التدخلات العلاجية لمبتوري الأطراف العلوية الذين يخضعون لعمليات نقل عصبية انتقائية

Summary

يقدم هذا العمل بروتوكولا لتعزيز وظيفة الأطراف الاصطناعية بعد جراحة نقل الأعصاب الانتقائية. وتشمل تدخلات إعادة التأهيل معلومات المريض واختياره، ودعم التئام الجروح، وإعادة تنشيط القشرية للمناطق الحسية الحركية في الطرف العلوي، والتدريب على تنشيط العضلات الانتقائي، والتعامل مع الأطراف الاصطناعية في الحياة اليومية، وتقييمات المتابعة المنتظمة.

Abstract

تعمل إعادة تعصيب العضلات المستهدفة (TMR) على تحسين واجهة المكافحة البيولوجية للأطراف الاصطناعية الكهربية العضلية بعد البتر فوق المرفق. أصبح التنشيط الانتقائي لوحدات العضلات ممكنا عن طريق إعادة توجيه الأعصاب جراحيا ، مما ينتج عنه عدد كبير من إشارات التحكم الكهربائية العضلية المستقلة. ومع ذلك ، يتطلب هذا التدخل اختيارا دقيقا للمريض وعلاجا محددا لإعادة التأهيل. هنا يتم تقديم بروتوكول إعادة التأهيل لمبتوري الأطراف العلوية رفيعي المستوى الذين يخضعون ل TMR ، بناء على دراسة أجراها خبير دلفي. تشمل التدخلات قبل الجراحة تقييما مفصلا للمريض وتدابير عامة للسيطرة على الألم وقدرة العضلات وقوتها وتوازنها ونطاق حركة المفاصل المتبقية. بعد الجراحة، تركز التدخلات العلاجية الإضافية على التحكم في الوذمة وعلاج الندوب والتنشيط الانتقائي للمناطق القشرية المسؤولة عن التحكم في الأطراف العلوية. بعد إعادة التعصيب الناجحة للعضلات المستهدفة ، يتم استخدام الارتجاع البيولوجي الكهربائي للعضلات السطحية (sEMG) لتدريب تنشيط الوحدات العضلية الجديدة. في وقت لاحق ، قد يوفر الطرف الاصطناعي على الطاولة التجربة الأولى للتحكم في الأطراف الاصطناعية. بعد تركيب الطرف الاصطناعي الفعلي ، يتضمن التدريب تدريبات متكررة بدون أشياء ، والتلاعب بالأشياء ، وأخيرا أنشطة الحياة اليومية. في نهاية المطاف، تسمح مواعيد المرضى المنتظمة والتقييمات الوظيفية بتتبع وظيفة الأطراف الاصطناعية وتمكين التدخلات المبكرة في حالة حدوث خلل.

Introduction

توفر عمليات البتر العالية للطرف العلوي تحديا لاستبدال الأطراف الاصطناعية¹. بصرف النظر عن وظيفة مفصل الكوع ، يجب أن تشمل الأنظمة التعويضية النشطة فتح / إغلاق اليد الاصطناعية ومن الناحية المثالية أيضا البروز / الاستلقاء و / أو تمديد / ثني المعصم. ومع ذلك ، فإن التحكم في الأجهزة الكهربية العضلية القياسية يعتمد عادة على إشارات الإدخال من عضلتين^{فقط 2}. هذه هي تقليديا عضلات العضلة ذات الرأسين وثلاثية الرؤوس بعد البتر عبر عظم العضد والعضلات الرئيسية latissimus dorsi و pصدرية بعد بتر الغلينوهوميرال³. للتحكم في جميع المفاصل الاصطناعية، يحتاج مبتوري الأطراف إلى التبديل بين المفاصل النشطة (على سبيل المثال، باستخدام تقلص مشترك للعضلتين)¹. في حين أن هذا يوفر نموذج تحكم مستقر ، إلا أن هناك قيدا كبيرا يتبع ذلك تحكما بطيئا وغير بديهي ناتج ، والذي لا يسمح بحركات متزامنة لمفصلين اصطناعيين أو أكثر⁴. هذا يحد من وظائف الطرف الاصطناعي وهو أحد أسباب ارتفاع معدلات التخلي عن الأطراف الاصطناعية بعد بتر الأطراف فوق الكوع⁵.

للتغلب على التحكم المحدود وغير البديهي لهذه الأنواع من التركيبات التعويضية ، يمكن استخدام عمليات نقل الأعصاب الانتقائية. يتكون هذا النهج ، المعروف أيضا باسم إعادة تعصيب العضلات المستهدفة (TMR) ، من إنشاء إشارات التحكم في العضلات جراحيا عن طريق إعادة توجيه الأعصاب التي خدمت في البداية اليد والذراع المبتورتين إلى عضلات مستهدفة مختلفة داخل الطرف المتبقي ^6,7. بعد إعادة التعصيب الناجح ، يصبح التنشيط الأكثر انتقائية لوحدات العضلات المعاد تعصيبها ممكنا⁸. يمكن بعد ذلك استخدام نشاط تخطيط كهربية العضل (EMG) الناتج للتحكم في الأطراف الاصطناعية ويمكن أن ينتج عنه ما يصل إلى ست إشارات تحكم.

في حين أن هناك اتفاقا واسعا على أن TMR يمكن أن يحسن بشكل كبير وظيفة الأطراف الاصطناعية⁹ ، فإن التنشيط الانتقائي والتحكم المناسب في العضلات المتعددة في الجذع يشكلان تحديا للمرضى ، خاصة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. يتطلب هذا التعقيد المعزز للتحكم في الأطراف الاصطناعية المقترن بانخفاض التغذية المرتدة متعددة الحواس بعد البتر إعادة تأهيل محددة للاستفادة الكاملة من الإجراء الجراحي. هنا ، يتم توفير مبدأ توجيهي خطوة بخطوة للتدخلات العلاجية بناء على التوصيات الأخيرة¹⁰. يمكن العثور على نظرة عامة على التدخلات والوقت المقدر الذي تستغرقه في بيئة مثالية في الشكل 1.

الشكل 1: نظرة عامة على المراحل داخل عملية إعادة التأهيل، بما في ذلك المعالم التي تمثل بداية مرحلة جديدة.

