إجراء تجنيب الخصوبة باستخدام تبخير ليزر ألياف ثاني أكسيد الكربون لورم بطانة الرحم المبيضي

ملخص

في هذا البروتوكول ، يتم عرض تقنية ليزر ألياف CO₂ للعلاج الجراحي لبطانة الرحم المبيضية ، والتي تمثل بديلا قابلا للتطبيق من حيث الحفاظ على الخصوبة مع ميزة رئيسية تتمثل في عدم الاعتماد على مهارات الجراح وخبرته الشخصية.

الملخص

لا تزال الإدارة الجراحية لورم بطانة الرحم موضع نقاش. يبدو أن استئصال المثانة ، المعترف به كتقنية قياسية ، يرتبط بانخفاض محتمل في احتياطي المبيض بسبب الإزالة غير المقصودة والضرر الحراري لأنسجة المبيض الصحية. قد تمثل التقنيات الاستئصالية الجديدة ذات عمق اختراق الأنسجة المنخفض والانتشار الحراري الأقل إلى الحمة المحيطة بديلا قابلا للتطبيق لاستئصال المثانة. لهذه الأسباب، الهدف من هذه المخطوطة هو إثبات استئصال كبسولة ورم بطانة الرحم باستخدام تقنية ليزر ألياف CO₂ ومناقشة النتائج السريرية. بمجرد تصريف الكيس وغسله ، يتم أخذ خزعة. بعد انقلاب الكيس ، يتم إجراء تبخير السطح الداخلي للكيس باستخدام ليزر ألياف CO₂. هذه التقنية بسيطة وقابلة للتكرار حيث أن حتى الجراحين الشباب الذين ليس لديهم أي خبرة جراحية كانوا أكثر ثقة في إجراء تبخير ليزر CO₂ بدلا من استئصال المثانة. تم الإبلاغ عن الآثار الإيجابية لتقنية CO 2 في تجربة معشاة ذات شواهد ، حيث تمت مقارنة التغيرات بعد العملية الجراحية في العد الجريبي الغريب (AFC) ومستويات الهرمون المضاد للمولريان (AMH) بين المرضى الذين تم استئصال ورم بطانة الرحم (استئصال المثانة) وأولئك الذين خضعوا لتبخير ورم بطانة الرحم باستخدام ليزر CO₂. أظهر المرضى الذين عولجوا ليزر CO₂ زيادة كبيرة في AFC دون انخفاض في مستويات AMH في المصل مقارنة بمجموعة استئصال المثانة ، حيث تم تقليل كلا المعلمتين بشكل كبير. كما تم تقييم معدل الحمل بعد العملية الجراحية ، وتم العثور على معدلات حمل مماثلة بعد كلا العلاجين. على العكس من ذلك ، كان لدى المرضى الذين عولجوا بتقنية ليزر الألياف CO₂ نتائج أكثر ملاءمة للإخصاب في المختبر (IVF) مقارنة باستئصال المثانة.

في الختام ، قد تمثل تقنية ليزر ألياف CO₂ بديلا قابلا للتطبيق لاستئصال المثانة في العلاج الجراحي لورم بطانة الرحم من حيث الحفاظ على المبيض ومعدلات الحمل ونتائج التلقيح الاصطناعي. علاوة على ذلك ، فإنه يتمتع بميزة كونه مستقلا عن مهارات الجراح وخبرته الشخصية.

المقدمة

أفضل علاج جراحي لبطانة الرحم المبيضية ، خاصة عندما يكون الحفاظ على الخصوبة أولوية للنساء اللواتي لديهن رغبة في النسل ، لا يزال موضع نقاش. على الرغم من أن استئصال المثانة لا يزال التقنية^{الموصى بها 1} ، فقد أثارت الدراسات السابقة بعض المخاوف بشأن تأثيرها الضار المحتمل على احتياطي المبيض والنتائج الإنجابية بسبب الإزالة غير المقصودة لحمة المبيض الصحية²،^3،4.

