تحديد قيم مؤشر الاستمرارية في استئصال الرجفان الأذيني مع تبريد المريء الاستباقي

ملخص

يصف هذا البروتوكول الطرق المستخدمة لتحديد مؤشر الاستمرارية في المرضى الذين يخضعون لإجراءات عزل الوريد الرئوي باستخدام الاستئصال بالترددات الراديوية ويوضح الاختلافات في مؤشر الاستمرارية بين إجراءات الاستئصال باستخدام تبريد المريء الاستباقي مقارنة بالإجراءات التي تستخدم مراقبة درجة حرارة المريء اللمعية التقليدية.

الملخص

ينطوي الاستئصال بالترددات الراديوية (RF) لإجراء عزل الوريد الرئوي (PVI) لعلاج الرجفان الأذيني على بعض المخاطر على الهياكل الجانبية ، بما في ذلك المريء. تم منح تبريد المريء الاستباقي باستخدام جهاز مخصص ترخيصا تسويقيا من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) لتقليل مخاطر إصابة المريء المرتبطة بالاستئصال بسبب إجراءات الاستئصال القلبي RF ، وتشير البيانات الحديثة أيضا إلى أن تبريد المريء قد يساهم في تحسين فعالية العلاج على المدى الطويل. يوجد أساس ميكانيكي يفسر هذه النتائج من خلال التحديد الكمي لتواصل موضع الآفة الذي يعرف باسم مؤشر الاستمرارية (CI). قام Kautzner et al. بقياس CI حسب ترتيب موضع الآفة ، بحيث كلما تم وضع الآفة غير مجاورة للآفة السابقة ، يتم زيادة CI بعدد الأجزاء التي تحرك طرف القسطرة فوقها.

لتسهيل حساب CI في الوقت الفعلي وتشجيع المزيد من اعتماد هذا الصك ، نقترح تعديلا يؤدي فيه وضع الآفات غير المتجاورة إلى زيادة CI بمقدار وحدة واحدة فقط ، وتجنب الحاجة إلى حساب العلامات التي يحتمل أن تكون غامضة للتجزئة الأذينية. الهدف من هذا البروتوكول هو وصف طرق حساب CI بشكل مستقبلي خلال حالات PVI في الوقت الفعلي وبأثر رجعي باستخدام بيانات الحالة المسجلة. ثم يتم تقديم مقارنة للنتائج التي تم الحصول عليها بين الحالات التي استخدمت تبريد المريء الاستباقي والحالات التي استخدمت مراقبة درجة حرارة المريء اللمعية (LET).

المقدمة

أصبح عزل الوريد الرئوي (PVI) باستخدام استئصال قسطرة الترددات الراديوية (RF) أحد أكثر الطرق شيوعا لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في العدد المتزايد من حالات الرجفان الأذيني (AF) في جميع أنحاء العالم¹. أظهرت الأبحاث أن علامات جودة الآفة غير المباشرة ، مثل انخفاض المعاوقة ، وقوة ملامسة أنسجة القسطرة ، واستقرار القسطرة ، وتقليل سعة مخطط كهربية ثنائي القطب تعمل كدليل على الانتقال ، مما يساهم في فعالية PVI². على الرغم من هذه العلامات المتاحة ، فإن تحسين العزلة الناجحة وفي النهاية ، يظل التحرر على المدى الطويل من عدم انتظام ضربات القلب أولوية عالية لأخصائيي الفيزيولوجيا الكهربية. أظهرت البيانات السريرية أن وضع الآفات المجاورة والمتداخلة والمستمرة على طول خط العزل المحيطي يرتبط بانخفاض معدلات التكرار وزيادة احتمال تحقيق مخطط كهربي أحادي القطب مرتبط بالانتقال (TUE)^2,3.

طور Kautzner et al. ، في دراسة EFFICAS II ، مؤشر الاستمرارية (CI) لتحديد موضع الآفة المتقطع في الجهود المبذولة لفهم كيفية تأثير ترتيب وضع الآفة أثناء الاستئصال على الفعالية على المدى القصير والطويل (الشكل 1) ³. يشير CI إلى عدد المواضع التي تحرك فيها طرف القسطرة لوضع الآفات اللاحقة في مواضع غير متجاورة بعد إيقاف طاقة التردد اللاسلكي مبكرا بسبب ارتفاع درجة الحرارة المحلية. يشير CI الأعلى إلى مزيد من الانقطاع في وضع الآفة المتسلسلة. اقترحت هذه الدراسة أن PVI مع CI منخفض (CI < 6) أدى إلى زيادة كبيرة في العزل الناجح نتيجة لحركة القسطرة المتجاورة مما يسمح بعزل كهربائي أكثر فعالية مقارنة ب CI ≥ 6³. إحدى الآليات المحتملة للانخفاض الملحوظ في الفعالية طويلة المدى المرتبطة بارتفاع CI هي تكوين الوذمة السريع الذي يحدث حول الآفات ، والذي يعتقد أنه يؤدي إلى PVI ^4,5 القابل للعكس. عندما تتأخر الآفات اللاحقة ، قد يمنع تكوين الوذمة السريع تكوين الآفة عبر الجدران أو المتجاورة في المواضع المجاورة وقد يغير أو يخفي بشكل كبير مخططات كهربائية محلية في منطقة الأنسجة المذهولة ^2,3. هناك حاجة لمنع الإصابة الحرارية المريئية والناسور الأذيني المريئي المميت (AEF) أثناء PVI ؛ ومع ذلك ، فإن استخدام مراقبة درجة حرارة المريء اللمعية التقليدية (LET) غالبا ما يفرض وقف تطبيق طاقة التردد اللاسلكي نتيجة لارتفاع درجة الحرارة المحلية المكتشفة في المريء^6،7،8. وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة CI بشكل كبير.

