مقالة منهجية

التقنية الجراحية لزرع الورك الشخصي المطبوع 3 الأبعاد لعلاج خلل التنسج الوركي في

4.7K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/66005

⸱

أبريل 19, 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, 2Research and Academic Service, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, 3Department of Orthopedics, University Medical Center Utrecht, 4Department of Clinical Sciences, Anatomy and Physiology, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University

في هذه المقالة

ملخص

يصف هذا العمل تقنية جراحية جديدة للزرع خارج المحفظة لزرع شخصي مطبوع 3 الأبعاد يحافظ على المفاصل. يهدف هذا العلاج الجديد إلى استعادة استقرار الورك في البالغة التي تعاني من خلل التنسج الوركي مع التراخي عن طريق إعادة إنتاج الشكل التشريحي للحافة الحقية لمفصل الورك بشكل فريد.

الملخص

خلل التنسج الورك يسبب إعاقة كبيرة في. تقتصر خيارات العلاج على العلاج الملطف (على سبيل المثال ، تخفيف الآلام ، وممارسة الرياضة البدنية ، وتغيير نمط الحياة ، والتحكم في الوزن) أو العمليات الجراحية الغازية مثل قطع عظم الحوض ورأب مفاصل الورك الكلي. ومن ثم ، توجد حاجة قوية غير ملباة لحل فعال وصديق للكلاب يعزز نوعية حياة أفضل صديق للإنسان. نحن نملأ هذه الفجوة العلاجية من خلال تقديم غرسة الورك (3DHIP) التي تعمل بالحد الأدنى من الصدمات وخارج المفصل ، والخاصة بالكلاب ، والمطبوعة ثلاثية الأبعاد (3DHIP) التي تعيد استقرار مفصل الورك. العلاج الجراحي باستخدام غرسة 3DHIP أقل توغلا من قطع العظم ويمكن إجراؤه بشكل ثنائي في جلسة جراحية واحدة. تعمل غرسة 3DHIP على تمديد الحافة الحقية الظهرية لمفصل الورك خلل التنسج وبالتالي زيادة تغطية رأس الفخذ وتثبيط خلع المفاصل مع التعافي السريع. يعد الوصول الكافي إلى الحافة الحقية الظهرية والحدود البطنية للجسم الحرقفي جنبا إلى جنب مع التركيب الأمثل وتثبيت الغرسة من الخطوات الأساسية لنجاح عملية زرع 3DHIP وتعني الحاجة إلى نهج محدد. تهدف هذه المقالة إلى عرض هذه التقنية الجراحية المبتكرة مع النصائح والحيل كدليل جراحي لزرع 3DHIP في المصابة بخلل التنسج الوركي.

المقدمة

يظهر خلل التنسج الوركي (HD) في بسبب سوء التوافق بين تجويف الورك (الحق) ورأس الفخذ مما يؤدي إلى خلع جزئي في مفصل الورك. يؤثر بشكل رئيسي على الصغيرة المتوسطة إلى الكبيرة ، مما يؤدي إلى تدهور غضروف المفاصل ، وفي النهاية ، هشاشة العظام الشديدة (OA) مما يؤدي إلى الألم المزمن وانخفاض نوعية الحياة 1,2. يبلغ معدل الانتشار الإجمالي لخلل التنسج الوركي في 15.56٪ ، والذي يختلف اختلافا كبيرا بناء على أنظمة السلالة والتصنيف 3,4.

بصرف النظر عن تغييرات نمط الحياة ، يتم علاج مرضى الذين يعانون من خلل التنسج الوركي بالأدوية المضادة للالتهابات والمسكنات للسيطرة على الألم والحفاظ على الحركة4. في حالة تراخي الورك في البالغة ، فإن الملاذ الجراحي الوحيد هو قطع عظم الحوض المزدوج (DPO) أو قطع عظم الحوض الثلاثي (TPO) ، وهو إجراء يتضمن قطعتين أو ثلاث قطع كاملة من عظام الحوض لتوسيع تغطية رأس الفخذ. ومع ذلك ، فإن المضاعفات بعد قطع العظم شائعة ولا يزال يلاحظ تطور هشاشة العظام5،6،7،8،9. بمجرد تطور هشاشة العظام الشديدة والألم المزمن ، تبقى فقط الجراحة المعقدة عالية التأثير مثل استبدال مفصل الورك الكلي (THR) أو استئصال عظم الفخذ والرقبة (FHO)10. ومع ذلك ، يقدم FHO نتائج أقل ملاءمة في ذات السلالات الكبيرة ويستلزم العلاج الطبيعي لفترات طويلة لاستعادة وظيفة الأطراف11. علاوة على ذلك ، فإن THR يمثل تحديا تقنيا ويرتبط بطبيعته بمضاعفات شديدة12،13،14. لذلك ، يلزم إجراء علاج فعال لخلل التنسج الوركي يتطلب جراحة منخفضة التأثير فقط ومع انخفاض مخاطر المضاعفات قبل تحقيق هذه المرحلة النهائية.

تعد غرسة الورك الشخصية ثلاثية الأبعاد (3D) المطبوعة (3DHIP) أول علاج من نوعه لخلل التنسج الوركي في تم تطويره بهدف تقديم غرسة صغيرة خاصة بالكلاب تعيد استقرار مفصل الورك. تتضمن هذه التقنية زرع التيتانيوم لعلاج مرضى البالغين (6 أشهر إلى 2 سنة) الذين يعانون من مفصل الورك المختل وظيفيا والذي يظهر تراخي الورك من الدرجة B (خط الحدود) إلى D (معتدل) وفقا للاتحاد الدولي لعلم الخلايا (FCI) 15. بعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) لمفصل خلل التنسج ، يتم تصميم الغرسة بعد التشريح المحدد لمفصل الورك بطريقة شخصية لتمديد حافة الحقي الظهرية ، وبالتالي منع خلع مفصل الورك واستعادة استقرار مفصل الورك.

كشفت دراسة سابقة لجثة أن الغرسة عززت تغطية رأس الفخذ وأظهرت فشلا تحت قوة تأثير تبلغ 1,330 ± 320 نيوتن16. بعد ذلك ، أظهرت دراسة تجريبية مع التجارب تعزيز تغطية رأس الفخذ ، وتقليل تراخي الورك ، وزيادة تحمل الوزن عن طريق تحليل لوحة القوة. علاوة على ذلك ، كشف فحص الوركين المتداخلين في 6 أشهر بعد الزرع عن حجم طبيعي وسطح أملس لكل من رأس الفخذ وغضروف الحق ، مصحوبا بتضخم كبسولة مشتركة بناء على التقييمات الإجمالية والنسيجية17. عند التأكد من فعالية وسلامة مفهوم الزرع والعلاج ، تم إجراء تحقيق سريري على المملوكة للعميل التي تعاني من خلل التنسج الوركي. كشفت الدراسة قصيرة المدى أن فوائد غرسة تمديد حافة الحقي المطبوعة 3D هي ملاءمة شخصية وجيدة للزرع مع الحق لاستعادة استقرار مفصل الورك ، وانخفاض الأنشطة المتعلقة بالألم ، وإجراء جراحي منخفض التأثير18. يتطلب تطبيق الغرسة الوصول إلى الجانب البطني الذيلي للجسم الحرقفي والجانب القحفي لمفصل الورك. في هذه الورقة ، نصف تخطيطنا الجراحي وإجراءاتنا الجراحية مع نهج قحفي معدل لمفصل الورك كدليل لزرع 3DHIP في المصابة بخلل التنسج الوركي.

البروتوكول

اعتبرت هذه الدراسة ممارسة بيطرية سريرية غير تجريبية كما هو مذكور في المادة 1 - 5 (ب) من التوجيه 2010/63 / EU وتمت الموافقة عليها من قبل لجان الدراسات السريرية البيطرية (VCSC) ، جامعة أوتريخت ، أوتريخت ، هولندا. تضمنت هذه الدراسة علاج المملوكة للعميل ، مع استمرار جميع تحت رعاية أصحابها. تم تزويد جميع أصحاب بخطاب معلومات يوضح بالتفصيل بروتوكول الدراسة ، وجميع المضاعفات المحتملة (على سبيل المثال ، العدوى ، وفشل الزرع ، والعجز العصبي ، وغيرها) ، والعلاجات البديلة مثل قطع عظم الحوض. علاوة على ذلك ، في هذا النموذج ، تم شرح جوانب الخصوصية وإدارة البيانات المتأصلة. وقع جميع العملاء على نموذج الموافقة المستنيرة. ينقسم البروتوكول الكامل لهذه الدراسة إلى الخطوات الرئيسية التالية: اختيار المريض ، وتصميم وإنتاج غرسة 3DHIP ، وإدارة ما قبل الجراحة والتخدير ، والإجراءات الجراحية ، وإدارة ما بعد الجراحة.