Protocol

تم تطوير البروتوكول ضمن دراسة دلفي الأوروبية¹⁰. تمت الموافقة على تقييم تطبيقه على المرضى من قبل لجنة أخلاقيات البحث المحلية التابعة لجامعة فيينا الطبية وتم تنفيذه وفقا لإعلان هلسنكي. إذا لم يذكر خلاف ذلك ، يجب تنفيذ الخطوات الموضحة هنا من قبل أخصائي علاج وظيفي أو أخصائي علاج طبيعي.

1. التدخلات قبل الجراحة

1. راجع المريض للحصول على استشارة متعددة التخصصات.
   ملاحظة: يجب أن يشمل الفريق الطبي الأساسي جراحا ومعالجا مهنيا و / أو أخصائي علاج طبيعي وأخصائي أطراف اصطناعية وأخصائيا نفسيا.
2. جمع تاريخ المريض (سبب وتاريخ البتر، التدخلات الطبية / العلاجية السابقة بعد البتر، الأمراض المشتركة، التاريخ الطبي العام، الرضا عن الأطراف الاصطناعية) والسؤال عن توقعات إعادة تأهيل الأطراف الاصطناعية ومطالب نظام الأطراف الاصطناعية في الحياة اليومية.
3. تحقق من معايير الإدراج والاستبعاد ذات الصلة.
   1. النظر في المريض ل TMR إذا كانوا يستوفون المعايير التالية: البتر فوق الكوع ، والصحة العامة الجيدة ، والرغبة الشخصية في وظيفة اصطناعية جيدة ، والرغبة في المشاركة في العلاج بعد الجراحة لمدة تصل إلى 15 شهرا.
   2. استبعاد المرضى الذين يعانون من أي أمراض نفسية مشتركة غير معالجة.
4. إجراء فحص بدني للطرف المتبقي، مع التركيز على مشاكل الجلد والأنسجة الرخوة، والأورام العصبية، ونطاق الحركة، وإصابات الأعصاب الإضافية المحتملة.
   ملاحظة: إذا كانت هناك حاجة إلى تدخلات جراحية للطرف المتبقي (على سبيل المثال، تصحيحات الأنسجة الرخوة)، فإن الجراح يعالجها أثناء جراحة TMR.
5. تقييم اللياقة البدنية العامة للمريض فيما يتعلق بما إذا كان سيتمكن من حمل طرف اصطناعي كهربائي عضلي بعد TMR (~ 3 كجم) وتحديد المزيد من التدخلات التي قد يحتاجها أثناء إعادة التأهيل (مثل تقوية الطرف أو تمارين التحمل أو استقرار الجذع). إذا كان لدى المريض طرف اصطناعي ، فقم بتقييم وظيفته ، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام أدوات تقييم موحدة.
6. تقييم الصحة العقلية للمريض والتعرف على الأمراض النفسية ، مثل الاكتئاب أو اضطراب ما بعد الصدمة (علم النفس). إذا أظهر التقييم الحاجة إلى العلاج ، فتأكد كفريق من أن المريض يتلقاه.
7. بناء على احتياجات المريض وتاريخه وفحصه ، ناقش خيارات الأطراف الاصطناعية المتاحة مع المريض. تأكد من أن المريض يفهم أن TMR ينطوي على إعادة تأهيل طويلة ، حيث هناك حاجة إلى مشاركة نشطة.
8. تحديد ما إذا كان TMR هو الخيار الأفضل للمريض. توفير الوقت الكافي للمريض للنظر في الخيارات المختلفة و / أو مناقشتها مع الأصدقاء والعائلة.
9. راجع المريض مرة أخرى (إما في الفريق متعدد التخصصات الكامل أو كأخصائي إعادة تأهيل مع الجراح) للتخطيط للإجراء ما لم يكن المريض قد قرر بالفعل TMR أثناء الاستشارة الأولية.
10. إذا اتفق الفريق الطبي والمريض على ضرورة إجراء TMR ، فتأكد من ضمان السداد المالي للعملية برمتها وتنظيم إعادة التأهيل وتركيب الأطراف الاصطناعية.
11. راجع المريض لجلسات العلاج قبل الجراحة. وفقا لحاجة المريض ، تشمل تمارين لعلاج الألم ، والقدرة على التحمل ، وتماثل الجسم ، واستقرار الجذع ، وتقوية الطرف والموقف ، ومهام التصوير الحركي.
    1. بالإضافة إلى ذلك ، قم بتدريب الأنشطة بيد واحدة ودعم المريض بالأجهزة المساعدة ، والتي يمكن أن تكون مفيدة لدعم الاستقلال في أنشطة الحياة اليومية.
       ملاحظة: يوصى بجلسة علاج واحدة على الأقل قبل الجراحة. وقد تكون هناك حاجة إلى المزيد لمعالجة مشاكل محددة. إذا كان الوقت متاحا قبل الجراحة بوقت قصير فقط ، فقم بتضمين تدخلات معينة في العلاج بعد الجراحة.
12. إجراء جراحة TMR (جراح)⁹.