الشكل 1: مثال على حساب مؤشر الاستمرارية كما هو محدد في الأصل لمثالين لأنماط الاجتثاث³. هذا الرقم مأخوذ من Kautzner et ^al.3. الاختصار: CI = مؤشر الاستمرارية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تم منح جهاز تبريد المريء الاستباقي (انظر جدول المواد) ترخيصا تسويقيا من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) لتقليل احتمالية إصابة المريء المرتبطة بالاستئصال الناتجة عن إجراءات استئصال القلب بالترددات الراديوية ، وتشير البيانات من أكثر من 25000 مريض إلى انخفاض كبير في معدل AEF مع التبريد⁹. تشير بيانات المتابعة طويلة المدى أيضا إلى تحسن التحرر من عدم انتظام ضربات القلب عند استخدام التبريد بدلا من مراقبة LET^10,11. جهاز التبريد عبارة عن أنبوب سيليكون غير معقم متعدد التجويف يوضع في المريء ، يشبه إلى حد كبير أنبوب الفم المعدي ، لغرض تبريد المريض أو تسخينه. يعمل الأنبوب كمشتت حراري لطاقة التردد اللاسلكي التي يتم توصيلها عن غير قصد إلى المريء ، وبالتالي تقليل تلف أنسجة المريء ، بينما تمنع أنسجة التامور تبريدا كبيرا للأنسجة الأذينية¹². يتم التحكم في درجة حرارة الجهاز عن طريق توصيل جهاز تبريد المريء بمبادل حراري خارجي يقوم بتدوير الماء المقطر داخل الجهاز (الشكل 2). يمكن وضع الجهاز من قبل أي مزود تم تطهيره لوضع أنبوب فم معدي قياسي (الممرضات والأطباء والمسعفين). بالنسبة لإجراءات الاستئصال ، عادة ما يتم وضع الجهاز من قبل طبيب التخدير أو CRNA مباشرة بعد تحريض التخدير والتنبيب. يتم تأكيد التنسيب من خلال تصور الطرف البعيد المشع في مساحة المعدة على التنظير الفلوري. يمكن أيضا رؤية الجهاز في تخطيط صدى القلب داخل القلب (ICE) الذي يشيع استخدامه أثناء الاستئصال. أثناء الإجراء ، يمكن قياس درجة حرارة المريض بشكل مستمر بالوسائل المعتادة (مسبار درجة حرارة الغشاء الفولي أو المستقيم أو الجبهة أو الإبطية أو الطبلة) ، ولكن ليس عن طريق مسبار المريء. تذكر أن درجة الحرارة الإبطية عادة ما تكون أقل بمقدار 1.5 درجة مئوية من درجة الحرارة الأساسية ، وإضافة هذا إلى القياس الإبطي ضروري لعكس درجة الحرارة الأساسية للمريض¹³.

الشكل 2: شكل لنظام إدارة درجة حرارة المريء النشط. تولد وحدة التبادل الحراري المتاحة تجاريا مياه يتم التحكم في درجة حرارتها ، والتي يتم تسليمها بعد ذلك عبر مجموعات الأنابيب القياسية إلى الجهاز الموجود في المريء. بعد الدوران بمعدل ~ 1.5 لتر / دقيقة داخل الجهاز ، يعود الماء إلى وحدة التبادل الحراري. يسمح التجويف المركزي المستقل بتخفيف ضغط المعدة والشفط. تسمح الإشعاعية للطرف البعيد للجهاز بالتصور بالمنظار الفلوري في مساحة المعدة لتأكيد الموضع الصحيح. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