1. اختيار المريض

  1. حدد المملوكة للعميل > عمر 6 أشهر مع علامات سريرية تتعلق بداء هنتنغتون والتي لها علامة خلع جزئي إيجابية لأورتولاني (الشكل 1) ودليل إشعاعي على داء هنتنغتون مع درجة FCI من B إلى D (الشكل 2).
    ملاحظة: اختبار خلع جزئي Ortolani هو مناورة تشخيصية تستخدم في الطب البيطري لتقييم استقرار مفصل الورك في. أثناء اختبار Ortolani في ، يضع الفاحص على ظهره ويثني الوركين إلى 90 درجة مع تثبيت الحوض. يتم اختطاف كل طرف خلفي برفق ، بهدف إزاحة رأس الفخذ من الحق لتقييم استقرار مفصل الورك. تشير علامة Ortolani الإيجابية ، التي يشار إليها ب "clunk" أو الحركة المميزة ، إلى خلل التنسج الوركي وإمكانية عدم استقرار مفصل الورك.
  2. استبعد التي لديها صفيحة نمو الحقي المفتوحة أو الوركين الفاخرين أو جراحة الورك السابقة.
  3. قم بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للوركين لاستبعاد ذات التغيرات المعتدلة إلى الشديدة في التهاب المفاصل العظمي في الوركين ولتصميم الزرع.
    ملاحظة: يتم استبعاد التي لديها عنق الفخذ و / أو النابتات العظمية ذات الحافة الحقية والذيلية > 2 مم (الشكل 3).

2. تصميم وإنتاج زرع 3DHIP

  1. صمم غرسة 3DHIP (رقم براءة الاختراعEP3463198B1 19) من صور التصوير المقطعي المحوسب DICOM قبل الجراحة للحوض الكامل كما وصفها Willemsen et al.16 و Kwananocha et al.18 في المختبر (راجع جدول المواد).
    1. قم بتقسيم عظم الحوض وعظم الفخذ لكل مرشح من التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة وإنشاء نموذج ثلاثي الأبعاد باستخدام برنامج متخصص (راجع جدول المواد والشكل 4 أ).
    2. إنشاء نظام إحداثيات محلي للحوض ، بناء على مستوى الحوض الخلفي المائل.
    3. قم بقياس زاوية Norberg الأصلية (NA) لورك كل مرشح على نموذج 3D (الشكل 4B).
    4. استخدم البرنامج المتخصص (راجع جدول المواد) لتصميم غرسة 3DHIP على النموذج ثلاثي الأبعاد للحوض. استخدم NA الأصلي لتحديد مقدار امتداد الحافة الحقية الظهرية المطلوبة ؛ تزيد غرسة 3DHIP من NA بمقدار 25-35 درجة (الشكل 4C والشكل 4D).
    5. تأكد من أن غرسة 3DHIP تتكون من قسمين فرعيين: جزء المرفق وجزء تمديد الحافة. صمم جزء الملحق ليتكون من غلاف داخلي مسامي ويتضمن أربعة ثقوب لولبية قفل وشفة حرقفة بطنية إضافية لسهولة ودقة تحديد المواقع. صمم جزء تمديد الحافة لتمديد الحافة الحقية الظهرية بإزاحة داخلية 1.5 مم تسمح بربط كبسولة المفصل دون عوائق (الشكل 5 أ والشكل 5ب).
  2. اطبع غرسة 3DHIP التي تم إنشاؤها (الشكل 5C) من سبائك التيتانيوم الطبية (Ti6AI4V ELI grade 23) باستخدام تقنية الصهر بالليزر الانتقائي مع آلة طباعة معدنية مباشرة ، تديرها الشركة المصنعة للزرع (راجع جدول المواد).
  3. بعد المعالجة ، غرسة 3DHIP المطبوعة ، بما في ذلك تحرير الإجهاد (التلدين بالفراغ) ، وتلميع المرآة اليدوي ، والتنظيف بالموجات فوق الصوتية ، التي تديرها الشركة المصنعة للزرع (راجع جدول المواد).
  4. قم بإجراء التنظيف النهائي في وحدة تعقيم المستشفى للتخلص من أي غبار معدني متبقي من عملية التصنيع.
    1. اغسل غرسة 3DHIP يدويا باستخدام شامبو بوفيدون اليود (راجع جدول المواد) والماء المعقم.
    2. نظف غرسة 3DHIP باستخدام الغسالة الصحية (راجع جدول المواد) عند درجة حرارة 94 درجة مئوية لمدة 90 دقيقة.
  5. أرفق غرسة 3DHIP في شرائح تعقيم شفافة مزدوجة (راجع جدول المواد) وأغلق كل صفح على حدة.
  6. تعقيم الغرسة باستخدام التعقيم بالبخار (راجع جدول المواد) عند درجة حرارة 134 درجة مئوية لمدة 80 دقيقة.

3. إدارة ما قبل الجراحة والتخدير

  1. قم بإجراء فحص عام للكلب المملوك للعميل قبل التخدير وتصنيف مخاطر التخدير باستخدام مقياس المريض التابع للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) (المقياس 1-5) 20.
    ملاحظة: يتم استخدام مقياس المرضى التابع للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) لتصنيف مخاطر التخدير للكلاب ويساعد الأطباء البيطريين في تحديد بروتوكولات التخدير المناسبة لكل. يصنف إلى فئات مختلفة بناء على حالتها الصحية ، بدءا من الفئة الأولى للكلاب السليمة إلى الفئة الخامسة لأولئك الذين هم في حالة حرجة لا يتوقع منهم البقاء على قيد الحياة من الجراحة. تعتبر المصنفة تحت ASA 1 (صحي طبيعي) و ASA 2 (مصابة بمرض جهازي خفيف) مرشحة مناسبة لهذا العلاج الجراحي. هذه عادة لا تعاني من أمراض جهازية كامنة أو خفيفة ، وهي في صحة عامة جيدة ، وتظهر وظائف فسيولوجية طبيعية. يعتبرون مرشحين منخفضي المخاطر للجراحة والتخدير. يحتاج إلى الصيام لمدة 6 ساعات على الأقل قبل وقت الحث المحدد.
  2. تخدير بعد تصنيف ASA على احتياجات المريض الفردية.
    1. يتم تطبيق ديكسميديتوميدين عن طريق الوريد بجرعة 2 ميكروغرام/كغ وهيدروكلوريد الميثادون بجرعة 0.3 ملغ/كغ للتخدير لدى. (راجع جدول المواد).
      ملاحظة: قد يختلف اختيار الأدوية المسبقة وطريقة الإعطاء اعتمادا على تفضيل طبيب التخدير والحالة الصحية للكلب وسلوكه.
    2. يتم تطبيق البروبوفول الوريدي بجرعة 2-4 ملغ/كغ (راجع جدول المواد) لتحريض التخدير.
    3. تنبيب والحفاظ على التخدير مع الأيزوفلوران المستنشق (راجع جدول المواد) والأكسجين.
  3. المراقبة المستمرة وضمان استقرار العلامات الحيوية ، بما في ذلك معدل ضربات القلب ومعدل التنفس ومستويات ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير وتشبع الأكسجين الشرياني عن طريق الجلد وضغط الدم الشرياني غير الجراحي ودرجة حرارة المريء وتخطيط القلب الكهربائي.
  4. أداء تسكين فوق الجافية باستخدام تقنية معقمة.
    1. ضع في راقد القص وقم بثني الأطراف الخلفية برفق للأمام لخلق مساحة أكبر بين الفقرة القطنية الأخيرة والعجز.
    2. تحديد موقع الحقن الموجود فقط الذيلية لعملية العمود الفقري الظهري 7 ، حيث يمكن ملامسة "الدمل".
    3. إجراء فرك معقم وارتداء قفازات معقمة باستخدام تقنيات التعقيم.
    4. أدخل طرف الإبرة الشوكية في الفضاء فوق الجافية وتحقق من موضعه الصحيح باستخدام تقنية "القطرة المعلقة". باختصار ، أدخل قطرة من المحلول الملحي في محور الإبرة الشوكية. عندما يخترق طرف الإبرة الشوكية الرباط الفلافوم ويدخل الفضاء فوق الجافية ، فإن المحلول الملحي داخل المحور سوف يهاجر من المحور إلى الإبرة21.
    5. حقن الأدوية (مورفين 0.1 ملغ/كغ مخفف بالليفوبوبفاكايين 1 مل/5 كغ) (راجع جدول المواد) بمعدل بطيء وثابت لضمان التوزيع المتساوي للدواء عند تأكيد وضعه الصحيح.
  5. ضع قسطرة فولي البولية الساكنة (راجع جدول المواد) في المثانة باستخدام تقنية معقمة واتركها في مكانها لمدة 12-24 ساعة.
    1. ضمان بيئة نظيفة ومعقمة لإجراء القسطرة ؛ تقليم الشعر على القلفة في الذكور والقبو المهبلي البطني المحيط في إناث.
    2. نظف المنطقة بمحلول البوفيدون واليود (راجع جدول المواد) واغسل القبو / القبو المهبلي ب 2-12 مل من محلول البوفيدون اليود المخفف (يختلف الحجم بناء على حجم).
    3. اغسل يديك جيدا وارتد قفازات معقمة لتقليل خطر التلوث.
    4. ضع هلام تشحيم معقم على الطرف البعيد من قسطرة فولي واستخدم تقنية معقمة أثناء إدخال قسطرة فولي.
    5. بمجرد وضع القسطرة بشكل صحيح في المثانة ، قم بنفخ البالون بالماء المعقم وفقا للحجم المحدد على العبوة. هذا يثبت القسطرة في مكانها ويمنع الإزاحة العرضية.
    6. قم بتوصيل منفذ الصرف على قسطرة فولي بمنفذ الاستقبال على كيس جمع البول.
  6. قص الطرف بأكمله بشكل محيطي بدءا من العمود الفقري إلى البعيدة إلى العرقوب. في حالة زرع 3DHIP الثنائي أحادي المرحلة ، قم بقص الطرف الآخر بطريقة مماثلة وقم بتوصيل الجانبين الأيسر والأيمن على الظهر القطني العجزي.
  7. لف الجزء البعيد من الطرف بضمادة متماسكة غير معقمة. حدد عرضا وطولا مناسبين لضمادة متماسكة غير معقمة ، تبدأ أسفل موقع الجراحة بقليل ولفها حلزونيا أسفل الطرف ، وتغطي المخلب والأظافر.
  8. يجب تطبيق سيفازولين للحقن بجرعة 20 ملغ/كغ (راجع جدول المواد) عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من شق الجلد وتكرار العملية كل 90 دقيقة حتى نهاية الجراحة.
  9. ضع على طاولة عمليات قياسية في راقد جانبي وضع الطرف المصاب في وضع معلق. قم بتأمين المريض في هذا الوضع باستخدام محدد موضع كيس الفول الفراغي
  10. إجراء الفرك الجراحي المعقم النهائي على الطرف استعدادا للجراحة. افرك الجلد 2x باستخدام غلوكونات الكلورهيكسيدين 4٪ ، وانتهي بتطبيقين من رذاذ الإيثانول بنسبة 70٪ (v / v) (راجع جدول المواد).
  11. ضع أربع ستائر جراحية مقاومة للماء حول موقع الجراحة. قم بتوجيه مساعد لتحرير الطرف البعيد من موضعه المعلق ، بينما يقوم الجراح بتأمين وتغطية الطرف البعيد بجورب معقم مقاوم للماء. أضف طبقة من الغلاف المتماسك المعقم لحماية إضافية.
  12. قم بتغطية الجلد المكشوف للمنطقة الجراحية بأكملها بستارة مشبعة باليود (راجع جدول المواد) ثم قم بتثبيتها بمشابك منشفة.

