يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

الموجات فوق الصوتية داخل القصبة المنهجية - نهج المعالم الستة

3.5K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/65551

⸱

أغسطس 11, 2023

 ,  ,  ,  , 
1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, University of Copenhagen

في هذه المقالة

ملخص

يلعب أخذ العينات الموجهة بالموجات فوق الصوتية داخل القصبة باستخدام الشفط بالإبرة عبر الشعب الهوائية دورا رئيسيا في تحديد مراحل سرطان الرئة وتشخيصه. نقترح نهجا متدرجا منهجيا يقسم الإجراء إلى ستة معالم يجب تدريسها للمشغلين الجدد.

الملخص

سرطان الرئة هو السبب الرئيسي لوفيات السرطان على مستوى العالم. لضمان التشخيص الصحيح وتحديد المرحلة فيما يتعلق بخيارات العلاج ، من الأهمية بمكان الحصول على خزعات صالحة من الأورام المشتبه بها والغدد الليمفاوية المنصفية والتحديد الدقيق للغدد الليمفاوية المنصفية فيما يتعلق بتصنيف ورم خبيث للعقدة السرطانية (TNM). يعد تنظير القصبات المرن جنبا إلى جنب مع الشفط بالإبرة عبر الشعب الهوائية الموجهة بالموجات فوق الصوتية داخل القصبة (EBUS-TBNA) أمرا ضروريا في عمل وتشخيص المرضى المشتبه في إصابتهم بسرطان الرئة. EBUS-TBNA من الغدد الليمفاوية المنصفية هو إجراء صعب تقنيا وقد تم تحديده كواحد من أهم الإجراءات التي يجب دمجها في برنامج تدريبي قائم على المحاكاة لأطباء الرئة الغازيين. هناك حاجة إلى مزيد من المبادئ التوجيهية المحددة التي تحكم التدريب في EBUS-TBNA لتلبية هذا الطلب. نقترح بموجب هذا نهجا منهجيا متدرجا مع إيلاء اهتمام خاص لستة معالم تدعم أخصائي التنظير الداخلي عند التنقل عبر متاهة الشعب الهوائية. يتم استخدام النهج التدريجي الذي يعتمد على المعالم الستة في البرنامج التدريبي المعتمد من EBUS الذي تقدمه الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS).

المقدمة

يعد سرطان الرئة أحد أكثر أنواع السرطان شيوعا في جميع أنحاء العالم مع 2.21 مليون حالة في عام 2020 ، والسبب الأكثر شيوعا للوفاة بالسرطان مع 1.80 مليون حالة وفاة في عام 20201. كما هو الحال مع معظم أنواع السرطان ، يعد التشخيص السريع والدقيق لسرطان الرئة أمرا بالغ الأهمية لتكون قادرا على تقديم أفضل علاج ، والذي في حالات المرض الموضعي مع عدم انتشار الغدد الليمفاوية المنصفية أو انتشاره قليلا يمكن أن يكون الاستئصال الجراحي للورم. من أجل أن تكون قادرا على تأكيد أو إبطال الاشتباه في وجود ورم خبيث وتحديد تصنيف ورم خبيث - عقدة - ورم خبيث (TNM) إذا تم تأكيد سرطان الرئة2 ، من المهم للغاية الحصول على خزعات جيدة وتمثيلية من الورم المشتبه به أو الغدد الليمفاوية.