2. التدخلات المبكرة بعد الجراحة

1. في الأيام الأولى بعد الجراحة ، قم بتعبئة المريض والتأكد من أنه يستعيد لياقته البدنية. مرة أخرى ، ذكر المريض بأن إعادة التعصيب قد تستغرق ~ 3-6 أشهر.
   ملاحظة: يجب أن تحدث التدخلات المبكرة بعد الجراحة مرة أو مرتين يوميا أثناء دخول المريض إلى المستشفى. إذا تمكن المريض من إجراء التدخلات المدرجة أدناه بنفسه بعد التفسيرات الأولية ، فإن جلسة العلاج مرة واحدة في الشهر كافية ويمكن أن تحدث أيضا كعلاج عن بعد في بيئة عبر الإنترنت. خلاف ذلك ، يوصى برؤية المريض مرتين في الأسبوع لمدة 30-60 دقيقة.
2. علاج الوذمة المحتملة في منطقة الجراحة عن طريق الضمادات، واستخدام بطانات حسب الطلب، ودعم الطرف المتبقي و / أو تقديم التصريف اللمفاوي. تأكد من أن المريض يتلقى أدوية الألم الكافية.
3. ابدأ بعلاج الندوب (تطبيق كريم الندبة وتدليك الندوب) عندما تكون الجروح مغلقة بالكامل. تحسين نطاق الحركة في مفصل الكتف لعمليات البتر عبر عظم العضد عن طريق تحريك الذراع بشكل سلبي وتوجيه المريض لأداء تمارين نشطة باستخدام مجموعة كاملة من الحركة.
   ملاحظة: يطلب من المرضى استخدام كريم الندبة المتاح لهم. لا ينصح بأي شيء محدد.
   1. التواصل مع جميع التدخلات مع الجراح و / أو رؤية المريض مع الجراح مرة واحدة على الأقل.
4. إذا كان لدى المريض تركيب طرف اصطناعي قبل الجراحة ، فقم بتقييم ما إذا كان يمكن إعادة تركيبه. إذا لزم الأمر، اطلب من أخصائي الأطراف الاصطناعية تغيير المقبس أو استبدال الأقطاب الكهربائية في تركيب كهربائي عضلي.
   ملاحظة: في بعض الحالات، قد لا تكون إعادة تركيب المقبس ممكنة.
5. تسهيل عملية إعادة التعصيب على المستوى القشري باستخدام طرق مثل العلاج بالمرآة^11,12 أو الحركات المتخيلة 13 أو التدريب الجانبي 14 (أو اتبع بنية الصور الحركية المتدرجة ، والتي تتضمن هذه التدخلات¹⁵) لتنشيط مناطق القشرة الحسية الحركية المسؤولة عن الطرف العلوي.
   ملاحظة: هذا يمكن المريض من تنشيط العضلات المعاد تعصيبها بشكل أكثر كفاءة في مرحلة لاحقة من العلاج.
   1. للعلاج بالمرآة ، قم بإعداد مرآة أمام المريض واطلب منه إخفاء الطرف المتبقي خلف المرآة. اطلب منهم أداء حركات مختلفة مع اليد السليمة أثناء مشاهدة انعكاسها في المرآة.
   2. اطلب من المريض تخيل حركات مختلفة لليد والذراع المبتورتين مع إبقاء أعينهم مغلقة. إذا كان ذلك مفيدا ، فتأكد من أن المريض يمكنه القيام بذلك في بيئة هادئة وغير مضطربة.
   3. للتدريب الجانبي ، قدم للمريض بطاقات تظهر إما اليدين والذراعين اليسرى أو اليمنى. اطلب من المريض تسمية الجانب وإعطاء المريض ملاحظات حول اختياره.
      ملاحظة: إذا كان المريض يفضل تقنيات جديدة ، فقم بتعريف المريض ببرامج الكمبيوتر أو التطبيقات التي توفر نفس الوظيفة.
6. استمر في أي تدخلات قبل الجراحة اعتمادا على احتياجات المريض.

3. التدريب على الإشارة

1. ادرس تقرير الجراحة لفهم أجزاء العضلات التي يتم تعصيبها والأعصاب التي تم نقلها. افهم أن العصب المنقول يحدد الحركة (الحركات) التي يحتاجها المريض لمحاولة تنشيط العضلات المعاد تعصيبها (على سبيل المثال ، يمكن تنشيط أي عضلة معصبة بواسطة العصب الزندي عن طريق تصوير إغلاق اليد أو ثني المعصم بعد إعادة التعصيب الناجحة).
   ملاحظة: إذا كان هناك أي شيء غير واضح، فقابل الجراح لمناقشة عمليات نقل الأعصاب وخطة إعادة التأهيل.
2. بعد ثلاثة أشهر من الجراحة ، ابدأ في اختبار الانقباضات الإرادية الأولى للعضلات المعاد تعصيبها. إذا كان من الممكن العثور على نشاط ، فتابع الخطوات أدناه ، واهدف إلى رؤية المريض لجلسات العلاج الأسبوعية أو نصف الأسبوعية حتى يتم إتقان التحكم في EMG السطحي (sEMG). إذا لم يتم العثور على أي نشاط ، فاستمر في التدخلات المبكرة بعد الجراحة ، وقم بإجراء اختبار آخر بعد بضعة أسابيع.
   1. لتقييم نشاط العضلات الإرادي ، قم بإعداد نظام للارتجاع البيولوجي sEMG.
      ملاحظة: هنا ، يفضل وجود نظام يمكنه عرض ما يصل إلى ست إشارات EMG والسماح بتضخيم فردي لكل قناة.
   2. قم بإعداد جلد المريض لتقليل المعاوقة عن طريق إزالة شعر الجسم الزائد أو رقائق الجلد الميت أو الزيت أو كريم البشرة¹⁶. شرح الهدف من التقييم ووظائف النظام للمريض.
      ملاحظة: خطط لجلسات العلاج لمدة 30 دقيقة أو أقل في هذه المرحلة. خلاف ذلك ، قد تصبح العضلات مرهقة بسهولة ، وقد يفقد المريض التركيز اللازم. إذا لم تكن الجلسات القصيرة ممكنة ، فامزج تدخلات علاجية مختلفة (EMG والتدريب على الموقف) لتجنب التعب. يعرض الشكل 2 إعدادا قياسيا للتدريب على الارتجاع البيولوجي EMG.

الشكل 2: إعداد الارتجاع البيولوجي EMG السطحي. يضع المعالج قطبا كهربائيا على جلد المريض حيث من المتوقع إشارة EMG أثناء شرح إشارة الحركة المطلوبة (صنع قبضة). يمكن للمريض والمعالج رؤية النشاط العضلي للمريض (EMG) على شاشة الكمبيوتر واستخدام هذه التعليقات للعثور على أفضل موضع قطب كهربائي وإشارة الحركة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

3. اطلب من المريض أداء حركات اليد والذراع اعتمادا على الوظيفة الأصلية لأعصاب المتبرع (على سبيل المثال ، إغلاق اليد إذا تم استخدام العصب الزندي) ومحاولة ملامسة العضلات.
4. ضع قطبا كهربائيا سطحيا لتخطيط كهربية العضل على الجلد فوق العضلات. ضع في اعتبارك أن إعادة التعصيب ناجحة إذا كانت سعة الإشارة أثناء التنشيط أعلى 2-3 مرات من أثناء الاسترخاء¹⁷.
5. إذا لم يكن هذا التنشيط ممكنا، فقم بتوجيه الحركات الأخرى المتصلة بعصب المتبرع (على سبيل المثال، ثني المعصم أو إصبع الخنصر، إذا كان العصب الزندي هو المتبرع) وحرك القطب الكهربائي فوق عضلة المتلقي قليلا.
6. كرر تقييم التنشيط الإرادي مع جميع الأعصاب بناء على تقارير الجراحة ولاحظ العضلات التي يمكن تنشيطها وأي أمر حركي. اطلب من المريض تدريب الأوامر الحركية في المنزل.