4. الإجراء الجراحي

  1. حدد طرف المدور الأكبر ، والحدود القحفية لعظم الفخذ القريب ، والجناح الحرقفي من خلال الجس لتحديد الاتجاه.
  2. شق الجلد الحاد بسكين جراحي من العمود الفقري الحرقفي الظهري القحفي بدءا من 6-10 سم الجمجمة إلى المدور الأكبر. ثم انعطف قليلا بطنيا على طول الحدود القحفية لعظم الفخذ القريب. وقف شق 2-5 سم البعيدة إلى المدور أكبر. طول الشق حوالي 8-15 سم (حسب حجم ؛ الشكل 6 أ).
    ملاحظة: تم تعديل هذا النهج الجراحي من النهج القحفي لمفصل الورك الذي أبلغ عنه سابقا جونسون22.
  3. قم بعمل شق عبر الدهون تحت الجلد وصولا إلى اللفافة لإنشاء تشريح تشريحي يتبع المستويات التشريحية (الشكل 6 ب).
  4. فصل حاد وشق الورقة السطحية لعضلة اللفافة لاتاي على طول الحدود القحفية للعضلة ذات الرأسين الفخذية. سحب العضلة ذات الرأسين الفخذية ذيليا.
  5. حدد المثلث الدهني ، الذي تحده عضلة اللفافة اللاتية ، وعضلة الألوية ، والعضلة ذات الرأسين الفخذية. افصل المثلث الدهني بمقص تشريح حاد الرأس وإصبع السبابة ، مما يوفر الوصول إلى الطبقات الأعمق.
  6. شق الحاجز العضلي بين العضلة الألوية السطحية وعضلة الألوية الوسطى وعضلة اللفافة الوترية بسكين جراحي (الشكل 7 أ والشكل 7 ه).
  7. استخدم مبعدة محمولا باليد لفصل وسحب عضلات الألوية السطحية والمتوسطة ظهريا ، مما سيكشف عن إدخال عضلة الألوية العميقة.
  8. تقويض العضلات الألوية العميقة بالقرب من المدور الأكبر باستخدام مقص تشريح ذو رأس حاد.
  9. ضع خياطة البقاء على وتر الألوية العميق حوالي 1-1.5 سم قريب من إدخاله على المدور الأكبر.
  10. قم بإجراء بضع وتر الألوية العميق الكامل بالقرب من العظم (حوالي 0.5-1 سم بعيدا عن إدخاله) باستخدام سكين جراحي (الشكل 7B والشكل 7F).
  11. قم بإجراء تشريح حاد باستخدام مقص تشريح ذو رأس حاد لتحرير عضلة الألوية العميقة من كبسولة المفصل الأساسية ، وبعد ذلك يمكن رفعها تحت السمحاق من الحرقفة باستخدام مصعد السمحاق والسبابة.
  12. استخدم الكي الكهربائي ثنائي القطب لإرقاء الأوعية الصغيرة بين عضلة الألوية العميقة وكبسولة المفصل. ثم ، قم بسحب عضلة الألوية العميقة ظهريا عن طريق استبدال مبعدات Amry Navy.
  13. حرر العضلة الحرقفية جزئيا من الحدود الذيلية البطنية للعمود الحرقفي باستخدام مصعد السمحاق وحدد إدخال العضلة المستقيمة الفخذية (الشكل 7 ج والشكل 7 ج).
  14. استخدم مصعد السمحاق لإزالة جميع الأنسجة الرخوة المتبقية من العمود الحرقفي المكشوف للتحضير لتحديد المواقع بدقة لزرع 3DHIP وخدش السمحاق لتحفيز نمو العظام للتثبيت الثانوي للزرع.
  15. تحديد العضلة المفصلية الذيلية إلى العضلة المستقيمة الفخذية التي تغطي كبسولة المفصل.
    ملاحظة: يمكن تحرير العضلة المفصلية coxae من إدخالها إذا كانت تتداخل مع وضع الزرع.
  16. قم بتركيب غرسة 3DHIP في موضعها المحدد مع ربط شفة الغرسة لجزء المرفق تحت الحدود البطنية للعمود الحرقفي الذيلي البطني المكشوف فقط بروز العظم الذي يشير إلى إدخال العضلة المستقيمة الفخذية (الشكل 7D والشكل 7H).
  17. تأكد من أن جزء تمديد الحافة من الغرسة يغطي الجزء القحفي من كبسولة مفصل الورك دون التدخل في ربط كبسولة المفصل على حافة الحقي وأنه لا يتم التقاط عضلة الألوية العميقة تحت جزء التمديد.
    ملاحظة: يمكن تحقيق التعرض الكافي لوضع الغرسة وإدخال المسمار عن طريق الاختطاف المستمر والدوران الخارجي وانثناء مفصل الورك بواسطة مساعد لتحرير التوتر على مجمع عضلات الألوية مما يسهل التعرض الجراحي.
  18. افحص الغرسة بحثا عن الوضع المثالي من خلال التصور والفحص باستخدام قنية الشفط للحصول على مخزون عظمي مثالي في جميع الثقوب اللولبية الأربعة المكشوفة وعن طريق التحقق من عدم وجود مسافة بين الحافة الحرقفية والعمود الحرقفي الذيلي البطني.
  19. قم بإصلاح الغرسة مؤقتا في الموضع المطلوب باستخدام برغي قفل ذاتي التنصت من التيتانيوم (2.4 مم أو 2.7 مم أو 3.5 مم) (راجع جدول المواد) ، والذي لم يتم إحكام ربطه بالكامل للسماح بالحد الأدنى من التعديلات الدورانية على الغرسة عند وضع المسمار الثاني.
    ملاحظة: يمكن تكييف تسلسل وضع البراغي الأربعة وفقا لسهولة الوصول إليها (الشكل 5C).
  20. قم بإجراء التنظير الفلوري أثناء العملية (راجع جدول المواد) في وجهات النظر الجانبية (الشكل 8 أ) والمائلة الجانبية (الشكل 8 ب) لتقييم موضع الغرسة ومحاذاتها بشكل شامل. قارن الصور بالمنظار الفلوري التي تم الحصول عليها مع التخطيط قبل الجراحة للتأكد من وضع الغرسة وفقا للخطة الجراحية.
  21. تأكد من أن انحناء جزء تمديد الحافة من الغرسة متطابق تماما مع انحناء رأس الفخذ وحافة الحقي الذيلية والقحفية المرئية التي لا تغطيها الغرسة.
    ملاحظة: إذا لزم الأمر ، يمكن إجراء التعديلات. تتم إزالة المسمار الأول ، واستبدال الغرسة وتثبيتها مؤقتا بمسمار واحد في مخزون عظمي جديد ، ويتكرر التنظير الفلوري.
  22. أدخل ثلاثة مسامير قفل ذاتية التنصت من التيتانيوم (2.4 مم أو 2.7 مم أو 3.5 مم) في فتحات البراغي المتبقية لتثبيت الغرسة في العمود الحرقفي. بعد وضع المسمار الثاني ، شد المسمار الأول تماما.
  23. قم بإجراء فحص نهائي من أن جميع البراغي مشدودة يدويا إلى آلية القفل.
  24. قم بإجراء ثني وتمديد واختطاف مفصل الورك بالإضافة إلى اختبار خلع جزئي Ortolani لاستبعاد اصطدام رأس الفخذ / الرقبة والتأكد من عكس تراخي الورك.
  25. أعد توصيل الأطراف المقطوعة للوتر الإدخالي للعضلة الألوية العميقة باستخدام نمط خياطة حلقة القفل و 1-2 خيوط مرتبة مع مادة خياطة أحادية الشعيرات الاصطناعية القابلة للامتصاص (راجع جدول المواد) المخصصة لتقريب الأنسجة لفترات طويلة. قم بتمديد مفصل الورك وتدويره داخليا لتقليل التوتر على الوتر الإدراجي للعضلة الألوية العميقة أثناء الخياطة.
  26. قم بإصلاح اللفافة الألوية واللفافة الوترية مع خياطة أحادية الشعيرات الاصطناعية القابلة للامتصاص في نمط متقطع بسيط.
  27. أغلق الأنسجة تحت الجلد بخياطة أحادية قابلة للامتصاص في نمط متقطع بسيط وأغلق الجلد بخيوط أحادية اصطناعية غير قابلة للامتصاص في نمط متقطع بسيط (راجع جدول المواد).
    ملاحظة: إذا تم التخطيط لإجراء ثنائي أحادي المرحلة ، أدر إلى الجانب الآخر مع الطرف غير المعالج في وضع معلق. بعد التحضير المعقم ، يتم تنفيذ خطوات الإجراء الجراحي 3.10-4.27 بطريقة مماثلة.
  28. قم بإجراء تصوير ما بعد الجراحة يتكون إما من التصوير المقطعي المحوسب للوركين أو الصور الشعاعية المتعامدة للورك في وجهات نظر مائلة وبطنية للتقييم النهائي لوضع الزرع ووضع المسمار (الشكل 9).