في الواقع ، على عكس الخراجات غير بطانة الرحم ، فإن ورم بطانة الرحم هو كيس كاذب غير محاط بكبسولة تشريحية حقيقية⁵ ، حيث يلعب الالتهاب الناجم عن أنواع الحديد الحر والأكسجين التفاعلي (ROS) دورا في استبدال الأنسجة القشرية الطبيعية المحيطة بالمبيض بالأنسجة الليفية⁶. وبالتالي ، فإن عدم وجود خطة انقسام واضحة قد يؤدي إلى زيادة خطر إزالة حمة المبيض الصحية ، حتى عندما يتم إجراء استئصال المثانة من قبل جراحين ذوي خبرة ^7,8.

علاوة على ذلك ، يمكن أن تؤدي الإصابات بوساطة استئصال المثانة إلى تعريض الأوعية الدموية للخطر بسبب انتشار الضرر الحراري لحمة المبيض الصحية المحيطة أثناء التخثر ، كما هو موضح في النتائج السابقة حيث تم الإبلاغ عن تغييرات سلبية في تدفق دم الشريان المبيضي بعد استئصال المثانة⁹،^10،11.

في مؤسستنا ، أدت المخاوف بشأن تلف المبيض بعد استئصال المثانة إلى إدخال تقنية ليزر ألياف CO₂ منذ عام 2015. هذا الإجراء الجراحي ، الذي يمكن أن يوفر الطاقة مع عمق اختراق الأنسجة المتحكم فيه والانتشار الحراري القليل ، مستوحى من عمل جاك دونيز منذ أكثر من 20 عاما¹².

على الرغم من أن التقنيات الاستئصالية التي تنطوي على تقنية ليزر ألياف CO₂ لا تمثل حداثة في الإدارة الجراحية لورم بطانة الرحم ، إلا أن العديد من الجراحين قد لا يشعرون بالثقة في الإجراء. في الواقع ، لم يحقق سوى عدد قليل من الدراسات في تأثير هذه التقنية على احتياطي المبيض ، ونتائج الحمل ، ومعدل تكرار بطانة الرحم. الهدف من هذا البروتوكول هو تقديم نظرة عامة على النتائج الواعدة التي تم الحصول عليها باستخدام تقنية ليزر الألياف CO₂ منذ إدخالها في عام 2015 ووصف بساطة هذه التقنية وقابليتها للتكرار.

أولا ، من أجل تقييم تأثير تبخير ليزر ألياف CO₂ واستئصال المثانة على علامات احتياطي المبيض ، أجريت تجربة عشوائية متعددة المراكز بين عامي 2017 و 2018. تم تعيين ما مجموعه 60 مريضا عشوائيا إما إلى المجموعة 1 (استئصال المثانة: 30 مريضا) أو المجموعة 2 (تبخير ليزر CO₂ : 30 مريضا) بنسبة 1: 1 ، باستخدام قائمة عشوائية تم إنشاؤها بواسطة الكمبيوتر والتي استخدمت طريقة التوزيع العشوائي البسيطة¹³. للتحقيق في الحمل التلقائي بعد العملية الجراحية ، أجريت دراسة مستقبلية قائمة على الملاحظة بين عامي 2015 و 2019 على 142 امرأة ، وقارنت بين استئصال المثانة والتبخير بالليزر¹⁴. عندما لم يتحقق الحمل بعد تبخير ليزر ألياف CO₂ ، تمت إحالة المرضى إلى عيادات الإخصاب في المختبر (IVF) ثم تم تضمينهم (n = 26) في دراسة رصدية مستقبلية للتحقيق في استجابة المبيض لتحفيز المبيض الخاضع للرقابة¹⁵. بعد ذلك ، تم إجراء تحليل بأثر رجعي لمجتمع دراسة بحجم عينة أكبر (n = 125 ، نساء لديهن رغبة ذرية أو بدونها) ، تم علاجهن بين عامي 2015 و 2018 واستمرت متابعتهن لمدة 12 شهرا على الأقل ، لتقييم معدل تكرار الكيس و / أو أعراض الألم بعد كل من التقنيات الجراحية¹⁶.

