفرات التراجع في الاتجاهات القحفية الذيلية والأمامية والخلفية لتصور المنطقة الجراحية مباشرة.
  5. بعد ذلك ، قم بتشريح عضلة psoas تحت الرؤية المباشرة باستخدام Panfield 4 الطويل و Kittner الطويل لكشف مساحة قرص كافية لاستيعاب عرض القفص (عموما 18 مم). إذا لزم الأمر، استخدم مراقبة EMG لمراقبة المساحة القطنية العجزية.
    ملاحظة: تحت الرؤية المباشرة، يمكن بسهولة تحديد أعصاب الضفيرة القطنية العجزية التي تنتقل على سطح عضلة البلسواس وتجنبها لتقليل إصابة تلك الأعصاب. إن اجتياز psoas في خطوة منفصلة ، تحت الرؤية المباشرة مع نظام التراجع المضاء ، يسمح بقدرة أكبر على تجنب تلف الضفيرة القطنية العجزية.
    1. بمجرد أن تتعرض مساحة القرص بالكامل ، ضع زوجين من المسامير في الأجسام الفقرية القحفية والذيلية للحفاظ على الممر الجراحي عبر عضلة psoas مفتوحة.
      ملاحظة: تحافظ الدبابيس على عضلة psoas (وأعصاب الضفيرة المرتبطة بها) خالية من الممر الجراحي ، مما يوفر بيئة جراحية مريحة وآمنة. إنه يزيل مشكلة زحف العضلات التي تصادف عادة مع نظام التراجع الأنبوبي القابل للتوسيع (الشكل 3).
  6. تأكد من أن مساحة القرص مكشوفة بشكل كاف في كل من الأبعاد القحفية الذيلية والأمامية والخلفية. قم بإجراء بضع سنوي باستخدام شفرة # 15 ، وقم بإجراء استئصال القرص الأولي باستخدام رونغور الغدة النخامية والكشط.
    1. خلال هذه الخطوة ، قم بكسر الحلقة على الجانب المقابل باستخدام مصعد الكوز المتنقل لتحرير المساحة وتسهيل وضع قفص أكبر بين الجسم وتصحيح الجنف عند الحاجة.
      1. أدخل مصعد الكوب المتنقل في مساحة القرص. تحت توجيه الملاحة ، تقدم طرف مصعد الكوز خارج حدود القرص المقابل و "فرقعه" من خلال الحلقة المقابلة لإطلاق الحلقة.
        ملاحظة: نظرا للتنقل في مصعد الكوب ، يمكن تتبع موقع طرف مصعد الكوب في جميع الأوقات. لذلك ، احرص على عدم انتهاك الحلقة على الجانب الأمامي أو الخلفي لحماية الأوعية الكبيرة والكيس الدائري ، على التوالي.
    2. تجدر الإشارة إلى أنه مع الوصول المتزامن إلى العمود الفقري الخلفي أثناء حدوث ذلك ، ضع مسامير عنيق في تشتيت الانتباه في هذا الوقت إذا لزم الأمر.
      ملاحظة: هذا لا يسهل الدخول إلى مساحات الأقراص الضيقة والمنهارة بشكل خاص فحسب ، بل يسمح أيضا بوضع فاصل بين الأجسام أكبر مما كان ممكنا بخلاف ذلك.
  7. بعد ذلك ، استخدم آلات حلاقة أكبر بالتتابع وتجارب أقفاص متحركة لإعداد مساحة القرص بشكل أكبر. احرص على تجنب انتهاك الألواح العظمية. بمجرد تحديد تجربة القفص ذات الحجم المناسب ، أدخل القفص المقابل بين الأجسام (قفص القناة الجانبية بين الأجسام) مع إرشادات الملاحة (الشكل 4). قبل إدخال القفص ، املأ القفص برقائق عظم allograft أو أي مواد تطعيم من اختيار الجراح.
  8. إزالة المسامير التي تعيق عضلة psoas وتحقيق الإرقاء. عند هذه النقطة ، قم بتحويل نظام التراجع المضاء إلى مستوى مستهدف آخر إذا كان من المفترض وضع أقفاص متعددة بين الأجسام. خلاف ذلك ، قم بإزالة النظام وإغلاق العضلات واللفافة والجلد بطريقة طبقات.

4. الانتهاء من الجزء الخلفي

  1. إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من تخفيف الضغط الخلفي (على سبيل المثال ، استئصال الصفيحة الفقرية) ، فقم بإجرائه في هذه المرحلة.
    ملاحظة: يمكن أيضا تنفيذ ذلك في وقت واحد خلال بعض أجزاء الإجراء الجانبي إذا كان هناك مشغل مؤهل ثان متاح (الشكل 1).
  2. أخيرا ، ضع قضبان لتوصيل مسامير عنيق ، وتزيين العمود الفقري ، ووضع طعم عظمي لقمة بطريقة قياسية. ضع مسحوق فانكومايسين بشكل روتيني في التجويف ، وضع مصارف الجروح ، واستخدم بوبيفاكايين الشحمي في عضلات الظهر. قم بإجراء الإغلاق بالطريقة القياسية ذات الطبقات ، بما في ذلك العضلات واللفافة والأنسجة تحت الجلد والجلد.
    ملاحظة: يمكن إجراء الإغلاق في وقت واحد مع إغلاق الشق الجانبي إذا كان يتناسب مع سير العمل في الحالة الفردية.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