5. إدارة ما بعد الجراحة

  1. توفير الرعاية للمرضى الداخليين طوال الليل وإدارة الألم (على سبيل المثال، مع الحقن بمعدل مستمر [CRI] من الكيتامين هيدروكلورايد 2-10 ميكروغرام∙kg-1∙min-1 أو سترات سوفنتانيل 0.1 ميكروغرام∙kg-1∙h-1 مع الميثادون (IV، 0.2 ملغ/كغ كل 6 ساعات، كاربروفين (IV، 4 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم)، وجابابنتين (الفموي، 10 ملغ/كغ كل 8 ساعات) (راجع جدول المواد).
  2. اسمح بالمشي المباشر لفترة قصيرة بعد الجراحة حسب الحاجة للتبول والتغوط على الأرضية غير الزلقة في اليوم التالي (انظر الفيديو التكميلي S1).
    ملاحظة: في حالة عدم استقرار الأطراف الخلفية أو ارتفاع المشاكل ، استخدم حبال دعم أو منشفة تحت البطن لدعم الأطراف الخلفية.
  3. السماح بالخروج من المنزل في اليوم التالي للجراحة بعد إزالة قسطرة فولي وعند ملاحظة التبول الطوعي.
  4. وصف الأدوية لإدارة الألم في المنزل (على سبيل المثال، الأدوية عن طريق الفم مثل كاربروفين 2 ملغ / كغ BID وجابابنتين 10 ملغ / كغ كل 8 ساعات لمدة 14 يوما) (راجع جدول المواد).
    ملاحظة: في مفرطة النشاط ، يمكن إعطاء ترازودون هيدروكلوريد 2-5 مجم / كجم BID (راجع جدول المواد) ، عن طريق الفم. يمكن أن يستمر هذا لمدة 1-2 أسابيع بعد الجراحة لضمان إعادة التأهيل الآمن دون أنشطة عالية التأثير.
  5. حظر الأنشطة عالية التأثير (مثل القفز أو الجري أو تسلق السلالم أو الجري مع الأليفة الأخرى أو "السكن الخشن") لمدة 6 أسابيع بعد الجراحة. في المنزل ، قم بتمشية ببطء وشجعهم على استخدام الطرف (الأطراف) الخلفية التي يتم تشغيلها وفقا لمخطط تمرين أسبوعي. في غضون 6 أسابيع بعد الجراحة ، اسمح للمريض بالمشي مع ضبط المقود 4-6 مرات يوميا ، في البداية لمدة 5-10 دقائق لكل منهما في أول أسبوعين ، ثم قم بتمديد المدة بمقدار 5 دقائق كل أسبوعين.
  6. تقديم المشورة للعلاج الطبيعي المهني و / أو العلاج المائي من الأسبوع الثاني بعد الجراحة عندما يكتمل التئام جروح الجلد.

النتائج

تم نشر النتائج قصيرة المدى لتمديد حافة الحق، الناشئة عن دراسة قائمة على الملاحظة مستمرة في قسم العلوم السريرية بجامعة أوتريخت18. من ديسمبر 2019 إلى مارس 2022 ، تم تضمين ما مجموعه 61 وركا من 34 في الدراسة. تألفت المجموعة من 24 من الذكور و 10 إناث ، بمتوسط عمر 12 شهرا (يتراوح من 7 إلى 38 شهرا) ومتوسط وزن الجسم 27.3 كجم (يتراوح من 12 إلى 86 كجم). خضع سبعة لعملية جراحية في الورك من جانب واحد ، بينما خضع عشرون لعملية جراحية ثنائية في الورك في جلسة واحدة. بالإضافة إلى ذلك ، خضعت سبعة لعملية جراحية في كلا الوركين ، أجريت في جلستين منفصلتين.

وجدت الدراسة السابقة زيادة كبيرة في زاوية نوربرغ (NA) ، والنسبة المئوية الخطية لتغطية رأس الفخذ (LFO) ، والنسبة المئوية لتغطية رأس الفخذ (PC) مباشرة بعد الزرع (الجدول 1). علاوة على ذلك ، كانت علامة خلع Ortolani الجزئي بعد العملية الجراحية سلبية في 96.7٪ من الأطراف التي خضعت للجراحة مما يشير إلى أن غرسة تمديد حافة الحقي أعادت تطابق الورك وقللت من تراخي الوركين خلل التنسج18. على وجه الخصوص ، سمحت القدرة على زيادة تغطية رأس الفخذ دون إجراء أي قطع عظم معاد اتجاهه بالاحتفاظ بهندسة الحوض الفسيولوجية. أدت تقنية الحد الأدنى من التدخل الجراحي إلى انخفاض حالات المضاعفات (4.9٪) على المدى القصير ، وشجعت على التعبئة المبكرة ، وانخفضت الألم المرتبط بالنشاط (الجدول 1).

