يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

إصلاح الصمام التاجي بالمنظار بالكامل مع القنية عن طريق الجلد لأوعية الفخذ

3.3K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/64714

⸱

مايو 26, 2023

 ,  ,  , 
1Department of Cardiovascular Surgery, University Heart and Vascular Center Hamburg

في هذه المقالة

ملخص

يوضح هذا البروتوكول بالتفصيل كيفية إجراء جراحة الصمام التاجي بالمنظار بالكامل (EMS) مع القنية عن طريق الجلد لأوعية الفخذ ، باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية القائم على سدادة عن طريق الجلد. يتم وصف الخطوات الأساسية والتعليمات المفيدة بالتفصيل لكل خطوة.

الملخص

أصبحت جراحة الصمام التاجي بالمنظار (EMS) معيارا للرعاية في مراكز القلب المتخصصة ، مما يقلل من الصدمات الجراحية مقارنة بالنهج التقليدي القائم على بضع الصدر بالحد الأدنى من التدخل الجراحي. قد يؤدي تعرض الأوعية الفخذية لإنشاء المجازة القلبية الرئوية (CPB) عن طريق القطع الجراحي في الجراحة طفيفة التوغل (MIS) إلى اضطرابات التئام الجروح أو تكوين ورم مصلي. إن تجنب التعرض الجراحي لأوعية الفخذ باستخدام تقنيات عن طريق الجلد بالكامل لإدخال قنية CPB مع تنفيذ أجهزة ما قبل الإغلاق الوعائي لديه القدرة على تقليل هذه المضاعفات وتحسين النتائج السريرية. هنا ، نقدم استخدام جهاز إغلاق vacsular جديد قائم على المكونات مع سدادة كولاجين قابلة لإعادة التدوير وغياب مادة خياطة لإغلاق الوصول الشرياني ل CPB في MIS. في حين تم استخدام هذا الجهاز في البداية في الغالب في إجراءات زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) ، مع إظهار سلامته وجدواه ، فإننا نوضح هنا أنه يمكن استخدامه في قنية CPB ، لأنه قادر على إغلاق مواقع الوصول الشرياني حتى 25 فرنسي (فرنسي) في الحجم. قد يكون هذا الجهاز مناسبا لتقليل مضاعفات الفخذ بشكل كبير في MIS وتبسيط إنشاء CPB. هنا ، نصف الخطوات الأساسية لنظام الإدارة البيئية ، بما في ذلك قنية الفخذ عن طريق الجلد وإزالة الإلغاء باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية.

المقدمة

المعيار الذهبي لعلاج القلس التاجي التنكسي الأولي (MR) هو إصلاح الصمام التاجي الجراحي (MV). وقد أثبتت فعالية هذا النهج في الدراسات السريرية الكبيرة مع بيانات قاطعة طويلة الأجل1. بسبب وجود مجموعة كبيرة من التقنيات الجراحية لإصلاح MV ، مثل رأب حلقة الصمام أو إدخال Gore-Tex neochordae ، فإن جميع أمراض MV تقريبا قابلة للعلاج. وهذا يشمل الظروف المعقدة مثل Morbus Barlow مع هبوط كل من منشورات MV ، مع سلامة وفعالية مثبتة بالإضافة إلى نتائج ممتازة تصل إلى 20 عاما2. علاوة على ذلك ، يتم إجراء غالبية جراحة MV المعزولة في ألمانيا من خلال مناهج طفيفة التوغل ، مثل بضع الصدر الأمامي الجانبيالأيمن 3. أيضا ، يمكن إجراء جراحة الصمام ثلاثي الشرف (TV) المصاحبة عن طريق الوصول طفيف التوغل ، حتى في القلب النابض 4,5.

كان القطع الجراحي للوصول إلى أوعية الفخذ تقليديا إجراء روتينيا لتنفيذ المجازة القلبية الرئوية (CPB). ومع ذلك ، فإن هذا النهج يرث خطرا معينا من اضطرابات التئام الجروح بعد العملية الجراحية أو تكوين المصل6. تم وصف تكييف تقنيات القسطرة لإدخال قنية عن طريق الجلد بالكامل لإنشاء CPB 7,8 ، وهذا قد يقلل من مضاعفات الفخذ المحتملة. تشمل الأجهزة المستخدمة بالفعل لإغلاق الأوعية الدموية عن طريق الجلد في جراحة الصمام التاجي بالمنظار (EMS) الأنظمة القائمة على الخياطة 7,8. في الآونة الأخيرة ، تم تقديم جهاز إغلاق الأوعية الدموية القائم على قابس الكولاجين لإجراءات صمام القلب عبر القسطرة. يمكن استخدام جهاز إغلاق التجويف الكبير هذا لإغلاق مواقع الوصول الشرياني لما يصل إلى 25 فرنسيا (Fr.). تم إثبات سلامة وفعالية النظام سابقا في مجموعة مرضى زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة(TAVI) في العالم الحقيقي 9. أظهرت البيانات الأولى للجراحة طفيفة التوغل (MIS) لل MV أو التلفزيون باستخدام هذا النظام لإغلاق الشريان الفخذي نتائج واعدة فيما يتعلق بمضاعفات الفخذ بعد العملية الجراحية10.