3. تدريب التنشيط الانتقائي للعضلات المعاد تعصيبها.
   1. استخدم الارتجاع البيولوجي EMG لعرض نشاط عضلة واحدة. اطلب من المريض التفكير في أنماط الحركة التي تم تقييمها مسبقا واستخدام قطب sEMG (انظر جدول المواد) لالتقاط إشارات عضلات المستلم.
   2. استخدم الملاحظات من التقييم السابق. إذا كان المريض أسهل ، اطلب منه أداء الحركات المطلوبة ثنائيا.
   3. بمجرد أن يتمكن المريض من تنشيط العضلات بشكل متكرر ، قم بتدريب استرخاء العضلات أيضا.
      ملاحظة: يتوافق استرخاء العضلات مع سعات EMG القريبة من الصفر ويصعب تحقيقها في بعض الأحيان.
   4. اطلب من المريض تنشيط العضلات والاسترخاء الكامل لها بشكل متكرر. تأكد من وجود 5-10 ثانية من الاستراحة بين عمليات التنشيط.
   5. توجيه المريض لأداء حركات مختلفة وتغيير مواضع القطب الكهربائي للعثور على التركيبة التي تؤدي إلى أعلى سعة (نقطة ساخنة). التقط صورة لأفضل موضع أو ضع علامة عليه على الجلد.
   6. إذا كان من الممكن بالفعل تنشيط المزيد من العضلات ، فقم بتدريب تنشيط واسترخاء كل عضلة على حدة.
   7. بعد التحكم المعقول في العضلات المفردة ، اعرض نشاط عضلتين. ابدأ بالعضلات / الحركات العدائية مثل فتح اليد وإغلاقها. اطلب من المريض تنشيط عضلة واحدة بينما يجب أن تكون الأخرى مريحة قدر الإمكان.
   8. جرب إشارات حركة مختلفة لكلتا العضلتين إذا لم يكن هذا التنشيط الانتقائي ممكنا. اشرح للمريض أن الانتقائية تحتاج إلى بعض التدريب وخصص وقتا كافيا لهذه الخطوة.
   9. بمجرد تحقيق التنشيط الانتقائي لعضلتين ، أضف عضلة ثالثة وكرر الخطوات السابقة. بنفس الطريقة ، أضف عضلة واحدة في كل مرة حتى يتمكن المريض من تنشيط كل عضلة بشكل انتقائي. خطط لعدة جلسات علاجية لتدريب هذا.
      ملاحظة: للسماح بالتحكم المباشر في الأطراف الاصطناعية المتزامنة في مرحلة لاحقة ، يحتاج المريض إلى القدرة على تنشيط كل عضلة بشكل متكرر مع الحفاظ على عدم تنشيط جميع العضلات الأخرى / القليل جدا. ويبين الشكل 3 رسما تخطيطيا للفصل الممتاز لست إشارات مختلفة في نظام الارتجاع البيولوجي لغاز كهربية العضل.

الشكل 3: رسم تخطيطي لإشارات EMG المعروضة عبر الارتجاع البيولوجي. يتم تعيين كل قناة (بلون مختلف) إلى جزء عضلي معين وستكون مسؤولة لاحقا عن حركة طرف اصطناعي معين. يضمن الفصل الجيد ، كما هو موضح هنا ، أن الطرف الاصطناعي يؤدي فقط الحركات المقصودة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

4. بمجرد إنشاء التنشيط الانتقائي لجميع الإشارات ، أدخل طرفا اصطناعيا على الطاولة كما هو موضح في الشكل 4.
   ملاحظة: تسمح بعض الأنظمة بعرض إشارات EMG أثناء تحريك الطرف الاصطناعي في وقت واحد. ويفضل استخدام هذه الأنظمة للتدريب لأنها تتيح تغذية راجعة أكثر دقة.

الشكل 4: المريض الذي يتحكم في طرف اصطناعي على الطاولة مع أقطاب كهربائية سطحية مثبتة على طرفه المتبقي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

1. أولا ، قم بتمكين مفصل اصطناعي واحد فقط ، على سبيل المثال ، اليد ، واطلب من المريض التحكم فيه أثناء مراقبة الطرف الاصطناعي بعناية. إذا سمحت الأجهزة الاصطناعية بذلك ، فاشرح للمريض أن سعة EMG المنخفضة تتوافق مع الحركة البطيئة بينما يتم تحقيق الحركة السريعة من خلال إشارة عالية. دعهم يختبرون سرعات حركة مختلفة.
2. تغيير المفصل الاصطناعي النشط (على سبيل المثال، مفصل الكوع أو المعصم) والسماح للمريض بالتحكم في هذه المستويات باستخدام إشارات تخطيط كهربية العضل.
3. بمجرد أن يصبح التحكم الجيد في المستويات الفردية ممكنا ، قم بتشغيل جميع المفاصل الاصطناعية وتمكين التحكم المتزامن. توجيه المرضى بأن حركات الأطراف الاصطناعية غير المرغوب فيها طبيعية في هذه المرحلة الأولية من التحكم في الأطراف الاصطناعية.
   ملاحظة: قد يدعم التنشيط الخفيف لعضلاتهم التحكم الانتقائي في المفاصل الاصطناعية المفردة.
4. عندما يتم إتقان ذلك ، امنح المريض انطباعا أوليا عن الإمساك بجهاز اصطناعي (الطرف الاصطناعي على الطاولة) عن طريق حمل الأشياء (كرات صغيرة ، أنابيب زجاجات) بالقرب من اليد الاصطناعية المفتوحة ومطالبتها بالإغلاق.
5. إذا أرادوا ، دع المريض يلعب بالإمساك بالأشياء التي يحملها بيده غير المتأثرة (للبتر من جانب واحد). دع المريض يعرف أنه في بعض الأحيان يكون الفشل في فهم الأشياء أو إطلاقها أمرا طبيعيا ولكن يجب أن يتحسن مع التدريب.