علاوة على ذلك ، سمحت هذه التقنية بوضع غرسة 3DHIP ثنائية أحادية المرحلة. كان الطرف (الأطراف) المعالجة يحمل أثقال بدون دعم الحوض في غضون 12 إلى 24 ساعة بعد الجراحة. خلال فترة المراقبة التي استمرت 12 شهرا ، احتاجت 3 إلى جراحة مراجعة إما بسبب فشل الزرع (2) أو تقدم كبير في هشاشة العظام (واحد). باستخدام النهج الجراحي المقدم في وقت واحد مع حركات مفصل الورك المقترحة (الاختطاف ، الانثناء ، والدوران الخارجي) ، تم الحصول على تعرض أفضل للجانب البطني الذيلي للعمود الحرقفي والجانب القحفي لمفصل الورك ، مما يسهل وضع زرع 3DHIP. بالإضافة إلى ذلك ، زاد التنظير الفلوري أثناء العملية من دقة تحديد مواقع الزرع.

الميكانيكا الحيوية لمفصل الكتف. مخططات ناقلات القوة التي توضح حركات المفاصل وتحليل الإجهاد.
الشكل 1: الرسوم التوضيحية التخطيطية التي تظهر علامة خلع جزئي أورتولاني إيجابية تم مواجهتها بواسطة غرسة 3DHIP. (أ-د) علامة خلع جزئي أورتولاني إيجابية. (أ) يتم وضع طرف في انثناء وتقريب محايد ، وتبذل قوة (أسهم حمراء) باتجاه ظهر على طول المحور الفخذي الذي يسبب (ب) خلع ظهري لمفصل الورك خلل التنسج. (ج) يتم إجراء الاختطاف التدريجي للأطراف (السهم الأزرق) مع الحفاظ على الضغط على عظم الفخذ. (د) اعتمادا على نقص الحافة الحقية، يعود رأس عظم الفخذ المخلوع إلى التجويف (الأسهم الخضراء). (ه) يتم إدخال غرسة 3DHIP لتعزيز استقرار مفصل الورك خلل التنسج عن طريق تقوية كبسولة الورك والشفا ، والتي تعمل كأسطح حاملة للوزن وتثبيت (أسهم أرجوانية). (F) عند تكبير المنطقة المستطيلة ، يكون الإزاحة الداخلية للزرع 1.5 مم مرئية في الدائرة الحمراء ، مما يضمن بقاء ملحق الكبسولة غير متأثر. تم تعديل هذا الرقم من Willemsen et al.17. الاختصار: 3DHIP = 3 الأبعاد المطبوعة ، زرع الورك. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تصنيف خلل التنسج الوركي ، نتائج الأشعة السينية ، درجات FCI A-E ، التحليل المقارن ، التشخيص البيطري.
الشكل 2: مثال على الصور الشعاعية للورك قبل الجراحة المستخدمة في تصنيف خلل التنسج الوركي في الاتحاد الدولي لعلم الورب. تؤخذ الصور الشعاعية في وضع الورك البطني الظهري الممتد. من اليسار إلى اليمين ، يصنف FCI خلل التنسج الوركي إلى خمس فئات مختلفة: A (طبيعي) ، B (خط حدودي) ، C (خلل التنسج الوركي الخفيف) ، D (خلل التنسج الوركي المعتدل) ، و E (خلل التنسج الوركي الحاد). اختصار: FCI = الاتحاد الدولي للسينولوجيا. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

صور التصوير المقطعي المحوسب لعظم الحوض; التحليل المقارن؛ دراسة تشريحية التمايز الهيكلي.
الشكل 3: صور لفحوصات التصوير المقطعي المحوسب لمفصل الورك توضح النباتات العظمية ذات الأحجام المختلفة. يتم قياس سمك جميع النباتات العظمية المميزة في كل من المستويات الإكليلية (A ، B) و (C) المستويات المستعرضة في الجمجمة (رأس السهم الأبيض) والذيلية (رأس السهم الأحمر) وعنق الفخذ (رأس السهم الأسود). يتم استبعاد التي لديها عنق الفخذ و / أو النابتات العظمية ذات الحافة الحقية والذيلية > 2 مم. سمك شريحة الفحص بالأشعة المقطعية 5 مم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تخطيط جراحة العظام ، إعادة بناء الورك ثلاثي الأبعاد ، فحوصات التصوير المقطعي المحوسب للحوض ، مخطط تثبيت الكسر.
الشكل 4: عملية تصميم غرسة 3DHIP. (أ) تجزئة المنطقة محل الاهتمام من بيانات CT DICOM. (ب) قياسات زوايا نوربرغ الأصلية على نموذج 3D للحوض. (ج) تقديم غرسة 3DHIP على الورك الأيمن ، المنظر الجانبي. (د) تقديم غرسات 3DHIP الثنائية ، الرؤية الظهرية البطنية. الاختصار: 3DHIP = 3 الأبعاد المطبوعة ، زرع الورك. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تصميم غرسة اصطناعية مطبوعة ثلاثية الأبعاد. رسم تخطيطي يشير إلى تعديلات التصميم ؛ النموذج الجراحي.
الشكل 5: تقديم غرسة 3DHIP مصممة. (أ) صورة معروضة للجانب الجانبي / الخارجي لغرسة 3DHIP. (ب) صورة مقدمة لسطح الغرسة الداخلي توضح السطح المسامي الذي يسمح بنمو العظام من أجل الاندماج العظمي. جزء مرفق العظم (رأس السهم الأسود) من الغرسة المقدمة التي تتضمن 4 ثقوب لولبية قفل وشفة الحرقفة البطنية (السهم الأسود) للمساعدة في وضع الزرع الصحيح وتثبيته. جزء تمديد الحافة (رأس السهم الأحمر) للغرسة المقدمة مع إزاحة داخلية 1.5 مم (سهم أحمر) مما يسمح بربط كبسولة المفصل دون عوائق. (ج) صورة لغرسة 3DHIP من التيتانيوم تعرض 4 ثقوب لولبية مرتبة في تسلسل لإدخال المسمار. الاختصار: 3DHIP = 3 الأبعاد المطبوعة ، زرع الورك. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

مخطط تشريحي للفافة اللاتي ، مع تسليط الضوء على بنية عضلات الأوراق والورك.
الشكل 6: رسم تخطيطي لشق الجلد. (أ) يشير الشكل البيضاوي الأحمر إلى المنطقة التي يتم فيها شق الجلد. (ب) تكبير الدائرة الحمراء في (أ). يتم إجراء شق الجلد باستخدام شفرة # 10 تتمحور حول طرف المدور الأكبر الذي يستهدف العمود الفقري الحرقفي الظهري القحفي. طول الشق حوالي 8-15 سم. في الصورة المكبرة ، يتم شق الورقة السطحية للفافة لاتاي على طول حدود العضلات القحفية للعضلة ذات الرأسين الفخذية. الاتجاه: اليسار هو الجمجمة ، أعلى الظهرية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

خطوات الإجراء الجراحي مع الهياكل التشريحية المسماة والأدوات المستخدمة ؛ رسم تخطيطي تعليمي.
الشكل 7: الرسوم التوضيحية التخطيطية والصور الفوتوغرافية لجثة محنطة تصور النهج الجراحي لزرع 3DHIP. (A-D) الرسوم التوضيحية التخطيطية والصور الفوتوغرافية (E-H) لجثة محنطة تصور النهج الجراحي لزرع 3DHIP. (ألف وهاء) يشير الخط المنقط الأحمر إلى خط الشق عبر الحاجز العضلي بين العضلة الألوية السطحية وعضلة الألوية الوسطى وعضلة اللفافة اللاتية الموترة. (B و F) يشير الخط الأحمر المنقط إلى موقع بضع الوتر. يتم سحب عضلات الألوية السطحية والمتوسطة ظهريا لكشف عضلة الألوية العميقة. يتم استخدام مقص التشريح لتقويض عضلة الألوية العميقة بالقرب من إدخالها على المدور الأكبر. يتم إجراء بضع الوتر بالقرب (عند 0.5-1 سم) لإدخاله على العظم. (ج وز) يتطلب التعرض الكافي لوضع غرسة 3DHIP تحرير عضلة الألوية العميقة من كبسولة المفصل والسطح الجانبي للجسم الحرقفي وتحرير جزئي للعضلة الحرقفية وعضلات الفخذ المستقيمة من الحدود الذيلية البطنية للعمود الحرقفي (الخط المنقط الأحمر). (D و H) يتم وضع غرسة 3DHIP خارج كبسولة مفصل الورك. من أجل الدقة وسهولة تحديد المواقع ، يتم وضع شفة الحرقفة لجزء المرفق من الغرسة تحت الحدود البطنية للعمود الحرقفي الذيلي البطني المكشوف. الاتجاه: اليسار هو الجمجمة ، أعلى الظهرية. 1) العضلة ذات الرأسين الفخذية ، 2) عضلة اللفافة اللاتية ، 3) المثلث الدهني ، 4) العضلة الألوية السطحية ، 5) عضلة الألوية الوسطى ، 6) عضلة / وتر الألوية العميقة ، 7) العضلة الوعائية الجانبية ، 8) كبسولة مفصل الورك ، 9) عضلة كوكسي المفصلية ، 10) الجزء الذيلي من الجسم الحرقفي ، 11) العضلة المستقيمة الفخذية ، 12) شفة الحرقفة للزرع ، و 13) جزء تمديد الحافة من الزرع. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

