إصلاح الصمام التاجي بالمنظار بالكامل مع القنية عن طريق الجلد لأوعية الفخذ

المعيار الذهبي لعلاج القلس التاجي التنكسي الأولي (MR) هو إصلاح الصمام التاجي الجراحي (MV). وقد أثبتت فعالية هذا النهج في الدراسات السريرية الكبيرة مع بيانات قاطعة طويلة الأجل¹. بسبب وجود مجموعة كبيرة من التقنيات الجراحية لإصلاح MV ، مثل رأب حلقة الصمام أو إدخال Gore-Tex neochordae ، فإن جميع أمراض MV تقريبا قابلة للعلاج. وهذا يشمل الظروف المعقدة مثل Morbus Barlow مع هبوط كل من منشورات MV ، مع سلامة وفعالية مثبتة بالإضافة إلى نتائج ممتازة تصل إلى 20 عاما². علاوة على ذلك ، يتم إجراء غالبية جراحة MV المعزولة في ألمانيا من خلال مناهج طفيفة التوغل ، مثل بضع الصدر الأمامي الجانبي^{الأيمن 3}. أيضا ، يمكن إجراء جراحة الصمام ثلاثي الشرف (TV) المصاحبة عن طريق الوصول طفيف التوغل ، حتى في القلب النابض ^4,5.

كان القطع الجراحي للوصول إلى أوعية الفخذ تقليديا إجراء روتينيا لتنفيذ المجازة القلبية الرئوية (CPB). ومع ذلك ، فإن هذا النهج يرث خطرا معينا من اضطرابات التئام الجروح بعد العملية الجراحية أو تكوين المصل⁶. تم وصف تكييف تقنيات القسطرة لإدخال قنية عن طريق الجلد بالكامل لإنشاء CPB ^7,8 ، وهذا قد يقلل من مضاعفات الفخذ المحتملة. تشمل الأجهزة المستخدمة بالفعل لإغلاق الأوعية الدموية عن طريق الجلد في جراحة الصمام التاجي بالمنظار (EMS) الأنظمة القائمة على الخياطة ^7,8. في الآونة الأخيرة ، تم تقديم جهاز إغلاق الأوعية الدموية القائم على قابس الكولاجين لإجراءات صمام القلب عبر القسطرة. يمكن استخدام جهاز إغلاق التجويف الكبير هذا لإغلاق مواقع الوصول الشرياني لما يصل إلى 25 فرنسيا (Fr.). تم إثبات سلامة وفعالية النظام سابقا في مجموعة مرضى زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة^{(TAVI) في العالم الحقيقي 9}. أظهرت البيانات الأولى للجراحة طفيفة التوغل (MIS) لل MV أو التلفزيون باستخدام هذا النظام لإغلاق الشريان الفخذي نتائج واعدة فيما يتعلق بمضاعفات الفخذ بعد العملية الجراحية¹⁰.

نصف هنا الخطوات الأساسية لجراحة الصمام التاجي بالمنظار بالكامل، بما في ذلك قنية الفخذ عن طريق الجلد وإزالة الإلغاء باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية الجديد. يختلف نهج التنظير الداخلي الكامل عن تقنية MIS غير التنظيرية من حيث شق صدري صغير جدا (3-5 سم) ، وتجنب انتشار الضلع ، وتصور الهياكل القلبية باستخدام منظار داخلي بدون رؤية مباشرة للقلب.

يمكن إجراء هذه الجراحة على المرضى الذين يعانون من قلس كبير في صمام القلب أو تضيق صمامات القلب الأذينية البطينية ، والذين هم مناسبون لجراحة القلب. تشمل التشخيصات قبل الجراحة تخطيط صدى القلب عبر الصدر / عبر المريء والتصوير المقطعي المحوسب للصدر والأوعية الحرقفية في المرضى المسنين أو المرضى الذين لديهم تاريخ من مرض الشريان المحيطي.

تم تنفيذ جميع الخطوات الإجرائية الموصوفة هنا وفقا لإرشادات مجلس المراجعة المؤسسية لمركز القلب والأوعية الدموية الجامعي في هامبورغ وبعد الحصول على موافقة خطية مستنيرة.

1. إصلاح MIS MV بالمنظار بالكامل

1. تأكد من أن المريض تحت التخدير العام ، في وضع ضعيف ، مقشر بمطهر اليود ، وملفوف بستارة معقمة.
2. احصل على وصول صدري على طول الهامش شبه الثديي من خلال الفضاء الوربي الرابع.
3. تحقيق انتفاخ الفضاء الوربي باستخدام ضامد الأنسجة الرخوة.

