مقالة منهجية

استئصال إجمالي متوسطي بمساعدة الروبوت وتشريح العقدة الليمفاوية الحوضية الجانبية لسرطان المستقيم المتوسط المنخفض المتقدم محليا

DOI:

10.3791/62919

⸱

فبراير 12, 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, 2Center for Gut Microbiome Research, Med-X Institute, The First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong University, 3Department of High Talent, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تهدف التقنية الروبوتية الموصوفة هنا إلى تفصيل نهج تدريجي لسرطان المستقيم الكلي بمساعدة الروبوت والتشريح الجانبي العقدة الليمفاوية الحوضية لسرطان المستقيم المتقدم محليا (T3/T4) الموجود أسفل الانعكاس الصفاقي.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

منذ موافقتهم على الاستخدام السريري ، أظهرت الروبوتات الجراحية دافنشي مزايا كبيرة في العمليات الجراحية المعدية المعوية ، خاصة في الإجراءات المعقدة. تسمح ميزة الترشيح البصرية ثلاثية الأبعاد والمتعددة الخوة والترشيح الطبيعي للرعشة ذات الجودة العالية للجراح بفضح وتشريحه بدقة أكبر بأقل قدر من الغزو. استئصال القولون الطبيعي الكلي هو التقنية الجراحية القياسية لعلاج سرطان المستقيم القابل للتكريس. للحد من معدل التكرار الجانبي ، يمكن إجراء تشريح العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية ، لأنه إجراء آمن وقابل للتنفيذ لسرطان المستقيم المتوسط المنخفض المتقدم محليا مع احتمال كبير للانبثاث إلى الغدد الليمفاوية الجانبية. ومع ذلك ، فإن تعقيد الهياكل التشريحية وارتفاع معدل المضاعفات بعد الجراحة يحد من تطبيقه. في الآونة الأخيرة، وقد استخدمت العديد من الجراحين على نحو متزايد التقنيات الروبوتية لاستئصال القولون والمستقيم الكلي وتشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبي. بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة والمنظارية ، فإن التقنية الروبوتية لها العديد من المزايا ، مثل فقدان الدم أقل ، وعدد أقل من عمليات نقل الدم ، والحد الأدنى من الصدمات ، والاستشفاء الأقصر بعد الجراحة ، والشفاء الأسرع. يعتبر النهج الروبوتي بشكل عام بديلا معقولا للإجراءات المعقدة مثل تشريح العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية ، على الرغم من وجود عدد محدود من الدراسات العشوائية ذات الشواهد عالية الجودة التي تبلغ عن أدلة مباشرة. هنا، نقدم الخطوات التفصيلية لاستئصال الكلي mesorectal بمساعدة الروبوت وتشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبية التي أجريت في المستشفى التابع الأول لجامعة شيان جياوتونغ.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

منذ موافقتهم على الاستخدام السريري من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2000 ، تم استخدام الروبوتات الجراحية دافنشي بشكل متزايد عبر التخصصات الجراحية المختلفة1. يتمتع النظام الجراحي الروبوتي بمزايا استخدام أذرع مرنة متعددة الأضلاع ، وكاميرا ثلاثية الأبعاد عالية الجودة ، وترشيح الهزة ، وبيئة عمل محسنة بشكل كبير ، والتي يمكن أن تقلل من غزو العملية وبالتالي تجعلها مثالية للإجراءات المعقدة.

لعقود، كان الختان الكلي (TME) المعيار لعلاج سرطان المستقيم القابل للتكريس. ومع ذلك ، بالنسبة لسرطان المستقيم المتقدم (T3/T4) الموجود أسفل الانعكاس الصفاقي ، فإن الانبثاث العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية (LPLN) هو سبب رئيسي للتكرار الموضعي بعد الجراحة2. تظهر الأدلة السريرية بوضوح أن تشريح العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية (LPLND) يمكن أن يقلل بشكل كبير من معدل التكرار المحلي3. بالمقارنة مع الإجراء المفتوح ، ارتبطت TME بمساعدة الروبوت و LPLND بفقدان دم أقل ، وعمليات نقل دم أقل ومضاعفات أقل بعد الجراحة4. وبالإضافة إلى ذلك، فإن النتائج الطويلة الأجل لا تختلف اختلافا كبيرا بين الإجراءين(5). وتشير نتائج هذه التقارير إلى أن LPLND بمساعدة الروبوت قد يكون طريقة مجدية لسرطان المستقيم المتقدم محليا. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن TME و LPLND بمساعدة الروبوت هما إجراءان معقدان ويجب أن يؤديها جراح متمرس.