"<صور بالأشعة السينية لإصلاح كسر عظم الفخذ في بألواح معدنية ، مقارنة العمليات الجراحية>"
الشكل 8: التنظير الفلوري أثناء العملية. بعد وضع الغرسة والتثبيت المؤقت بمسمار قفل واحد ، يتم إجراء التنظير الفلوري أثناء العملية في (أ) مناظر جانبية و (ب) مائلة لاتيرو باستخدام مكثف صورة رقمي لتقييم ومقارنة موضع الغرسة بالتخطيط قبل الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. 

صور بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأبعاد تظهر غرسات العظام في جراحة الحوض. الرسم التخطيطي وإعادة البناء 3D.
الشكل 9: أمثلة على الصور الشعاعية بعد العملية الجراحية في ثلاث طائرات والأشعة المقطعية بعد الجراحة بعد جراحة زرع 3DHIP الثنائية أحادية المرحلة في واحد. (أ) التصوير الشعاعي للمنظر البطني؛ (ب) صورة شعاعية يمين منظر مائل ؛ (ج) الصورة الشعاعية اليسرى للمنظر المائل الجانبي. إعادة بناء 3D من التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة في منظر جانبي يظهر (D) الورك الأيمن و (E) المنظر الظهري البطني. (F) التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة لكلا الوركين في المستوى المستعرض بسمك شريحة 5 مم. تم تثبيت غرسات 3DHIP بأربعة مسامير قفل على كل جانب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. 

قياسات النتائجقبل الجراحةعلى الفور بعد العمل الجراحي1.5 أشهر3 أشهرالقيمة الاحتمالية
غير متوفر (◦)87 ± 13أ134 ± 19ب-131 ± 20ب<0.001*
LFO (٪)22 ± 15أ81 ± 16ب-76 ± 19ب<0.001*
الكمبيوتر الشخصي (٪)33 ± 17أ79 ± 21ب-77 ± 20ب0.002*
HCPI (٪)31.44 ± 11.9أمبير-20.39 ± 10.09ب17.69 ± 10.8b<0.001**

الجدول 1: النتائج قصيرة المدى (متوسط ± SD) للقياسات الشعاعية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب الإكليلي واستبيان المالك المرتبط بالألم باستخدام مؤشر هلسنكي للألم المزمن في المصابة بخلل التنسج الوركي التي خضعت لزرع 3DHIP. تم تعديل هذا الجدول من Kwananocha et al.18. HCPI (٪) = 100٪ × إجمالي درجة المؤشر / أقصى درجة مؤشر ممكنة للأسئلة التي تمت الإجابة عليها. أ ، بالقيمة p < 0.05 من Bonferroni ، القيمة p * من تحليل القياس المتكرر ، القيمة p ** من النموذج الخطي المختلط المعمم. الاختصارات: NA = زاوية نوربيرج ؛ LFO = النسبة المئوية الخطية لتداخل رأس الفخذ ؛ PC = النسبة المئوية لتغطية رأس الفخذ ؛ SD = الانحراف المعياري ؛ HCPI = مؤشر هلسنكي للألم المزمن.

الفيديو التكميلي S1: يسمح بحمل الوزن المباشر بعد الجراحة مع المشي القصير فقط على أرضية مقاومة للانزلاق من اليوم التالي للجراحة. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الفيديو.

المناقشة

يوفر تمديد حافة الحقي باستخدام غرسة 3DHIP مزايا مقارنة بالعلاجات الجراحية التقليدية لخلل التنسج الوركي في وقد أظهر نتائج واعدة لزيادة تغطية مفصل الورك خلل التنسج وتراخي الورك العكسي في المتابعة قصيرة المدى17,18. يهدف هذا المنشور إلى عرض التقنية الجراحية مع النصائح والحيل كدليل جراحي لزرع غرسة 3DHIP في المصابة بخلل التنسج الوركي.

اختيار المرشحين لوضع زرع 3DHIP - الصغيرة التي تتراوح أعمارها بين 6 و 24 شهرا مع خلل التنسج السريري للورك الذي يتميز بتراخي الورك (FCI grade B-D) مع اختبار خلع جزئي إيجابي Ortolani هم مرشحون مناسبون. يجب إغلاق صفيحة النمو الحقي ثلاثية الإشعاع ويفضل عدم وجود هشاشة العظام في التصوير المقطعي المحوسب على الرغم من قبول النابتات العظمية البسيطة التي يصل حجمها إلى 2 مم. لا يتم قبول ذات الوركين الفاخرين مع خلع شبه كامل لرأس الفخذ لوضع غرسة 3DHIP بسبب التقدم السريع لالتهاب المفاصل العظمي ، وعدم قدرة رأس الفخذ على الانتقال إلى الحق ، والتحول المبكر المتوقع إلى استبدال مفصل الورك الكلي.

هناك بعض الخطوات الحاسمة في التقنية الجراحية.

تصميم الغرسة

نظرا للتصميم الفردي لغرسات 3DHIP ، فإن التقييم قبل الجراحة لمفصل الورك خلل التنسج باستخدام الأشعة المقطعية إلزامي تماما. بالإضافة إلى تحديد حجم الغرسة الصحيح وموضع الشفة الحرقفية البطنية ، لا سيما مقدار تمديد حافة الحقي اللازم لتوفير تغطية كافية لرأس الفخذ.

النهج الجراحي

الخطوة الحاسمة أثناء الجراحة هي التعرض الكافي للحافة الحقية الظهرية والحدود البطنية للجسم الحرقفي الذيلي لوضع الزرع. يختلف النهج الجراحي للجسم الحرقفي والجوانب القحفية لمفصل الورك في زرع 3DHIP عن الأساليب التقليدية22. في التقنية المقدمة ، تم حذف قطع العظم المدور وتم إجراء بضع وتر الألوية العميق بينما تم الحفاظ على عضلات الألوية السطحية والوسطى. بموجب هذا ، تم تجنب خطر حدوث مضاعفات مرتبطة بقطع العظمالمدور 23،24،25 مثل التأخير أو عدم الاتحاد وتم تسريع عملية الاسترداد. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام هذا النهج القحفي المعدل عبر مجموعة متنوعة من الأعمار والسلالات وأحجام دون أي تعديلات ضرورية. والجدير بالذكر أنه لم يتم الإبلاغ عن أي مضاعفات مرتبطة بالنهج الجراحي المقدم.

وضع الزرع الصحيح

على الرغم من أن غرسة الورك المطبوعة 3D المصممة خصيصا لتناسب تماما تشريح الحقي الفريد لكل ، إلا أن وضع الزرع غير الكامل مع انحراف قحفي ذيلي 4-5 مم إلى موضع التخطيط المستهدف لا يزال ملحوظا في المجموعة الأولى من التي ربما تكون مرتبطة بمنحنى التعلم باستخدام التقنية18. تسمح الحافة الحرقفية البطنية لجزء مرفق العظام من غرسة 3DHIP بتحديد المواقع بدقة أكبر ، خاصة في الاتجاه الظهري البطني. ومع ذلك ، نظرا للموقع خارج المحفظة للزرع ، لا يزال من الصعب تحقيق وضع مثالي للزرع. الحافة الداخلية للحق محجوبة بالغشاء الزليلي. علاوة على ذلك ، قد يؤثر تكوين النابتات العظمية خلال المهلة الزمنية لإنتاج الزرع على وضع الزرع المناسب. لضمان تحديد موضع الزرع بدقة وفقا لخطة ما قبل الجراحة ، يلزم حاليا التحقق باستخدام التنظير الفلوري أثناء العملية. من المتوقع أيضا أنه مع زيادة الخبرة ، ستنخفض دقة تحديد موضع الزرع إلى أقل من 1-2 مم من الموضع الدقيق. في المستقبل ، قد تلغي الجراحة الموجهة باستخدام أدلة الحفر الجراحية المطبوعة 3D الحاجة إلى التنظير الفلوري.