من بين التقنيات الغازية ، يلعب تنظير القصبات المرن جنبا إلى جنب مع الشفط بالإبرة عبر الشعب الهوائية الموجهة بالموجات فوق الصوتية داخل القصبة (EBUS-TBNA) دورا رئيسيا3. ومع ذلك ، فهو إجراء تقني معقد ، ويعتمد النجاح على كفاءة المشغل4. يمكن بسهولة فقدان التوجه التشريحي إذا كان أخصائي التنظير لا يعرف تشريح المنصف. لذلك فإن معرفة تشريح التصوير الداخلي وعلاقته بنظام تصنيف سرطان الرئة TNM أمر بالغ الأهمية. في حالة سرطان الرئة ، إذا لم يتم العثور على خلايا سرطانية في أي محطات عقدة ليمفاوية ، يصنف المرض على أنه مرض N0 وغالبا ما يكون قابلا للتشغيل وبالتالي يمكن علاجه. في حالة ورم الرئة الأيمن ، يصنف المرض على أنه مرض N1 إذا تم العثور على الخلايا السرطانية فقط في المحطة 10R ويمكن أن تكون قابلة للتشغيل وبالتالي يمكن علاجها. ومع ذلك ، إذا تم العثور على الخلايا السرطانية في المحطة 4R ، يتم تصنيف المرض على أنه مرض N2 ، ولا يمكن تقديم العلاج الكيميائي للمريض إلا لإطالة العمر5. لذلك يجب تذكر ثلاثة حدود لأنها مهمة للعلاج والتشخيص.

(ط) الحد الأيسر للقصبة الهوائية هو الحد الفاصل بين المحطتين 4R و 4L.
(ثانيا) الحد العلوي للشريان الرئوي الأيسر هو الحد الفاصل بين المحطتين 4L و 10L.
(ثالثا) الحد السفلي للوريد azygos هو الحد الفاصل بين المحطتين 4R و 10R6.

لكي تكون مؤهلا لأداء EBUS-TBNA في عملية تشخيص سرطان الرئة المحتمل ، من الضروري أن يتم تدريب EBUS-TBNA بشكل كامل في بيئة قائمة على المحاكاة بناء على منهج تدريبي منظم قبل إجراؤه على المرضى. لذلك ، يتم استخدام نهج تدريجي يعتمد على المعالم التشريحية الستة في البرنامج التدريبي المعتمد من EBUS الذي تقدمه الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS)7.

نعرض الدليل المنظم التدريجي في بيئة قائمة على المحاكاة في أكاديمية كوبنهاغن للتعليم الطبي والمحاكاة (CAMES) ، الدنمارك8 ، حول كيفية إجراء EBUS-TBNA باستخدام منظار EBUS بالاعتماد على المعالم التشريحيةالستة 9 كدليل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تستخدم هذه الدراسة برج التنظير الداخلي EVIS Exera II مع منظار BF-UC180F EBUS (الشكل 1) لتوضيح النطاق ومحاكي العلوم الجراحية (جناح مرشد ENDO) مع برنامج GI-Bronch Mentor من Simbionix ، Essential EBUS Case 6 ، عند تنفيذ إجراء EBUS في الإعداد القائم على المحاكاة. لم يتم تضمين أي مرضى في الدراسة حيث يتم تنفيذ الإجراء بأكمله على محاكي العلوم الجراحية (جناح مرشد ENDO). قبل إجراء EBUS ، يتم إجراء تنظير قصبات كامل باستخدام منظار القصبات العادي للتأكد من تصور شجرة الشعب الهوائية بشكل منهجي ولتحديد المواضع التشريحية الرئيسية حيث يجب وضع محطات العقدة الليمفاوية الأساسية (الشكل 2).

1. التعامل مع المنظار

ملاحظة: يتم التعامل مع منظار EBUS بشكل مشابه لمنظار القصبات. ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أنه على عكس منظار القصبات ، يعطي المنظار الداخلي EBUS رؤية زاوية مائلة لأن محول الموجات فوق الصوتية يقلل من الرؤية (الشكل 3).

  1. امسك المنظار في اليد اليسرى مع وضع الإبهام الأيسر على ذراع التوجيه.
  2. امسك الطرف البعيد من المنظار في اليد اليمنى وأدخل القصبة الهوائية من خلال تجويف الأنف أو الفم. عندما يتم تصور الحبال الصوتية في أسفل الصورة (الشكل 3 ب) ، قم بإدارة 2 مل من 2٪ ليدوكائين مرتين عبر جهاز المحاكاة عن طريق الضغط على الزر المناسب على الشاشة ، وقم بتمرير الحبال الصوتية بعناية.
  3. يتم تطبيق 2 مل إضافية من الليدوكائين 2٪ في القصبة الهوائية وكذلك في القصبات الهوائية الرئيسية اليمنى واليسرى على التوالي.