2. القنية عن طريق الجلد من أوعية الفخذ

1. ضع قنيتين في الشريان الفخذي والوريد تحت توجيه مخطط صدى القلب عبر المريء (TEE) لإنشاء CPB ل MIS.
2. قم بإجراء ثقب في الشريان الفخذي باستخدام إبرة ثقب قياسية وأدخل سلك توجيه 0.035 مم تحت توجيه TEE.
3. حدد عمق الثقب الأولي باستخدام موسع لتحديد موقع الثقب ، والذي يتم إدخاله فوق السلك. يكتشف هذا عمق الثقب عن طريق التدفق العكسي للمخرج / توقف التدفق العكسي.
4. حدد العمق على مستوى الجلد ، والذي يتم تحديده من خلال التوقف المرئي للتدفق العكسي لأداة القياس.
   ملاحظة: بالنسبة للإصدار اللاحق لجهاز إغلاق الوعاء ، يتم تعريف عمق النشر على أنه عمق الثقب عند مستوى الجلد بالإضافة إلى 1 سم.
5. ضع القنية الشريانية (تختلف الأحجام وفقا لمساحة سطح الجسم) فوق السلك وقم بتوصيله ب CBP.
6. ثقب الوريد الفخذي الإنسي إلى الشريان بنفس الطريقة (الخطوة 2.2) وبعد إدخال القنية الوريدية يتصل ب CBP.

3. إصلاح MV

1. أدخل كاميرا 3D-HD فوق شق الصدر.
2. افتح التامور فوق العصب الحجابي الموقع الأيمن باستخدام الإنفاذ الحراري.
3. ضع مشبك شيتوود الأبهري عبر الصدر من خلال شق صغير لربط الشريان الأورطي تحت الرجفان البطيني المستحث.
4. توقف القلب مع شلل القلب Del-Nido المضاد وانخفاض حرارة الجسم المعتدل من 32 درجة مئوية ، والذي يتم إنشاؤه وصيانته بواسطة جهاز القلب والرئة. يتم توثيق فعالية شلل القلب بواسطة مخطط كهربية القلب.
5. افتح الأذين الأيسر بالمقص وارفع سقف الأذين الأيسر بمبعدة ديناميكية.
6. فضح MV وفحص علم الأمراض ، عن طريق هبوط النشرة التاجية الخلفية في هذه الحالة.
7. حدد حجم حلقة رأب حلقة رأب حلقة الرأب الصحيحة و neochordae عبر أداة قياس رأب حلقة الحلقات والفرجار لطول الحبال الأصلية.
8. إعادة تعليق النشرة التاجية الخلفية (PML). زرع حلقة رأب حلقة الحلقة عن طريق زرع neochordae في العضلات الحليمية المعنية ووضع خيوط الحلقة المحيطية.
9. قم بتأمين neochordae إلى العضلة الحليمية ، ومرر مرتين عبر الهامش الحر للنشرة الخلفية ، وعقدة.
10. ضع الغرز المحيطية حول الحلقة ثم ضع الغرز من خلال حلقة رأب حلقة الحلقة ، والتي يتم إنزالها إلى الحلقة عبر الغرز.
11. أغلق الأذين الأيسر بخياطة من مادة البولي بروبيلين غير قابلة للامتصاص 4-0 ؛ قم بإزالة المشبك الأبهري المتقاطع.
12. أغلق الوصول الصدري وقم بإجراء الفطام CBP.