نصف هنا الخطوات الأساسية لجراحة الصمام التاجي بالمنظار بالكامل، بما في ذلك قنية الفخذ عن طريق الجلد وإزالة الإلغاء باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية الجديد. يختلف نهج التنظير الداخلي الكامل عن تقنية MIS غير التنظيرية من حيث شق صدري صغير جدا (3-5 سم) ، وتجنب انتشار الضلع ، وتصور الهياكل القلبية باستخدام منظار داخلي بدون رؤية مباشرة للقلب.

يمكن إجراء هذه الجراحة على المرضى الذين يعانون من قلس كبير في صمام القلب أو تضيق صمامات القلب الأذينية البطينية ، والذين هم مناسبون لجراحة القلب. تشمل التشخيصات قبل الجراحة تخطيط صدى القلب عبر الصدر / عبر المريء والتصوير المقطعي المحوسب للصدر والأوعية الحرقفية في المرضى المسنين أو المرضى الذين لديهم تاريخ من مرض الشريان المحيطي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تم تنفيذ جميع الخطوات الإجرائية الموصوفة هنا وفقا لإرشادات مجلس المراجعة المؤسسية لمركز القلب والأوعية الدموية الجامعي في هامبورغ وبعد الحصول على موافقة خطية مستنيرة.

1. إصلاح MIS MV بالمنظار بالكامل

  1. تأكد من أن المريض تحت التخدير العام ، في وضع ضعيف ، مقشر بمطهر اليود ، وملفوف بستارة معقمة.
  2. احصل على وصول صدري على طول الهامش شبه الثديي من خلال الفضاء الوربي الرابع.
  3. تحقيق انتفاخ الفضاء الوربي باستخدام ضامد الأنسجة الرخوة.

2. القنية عن طريق الجلد من أوعية الفخذ

  1. ضع قنيتين في الشريان الفخذي والوريد تحت توجيه مخطط صدى القلب عبر المريء (TEE) لإنشاء CPB ل MIS.
  2. قم بإجراء ثقب في الشريان الفخذي باستخدام إبرة ثقب قياسية وأدخل سلك توجيه 0.035 مم تحت توجيه TEE.
  3. حدد عمق الثقب الأولي باستخدام موسع لتحديد موقع الثقب ، والذي يتم إدخاله فوق السلك. يكتشف هذا عمق الثقب عن طريق التدفق العكسي للمخرج / توقف التدفق العكسي.
  4. حدد العمق على مستوى الجلد ، والذي يتم تحديده من خلال التوقف المرئي للتدفق العكسي لأداة القياس.
    ملاحظة: بالنسبة للإصدار اللاحق لجهاز إغلاق الوعاء ، يتم تعريف عمق النشر على أنه عمق الثقب عند مستوى الجلد بالإضافة إلى 1 سم.
  5. ضع القنية الشريانية (تختلف الأحجام وفقا لمساحة سطح الجسم) فوق السلك وقم بتوصيله ب CBP.
  6. ثقب الوريد الفخذي الإنسي إلى الشريان بنفس الطريقة (الخطوة 2.2) وبعد إدخال القنية الوريدية يتصل ب CBP.