2. علم التشريح

  1. بعد فحص شجرة الشعب الهوائية ، اسحب منظار القصبات وقم بالتغيير إلى نطاق EBUS. قم بتشغيل محول الطاقة بالموجات فوق الصوتية وحدد معالم EBUS التشريحية الستة بالترتيب المذكور أدناه.
    1. حدد موقع لاندمارك 1 = محطة 4L
      1. حدد موقع المحطة 4L على الجانب الأيسر من القصبة الهوائية ، فقط الجمجمة إلى كارينا. للعثور على المحطة 4L ، أدر المنظار عكس اتجاه عقارب الساعة في القصبة الهوائية وحدد موقعه بين قوس الشريان الأورطي والشريان الرئوي الأيسر ، والذي يشار إليه أحيانا باسم "نافذة ميكي ماوس" (الشكل 4).
    2. حدد موقع لاندمارك 2 = المحطة 7
      1. حدد موقع المحطة 7 بين الشريان الرئوي الأيمن والأذين الأيسر أسفل الجثث. ضع منظار EBUS في القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى أو اليسرى وأدر المنظار المواجه وسطيا (الشكل 5).
    3. حدد موقع لاندمارك 3 = المحطة 10L
      1. حدد موقع المحطة 10L بجوار الجمجمة القصبية الرئيسية اليسرى إلى الفص العلوي الأيسر. ضع المنظار في القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى أو الفص العلوي الأيسر وانظر لأعلى. يشكل الحد العلوي للشريان الرئوي الأيسر الحد الفاصل بين المحطتين 4L و 10L (الشكل 6).
    4. تحديد موقع لاندمارك 4 = محطة 10R
      1. حدد موقع المحطة 10R على الجدار الجانبي للقصبات الهوائية الرئيسية اليمنى ، فقط الذيلية إلى الحد السفلي من الوريد azygos. الحد العلوي هو الحد السفلي من الوريد azygos. ضع المنظار في القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى أو القصبة الهوائية في الفص العلوي الأيمن وانظر لأعلى (الشكل 7).
    5. حدد موقع لاندمارك 5 = الوريد الأزيجوس
      1. للعثور على الوريد azygos ، اسحب المنظار قليلا من الجمجمة وأدر محول الطاقة في اتجاه عقارب الساعة في القصبة الهوائية. أدر محول الطاقة عكس اتجاه عقارب الساعة لتصور تصريف الوريد الأزيجوس في الوريد الأجوف العلوي (الشكل 8).
    6. تحديد موقع لاندمارك 6 = المحطة 4R
      1. للعثور على المحطة 4R ، اسحب المنظار القحفي أكثر من الوريد الأزيجوس وأدر الترجام في اتجاه عقارب الساعة في القصبة الهوائية. حدد موقع المحطة 4R على يمين أو أمام القصبة الهوائية فوق الحد السفلي للوريد الأزيجوس ، والذي يمثل الحد الفاصل بين المحطة 10R و 4R (الشكل 9).
  2. بعد تحديد المعالم الستة ، ابحث عن محطات العقدة الليمفاوية الأخرى ، أي المحطات 2R و 2L و 11R و 11L وغيرها من الهياكل ذات الأهمية السريرية. يجب أخذ خزعة من المحطات 4L و 7 و 4R على الأقل3.
  3. عندما تكون العقدة الليمفاوية ذات الصلة موضعية ، اسأل المساعد عن معدات الخزعة. تشتمل معدات الخزعة على غمد يحمي الإبرة ، متصلا بمقبض يمكن قفله على المنظار الداخلي. داخل الغمد هو الإبرة ، وداخل الإبرة هو stylet. عند إدخال الإبرة في قناة العمل ، احتفظ بذراع التوجيه في وضع محايد كما هو موضح في الفيديو لتجنب تلف المنظار الداخلي.
    ملاحظة: تأتي الإبرة المستخدمة هنا مع جهاز المحاكاة. ومع ذلك ، فإن حجم الإبرة الموصى به لهذا الإجراء هو 21 جم.
  4. اضبط الغمد بحيث يكون مرئيا في نهاية المنظار الداخلي ؛ ومع ذلك ، لا يزيد عن 1-2 مم.
  5. أدر الترجام نحو جدار الشعب الهوائية بحيث يتم تصور العقدة الليمفاوية على الجانب الأيسر من صورة الموجات فوق الصوتية. الآن ، قم بإجراء الخزعة.
  6. بعد ثقب العقدة الليمفاوية بالإبرة ، اطلب من المساعد إزالة النمط ثم تطبيق الشفط على الإبرة عن طريق الضغط على الزر المناسب على الشاشة. يجب تحريك الإبرة للخلف وللأمام عدة مرات.
  7. قم بإزالة الشفط واسحب طرف الإبرة أثناء وجودك داخل الغمد. تأكد من عدم ثني الطرف البعيد من المنظار وبقائه في وضع محايد لمنع تلف المنظار. يجب ثقب كل عقدة ليمفاوية ثلاث مرات على الأقل10,11.
  8. بعد الخزعة النهائية ، تحقق من وجود نزيف. افحص مكان الخزعة مع عرض الضوء الأبيض وابق لبضع ثوان. إذا لم يلاحظ أي نزيف ، اسحب المنظار الداخلي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تم تدريس النهج المنظم المذكور أعلاه لإجراء EBUS-TBNA في CAMES منذ عام 2016 كجزء من البرنامج التدريبي المعتمد من EBUS الذي تقدمه الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS)7. يعتمد نهج المعالم ال 6 على أداة تقييم تم التحقق من صحتها لقياس الكفاءة في الشفط بالإبرة عبر الشعب الهوائية الموجهة ب EBUS4. من خلال إجراء EBUS-TBNA بطريقة منظمة ، كما هو موضح أعلاه ، لن يتم تفويت أي عقد ليمفاوية مهمة ، وستكون دقة التشخيص عالية جدا.