5. تأكد من أن أخصائي الأطراف الاصطناعية المعتمد يوفر اختبارا مناسبا مع جميع الأقطاب الكهربائية للتحكم الكهربائي العضلي الموضوعة في المقبس بشكل صحيح.
   1. لدعم وضع القطب الكهربائي الصحيح في المقبس ، ضع علامة على النقاط الساخنة EMG على جلد المريض ولاحظ حركات الأطراف الاصطناعية لكل نقطة ساخنة.
   2. إذا كان ذلك ممكنا ، راجع المريض مع أخصائي الأطراف الاصطناعية لصب الجص والإجابة على أي أسئلة قد تكون لدى أخصائي الأطراف الاصطناعية فيما يتعلق بوضع القطب الكهربائي.
   3. عندما يكون المقبس الأول (الاختبار) جاهزا، تحقق من ملاءمته مع أخصائي الأطراف الاصطناعية. اطلب من المريض ارتداءه والإبلاغ عن أي مشاكل في التركيب (مثل الضغط الزائد في نقاط محددة). تحقق من مواضع القطب الكهربائي عن طريق توصيل الأقطاب الكهربائية الموجودة في المقبس بنظام الارتجاع البيولوجي EMG أو الطرف الاصطناعي على الطاولة واطلب من المريض التحكم فيه.
   4. إذا لم يكن من الممكن التحكم الكافي في الطرف الاصطناعي الموجود على سطح الطاولة عند ارتداء المقبس بينما يمكن القيام بذلك باستخدام أقطاب كهربائية مثبتة على الجلد ، فأعد تقييم مواضع القطب الكهربائي في المقبس باستخدام الطرف الاصطناعي وقم بتغييرها (و / أو المقبس) إذا لزم الأمر.