البروتوكول

أجريت جميع الدراسات وفقا لإعلان هلسنكي ، على النحو المبين في المؤتمر الدولي المعني بتنسيق المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية الجيدة. يتم الحصول على الموافقة الخطية المستنيرة لجمع البيانات والنشر المجهول للمعلومات المتعلقة بالمرض بشكل روتيني في المؤسسة خلال مقابلات المرضى التي تسبق العلاج الجراحي. وقعت النساء المشاركات في الدراسة المعشاة ذات الشواهد على نموذج محدد للموافقة المستنيرة. وافق مجلس المراجعة المؤسسية للمؤسسة على جميع الدراسات. ويوضح الشكل 1 رسما بيانيا لبروتوكولات الدراسات.

1. اختيار المريض

1. تشمل فقط النساء المصابات بورم بطانة الرحم الأولي من جانب واحد أو ثنائي ، مع أكبر قطر كيس بين 3-8 سم ، في سن الإنجاب ، والذين خضعوا لعملية جراحية في معهد سان رافاييل العلمي للألم أو العقم.
2. بالإضافة إلى ذلك ، استبعاد المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين ≥ 40 عاما ؛ مع الجراحة السابقة للمبايض ، استئصال المبيض من جانب واحد ، استئصال البوق ، أو استئصال الرحم ؛ مع أمراض الغدد الصماء. الخضوع للعلاج الهرموني في غضون 3 أشهر من تقييم احتياطي المبيض ؛ أو مع الاشتباه في التهاب بطانة الرحم المبيضي غير النمطي في مرحلة تقييم الموجات فوق الصوتية قبل الجراحة.

2. خصائص المريض

1. تحديد خصائص المريض القاعدية على النحو التالي. في خط الأساس (قبل الجراحة) ، قم بإجراء مقابلة طبية مفصلة وفحص بالموجات فوق الصوتية للحوض. على وجه الخصوص ، جمع البيانات المتعلقة بالعمر ، والمؤشرات الجراحية ، ورغبة النسل ، ومؤشر كتلة الجسم (BMI) ، والحجم (المعبر عنه بسم³) ومتوسط القطر (المعبر عنه بالسنتيمتر) من ورم بطانة الرحم الأحادي أو الثنائي ، وحجم كل مبيض.
2. لتحليل احتياطي المبيض، تحقق من مستويات العد الجريبي الغريب (AFC) والهرمون المضاد للمولرية (AMH). في خط الأساس (خلال أول 2-3 أيام من الدورة الشهرية) ، قم بتقييم AFC بواسطة الموجات فوق الصوتية للحوض ، وجمع عينات الدم لتحديد مستويات AMH. تقييم AFC في كل من المبيضين ، قبل وبعد الجراحة ، عن طريق حساب عدد البصيلات التي يبلغ متوسط قطرها 2-10 ملم.

3. التقنية الجراحية

ملاحظة: مطلوب فريق من الجراحين ذوي الخبرة الواسعة في علاج بطانة الرحم.