هنا، يتم وصف نهج منهجي قياسي ل TME بمساعدة الروبوت وLPLND خطوة بخطوة. تم تطوير هذا الإجراء في المركز الذي لديه خبرة في تنفيذ أكثر من ثلاثة آلاف إجراء روبوتي6. وبالإضافة إلى ذلك، استند هذا النهج إلى الخصائص التشريحية العادية؛ وينبغي ملاحظة الاختلافات التشريحية النادرة.

نقدم حالة مريض ذكر يبلغ من العمر 64 عاما كان يعاني من الهيماتوشزيا المتقطعة لمدة 3 أشهر تقريبا. وكشف الفحص الرقمي المستقيم أن كتلة كانت موجودة على الجدار الأمامي والحوائط الجانبي الأيمن من المستقيم، على بعد 5 سم من فتحة الشرج. كشف فحص التصوير المقطعي المحوسب المعزز (CT) والموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) عن انخفاض سرطان المستقيم مع انبثاث العقدة الليمفاوية الحرقفية الداخلية. أكدت خزعة تنظير القولون وجود الورم الغدي المتمايز بشكل معتدل. وأشار التقييم قبل الجراحة إلى أن المرحلة السريرية كانت cT3N +M0. وبناء على ذلك، قررنا أداء TME بمساعدة الروبوت وLPLND. وقد تم الحصول على موافقة المريض قبل إجراء هذه الإجراءات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتوافق هذا البروتوكول مع المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاقيات في المستشفى التابع الأول لجامعة شي جياوتونغ (رقم 2019ZD04).

1. التحضير قبل الجراحة ، وضع المريض ، والتخدير

  1. ضمان الإدارة الغذائية المناسبة قبل العملية.
    1. وصف مشروب الكربوهيدرات الفموية قبل الجراحة الذي سيتم استهلاكه في وقت النوم و4 ساعات قبل الجراحة.
      ملاحظة: تم السماح بذلك استنادا إلى بروتوكول التعافي المحسن بعد الجراحة (ERAS).
    2. لا تصف أي مضادات حيوية فموية إضافية.
      ملاحظة: ينبغي النظر بعناية في تنفيذ هذه التدابير وفقا لتجربة كل مركز.
  2. إعطاء المضادات الحيوية قبل الجراحة والوقاية من الجلطات الوريدية.
    1. حقن المضادات الحيوية الوقائية (2 غرام من cefmetazole, 4.5 غرام من piperacillin / tazobactam, أو 300 ملغ من clindamycin على أساس اختبار الحساسية المخدرات) في غضون 1 ح قبل شق.
    2. إعطاء تجلط وريدي عميق الوقاية في شكل حقن الهيبارين تحت الجلد منخفضة الوزن الجزيئي (الكالسيوم Nadroparin، 2850 وحدة IU) 2-4 ساعة قبل التخدير.
  3. حث التخدير العام.
    ملاحظة: يجب أن يتم ذلك استنادا إلى خبرة كل مركز.
    1. إدارة المسكنات متعددة الوسائط لتقليل إدارة المخدرات، بما في ذلك الحصار العصبي الإقليمي والتسكين غير الستيرويدي.
    2. إجراء إدارة السوائل المقيدة المناسبة أثناء العملية وفقا لمتطلبات القاعدة وفقدان الدم ونتائج الرصد الديناميكي الدموي.
    3. بالإضافة إلى ذلك ، أثناء العملية ، راقب بشكل ديناميكي تخطيط القلب الكهربائي للمريض ، وضغط الشريان الشعاعي ، وقياس أكسدة النبض ، والكابنوغرافيا ، وحجم البول ، ودرجة الحرارة ، وتحليل غاز الدم 7.
  4. وضع القسطرة مجرى البول العقيمة 16-18 Fr.
  5. ضع المريض في وضع لويد ديفيس وتأمينها بعناية إلى طاولة العمليات. تأكد من أن الساقين مبطن بعناية في stirrups وأن كلا الذراعين مدسوس في الجانب.