4. التدريب على الأطراف الصناعية

1. بمجرد أن يتناسب المقبس (الاختباري) بشكل جيد ويمكن للمريض التحكم في الطرف الاصطناعي على الطاولة باستخدام الأقطاب الكهربائية المضمنة في المقبس ، اطلب من أخصائي الأطراف الاصطناعية تجميع التركيب الاصطناعي الكامل.
2. شاهد المريض مع تركيبه الاصطناعي الجديد مع أخصائي الأطراف الاصطناعية والجراح. تحقق من ملاءمة الطرف الاصطناعي ، وناقش مع الفريق ما إذا كانت هناك حاجة إلى التغييرات ، وأجب عن أي أسئلة قد تكون لدى المريض.
   1. اشرح الوظيفة الأساسية للطرف الاصطناعي للمريض ، مثل درجات الحرية ، وكيف يعمل التبديل بين المفاصل النشطة (إذا لزم الأمر). أيضا ، اشرح ما إذا كان الطرف الاصطناعي مقاوما للماء وكيف يجب تنظيفه.
3. تدريب ارتداء وخلع الطرف الاصطناعي.
   ملاحظة: تعتمد مدة وتواتر التدريب على الأطراف الاصطناعية على مدى تعقيد تركيب الأطراف الاصطناعية، وخبرة المعالج، وقدرة المريض على التعلم الحركي. التغييرات اللازمة في المقبس (على سبيل المثال ، لمواضع القطب الكهربائي) قد تؤخر التدريب. في الإعدادات المثلى ، يحضر المريض العلاج مرتين في الأسبوع لمدة 30-60 دقيقة في الأسابيع القليلة الأولى ولديه خيار استخدام الاختبار المناسب للتدريب المنزلي بينهما.
4. تدريب الحركات الاصطناعية دون أشياء خارجية.
   1. اطلب من المريض القيام بحركات سهلة للطرف الاصطناعي ، مثل فتح / إغلاق اليد. إذا كان ذلك ممكنا، قم بتوصيل الطرف الاصطناعي عبر Bluetooth ببرنامجه لعرض إشارات EMG.
      ملاحظة: إذا كان الطرف الاصطناعي لا يتفاعل مع الأوامر الحركية للمريض أو يقوم بحركات غير مقصودة ، فاستخدم الارتجاع البيولوجي EMG لمعرفة سبب ذلك. إذا كانت المشكلة متعلقة بالأجهزة (تركيب المقبس أو وضع القطب الكهربائي)، فاتصل بأخصائي الأطراف الاصطناعية لحل هذه المشكلة. خلاف ذلك ، حاول تكييف إعدادات البرنامج و / أو توجيه المريض لضبط أوامره الحركية (على سبيل المثال ، انكماش أخف).
   2. استمر في تدريب الحركات الفردية لجميع المفاصل الاصطناعية كما هو موضح في الخطوة 3. إذا كان الطرف الاصطناعي يسمح بسرعات حركة مختلفة ، فقم بتوجيه المريض لتغيير سرعة الحركة. تأكد من أن المريض يقوم بالضبط بما ينوي القيام به.
   3. لإضافة المزيد من التعقيد، اطلب من المريض التحكم في الطرف الاصطناعي في أوضاع مختلفة (الوقوف أو الجلوس أو بأوضاع كتف مختلفة لمبتوري الأطراف عبر العضد) والجمع بين درجات أكبر من الحرية في وقت واحد (على سبيل المثال، إغلاق اليد التي تثني الكوع في نفس الوقت).
5. تدريب التلاعب بالكائن
   1. تزويد المريض بأشياء مختلفة مثل كرات الإجهاد أو الكتل الخشبية. اشرح أن التلاعب بالكائنات يضيف طبقة أخرى من التعقيد.
      ملاحظة: عادة ، يحتاج المريض إلى التدريب لفترة من الوقت للسيطرة الكاملة على الطرف الاصطناعي أثناء العمل مع الأشياء الخارجية.
   2. اطلب من المريض استخدام يده السليمة (لمبتوري الأطراف من جانب واحد) لوضع الجسم في اليد الاصطناعية. ثم اطلب إغلاق اليد الاصطناعية ، وتحريك الكوع الاصطناعي و / أو مفصل المعصم ، وأخيرا لإطلاق الجسم.
   3. كخطوة تالية ، ضع الكائنات على الطاولة / الرف / إلخ. اطلب من المريض التقاطها باليد الاصطناعية ووضعها في مكان آخر.
   4. أخيرا ، يمكن تدريب المهام التي تتطلب المزيد من الدقة ، مثل تكديس الكتل الخشبية أو الإمساك بكرة تتدحرج على طاولة.
6. تدريب أنشطة الحياة اليومية
   1. اسأل المريض عن الأنشطة الشائعة (مثل حمل حقيبة ، والقيام بغسيل الملابس ، والطهي ، وارتداء الملابس ، وتناول الطعام باستخدام أدوات المائدة ، وفتح / إغلاق الباب ، وما إلى ذلك) التي يقومون بها بانتظام في حياتهم اليومية. إعطاء الأولوية لعدد قليل منهم وتدريبهم على العلاج.
      ملاحظة: ناقش أنه لا يمكن استخدام الطرف الاصطناعي للاستحمام والاستحمام.
   2. لتدريب الأنشطة اليومية ، اقترح القيام بها باستخدام الطرف الاصطناعي بناء على التجربة (على سبيل المثال ، مع بعض الأيدي الاصطناعية ، من الأسهل التقاط الأشياء الصغيرة إذا كانت اليد في وضع أقصى وضوحا). دع المريض يؤدي المهام بناء على الاقتراحات المقدمة. إذا كانت لديهم أفكار أخرى حول كيفية أدائها ، فدع المريض يجرب نهجه ويشجعه على تجربة العديد من الاستراتيجيات والإبداع.
      ملاحظة: من الضروري أن نوضح للمرضى أن التدريب على الأطراف الاصطناعية يستغرق وقتا وصبرا.
   3. إعطاء المريض ملاحظات على الأداء أثناء الانتهاء من المهمة. يجب أن تستند التغذية الراجعة إلى الحركات التعويضية (يفضل القليل أو لا شيء) ووقت المريض لأداء المهمة. إذا كنت أنت أو المريض غير راضين عن كيفية إكمال المهمة ، فجرب استراتيجيات مختلفة.
   4. اسأل المريض عن الأنشطة الأكثر تحديدا الضرورية في حياته اليومية (مثل الرياضة أو الأنشطة الترفيهية أو رعاية الأطفال أو المهام المحددة المطلوبة لوظائفه) وناقش كيف يمكنه استخدام الطرف الاصطناعي ضمن هذه المهام.
      ملاحظة: إذا كان ذلك ممكنا ، قم بتدريب عدد قليل من هذه المهام مباشرة مع المريض أثناء جلسات العلاج (إما في العيادة أو في البيئة المنزلية للمريض). لا يمكن تنفيذ جميع المهام باستخدام طرف اصطناعي. في بعض الحالات، هناك حاجة إلى تركيبات صناعية محددة أو أجهزة مساعدة (على سبيل المثال، لبعض الألعاب الرياضية أو أدوات العزف). على الرغم من وجود تقدم كبير في السنوات الأخيرة ، إلا أن الأجهزة الاصطناعية لا تزال بعيدة كل البعد عن الأيدي البشرية في الوظيفة¹⁸.
   5. اطلب من المريض استخدام الطرف الاصطناعي في المنزل وتدوين ملاحظات (أو صور ومقاطع فيديو) للمهام التي يقوم بها أو يشعر أنه لا يستطيع القيام بها.
   6. استخدم هذه الملاحظات لمناقشة الاستراتيجيات المختلفة لاستخدام الأطراف الاصطناعية في جلسات العلاج التالية.
   7. كرر التدريب على الأطراف الاصطناعية داخل جلسات العلاج وفي المنزل حتى يفهم المعالج والمريض أنه يمكن استخدام الطرف الاصطناعي بشكل جيد في الحياة اليومية.
   8. تفريغ المريض من العلاج.

5. تقييمات المتابعة

1. دعوة المريض إلى استشارة طبية متعددة التخصصات في 3 أشهر بعد الخروج من إعادة التأهيل.
   1. اسأل المريض عن كيفية استخدامه للطرف الاصطناعي في المنزل والعمل وناقش أي مشاكل.
   2. إذا أبلغ المريض عن أي مشاكل ، فقم بمناقشة / تقديم حلول لها.
2. تقييم وظيفة الطرف الاصطناعي للمريض باستخدام اختبارات موحدة (مثل إجراء تقييم اليد في ساوثهامبتون (SHAP)¹⁹ أو اختبار ذراع البحث الإجرائي (ARAT) ^20,21 أو تقييم القدرة على التحكم في كهربية عضلية (ACMC)^22,23). اطلب من المريض ملء استبيانات موحدة لنوعية الحياة واستخدام اليد في الحياة اليومية (مثل النموذج القصير 36 (SF-36)²⁴ وإعاقات الذراع والكتف واليد (DASH)²⁵).
3. إذا أظهرت نتائج الاختبار مشكلة ، فناقش ذلك مع المريض وقدم حلولا لمشاكله (إن أمكن).
4. بعد استشارة المتابعة الأولى ، قم بدعوة المريض كل 6 أشهر إلى استشارة متعددة التخصصات وتقييمات منظمة لضمان استمرار وظيفة الأطراف الاصطناعية الجيدة.