كما هو موضح في البروتوكول والموض...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

نقترح بموجب هذا نهجا منهجيا لإجراء EBUS-TBNA عن طريق تقسيم التشريح إلى ستة معالم للمساعدة في توجيه أخصائي التنظير الداخلي عبر متاهة الشعب الهوائية. علاوة على ذلك ، نوضح كيفية إجراء شفط الإبرة بطريقة منهجية ممكنة للتكرار في كل مرة لتوحيد الإجراء.

على الرغم من أن الإعداد القائم على المحاكاة هو بيئة آمنة ، يجب أن يكون أخصائي التنظير على دراية ببعض الخطوات الحاسمة في الإجراء. في البداية ، من المهم معرفة الزاوية المائلة لنطاق EBUS لتتمكن من تمرير الحبال الصوتية. بعد ذلك ، من المهم معرفة كيفية التعا...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

ليس لدى المؤلفين أي اعترافات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
برج التنظير الداخلي EVIS Exera II مع منظار داخلي BF-UC180F EBUSOlympushttps://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO مجموعة موجهالعلوم الجراحيةhttps://simbionix.com/endo-mentor-suite/محاكي العلوم الجراحية
GI-Bronch Mentor برنامجSimbionixhttps://simbionix.com/simulators/gi-mentor/

المراجع

  1. WHO. Cancer. , https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer (2022).
  2. Kutob, L., Schneider, F. Lung cancer staging. Surgical Pathology Clinics. 13 (1), 57-71 (2020).
  3. Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
  4. Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
  5. Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
  6. Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
  7. Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
  8. Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
  9. Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
  10. Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
  11. Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
  12. Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
  13. Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800(2019).
  14. Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
  15. Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
  16. Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
  17. Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
  18. Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
  19. Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
  20. Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

التنظير القصببي بالموجات فوق الصوتية المنهجيمعالم التنظير القصببي بالموجات فوق الصوتيةالعقد اللمفاوية المنصفيةالتنظير القصببي بالموجات فوق الصوتية مع الخزعة بالإبرة عبر القصباتالتدريب القائم على المحاكاةتحديد مرحلة سرطان الرئةالخزعة بالإبرة عبر القصباتتنظير القصبات المرنالخزعة الموجهة بالموجات فوق الصوتية
الموجات فوق الصوتية داخل القصبة المنهجية - نهج المعالم الستة
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.