4. الإلغاء وإغلاق الأوعية الدموية

1. قم بإزالة القنية الوريدية باستخدام تقنية Z-suture في موقع مدخل القنية واربط الخيط بعد الانسحاب من القنية.
2. لإغلاق الشريان الفخذي ، استخدم جهاز الإغلاق القائم على قابس الكولاجين.
3. قم بتثبيت القنية الشريانية ، وثقب القنية ، وأدخل سلكا تحت توجيه TEE.
4. اسحب القنية فوق السلك عن طريق تثبيت السلك في مكانه لضمان وضع سلك آمن في الشريان الأورطي النازل.
5. أدخل غلاف نظام الإغلاق بالكامل فوق السلك وقم بإزالة الموسع.
6. أدخل جهاز الإغلاق فوق أداة الإدخال المدمجة وقم بإزالة النظام بأكمله ببطء بزاوية ثابتة تبلغ 45 درجة تحت قوة تراجع ثابتة إلى العمق المقاس.
7. راقب العلامات الموجودة على الغلاف ، واضبط عمق النشر ، وقم بتدوير الذراع لتحرير التبديل.
8. اسحب النظام بعيدا عن الشريان الفخذي حتى يظهر التوتر ويظهر حقل المؤشر أصفر / أخضر.
9. تقدم أداة تقدم القفل حتى يتم سماع نقرة ؛ يتم الآن إغلاق البزل عن طريق سدادة كولاجين خارج الأوعية الدموية.
10. عندما يتم الحصول على الارقاء ، قم بإزالة سلك التوجيه ، وقطع خياطة الرصاص ، وإغلاق الجلد بخياطة واحدة.
11. ضع ضمادة ضغط لمدة 6 ساعات.
    ملاحظة: هذه هي نهاية الجراحة.

في مجموعة أولية من المرضى الذين يخضعون لنظام EMS وباستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية الجديد هذا في مركزنا ، تم توثيق نتائج واعدة11. شملت هذه المجموعة 35 مريضا ، وكانت الأمراض المصاحبة الأكثر شيوعا هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني (10/35 ، 28.6٪) والرجفان الأذيني (9/35 ، 25.7٪). تضمنت آليات فشل الصمام التصوير بالرنين المغناطيسي الأولي والتنكسي (30/35 ، 85.7٪) ، والتصوير بالرنين المغناطيسي الثانوي والوظيفي (3/35 ، 8.6٪) ، والتهاب الشغاف (2/35 ، 5.7٪). كانت الإجراءات المصاحبة في MV MIS MV هي إصلاح الصمام ثلاثي الشرف (6/35 ، 17.1٪) ، والاستئصال للرجفان الأذيني (6/35 ، 17.1٪) ، وإغلاق الزائدة الأذينية اليسرى (8/35 ، 22.9٪). لقنية الشريان الفخذي ، تم استخدام قنية 19 Fr. بشكل متكرر (25/35 ، 71.4٪) ، تليها 21 قنية Fr. (9/35 ، 25.7) وقنية 17 Fr. في حالة واحدة. كان قنية الوريد الفخذي المعزول شائعا (22/35 ، 62.9٪). في 13 مريضا ، تم إنشاء تصريف وريدي إضافي عبر الوريد الوداجي (13/35 ، 37.1٪). مع الجهاز التجاري المقدم في هذا البروتوكول ، تم تحقيق النجاح مع الإرقاء الفوري في 34/35 حالة (97.1٪). في أحد المرضى ، حدث سحب حوض سدادة الكولاجين بسبب إطلاق التبديل عند الارتفاع الخطأ. هنا ، تم إجراء قطع جراحي وتم إجراء خياطة مباشرة للشريان الفخذي مع الإرقاء الفوري.

لم تقدم المتابعة لمدة 30 يوما أي حالات وفاة أو سكتة دماغية أو احتشاء عضلة القلب أو إصابة في الكلى. كان زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم بسبب الإحصار الأذيني البطيني ضروريا في حالة واحدة. حدث اضطراب التئام الجروح في مريض واحد. لم يتم توثيق نزيف كبير أو مضاعفات موقع الوصول أو نقل الدم المرتبط بموقع الوصول خلال المتابعة التي استمرت 30 يوما (انظر الجدول 1).

تؤكد هذه النتائج أن الطريقة الموصوفة لنظام الإدارة البيئية آمنة وفعالة لإصلاح MV حتى في الأمراض المعقدة. جهاز الإغلاق بسيط وسهل الاستخدام ويوفر إرقاء فوريا ، وبالتالي ، لديه القدرة على زيادة تبسيط EMS وتقليل اضطرابات التئام الجروح في الفخذ / تكوين المصل والفترات المحتملة للإقامة في المستشفى.

الشكل 1: جهاز إغلاق الأوعية الدموية القائم على سدادة الكولاجين في الشريان الفخذي. يتم إدخال الجهاز بالكامل قبل إغلاق الشريان الفخذي. تتضمن الخطوات التالية الاسترجاع وتعديل عمق النشر وتطوير أداة تقدم القفل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: النتائج السريرية بعد 30 يوما من جراحة صمام القلب طفيفة التوغل باستخدام جهاز إغلاق التجويف الكبير القائم على قابس الكولاجين.

ن.أ.