2. إعدادات التشغيل وموضع المنفذ

ملاحظة: يمكن تكييف هذه التدابير بشكل مناسب وفقا لتجربة كل جراح.

  1. تأكد من أن الجراح الرئيسي يعمل من وحدة التحكم الروبوتية ويخصص إعداداته (الشكل 1).
  2. يكون مساعد جراح بالمنظار الوقوف على الجانب الأيمن من المريض (الشكل 1).
  3. يكون ممرضة الوقوف على الجانب الأيسر من المريض (الشكل 1).
  4. قبل العملية، تأكد من توازن اللون الأبيض، وضبط التركيز والمعايرة ثلاثية الأبعاد لعدسة الروبوت دافنشي سي بعد توجيه نظام التشغيل، وتسخين العدسة في الماء الدافئ (لا يزيد عن 55 درجة مئوية) لمنع الضباب.
  5. إنشاء pneumoperitoneum ومنفذ التنسيب.
    1. جعل شق 12 ملم 2-3 سم فوق السرة وقليلا إلى اليسار.
    2. رفع السرة وجدار البطن مع المشبك منشفة وثقب في تجويف البطن باستخدام إبرة فيريس.
    3. إرفاق حقنة المتاح مليئة 5 مل من المالحة العادية لإبرة فيريس مع الصنبور تدفق مفتوحة. يستنشق المحاقن وضمان عدم يستنشق الدم أو البراز. حقن 5 مل من المالحة.
    4. إزالة الحقنة من إبرة فيريس مع الصنبور تدفق اليسار مفتوحة. مراقبة حركة عمود السائل في الجزء العلوي من إبرة فيريس للتأكد من أن إبرة فيريس اخترقت الموقع المناسب.
      ملاحظة: تشير حرية الحركة دون أي مقاومة للسائل من الإبرة إلى البطن إلى نتيجة إيجابية لاختبار قطرة المالحة واخترقت إبرة Veress تجويف البطن.
    5. قم بتوصيل أنبوب الاختناق بإبرة Veress. ثم، بدء تشغيل جهاز الاختناق CO2 في وضع الضغط من 12 ملم زئبق.
      ملاحظة: يجب ضبط الضغط بين 8 و 15 مم زئبق. تأكد من أن إبرة Veress في الموقع المناسب من خلال إعادة توجيه الضغط. إذا زاد الضغط على ضغط مجموعة بسرعة، وهذا يشير عادة إلى أن إبرة فيريس لم تخترق تجويف البطن.
    6. بعد أن يصل الضغط المقاس إلى ضغط الإعداد، قم بإزالة إبرة Veress وتعيين تروكار 12 مم كمنفذ مرئي (الشكل 2).
    7. أدخل عدسة الكاميرا الروبوتية وافحص تجويف البطن بالكامل. البحث وخزعة العقيدات النقيلية المشبوهة وإرسالها لعلم الأنسجة القسم المجمدة8.
    8. إذا كانت الالتصاقات تزعج إعداد التروكار ، فأطلقها أولا باستخدام أداة التنظير البطني.
    9. تعيين منافذ الذراع الروبوتية الثلاثة. ضع التروكار بعد إجراء شقوق جلدية عرضية مقاس 8 ملم لكل تروكار. ضع الذراع 1 (R1) في نقطة ماكبورني اليمنى (الشكل 2). ضع الذراع 2 (R2) في الخط الوسطي الأيسر عند مستوى المنفذ البصري (الشكل 2). ضع الذراع 3 (R3) في الخط الإبط الأمامي الأيسر عند مستوى المنفذ المرئي (الشكل 2).
      ملاحظة: تأكد من أن المسافة بين المنافذ المجاورة هي 8-10 سم.
    10. ضع منفذ مساعد 12 مم 1 (A1) في الخط الوسطي الأيمن عند مستوى المنفذ المرئي (الشكل 2).
    11. ضع منفذ مساعد 8 مم 2 (A2) على بعد 1-2 سم تقريبا فوق سيمفيسيس العانة (الشكل 2).
    12. ضع المريض في وضع تريندلنبورغ 30 درجة مع 15 درجة إلى أسفل.
    13. بعد وضع هذه المنافذ، ضع الروبوت دافنشي بين ساقي المريض وإرفاق ذراع الكاميرا وثلاثة أذرع عملية إلى تروكار باستخدام توجيهات النظام.
    14. ضع الأدوات الروبوتية. ضع مقص الاحتكار في R1 ، grasper ثنائي القطب في R2 ، وكاديير استيعاب ملقط في R3.
      ملاحظة: يمكن استبدال الأداة في R1 اعتمادا على تصرفات الجراح الأساسي. الأدوات الأكثر استخداما هي مقص الاحتكار والمشرط التوافقي.