هذه التقنية لديها أيضا بعض القيود. تشير النتائج السابقة قصيرة المدى إلى عرض نطاق ترددي واسع لتشريح الورك المختلفة التي يمكن علاجها باستخدام غرسات 3DHIP. في حين أن نتائج الدراسة طويلة الأجل ليست متاحة بعد ، ينصح بالنظر في زرع 3DHIP للكلاب التي لا تظهر عليها علامات هشاشة العظام (OA) أو لديها درجة خفيفة فقط من هشاشة العظام في مفاصل الورك. يهدف وضع غرسة 3DHIP إلى إبطاء تطور تدهور مفصل الورك بشكل فعال. يجب استبعاد ذات الوركين الفاخرين وتنكس الورك المعتدل إلى الشديد كما هو محدد في تقييم ما قبل الجراحة.

بالمقارنة مع زرع 3DHIP ، فإن العمليات الجراحية التقليدية لعلاج خلل التنسج الوركي للكلاب مثل DPO / TPO تمثل المزيد من التحديات ، خاصة في الإجراء الثنائي أحادي المرحلة و / أو في العملاقة بسبب طبيعتها الغازية التي تنطوي على اثنين أو ثلاثة من قطع عظام الحوض5،6،7،26. لذلك ، يمكن للكلاب ذات HD الثنائي الاستفادة من تمديد حافة الحقي باستخدام غرسة 3DHIP ؛ يوفر إجراء ثنائيا فعالا ومنخفض التوغل على مرحلة واحدة. بالإضافة إلى ذلك ، يساعد زرع 3DHIP على توفير الوقت الثمين ويمكن أن يمنع المزيد من تطوير الزراعة العضوية التي قد تحدث في الإجراءات الثنائية على مرحلتين.

في الختام ، فإن استخدام غرسة 3DHIP المقدمة لتوسيع حافة الحقي الظهرية يظهر وعدا كبيرا كعلاج جراحي بديل لخلل التنسج الوركي في الأنياب. على وجه الخصوص ، يعد خيار تقديم إجراء ثنائي فعال ومنخفض التوغل من مرحلة واحدة للكلاب المصابة بخلل التنسج الوركي الثنائي والتراخي ميزة هائلة للعلاجات البديلة الحالية. ومن الضروري مواصلة رصد هذه التقنية الجديدة في المتابعة المتوسطة والطويلة الأجل.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإعلان عنه. BM هو أحد المخترعين الخمسة لطريقة تصنيع غرسة لتوسيع حافة الحقي الظهرية (2021) والتي تم ترخيص براءة الاختراع (EP3463198B1) لريتا ليبينجر.

شكر وتقدير

تم دعم هذه الدراسة ماليا في المقام الأول من قبل مؤسسة Vrienden Diergeneeskunde Universiteit Utrecht. تلقت MT تمويلا طويل الأجل من جمعية التهاب المفاصل الهولندية (LLP22) ؛ يتم تمويل FV و JM من قبل Eurostars Project E115515 - 3DHIP. IK حاصل على منحة دراسية من كلية الطب البيطري ، جامعة كاسيتسارت ، تايلاند.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
<قوي>المختبر لتصميم الزرع< / قوي>
3D مختبرالمركز الطبي الجامعي أوتريخت 3D ، أوتريخت ، هولندا   ؛المختبر المسؤول عن تصميم غرسة 3DHIP. [https://www.umcutrecht.nl/nl/3d-lab/]
<قوي>البرمجيات
3-Matic إصدار البرنامج 17Materialise, Leuven, بلجيكاCT DICOM معالجة البيانات
Materialise Mimics إصدار البرنامج 25.1Materialise, Leuven, BelgiumSoftware لتصميم غرسة 3DHIP على النموذج ثلاثي الأبعاد للحوض
Implant الصانع< / قوي>
AmnovisAmnovis ، Aarschot ، بلجيكاالطباعة والمعالجة اللاحقة لغرسة 3DHIP. [https://www.amnovis.com/]
<قوي > أداة وآلة< / قوي>
2.4 برغي قفل LeiLOX التيتانيومريتا Leibinger ، BW ، ألمانيا242-224برغي قفل ذاتي التنصت من التيتانيوم 2.4 مم.
2.7 برغي قفل LeiLOX التيتانيومريتا ليبينجر ، BW ، ألمانيا242-227برغي قفل ذاتي التنصت من التيتانيوم 2.7 مم.
3.5 LeiLOX قفل برغي التيتانيومريتا Leibinger ، BW ، ألمانيا242-235برغي قفل ذاتي التنصت من التيتانيوم 3.5 مم.
BLUE SEAL 100 × 360 ممInterster ، Wormerveer ، هولندا3FKFB210819حجم صفائح التعقيم الشفافة 100 × 360 مم
ETHILON 3-0 مع إبرة FS-1Johnson & amp جونسون ميديكال جي إم بي إتش ، نوردرستيدت ، ألمانيا669Hبولي أميد 6 3-0 (مادة خياطة غير قابلة للامتصاص) مع إبرة قطع عكسية مقاس 24 مم 3 / 8 درجة مئوية تستخدم لإغلاق الجلد
نموذج التنظير الفلوري NZS 229Philips ، أيندهوفن ، هولنداقسطرة فولي بالتنظير الفلوري
10 فرن × 90 سم (36 بوصة) مع 3 سم مكعب بالونميلا الدولية ، كنتاكي ، الولايات المتحدة الأمريكيةMLIUC1036قسطرة بول فولي مقاس 10 فرن
قسطرة فولي 6 فرن × 60 سم (24 بوصة) مع 3 سم مكعب بالونMILA الدولية ، كنتاكي ، الولايات المتحدة الأمريكيةMLIUC624قسطرة بول فولي مقاس 6 فرن
قسطرة فولي 8 فرن × 90 سم (36 بوصة) مع 3 سم مكعب بالونميلا الدولية ، كنتاكي ، الولايات المتحدة الأمريكيةMLIUC836قسطرة بول فولي مقاس 8 fr
Ioban 23M ، MN ، الولايات المتحدة الأمريكية6640EUستارة جراحية مشربة باليود   ؛
Miele Professional G 7826Miele Nederland B.V., Vianen, هولنداالغسالة الصحية 
معقم MMM OB10643مجموعة MMM ، Planegg ، ألمانياالأوتوكلاف بالبخار
MONOCRYL 2-0 مع إبرة SH PlusJohnson & جونسون ميديكال جي إم بي إتش ، نوردرستيدت ، ألمانياMCP3170HPoliglecaprone 25 & nbsp ، بالإضافة إلى مضاد للبكتيريا 2-0 (مادة خياطة قابلة للامتصاص) مع إبرة 26 مم 1 / 2c مستدقة تستخدم لإغلاق الأنسجة تحت الجلد
MONOCRYL 3-0 مع إبرة SH PlusJohnson & جونسون ميديكال جي إم بي إتش ، نوردرستيدت ، ألمانياMCP3160HPoliglecaprone 25 & nbsp ، بالإضافة إلى مضاد للبكتيريا 3-0 (مادة خياطة قابلة للامتصاص) مع إبرة 26 مم 1 / 2c مستدق تستخدم لإغلاق الأنسجة تحت الجلد
PDS 0 مع إبرة CPJohnson & جونسون ميديكال جي إم بي إتش ، نوردرستيدت ، ألمانياPDP485Hبولي ديوكسانون بالإضافة إلى مضاد للبكتيريا 0 (مادة خياطة قابلة للامتصاص) مع 40 مم 1 / 2c & nbsp ؛ إبرة قطع عكسية تستخدم لإغلاق اللفافة العضلية والأوتار
PDS 2-0 مع إبرة CP-1Johnson & جونسون ميديكال جي إم بي إتش ، نوردرستيدت ، ألمانياPDP466Hبولي ديوكسانون بالإضافة إلى مضاد للبكتيريا 2-0 (مادة خياطة قابلة للامتصاص) مع إبرة قطع عكسية 36 مم 1 / 2c تستخدم لإغلاق اللفافة العضلية والأوتار
ProX DMP320 & nbsp ؛أنظمة 3D ، ساوث كارولينا ، الولايات المتحدة الأمريكيةآلة طباعة المعادن المباشرة باستخدام تقنية الصهر بالليزر الانتقائية 
<قوي>أدوية
البيتادين oplossingMylan BV, Amstelveen, NetherlandsRVG 01331 محلول بوفيدون اليود 100 مجم / مل (500 مل)
شامبو البيتادينمايلان بي في ، أمستلفين ، هولنداRVG 08943بوفيدون اليود 75 مجم / مل (120 مل)
كارفورال 20 مجمAST فارما بي في أودووتر ، هولنداREG NL 101766كاربروفين 20 مجم / قرص
كارپورال 40 مجمAST Farma B.V. Oudewater ، هولنداREG NL 115715كاربروفين 40 مجم / قرص
كارپورال 50 مجمAST Farma B.V. Oudewater ، هولنداREG NL 101767كاربروفين 50 مجم / قرص
سيفازولين مايلان 1 جممايلان بي في ، أمستلفين ، هولنداRVG 16532مسحوق سيفازولين 1 جم للحقن
الكلورهيكسيدين 0.5٪ في الكحول 70٪ & nbsp ؛ رذاذOrphi Farma BV ، Lage Zwaluwe ، هولندا8711407672906الكلورهيكسيدين 0.5٪ في الكحول 70٪   ؛ رذاذ (250 مل)
Dexdomitor 0.5 مجم / ملOrion Corporation ، Espoo ، فنلنداالاتحاد الأوروبي / 2/02/033 / 001-002Dexmedetomidine hydrochloride 0.5 مجم / مل للحقن (20 مل)   ؛
جابابنتين ساندوز 300 مجم  Sandoz B.V., Almere, هولنداRVG 33681Gabapentin 300 ملغ/كبسولة 
جابابنتين تيفا 100 مجمتيفا بي في ، هارلم ، هولنداRVG 31980جابابنتين 100 مجم / كبسولة ؛
HiBiScrubM & ouml; lnlycke الرعاية الصحية AB., أوتريخت, هولنداRVG 10156الكلورهيكسيدين ثنائي جلوكونات 40 ملغ/مل (500 مل)
Insistor 10 ملغ/ملRichter pharma AG, Oostenrijk, هولنداREG NL 121166هيدروكلوريد الميثادون 10 ملغ/مل للحقن (10 مل) 
Isoflutek 1000 مجم / جمLaboratorios Karizoo SA ، برشلونة ، إسبانياREG NL 118938Isoflurane 1000 مجم / جم (250 مل)   ؛
ليفوبوبيفاكائين فريسينيوس كابي 2.5 مجم / ملفريسينيوس كابي هولندا b.v., Huis تير هايده, هولنداAWA 0611ليفوبوبيفاكائين 2.5 مجم / مل محلول للحقن (10 مل)
Morfine HCI CF 10 ملغم/ملCentrafarm B.V., Breda, هولنداRVG 50836مورفين هيدروكلوريد 10 ملغم/مل (1 مل) 
Narketan 10Vetoquinol B.V., Breda, Netherlandsvm08007/4090Ketamine 10 mg/mL (10 mL)
Propofol 10 mg/mLFresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, NetherlandsRVG 110627Propofol 10 mg/mL مستحلب للحقن أو التسريب (50 مل) 
Rimadyl Zoetis B.V., Capelle a/d Ijssel, NetherlandsREG NL 10101Carprofen 50 mL / مل للحقن (20 مل)
Sufentanil-hameln 50 ميكروغرام / ملHameln فارما gmbh, هاملن, ألمانيا4260016653249سوفنتانيل سترات 50 ميكروغرام / مل للحقن
ترازادون EG 100 مجمEG (Eurogenerics) NV Heizel, بروكسل, بلجيكاBE439607ترازادون هيدروكلوريد 100 ملغ/قرص