1. أولا ، ضع المريض على طاولة العمليات مع وضع أرجله في التقليب.
2. بعد إعطاء التخدير العام ، ضع المريض في وضع lithotomic ، وهو اختلاف في الوضع الضعيف الذي يتم فيه فصل الساقين عن خط الوسط في اختطاف 30 درجة إلى 45 درجة مع ثني الوركين حتى تشكل الفخذين زاوية بين 80 درجة و 100 درجة.
3. قم بإنشاء حقل معقم عن طريق تنظيف المناطق التالية باستخدام إسفنجة غارقة في محلول مطهر: قمة السرة والبطن والعجان والثلث العلوي من الفخذين. ثم ، فرك مع شاش غارقة في محلول اليود الفرج ، وعندما يكون ذلك ممكنا ، الداخلية المهبلية حتى عنق الرحم والتخلص منه. كرر هذه الخطوة 3x.
4. باستخدام إسفنجة جديدة مبللة بمحلول اليود ، قم بمسح فتحة الشرج مرتين وتخلص منها. جفف المناطق الخارجية المعدة بمنشفة معقمة وضع الستائر المعقمة. أدخل قسطرة مجرى البول لتصريف المثانة المستمر.
5. عندما يكون ذلك ممكنا ، باستخدام متراجع مهبلي أمامي وخلفي ، قم بفضح عنق الرحم وأدخل المتلاعب الرحمي في عنق الرحم. قم بإنشاء pneumoperitoneum إما عن طريق إبرة Verres التي يتم إدخالها بزاوية 45 درجة في المرضى غير البدناء إلى 90 درجة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة) أو باستخدام التقنية المفتوحة (يتم إجراء شق صغير 1 سم أسفل السرة على خط الوسط). حافظ على ضغط النفخ بين 12 مم زئبق و 14 مم زئبق.
6. أدخل منظار البطن وافحص الجزء العلوي والسفلي من البطن. بعد وضع المريض في وضع Trendelenburg طفيف ، ضع الوصول الآخر بالمنظار (عادة اثنين أو ثلاثة). قم بإجراء إما إزالة ألياف CO₂ بالليزر أو تقنية التجريد كما هو موضح أدناه.
7. خطوة واحدة CO₂ الألياف ليزر التبخير
   1. أولا ، قم بتعبئة كل من adnexa لاستعادة التشريح الطبيعي للحوض. ثم ، باستخدام جهاز شفط أو ري ، قم بتصريف محتوى الكيس وري وفحص جداره الداخلي. خذ خزعة من جدار الكيس باستخدام مقص وأرسلها للفحص النسيجي الروتيني لتأكيد تشخيص بطانة الرحم.
   2. حدد وضع التشغيل الأساسي واضبط الجهاز على وضع ليزر الألياف باستخدام الموجة المستمرة ووضع التعرض المستمر للتوقيت بكثافة طاقة تتراوح بين 13 و15 وات¹³.
   3. قم بإخراج الكيس باستخدام ملقط الإمساك من أجل كشف الجدار الكيسي الداخلي وتبخير الجدار الداخلي بالكامل باستخدام ليزر ألياف CO₂ بطريقة شعاعية ، بدءا من المركز إلى المحيط ، مع الحفاظ على طرف الألياف على مسافة 1 سم على الأقل من السطح الكيسي (انظر جدول المواد).
   4. لا تخيط المبيض بعد التبخير. تحكم بعناية في أي مصدر للنزيف في نهاية الإجراء باستخدام اختبار الماء (أي غسل مواقع النزيف لتصور وتحقيق الإرقاء بشكل انتقائي) أو عن طريق تقليل الالتهاب الرئوي البريتوني قليلا.
8. استئصال المثانة
   1. ابدأ بانحلال الالتصاق من أجل تحرير المبيضين من الهياكل المحيطة. قم بعمل شق قشري حاد على أنحف جزء من الكيس ، وهو ما يكفي فقط لتحديد مستوى الانقسام الصحيح. تجنب إجراء الشق بالقرب من قناة فالوب أو فيمبريا.
   2. خذي حواف الشق باستخدام ملقطين ممسكين وجردي الكيس من حمة المبيض الصحية عن طريق الجر الدقيق ومناورات الجر المضادة.
   3. بعد إزالة الكيس ، قم بإجراء الإرقاء الانتقائي مع تخثر ثنائي القطب باستخدام اختبار الماء ، بشكل رئيسي على حواف المبيض ، لتقليل خطر تلف المبيض¹³.
9. في نهاية الجراحة ، قم بإزالة المتلاعب بالرحم بعناية إذا تم وضعه. خياطة اللفافة مع معدل امتصاص متوسط مضفر حجم الخياطة 0 والجلد مع معدل امتصاص سريع خياطة حجم 3-0. ضع بقع على جميع الشقوق وقم بإزالة قسطرة مجرى البول في اليوم التالي للإجراء الجراحي.