3. مجموع استئصال الأعصاب

  1. تعبئة القولون الأيسر.
    1. تراجع القولون تنازلي وsigmoid medially من قبل كاديير استيعاب ملقط في R3 لفضح sulci paracolic اليسار.
    2. الإفراج عن الالتصاقات الفسيولوجية للقولون تنازلي وsigmoid على طول sulci paracolic مع مقص الاحتكار في R1. انسي الصفاق على طول sulci paracolic وتشريح القولون التنازلي من متفوقة إلى أدنى مع مقص monopolar في R1 حتى يتعرض الحالب لتعبئة الجانب الجانبي من القولون المرن تنازلي وsplenic. ضع قطعة من الشاش العقيم بالقرب من الحالب كمؤشر.
    3. بعد تعبئة الجانب الجانبي من القولون المرن التنازلي والمسلي ، فهم والحفاظ على رفع القولون السيني مع mesentery إلى الأمام باستخدام ملقط كاديير استيعاب في R3. خلق التوتر في mesentery مع مستوعب ثنائي القطب في R2 والملقط في يد المساعد. ثم، التعرف على "الخط الأبيض" من اللفافة وقالت، طائرة الأوعية الدموية. يخيط الصفاق على طول "الخط الأبيض".
    4. فصل على طول هذه الطائرة نحو sulci paracolic الجانبية مع مقص الاحتكار في R1 لتعبئة القولون sigmoid. بعد ذلك، إنشاء نفق بين المقصورات الوسيطة والجزية تحت إشراف شاش المؤشر الذي تم تعيينه سابقا. الاستمرار في تطوير هذه الطائرة إلى أسفل إلى رعن العجزية باستخدام الكتروكويتر والجمع بين انتشار حادة وصريحة. إجراء تشريح بسرعة لتعبئة القولون تنازلي وsigmoid تماما.
  2. استئصال الشريان السينتيري السفلي (IMA) والوريد السينتيري السفلي (IMV).
    1. بعد تعبئة القولون sigmoid، فهم والحفاظ على رفع القولون sigmoid مع ملقط في R3 لفضح الشريان الأورطي. تشريح على طول الشريان الأورطي متفوقة مع مقص الاحتكار في R1 لفضح IMA.
    2. تغيير الصك في R1 من مقص monopolar إلى مشرط التوافقي.
    3. من جذر IMA، فصل الأنسجة اللمفاوية من الأوعية مع مشرط بالموجات فوق الصوتية في R1 حتى يظهر الشريان المغص الأيسر. جعل مساعد الجراح مقطع IMA تحت أصل الشريان المغص الأيسر مع مقطع قفل كبير. ثم، عبر مع مشرط التوافقي لتقليل النزيف.
    4. استمر في فصل الأنسجة اللمفاوية عن الشريان المغص الأيسر بمشرط متناسق في R1. التعرف على الوريد الميزنتريك السفلي (IMV) والفرع التنازلي للشريان المغص الأيسر. يكون مساعد الجراح مقطع وتقطيب هذه الأوعية 2.
  3. إجراء تشريح الحوض من المستقيم.