المراجع

  1. King, M. D. Etiopathogenesis of canine hip dysplasia, prevalence, and genetics. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 47 (4), 753-767 (2017).
  2. Akis, I., et al. The association of genetic polymorphisms of bone formation genes with canine hip dysplasia. Iran J Vet Res. 21 (1), 40-45 (2020).
  3. Loder, R. T., Todhunter, R. J. The demographics of canine hip dysplasia in the United States and Canada. J Vet Med. 2017, 1-15 (2017).
  4. Schachner, E. R., Lopez, M. J. Diagnosis, prevention, and management of canine hip dysplasia: a review. Vet Med (Auck)l. 6, 181-192 (2015).
  5. Vezzoni, A., Boiocchi, S., Vezzoni, L., Vanelli, A. B., Bronzo, V. Double pelvic osteotomy for the treatment of hip dysplasia in young dogs). Vet Comp Orthop Traumatol. 23 (6), 444-452 (2010).
  6. Tavola, F., Drudi, D., Vezzoni, L., Vezzoni, A. Postoperative complications of double pelvic osteotomy using specific plates in 305 dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 35 (1), 47-56 (2022).
  7. Koch, D. A., Hazewinkel, H. A. W., Nap, R. C., Meij, B. P., Wolvekamp, W. T. C. Radiographic evaluation and comparison of plate fixation after triple pelvic osteotomy in 32 dogs with hip dysplasia. Vet Comp Orthop Traumatol. 06 (01), 09-15 (1993).
  8. Rose, S. A., Bruecker, K. A., Petersen, S. W., Uddin, N. Use of locking plate and screws for triple pelvic osteotomy. Vet Surg. 41 (1), 114-120 (2012).
  9. Remedios, A. M., Fries, C. L. Implant complications in 20 triple pelvic osteotomies. Vet Comp Orthop Traumatol. 06 (04), 202-207 (1993).
  10. Moses, P. A. Alternative surgical methods for treating juvenile canine hip dysplasia. Aust Vet J. 78 (12), 822-824 (2000).
  11. Harper, T. A. M. Femoral head and neck excision. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 47 (4), 885-897 (2017).
  12. Forster, K. E., et al. Complications and owner assessment of canine total hip replacement: a multicenter internet based survey. Vet Surg. 41 (5), 545-550 (2012).
  13. Volstad, N. J., Schaefer, S. L., Snyder, L. A., Meinen, J. B., Sample, S. J. Metallosis with pseudotumour formation: Long-term complication following cementless total hip replacement in a dog. Vet Comp Orthop Traumatol. 29 (4), 283-289 (2016).
  14. Nesser, V. E., Kowaleski, M. P., Boudrieau, R. J. Severe polyethylene wear requiring revision total hip arthroplasty in three dogs. Vet Surg. 45 (5), 664-671 (2016).
  15. Verhoeven, G., Fortrie, R., Van Ryssen, B., Coopman, F. Worldwide screening for canine hip dysplasia: where are we now. Vet Surg. 41 (1), 10-19 (2012).
  16. Willemsen, K., et al. Patient-specific 3D-printed shelf implant for the treatment of hip dysplasia: Anatomical and biomechanical outcomes in a canine model. J Orthop Res. 40 (5), 1154-1162 (2021).
  17. Willemsen, K., et al. Patient-specific 3D-printed shelf implant for the treatment of hip dysplasia tested in an experimental animal pilot in canines. Sci Rep. 12 (1), 3032(2022).
  18. Kwananocha, I., et al. Acetabular rim extension using a personalized titanium implant for treatment of hip dysplasia in dogs: short-term results. Front Vet Sci. 10, 1160177(2023).
  19. Van Der Wal, B. C. H., Sakkers, R. J. B., Meij, B. P., Evers, L. A. M., Weinans, H. H. Method of manufacturing an implant. EP3463198B1. , EP346319B1 (2021).
  20. Brainard, B. M., Hofmeister, E. H. Anesthesia principles and monitoring. Small Animal Surgery. , Elsevier. Canada. (2012).
  21. Martinez-Taboada, F., Redondo, J. I. Comparison of the hanging-drop technique and running-drip method for identifying the epidural space in dogs. Vet Anaesth Analg. 44 (2), 329-336 (2017).
  22. Johnson, K. A. Approach to the craniodorsal aspect of the hip joint through a craniolateral incision in the dog. Piermattei's Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the dog and cat. , Elsevier. China. (2014).
  23. Whitelock, R. G., Dyce, J., Houlton, J. E. Repair of femoral trochanteric osteotomy in the dog. J Small Anim Pract. 38 (5), 195-199 (1997).
  24. Silveira, C. J., Saunders, W. B. Greater trochanter osteotomy as a component of cementless total hip replacement: Five cases in four dogs. Vet Surg. 51 (2), 303-310 (2022).
  25. Archibeck, M. J., Rosenberg, A. G., Berger, R. A., Silverton, C. D. Trochanteric osteotomy and fixation during total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 11 (3), 163-173 (2003).
  26. Vezzoni, A. Complications of double and triple pelvic osteotomies. Complications in Small Animal Surgery. , Wiley Blackwell. (2016).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

التقنية الجراحية لزرع الورك الشخصي المطبوع 3 الأبعاد لعلاج خلل التنسج الوركي في
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.