التركيبة السكانية الأترابية
خضع عشرة مرضى متتاليين لإجراء Pro-LLIF من أغسطس 2020 إلى فبراير 2021. كانت معايير الأهلية لهذا الإجراء هي الأعمار من 18 عاما فما فوق وداء الفقار التنكسي العرضي مع عدم استقرار العمود الفقري (انزلاق الفقار أو الجنف التنكسي) من L2 إلى L5 ، مما يتطلب الاندماج بين الجسم. وفقا لمعايير الرعاية في المؤسسة ، قام جميع المرضى بتجربة وفشل في دورة الإدارة المحافظة. كانت معايير الاستبعاد هي استبعاد المرضى من التدخل الجراحي بناء على عدم قدرتهم الطبية على تحمل الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، ف...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

توفر هذه الدراسة بروتوكولا مفصلا لاندماج الجسم القطني الجانبي الموجه بالحركة 3D (Pro-LLIF). يسمح Pro-LLIF بالوصول المتزامن إلى العمود الفقري الأمامي والخلفي ولا يتطلب إعادة وضع المريض ، على عكس نهج OLIF أو XLIF على مرحلتين9. وقد ارتبط هذا النهج أحادي الوظيفة بانخفاض وقت العملية الجراحية ووقت التخدير ومتطلبات التوظيف الجراحي ، مما يوفر فوائد مادية ومالية8،9،10.

تشمل الخطوات الحا...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Y.L. هو مستشار لشركة Depuy Synthes. S.E.H, S.G., K.H., N.K لا تعلن عن أي مصالح مالية متنافسة.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نشكر العمل المتفاني من قبل الممرضات والفنيين الجراحيين لدينا في جعل تقدم هذه التقنية ممكنا.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
CONDUIT Lateral Lumbar ImplantsDePuy SynthesEIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral SpreadersDePuy توليفالموزعات الجانبية: 6 ، 8 ، 10 ، 12 ، 16 مم
COUGAR LS Lateral TrialsDePuy SynthesParallel Trial ، 18 × 6 مم
COUGAR LS Lateral TrialsDePuy SynthesLordotic Trials ، 18 × 8 مم 18 × 10 مم 18 × 12 مم 18 × 14 مم
DePuy Synthes ATP / Lateral Discetomy InstrumentsAvalign Technologies LLC
صنابير طرف الرصاص المزدوجة 4.35 مم & 10 ممDePuy يجمعالأدوات الممكنة للملاحة المستخدمة مع نظام الملاحة Medtronic StealthStation
نظام الملاحة EXPEDIUM 5.5 SystemDePuy معمسامير الإصلاح القشرية VIPER
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5DePuy Synthesالأدوات الممكنة للملاحة المستخدمة مع نظام الملاحة Medtronic StealthStation
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5DePuy SynthesNavigation Enabled Instruments المستخدمة مع Medtronic StealthStation Navigation
System Phantom XL3 Lateral Access SystemTeDan Surgical Innovations، LLCضام الوصول الجانبي (بما في ذلك الموسعات ومصدر الضوء LED)
دبابيس التثبيت الجانبي لخط الأنابيب LSDePuy Synthes
The R Project ، إصدار حزمة R 4.0 ، مطابقة درجة الميل لحزمة
SENTIO MMG Lateral ProbeDePuy Synthesمسبار الوصول الجانبي
SENTIO MMG Stim Clipيتم توصيل DePuyبموسعات مظلوفة ، وإجراء EMG الذي تم تشغيله أثناء الدوران 360 درجة
VIPER 2 1.45 مم Guidewire ، SharpDePuy التوليفات
MatchIt

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
  2. Kwon, B., Kim, D. H. Lateral lumbar interbody fusion: indications, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (2), 96-105 (2016).
  3. Rodgers, W. B., Gerber, E. J., Patterson, J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 36 (1), 26-32 (2011).
  4. Pimenta, L., Turner, A. W. L., Dooley, Z. A., Parikh, R. D., Peterson, M. D. Biomechanics of lateral interbody spacers: going wider for going stiffer. The Scientific World Journal. 2012, 381814(2012).
  5. Ploumis, A., et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 120-125 (2008).
  6. Blizzard, D. J., Thomas, J. A. MIS single-position lateral and oblique lateral lumbar interbody fusion and bilateral pedicle screw fixation: feasibility and perioperative results. Spine. 43 (6), 440-446 (2018).
  7. Ouchida, J., et al. Simultaneous single-position lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation using O-arm-based navigation reduces the occupancy time of the operating room. European Spine Journal. 29 (6), 1277-1286 (2020).
  8. Lamartina, C., Berjano, P. Prone single-position extreme lateral interbody fusion (Pro-XLIF): preliminary results. European Spine Journal. 29, Suppl 1 6-13 (2020).
  9. Quiceno, E., et al. Single position spinal surgery for the treatment of grade II spondylolisthesis: A technical note. Journal of Clinical Neuroscience. 65, 145-147 (2019).
  10. Buckland, A. J., et al. Single position circumferential fusion improves operative efficiency, reduces complications and length of stay compared with traditional circumferential fusion. The Spine Journal. , (2020).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Lateral Lumbar FusionProne Position SurgeryThree Dimensional NavigationInterbody Cage PlacementPedicle Screw PlacementPosterior DecompressionStereotactic NavigationPsoas Muscle DissectionIntraoperative NeuromonitoringRetroperitoneal Approach

Related Articles