    1. استخدم مسحب الشريط لرفع المستقيم. ضع ملقط الإمساك في A2 من قبل مساعد الجراح والتحكم في حركة المستقيم عن طريق الإمساك بالسحب الشريطي. تغيير الأداة في R1 إلى مقص الاحتكار.
    2. رفع المستقيم إلى الأمام مع كاديير استيعاب ملقط إدراجها من خلال الهامش الخلفي من القولون sigmoid لفضح رعن العجزية. ثم، تشريح في الطائرة الرجعية بين اللفافة mesorectal واللفافة العصبية ما قبل الغاز مع مقص الاحتكار في R1. تطوير على طول هذه الطائرة وفصل اللفافة mesorectal من اللفافة العصبية ما قبل الغاز باستخدام مقص monopolar في R1 حتى يتم التوصل إلى مستوى العضلات anilevator (الشكل 3A).
      ملاحظة: يجب الاحتفاظ بسلامة اللفافة mesorectal.
    3. انسي الصفاق وفتح الطائرة الجانبية mesorectal قريبة من المستقيم مع مقص الاحتكار في R1. واجري مساعد الجراح نقل المستقيم إلى الجانب الآخر.
    4. تغيير الصك في R1 إلى مشرط التوافقي. تشريح بعناية وتطوير هذه الطائرة حتى يتم التوصل إلى مستوى العضلات anilevator. كرر هذه الخطوة للجانب المقابل.
      ملاحظة: في الواقع، لأن تشريح الأمامية لا يزال لم يتم تنفيذها، الطائرة الجانبية mesorectal من الصعب تطوير تماما. إذا كان يبدو من الصعب أن تعمل، والنظر في التعامل مع الطائرة الأمامية أولا.
    5. انسي الصفاق 1 سم فوق انعكاس الصفاق الحشوي مع مشرط التوافقي في R1. بعد غرس انعكاس الصفاق الحشوي ، حدد الحويصلات المنوية ووالفافة Denonvilliers التي تغطي الجدار الخلفي للحويصلة المنوية.
      ملاحظة: في النساء، يجب إجراء تشريح بين الجدار الخلفي المهبلي واللفافة mesorectal. يجب على الجراحين تجنب إتلاف الجدار الخلفي المهبلي الرقيق.
    6. الاستمرار في تطوير الطائرة بين اللفافة Denonvilliers واللفافة النخاعية حتى يتم التوصل إلى مستوى العضلات anilevator مع مشرط التوافقي في R3.
    7. في هذا الوقت، إجراء فحص المستقيم الرقمية عبر الفم للتأكد من أن تشريح قد مضى الماضي هامش القاصي للورم وأن هناك هوامش مناسبة لاستئصال.
    8. فصل الأنسجة الدهنية المحيطة المستقيم في هذا المستوى. عبر المستقيم باستخدام دباسة قطع خطي بالمنظار.
      ملاحظة: تأكد من أن المستقيم يتم فصله أسفل الحدود البعيدة للورم بهامش 2 سم أو أكثر كلما أمكن.
    9. أخرج المستقيم من تجويف الحوض وري تجويف الحوض بغزارة بالماء المقطر. أداء hemostasis باستخدام الكترووترية مع ملقط ثنائي القطب في R2.

4. تشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبي

ملاحظة: يمكن أن تبدأ LPLND الثنائية على الجانب الأيسر أو الأيمن. يقترح إرشادات التقنية الحالية البدء على اليسار. بعد إطلاق وتعبئة القولون السيني والمستقيم ، يمكن تحديد الشريان الحرقفي الأيسر المشترك / الخارجي والمكورات اليسرى بوضوح ، مما يسهل بدء استئصال الغدد الليمفاوية على هذا الجانب. وتشمل العقد اللمفاوية الجانبية الحوض منطقة الحرقفي المشتركة (رقم 273)، ومنطقة الحرقفي الخارجي (رقم 293)، ومنطقة العناد (رقم 283)، ومنطقة الحرقفي الداخلية (رقم 263). ومع ذلك، تشير الدراسات السابقة إلى أن الانبثاث العقدة الليمفاوية الحرقفية الشائعة والخارجية نادرة9. لذلك ، توصي إرشادات العلاج لسرطان القولون والمستقيم بالتركيز بشكل أساسي على منطقة التعتيم (رقم 283) ومنطقة الحرقفي الداخلية (رقم 263) للتشريح9.

  1. بدءا من اليسار، انبساق الصفاق الجانبي فقط إلى الحالب مع مشرط التوافقي في R1. تمديد الشق حتى المزهريات تأجيل.
    ملاحظة: في النساء، يجب تمديد الشق حتى الرباط المستدير. استخدم مشرطا متناسقا لتقليل إصابة الأوعية الدموية.
  2. تحديد الحالب الأيسر على مستوى عبوره مع السفن الحرقفية. ثم تعبئة الحالب ونقله إلى الجانب الوسيط مع ملقط في R3. دع الحالب واللفافة العصبية ما قبل الهيدوغاتريك تصبح الطائرة الوسيطة لتشريح العقدة الجانبية.
    ملاحظة: الهيكل العظمي الكامل للسحل قد يضر إمدادات الدم من الحالب، والتي ينبغي تجنبها إذا كان ذلك ممكنا. بالإضافة إلى ذلك، والحفاظ على تشريح الجانبية إلى الحالب واللفافة العصبية ما قبل الهيدوغاتريك لتجنب إتلاف العصب اللاإرادي الحوض تقع وسيطة لهذه اللفافة.
  3. من الشريان الجانبي إلى الشريان الحرقفي الخارجي، افصل النسيج اللمفاوي المحيط بالشريان الوريدي الخارجي الوريدي مع المشرط التوافقي في R1.
  4. تراجع الوريد الحرقفي الخارجي أفقيا مع الطامح في يد المساعد. عند تشعب الشريان الحرقفي الداخلي والخارجي ، افصل الأنسجة اللمفاوية مع مشرط متناسق في R1 وحدد العصب المبتور والشريان السري. عند الجدار الجانبي ، قم بتحرير الأنسجة اللمفاوية بالكامل من سطح psoas والعضلات الداخلية المشوشة (الشكل 3C).
    ملاحظة: تشعب الشرايين الحرقفية الداخلية والخارجية في الطرف القريب من تشريح العقدة الجانبية.
  5. تراجع الشريان السري والواجهه vesicohypogastric medially مع الطامح في يد مساعد والأنسجة اللمفاوية منفصلة من اللفافة vesicohypogastric. دع الشريان السري والوالفة الفوازة الفسيكوهيدائية تصبح الجدار الوسيط لتشريح العقد المشوشة (#283). فصل بعناية الأنسجة اللمفاوية من اللفافة والعصب على طول العصب المنفرج مع مشرط التوافقي في R1 وتحديد الشريان العنيد والوريد، والتي هي فروع الشريان الحرقفي الداخلي والوريد. عزل بعناية الشريان العنيد والوريد لتجنب الإصابة.
    ملاحظة: قد يكون لدى بعض المرضى فرعين أو أكثر من فروع العصب المشوشة وفقا لتجربتنا. قد لا تؤدي إصابة أحد هذه الفروع أو نقلها إلى خلل وظيفي حاد. ومع ذلك ، يجب تجنب النقل الكامل لجميع فروع جانب واحد من العصب المشوش قدر الإمكان.
  6. تراجع عن اللفافة العصبية الحالب وما قبل الغازات المتوسطة مع الطامح في يد المساعد (الشكل 3D). الإفراج تماما عن الأنسجة اللمفاوية من اللفافة مع مشرط التوافقي في R1. تحديد وعزل الشرايين الوريدية 2-3 متفوقة - هذه هي فروع الشريان السري.
    ملاحظة: تجنب ربط جميع فروع الشرايين الوريدية المتفوقة لتقليل الخلل البولي. يجب الحفاظ على شريان واحد على الأقل من الشرايين الوريدية الفائقة ، خاصة عندما يتم إجراء LPLND ثنائي. خلاف ذلك، يمكن أن يحدث خلل بولي حاد.
  7. الاستمرار في تشريح الأنسجة اللمفاوية والدهنية distally مع مشرط التوافقي في R1 حتى تلبية المزهريات تأجيل.
    ملاحظة: في النساء، يجب إجراء تشريح حتى يتم الوصول إلى الرباط المستدير.
  8. إزالة الأنسجة الدهنية اللمفاوية كعينة واحدة من fossa باستخدام كيس عينة معقمة (الشكل 3E، F). تحقق وتأكد من عدم وجود أنسجة لمفاوية متبقية ولا نزيف.
  9. كرر الخطوات المذكورة في هذا القسم على يمين إكمال استئصال الغدد الليمفاوية في الجانب الأيمن، إذا لزم الأمر.