Results

تم تنفيذ بروتوكول إعادة التأهيل الموصوف في بيئة سريرية في جامعة فيينا الطبية ، وتم تقييم جدواه ونتائجه في دراسة سريرية ، والتي نشرت مؤخرا⁹. كما ورد في⁹ ، شارك 30 مريضا في التجربة لتقييم جدوى جراحة TMR وإعادة التأهيل اللاحقة. يوضح الشكل 5 أنه من بين هؤلاء المرضى ال 30 ، خضع 11 TMR كعلاج للألم بدلا من وسيلة لتحسين الوظيفة عن طريق تركيب الأطراف الاصطناعية. من بين المرضى ال 19 المتبقين الذين كانوا يهدفون في الأصل إلى تركيب طرف اصطناعي ، قرر خمسة منهم عدم القيام بذلك بسبب ارتفاع تكاليف التركيب (تقدر بين 75000 و 150000 يورو) ، أو عدم كفاية الوقت لإعادة التأهيل ، أو ارتفاع وزن الطرف الاصطناعي. في أحد المرضى، كشف الاستكشاف أثناء العملية الجراحية عن إصابة عالمية في الضفيرة العضدية، مما يجعل المزيد من عمليات نقل الأعصاب مستحيلة. استمر هذا المريض في استخدام جهازه الذي يعمل بالطاقة الجسمية. ومن بين المرضى ال 13 المتبقين الذين يخضعون لإعادة التأهيل بالأطراف الاصطناعية، كان 10 مرضى متاحين لتقييم المتابعة.

الشكل 5: مخطط انسيابي يوضح المرضى المشمولين في دراسة الجدوى. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تم تقييم النتائج باستخدام إجراء تقييم اليد في ساوثهامبتون (SHAP)¹⁹ ، واختبار ذراع البحث الإجرائي (ARAT) 20,21 ، واختبار نقل دبوس الغسيل (CPRT) ^6,26. تستخدم هذه التقييمات بشكل شائع لتقييم وظيفة الأطراف الاصطناعية. تم إجراء التقييم بعد 6 أشهر على الأقل من تركيب الطرف الاصطناعي النهائي. بالإضافة إلى ذلك ، سئل المرضى عن عادات ارتداء الأطراف الاصطناعية.

كما هو موضح من قبل Salminger et al.9 ، كشف تقييم المرضى العشرة بعد جراحة TMR عن درجة SHAP من 40.5 ± 8.1 (مع وجود طرف علوي صحي لديه درجة حوالي 100) ودرجة ARAT من 20.4 ± ^1.9 (مع 57 هي الدرجة القصوى و 0 لا تمثل أي وظيفة الطرف العلوي) (الجدول 1). في CPRT ، تمكن المرضى من إكمال المهام في غضون 34.3 ± 14.4 ثانية. وأفادوا بأنهم يرتدون أطرافهم الاصطناعية يوميا مع وقت ارتداء يتراوح بين 3-10 ساعات يوميا.

تقييم النتائج	نقاط	النتيجة المتوقعة لصحة الطرف العلوي
شاب	40.5 ± 8.1	100
آارات	20.4 ± 1.9	57
CPRT	34.3 ± 14.4 ثانية	-

الجدول 1: وظيفة الأطراف الاصطناعية للمرضى بعد جراحة TMR وإعادة التأهيل. في SHAP و ARAT ، تعني الدرجات الأعلى وظيفة أفضل ، والتي يشار إليها أيضا بوقت أقل مطلوب في CPRT. مجموع المرضى الذين تم تقييمهم: n = 10. تم تكييفها بإذن من المرجع⁹.

Discussion

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام عمليات نقل الأعصاب الانتقائية بشكل متزايد لتعزيز وظيفة الأطراف الاصطناعية²⁷. وقد أدرك الأطباء السريريون ذوو الخبرة في هذا المجال أن إعادة التأهيل ضرورية لتمكين مبتوري الأطراف من استخدام طرف اصطناعي بعد العملية الجراحية بمهارة²⁷. ومع ذلك ، هناك نقص في برامج العلاج المنظمة. يهدف البروتوكول الحالي إلى تزويد المعالجين المهنيين والفيزيائيين بالأدوات والهيكل لتوجيه المرضى طوال عملية TMR الطويلة. وعلى النقيض من الاقتراحات السابقة للعلاج (التي وضعت لعمليات نقل الأعصاب الأقل تعقيدا)²⁸، هناك تركيز أقوى على التدريب قبل الأطراف الاصطناعية واستخدام الارتجاع البيولوجي لتخطيط كهربية العضل للسماح بالتحكم العضلي الانتقائي.

كما هو موضح في دراسة الجدوى⁹ ، فإن مناقشة توقعات المريض أمر ضروري لنجاح ما بعد الجراحة. من المؤكد أن إدراج المرضى ذوي الدوافع العالية ساعد على تحقيق النتائج الممتازة الموصوفة. قد يؤدي انخفاض الامتثال للبروتوكول الموصوف إلى انخفاض وظيفة الأطراف الاصطناعية. بالإضافة إلى ذلك ، لا يرغب جميع المرضى في الحصول على تركيب طرف اصطناعي (أو يمكنهم تحمل تكلفة الحصول عليه). ومع ذلك ، قد لا يزال TMR ممكنا لتحسين الورم العصبي أو آلام الأطراف الوهمية منذ أن أظهرت الدراسات الحديثة إمكانية نقل الأعصاب للتخفيف من هذه الحالات²⁹،^30،31. في مثل هذه الحالات ، يتم تقصير برنامج إعادة التأهيل. ومع ذلك ، فقد شهدنا أن التدريب المنتظم على التنشيط المتحكم فيه للعضلات المعاد تعصيبها والطرف الاصطناعي يمكن أن يزيد من تحسين حالة الألم³². هنا ، يعد اتخاذ القرار المشترك أمرا ضروريا لأن بعض المرضى قد يرتدون طرفا اصطناعيا لقدرته على تقليل الألم على المدى الطويل³² ، في حين أن البعض الآخر قد لا يكون مهتما.

في تجربتنا ، تعد المناقشة التفصيلية مع المريض ضرورية لتقييم الامتثال في المستقبل. اعتمادا على وقت إعادة التعصيب ، والقدرة على التعلم الحركي ، وتوافر المريض ، من المرجح أن تستغرق عملية إعادة التأهيل ما بين 9-15 شهرا. لنفترض أن المريض لا يسعى جاهدا نحو تحسين وظيفة الطرف العلوي أو قد يستخدم بشكل أفضل جهازا آخر (على سبيل المثال ، الأطراف الاصطناعية التي تعمل بالطاقة من الجسم). في هذه الحالة ، قد لا يعتبر المرء الالتزام الزمني (وربما المالي) يستحق كل هذا العناء. لتوفير الموارد، نوصي بشدة فقط بتضمين المرضى الذين يعبرون عن اهتمامهم القوي بالإجراء ولا يقومون بإجراء الجراحة إلا لأغراض وظيفية عندما يكون إجراء إعادة التأهيل الكامل متوقعا. أخيرا ، من المرجح أن يتم تغطية تكاليف الجراحة والعلاج والتركيب في تلك المرحلة.