3. إصلاح MV

  1. أدخل كاميرا 3D-HD فوق شق الصدر.
  2. افتح التامور فوق العصب الحجابي الموقع الأيمن باستخدام الإنفاذ الحراري.
  3. ضع مشبك شيتوود الأبهري عبر الصدر من خلال شق صغير لربط الشريان الأورطي تحت الرجفان البطيني المستحث.
  4. توقف القلب مع شلل القلب Del-Nido المضاد وانخفاض حرارة الجسم المعتدل من 32 درجة مئوية ، والذي يتم إنشاؤه وصيانته بواسطة جهاز القلب والرئة. يتم توثيق فعالية شلل القلب بواسطة مخطط كهربية القلب.
  5. افتح الأذين الأيسر بالمقص وارفع سقف الأذين الأيسر بمبعدة ديناميكية.
  6. فضح MV وفحص علم الأمراض ، عن طريق هبوط النشرة التاجية الخلفية في هذه الحالة.
  7. حدد حجم حلقة رأب حلقة رأب حلقة الرأب الصحيحة و neochordae عبر أداة قياس رأب حلقة الحلقات والفرجار لطول الحبال الأصلية.
  8. إعادة تعليق النشرة التاجية الخلفية (PML). زرع حلقة رأب حلقة الحلقة عن طريق زرع neochordae في العضلات الحليمية المعنية ووضع خيوط الحلقة المحيطية.
  9. قم بتأمين neochordae إلى العضلة الحليمية ، ومرر مرتين عبر الهامش الحر للنشرة الخلفية ، وعقدة.
  10. ضع الغرز المحيطية حول الحلقة ثم ضع الغرز من خلال حلقة رأب حلقة الحلقة ، والتي يتم إنزالها إلى الحلقة عبر الغرز.
  11. أغلق الأذين الأيسر بخياطة من مادة البولي بروبيلين غير قابلة للامتصاص 4-0 ؛ قم بإزالة المشبك الأبهري المتقاطع.
  12. أغلق الوصول الصدري وقم بإجراء الفطام CBP.

4. الإلغاء وإغلاق الأوعية الدموية

  1. قم بإزالة القنية الوريدية باستخدام تقنية Z-suture في موقع مدخل القنية واربط الخيط بعد الانسحاب من القنية.
  2. لإغلاق الشريان الفخذي ، استخدم جهاز الإغلاق القائم على قابس الكولاجين.
  3. قم بتثبيت القنية الشريانية ، وثقب القنية ، وأدخل سلكا تحت توجيه TEE.
  4. اسحب القنية فوق السلك عن طريق تثبيت السلك في مكانه لضمان وضع سلك آمن في الشريان الأورطي النازل.
  5. أدخل غلاف نظام الإغلاق بالكامل فوق السلك وقم بإزالة الموسع.
  6. أدخل جهاز الإغلاق فوق أداة الإدخال المدمجة وقم بإزالة النظام بأكمله ببطء بزاوية ثابتة تبلغ 45 درجة تحت قوة تراجع ثابتة إلى العمق المقاس.
  7. راقب العلامات الموجودة على الغلاف ، واضبط عمق النشر ، وقم بتدوير الذراع لتحرير التبديل.
  8. اسحب النظام بعيدا عن الشريان الفخذي حتى يظهر التوتر ويظهر حقل المؤشر أصفر / أخضر.
  9. تقدم أداة تقدم القفل حتى يتم سماع نقرة ؛ يتم الآن إغلاق البزل عن طريق سدادة كولاجين خارج الأوعية الدموية.
  10. عندما يتم الحصول على الارقاء ، قم بإزالة سلك التوجيه ، وقطع خياطة الرصاص ، وإغلاق الجلد بخياطة واحدة.
  11. ضع ضمادة ضغط لمدة 6 ساعات.
    ملاحظة: هذه هي نهاية الجراحة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

في مجموعة أولية من المرضى الذين يخضعون لنظام EMS وباستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية الجديد هذا في مركزنا ، تم توثيق نتائج واعدة11. شملت هذه المجموعة 35 مريضا ، وكانت الأمراض المصاحبة الأكثر شيوعا هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني (10/35 ، 28.6٪) والرجفان الأذيني (9/35 ، 25.7٪). تضمنت آليات فشل الصمام التصوير بالرنين المغناطيسي الأولي والتنكسي (30/35 ، 85.7٪) ، والتصوير بالرنين المغناطيسي الثانوي والوظيفي (3/35 ، 8.6٪) ، والتهاب الشغاف (2/35 ، 5.7٪). كانت الإجراءات المصاحبة في MV MIS MV هي إصلاح الصمام...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