5. إعادة بناء الجهاز الهضمي

ملاحظة: هنا، اعتمادا على تجربة وتفضيل الجراح الأساسي، يمكن اختيار إما استئصال القولون والمستقيم أو التخدير بالمنظار عن طريق طرق مفتوحة أو الروبوتية بالمنظار. تشمل طرق التناضح التأقي المستقيم من طرف إلى طرف ، أو تناضح القولون والمستقيم من طرف إلى جانب ، أو تناضح القولون J-pouch10. هنا، ونحن نقدم الأساسية، مفتوحة، على التوالي من نهاية إلى نهاية تدبيس تقنية التخدير القولون والمستقيم.

  1. إجراء شق خط الوسط العمودي تحت السرة. ضع واقي جرح.
    ملاحظة: يمكن للمرء أيضا تحديد شق Pfannenstiel أو أي نوع آخر من شق اعتمادا على تجربة وتفضيل الجراح الأساسي.
  2. تحديد مستوى التشتيت وفقا لموقع الورم وطول القولون. يجب أن يكون مستوى التشتيت 10 سم على الأقل قريب من الحدود القريبة للورم. محاولة إرفاق القولون القريبة نحو جذع المستقيم وضمان عدم وجود توتر لا مبرر له.
  3. فصل mesentery القريبة والقاصية. ليجيت قوس الأوعية الدموية من القولون. الإفراج عن الأنسجة الدهنية المحيطة القولون مستوى المقطع.
  4. المشبك القولون باستخدام ملقط سلسلة محفظة على المستوى المحدد سابقا. جعل سلسلة محفظة باستخدام إبرة سلسلة محفظة. يقطع القولون.
  5. إدراج سندان في تجويف القولون وتأمين سلسلة محفظة على رمح سندان مع 0 الغرز الحرير. أعد القولون القريب إلى تجويف البطن. الآن، العينة قد أزيلت تماما.
  6. إدخال دباسة دائرية عبر الحدود تحت التوجيه بالمنظار، بلطف تناوب مقبض ضبط عكس عقارب الساعة. تمديد كامل تروكار واخترق الأنسجة.
  7. الشريحة رمح سندان على trocar حتى السندان يستقر في موقف يجلس تماما. إغلاق عن طريق تحويل ضبط مقبض الباب في اتجاه عقارب الساعة. بدء دباسة إكمال التناضح.

6. تحويل حلقة فغر الفص

ملاحظة: ما إذا كان يتم إجراء عملية استئصال الفرج حلقة تحويل يعتمد على ارتفاع وجودة التخدير وما إذا كان المريض عولج بالإشعاع قبل الجراحة. إذا لم يتم اختيار فغر الileostomy، يرجى تخطي الخطوات 6.1.1-6.1.7.

  1. إجراء شق في الربع السفلي الأيمن بعيدا عن أي تجعد الجلد، والبروز العظمي، وغيرها من الشقوق.
    ملاحظة: إذا كان من المتوقع تحويل استئصال الفرج الحلقي قبل الجراحة، حاول وضع R1 عبر الجانب الجانبي للمنطقة المميزة لتقليل عدد الشقوق.
  2. ايفرت طول معبأة، جيدا الأوعية الدموية زودت حلقة الأمعاء الدقيقة من خلال جدار البطن مع تجنب أي التواء من mesentery.
  3. جعل عيب المسنتريك في منطقة الأوعية الدموية. وضع استنزاف في mesentery للمساعدة في تغريب حلقة للنضوج كما ستوما.
  4. تقسيم الجدار الفاصل بين وقت والميل على مقربة من الطرف القاصي على مستوى جسر ستوما باستخدام الكتروكوي.
    ملاحظة: يجب إنشاء هذا الفتح من حافة mesenteric واحد إلى الآخر.
  5. إجراء خياطة متقطعة على حافة ستوما والثلث القاصي من شق البطن.
  6. إرفاق حافة ستوما إلى seromuscularity من جدار الإيلوم القريبة عن طريق عكس جدار الإيليوم. خياطة متقطعة على حافة ستوما، والعضلات المصلية من الإيليوم القريبة وطبقة تحت الجلد القريبة من فتحة البطن. إنشاء برعم ايفرتيد.
  7. أكمل التقاطع المخاطي.
  8. أغلق اللفافة والشق.
    1. ري بغزارة جميع الجروح مع المالحة.
    2. وضع استنزاف قناة مستديرة 19-Fr بجانب ستوما anastomotic من خلال شق R3.
    3. خياطة متقطعة للزبرجق وطبقة تحت الجلد. خياطة داخل الجلد طبقة الجلد.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وترد المعلومات التفصيلية عن الحالة المعروضة في الفيديو في الجدول 1 والشكل 3. تم إجراء الإجراء في أبريل 2019 من قبل المؤلف المقابل باستخدام نظام دا فينشي سي روبوت. وقدرت نسبة فقدان الدم خلال العملية ب 90 مل، ولم تكن هناك حاجة إلى عمليات نقل دم. 10- والتزمت الإدارة بعد العملية بمبادئ اللجنة. بعد التغوط الأول في اليوم السادس بعد العملية ، قمنا بإعطاء حقنة شرجية دياتريزومات meglumine وأجرينا أشعة سينية لتحديد ما إذا كان تسرب الانستوموتيك قد حدث. ثم قمنا بإزالة البالوعة بعد التأك...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