يجب تكييف بروتوكول الدراسة الموصوف لكل فرد بناء على التفكير السريري لتلبية احتياجاتهم الخاصة. يجب النظر في الأمراض الجسدية والنفسية المشتركة وتقديم العلاج المناسب (مثل العلاج النفسي) بالإضافة إلى التدخلات الموضحة هنا. في المرضى الذين يتلقون TMR مباشرة بعد البتر ، قد تكون هناك حاجة إلى فحص دقيق للحالات النفسية التي تتطور مع مرور الوقت. بصرف النظر عن هذا ، لا يلزم إجراء أي تغيير في البروتوكول لهذه المجموعة من المرضى. حتى أنها قد تتقدم بشكل أسرع في التعلم الحركي لأنها قد لا تزال تستخدم في الأنشطة اليدوية. ضمن هذا البروتوكول ، تحدد عمليات النقل العصبي التي يديرها الجراح ، الأوامر الحركية التي تحتاج إلى تدريب ومن المتوقع أن تكون أجزاء العضلات عليها. يؤثر اختيار الجهاز الطرفي الاصطناعي على التدريب على الأطراف الاصطناعية. بالنسبة للأطراف الاصطناعية متعددة المفصلات، يجب تضمين التبديل بين أنواع الإمساك المختلفة وكيفية استخدامها في العلاج، إذا لزم الأمر.

بالنسبة للمرضى الذين يعيشون بعيدا عن المركز السريري أو أولئك الذين لا يستطيعون حضور إعادة التأهيل الشخصي بانتظام ، هناك حاجة إلى التبني في بروتوكول إعادة التأهيل. وهي تشمل تركيزا أقوى على التدريب المنزلي ، والمشاركة المحتملة للمعالج بالقرب من منزل المريض ، وجلسات إعادة التأهيل عن بعد عبر مكالمات الفيديو عبر الإنترنت. تحتاج حلول إعادة التأهيل عن بعد إلى توفير اتصال فيديو وصوت مستقر مع تلبية جميع متطلبات حماية البيانات. في هؤلاء المرضى ، يجب التخطيط لزيارة أولى للمركز السريري في 6-9 أشهر بعد الجراحة للتدريب على الإشارة. الزيارة عادة ما تكون لمدة 1 أسبوع، مع جلسات العلاج مرتين في اليوم. في معظم الحالات ، يمكن تحقيق فصل جيد للإشارة في هذا الوقت. خلاف ذلك ، هناك حاجة إلى إقامة أخرى للتدريب على الإشارة ، وقد يحصل المريض على جهاز ارتجاع بيولوجي بسيط sEMG للتدريب المنزلي. عندما يتم إنشاء فصل إشارة جيد ، يمكن لأخصائي الأطراف الاصطناعية تصنيع مقبس اختبار ، ويمكن تحديد مواضع الإشارة أثناء الإقامة. هذا يسمح لأخصائي الأطراف الاصطناعية بإنشاء التركيب النهائي عندما يعود المريض إلى المنزل. يمكن تركيب الطرف الاصطناعي النهائي في زيارة ثانية لمدة أسبوع واحد بعد 1-2 أشهر ، ويمكن بدء التدريب على الأطراف الاصطناعية. يمكن أن يحدث التدريب المتقدم على الأطراف الاصطناعية والمزيد من زيارات المتابعة إما في مكان بعيد أو أثناء زيارة أخرى إلى المركز ، اعتمادا على احتياجات المريض.

علاوة على ذلك ، يمكن دمج التدخلات الجراحية الأخرى ، مثل التكامل العظمي³³ لتحسين الواجهة الميكانيكية للطرف الاصطناعي ، مع TMR³⁴. إذا كان هذا هو الحال ، فيجب تضمين تدخلات محددة (مثل التدريب المتدرج على حمل الأثقال بعد التكامل العظمي³⁵). بالإضافة إلى ذلك ، في حين أن البروتوكول الموصوف مخصص لأنظمة التحكم في الأطراف الاصطناعية المباشرة (حيث يتوافق قطب كهربائي واحد مع حركة واحدة) ، تظل مبادئه كما هي إذا تم التخطيط لنظام التحكم في التعرف على الأنماط. الفرق الرئيسي في إعادة التأهيل هو أن التنشيط الانتقائي للعضلات المفردة يصبح أقل أهمية ، في حين أن أنماط التنشيط الخاصة والقابلة للتكرار لعدة عضلات تحتاج إلى تدريب³⁶.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
نظام Dynamic Arm Plus & reg مع يد اصطناعية Variplus Speed	Ottobock Healthcare ، Duderstadt ، ألمانيا		تم استخدام هذا النظام الاصطناعي مع جهاز كمبيوتر (واتصال Bluetooth) ل sEMG Biofeedback. في وقت لاحق ، تم استخدامه للتدريب على الأطراف الاصطناعية على الطاولة وكتركيب اصطناعي للمريض.
ElbowSoft TMR	Ottobock Healthcare ، Duderstadt ، ألمانيا		بالاقتران مع نظام Dynamic Arm Plus وجهاز كمبيوتر قياسي (مع Windows 7 أو 8 أو 10) ، يسمح هذا البرنامج بتصور إشارات EMG بالإضافة إلى تغيير الإعدادات في النظام الاصطناعي.
أقطاب كهربية كهربية العضل	أوتوبوك للرعاية الصحية ، دودرشتات ، ألمانيا	أقطاب كهربائية 13E202 = 50	كانت أقطاب مخطط كهربية العضل المستخدمة في هذه الدراسة ثنائية القطب وتضمنت أرضية ومرشحا 50 هرتز. تم استخدامها مع Dynamic Arm Plus ®.
صندوق علاج المرآة القابل للطي (الذراع / القدم / الكاحل)	متجر		تم استخدام هذا الصندوق للعلاج بالمرآة.