4. المتابعة والاختبار بعد العملية الجراحية

1. تحديد مرحلة بطانة الرحم. إجراء تدريج بطانة الرحم وفقا لتصنيف الجمعية الأمريكية للطب التناسلي (r-ASRM) المنقح¹⁷. احسب درجة الآفة والنتيجة الإجمالية في نهاية الجراحة بناء على تقرير الجراحة ، وفقا لمعايير تصنيف r-ASRM ، وأبلغ عنها على أنها درجة r-ASRM.
2. المتابعة بعد 30 يوما من العملية الجراحية. بعد الجراحة ، قم بإحالة المريض إلى العيادة الخارجية لبطانة الرحم المهاجرة للمتابعة. في حالة المرضى الذين ليس لديهم نية حمل فورية ، وصف العلاج الهرموني (البروجستين أو الإستروبروجستينات).
3. تقييم معدل التكرار.
   ملاحظة: لتقييم معدل التكرار، الحد الأدنى لمدة المتابعة هو 12 شهرا.
   1. إجراء فحوصات دورية لأمراض النساء على فترات تتراوح بين 3-12 شهرا ، وفقا لرغبة ذرية المرضى أو ظهور الأعراض (أي عسر الطمث ، آلام الحوض المزمنة ، عسر الجماع).
   2. في كل متابعة ، قم بإجراء فحص أمراض النساء بالإضافة إلى الموجات فوق الصوتية عبر المهبل للتحقق من تكرار كيس بطانة الرحم. في حالة تحديد كيس مع جانب صوتي نموذجي وقطره أكثر من 10 ملم ينشأ على المبيض الذي يتم تشغيله ، والذي تؤكده الموجات فوق الصوتية عبر المهبل ، اعتبره تكرار الكيس. تقييم أعراض تكرار الكيس عن طريق إجراء مقابلة مع المريض.
4. تقييم نتائج الحمل. السماح للمرضى الراغبين في الحمل بمحاولة الحمل التلقائي لمدة 6-9 أشهر في حالة تبخير ليزر ألياف CO₂ ولمدة 12 شهرا بعد استئصال المثانة. إذا فشل الحمل التلقائي ، فقم بإحالة المرضى على الفور للحصول على تقنيات المساعدة على الإنجاب (ART).
   ملاحظة: يعرف الحمل بأنه دليل على وجود جنين حيوي في الرحم عن طريق الموجات فوق الصوتية عبر المهبل في 6 أسابيع من الحمل. كما هو مقترح من قبل الممارسة السريرية المعتادة ، في حالة عدم وجود نشاط قلبي الجنين في 6 أسابيع من الحمل ، انتظر لمدة 7-10 أيام على الأقل لتشخيص فقدان الحمل. يتم تعريف الوقت المستغرق للتصور التلقائي على أنه الفاصل الزمني بين الجراحة والحمل التلقائي (أو أول تلقيح اصطناعي عندما يفشل الحمل الطبيعي). لا تشمل المرضى الذين يصبحون حوامل بعد المتبرع بالبويضة - التلقيح الاصطناعي.

النتائج

ويبين الجدول 1 تفاصيل نتائج الدراسات المشمولة.

احتياطي المبيض بعد التبخير بالليزر بخطوة واحدة مقابل استئصال المثانة في علاج ورم بطانة الرحم المبيضي¹³
كان الهدف من هذه الدراسة المعشاة ذات الشواهد هو مقارنة الإجراءين الجراحيين لعلاج ورم بطانة الرحم (استئصال المثانة مقابل تبخير ليزر CO₂ ) من حيث تأثيرهما على علامات احتياطي المبيض (تركيزات AFC و AMH في المصل) وحجم المبيض قبل العلاج وبعده 3 أشهر. ويرد في الجدول 1

المناقشة

الهدف من هذه الطريقة هو تقديم نظرة عامة شاملة على تجربتنا مع تقنية ليزر الألياف CO₂ في معهد سان رافاييل العلمي منذ عام 2015 ، عندما بدأ استخدام هذه التقنية لأول مرة للإدارة الجراحية للأورام البطانية الرحمية. نظرا لأن بطانة الرحم المهاجرة هي حالة أمراض نسائية حميدة مزمنة تؤثر على النساء في سن الإنجاب مع رغبة محتملة في النسل ، يجب أن تكون التقنيات الجراحية موفرة للخصوبة قدر الإمكان.

أفادت مراجعة كوكرين¹⁸ التي قارنت بين تقنيات الاستئصالي والتجريد عن نتائج أفضل م...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
ألياف الليزر CO2	UltraPulse Duo ، Lumenis Ltd	AC-1059590
إبرة نفخ	Covidien	10065003
ملقط بالمنظار	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
مناور	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	ليزر CO2	GA-2000000
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	وحدة الجراحة الكهربائية
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	نظام فولوسون المسح بالموجات فوق الصوتية 8

نظام نظام