سرطان القولون والمستقيم (CRC) هو واحد من أكثر أنواع السرطان شيوعا في جميع أنحاء العالم13. ومن بين هؤلاء، أكثر من الثلث هم سرطان المستقيم. بسبب ارتفاع متطلبات وظيفية بعد الجراحة والتشريح العصبي واللفافة المتطورة للحوض والعجان، وأفضل نهج جراحي لسرطان المستقيم، وخاصة سرطان المستقيم منخفضة أو فائقة، لا يزال قيد نقاش كبير. منذ تقريرها الأول في عام 1979 ، كان الختان الكلي (TME) التقنية الجراحية القياسية لعلاج سرطان المستقيم القابل للتكريس14. مع استئصال كامل من mesorectum ، ينخفض ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لا شيء للكشف عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وقد تم دعم هذا المشروع من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 81870380) ومؤسسة العلوم في مقاطعة شنشي (2020ZDLSF01-03 و 2020KWZ-020).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
0 خياطة الحريرN / AN / Aتأمين السندان
12 مم TrocarMedtronic (مينيابوليس ، مينيسوتا)NONB12STFمنفذ مساعد 1
19 Fr استنزافN / AN / Aاستنزاف الحوض
2-0 خياطة الحريرN / AN / Aشقوق جلدية
مغلقة 2-0 خيوط V-LocCovidien (دبلن ، أيرلندا)VLOCL0315خياطة شائكة قابلة للامتصاص
4-0 PDSEthicon (سومرفيل ، نيوجيرسي)SXPP1A400خياطة اصطناعية قابلة للامتصاص
8 مم مبزلميدترونيك (مينيابوليس ، مينيسوتا)NONB8STFمنفذ مساعد 2
ملقط ثنائي القطببديهية (صنيفيل ، كاليفورنيا)470172عملية
ملقط إمساك كاديريبديهية (صنيفيل ، كاليفورنيا)470049
دباسة دائريةEzisurgMed (شنغهاي ، الصين)CS2535دباسة جراحية بالمنظار
دافنشي سيبديهية (صنيفيل ، كاليفورنيا)روبوت جراحي/ A
Da Vinci XiIntuitive (Sunnyvale ، CA)N / Aروبوت جراحي
Hem-o-lok ربط كليبWeck (موريسفيل ، نورث كارولاينا)544995الوعاء الدموي
دباسة قطع خطية ذات استخدام واحد بالمنظارEzisurgMed (شنغهاي ، الصين)U12M45دباسة جراحية بالمنظار
سائق إبرة كبيربديهية (Sunnyvale ، CA)470006عملية
مقص أحادي القطببديهي (Sunnyvale ، CA)470179عملية
ضام الشريطN / AN /A التحكم في حركة
عينةN / AN / Aعينة استخراج
إسقاط المحلول الملحي لإبرة VeressN / A
عملية N ربط أكياس المستقيم اختبار

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
  2. Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
  3. Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
  4. Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729(2016).
  5. Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
  6. The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
  7. Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
  8. Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
  9. Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
  10. Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
  11. Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370(2020).
  12. Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
  13. Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
  14. Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
  15. Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
  16. Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
  17. Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
  18. Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
  19. Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
  20. Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
  21. Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
  22. Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
  23. Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
  24. Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
  25. Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
  26. Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
  27. Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
  28. Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
  29. Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35(2021).
  30. Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

Da Vinci

مقالات ذات صلة