تطبيق أجهزة إغلاق الأوعية الدموية لقنية CPB الشريانية هو تقنية عبر القسطرة لديها القدرة على تحسين النتائج في جراحة القلب. تم اعتماد تطبيق هذه التقنية في إجراءات جراحة القلب ، وخاصة جراحة صمام EMS ، في المراكز المتخصصة على مدى السنوات الأخيرة لتجنب القطع الجراحي وتعرض الأوعية الفخذية. أنظمة ProStar و ProGlide هي الأجهزة الأكثر استخداما 7,12. في سلسلة من 300 مريض خضعوا لجراحة MV MIS مع تطبيق جهاز ProStar لقنية CPB الشريانية ، لم يلاحظ أي مضاعفات نزيف بعد العملية ال...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
30 درجة رأس الكاميراAesculap Einstein VisionPV 632
3D-HD camera حلقة رأب الحلقات Aesculap Einstein VisionPV 630
 إدواردز93381
مشبك الأبهركارديو فيجنالسيرة الذاتية 195.10
قنية الفخذMedtronic96570-121
قنية الفخذMetronic96670-125
شاشة ثلاثية الأبعاد عالية الدقةAesculap Einstein VisionPV 646
Giude wireMerit Medica6678-71
صمام القلب مجموعة الضامCardio VisionCV 100.00
مصدر ضوء LEDAesculap Einstein VisionOP 950
MantaTeleflex Medical Inc.2115
Neo chordaeSerag WiesnerMCL14A
ضام الأنسجة الرخوةCardio VisionCv100 / 80
ذراع الطاولة الثابت للمناظيرCardio VisionCV 281.73
ذراع الطاولة الثابتة للأدواتCardio VisionCV 281.72
خياطة لتثبيت الحلقاتGore-Tex Suture4N02

المراجع

  1. David, T. E., Ivanov, J., Armstrong, S., Rakowski, H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1143-1152 (2003).
  2. David, T. E., David, C. M., Lafreniere-Roula, M., Manlhiot, C. Long-term outcomes of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures to repair mitral leaflet prolapse. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 385-394 (2020).
  3. Beckmann, A., Meyer, R., Lewandowski, J., Markewitz, A., Harringer, W. German heart surgery report 2018: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 67 (5), 331-344 (2019).
  4. Abdelbar, A., et al. Endoscopic tricuspid valve surgery is a safe and effective option. Innovations. 15 (1), 66-73 (2020).
  5. Pfannmueller, B., Misfeld, M., Davierwala, P., Weiss, S., Borger, M. A. Concomitant tricuspid valve repair during minimally invasive mitral valve repair. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (6), 486-491 (2020).
  6. Ko, K., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart. 7 (2), e001393(2020).
  7. Pozzi, M., et al. Total percutaneous femoral vessels cannulation for minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2 (6), 739-743 (2013).
  8. Kim, J., Yoo, J. S. Totally endoscopic mitral valve repair using a three-dimensional endoscope system: initial clinical experience in Korea. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 705-711 (2020).
  9. Kroon, H. G., et al. Dedicated plug based closure for large bore access-The MARVEL prospective registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (6), 1270-1278 (2021).
  10. Van Praet, K. M., et al. The MANTA vascular closure device for percutaneous femoral vessel cannulation in minimally invasive surgical mitral valve repair. Innovations. 15 (6), 568-571 (2020).
  11. Otto, C. M., et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 77 (4), 450-500 (2020).
  12. Vergnat, M., Finet, G., Rioufol, G., Obadia, J. F. Percutaneous femoral artery access with Prostar device for innovative mitral and aortic interventions. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 39 (4), 600-602 (2011).
  13. Ramponi, F., Yan, T. D., Vallely, M. P., Wilson, M. K. Total percutaneous cardiopulmonary bypass with Perclose ProGlide. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 13 (1), 86-88 (2011).
  14. Sahin, A. A., et al. Comparison between PeRcutanEous and surgical femoral aCcess for endovascuLar aOrtic repair in patientS with typE III aortic Dissection (PRECLOSE Trial). Vascular. 29 (4), 616-623 (2020).
  15. Malkawi, A. H., Hinchliffe, R. J., Holt, P. J., Loftus, I. M., Thompson, M. M. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 39 (6), 676-682 (2010).
  16. Kastengren, M., et al. Percutaneous vascular closure device in minimally invasive mitral valve surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (1), 85-91 (2020).
  17. Ahmad, A. E., et al. First experiences with MANTA vascular closure device in minimally invasive valve surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 69 (5), 455-460 (2021).
  18. Wood, D. A., et al. Pivotal clinical study to evaluate the safety and effectiveness of the MANTA percutaneous vascular closure device. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (7), e007258(2019).
  19. De Palma, R., Settergren, M., Rück, A., Linder, R., Saleh, N. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (5), 954-961 (2018).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

إصلاح الصمام التاجي بالمنظار بالكامل مع القنية عن طريق الجلد لأوعية الفخذ
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.