وجدت الأدبيات الحديثة لإصابات الحروق ارتباطا قويا بين التبريد بعد الإصابة الحرارية وتقليل شدة إصابة الحروق ، مع آليات هذا التأثير التي تمتد إلى ما بعد تبديد الحرارة ، لتشمل تغيير السلوك الخلوي من خلال (i) تقليل إطلاق اللاكتات والهيستامين ، (ii) تثبيت مستويات الثرموبوكسان والبروستاجلاندين ، (iii) إبطاء عملية التمثيل الغذائي المحلية ، (iv) تغيير نفاذية الغشاء ، و (iv) تثبيط نشاط Kallikrein¹⁴. يوفر الفهم المتزايد للتأثيرات المحلية لانخفاض حرارة الجسم في إصابة الحروق أساسا ميكانيكيا لفائدة السلامة الكبيرة التي شوهدت مع جهاز تبريد المريء المستخدم في هذه الدراسة¹⁵. يسمح تبريد المريء الاستباقي بوضع الآفات المتسلسلة المتجاورة دون انقطاع ودون الحاجة إلى التوقف مؤقتا لظروف ارتفاع درجة الحرارة المحلية أو إنذارات درجة الحرارة ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى الآليات الموضحة أعلاه. وهذا بدوره يقلل من الحمل المعرفي للمشغل ، ويقلل من وقت الإجراء ، ويسمح بتقليل CI الذي يمكن أن يزيد من نجاح PVI على المدى الطويل^16,17.

هدفنا في هذا البروتوكول هو وصف طرق حساب CI المعدل بشكل مستقبلي في الحالات في الوقت الفعلي ووصف الطرق المستخدمة لحساب CI المعدل بأثر رجعي في الحالات المسجلة. ثم نقدم نتائج تمثيلية للحالات التي استخدمت كل من الملاحظات في الوقت الفعلي باستخدام تبريد المريء الاستباقي بالإضافة إلى البيانات بأثر رجعي قبل اعتماد التبريد. ميزة هذا النهج هي أنه يمكن قياس CI بسهولة في الوقت الفعلي وكذلك بأثر رجعي. من خلال مراقبة CI في حالات PVI مع وبدون تبريد ، يمكن تحديد تأثير التبريد على الفعالية طويلة الأجل واستمرارية الآفة بشكل أكبر ، ويمكن تعزيز استخدام CI كمقياس لجودة PVI. لا يزال البحث المستمر لاستكشاف CI وجودة الآفة من حيث استئصال الترددات اللاسلكية والفعالية السريرية أمرا مهما ، خاصة عندما يبدو أن الاستئصال الميداني النبضي مرتبط بخطر حدوث أحداث سلبية جديدة دون تحسين النتائج طويلة المدى بشكل مقنع ¹⁸.

البروتوكول

تمت مراجعة هذا البحث والموافقة عليه على أنه معفى من قبل مجلس المراجعة المؤسسية للنظام الصحي بجامعة نورث شور.

1. حساب CI للحالات المحتملة

1. بالنسبة للحالات المحتملة الحية ، اطلب من أحد الموظفين مراقبة وضع الآفة في غرفة التحكم من خلال مراقبة ترتيب الآفات التي يضعها المشغل على شاشة برنامج رسم الخرائط 3-D.
   ملاحظة: قد يتم ضبط حجم Surpoint VISItag على نطاق تفضيلات المشغل، على سبيل المثال، 2-3 مم.
2. اطلب من الموظف تحديد CI في الوقت الفعلي باستخدام المعلمات المحددة أدناه. قم بتضخيم موضع الآفة الذي يظهر على الشاشة لتأكيد الموضع باستخدام إعداد علامة المليمتر (مم).
   1. سجل زيادة صفرية (0) في CI.
      1. لاحظ أن الآفة الأولى الموضوعة على كل من الأوردة اليمنى أو اليسرى لا تزيد CI.
      2. الآفات التي تتداخل مع الآفة الموضوعة سابقا (كما هو محدد بواسطة برنامج رسم الخرائط والتحديد البصري) لا تزيد من CI.
      3. الآفة التي يتم وضعها والتي تربط مسار الآفات المستمرة بالآفات الأخرى (مثل إغلاق الدائرة حول الأوردة الرئوية) لا تزيد من CI.
      4. لا تقم بزيادة CI للآفات التي يتم وضعها فوق الخط المستمر المكتمل من الآفات لمزيد من الحرق / مزيد من العزل (آفات اللمس).
   2. سجل زيادة ONE (+1) في CI عند وضع الآفة في مكان جديد ، دون لمس الآفة السابقة ، للوريد الذي وضعت عليه الآفة السابقة (وهذا يشمل الفجوات الصغيرة الموضحة بين VISItags).
   3. سجل زيادة اثنين (+2) في CI عندما يتم وضع مجموعة مستمرة جديدة من الآفات في مكان جديد ، دون لمس أي آفات سابقة ، تليها آفة أخرى موضوعة لمواصلة الخط السابق من الآفات. هنا ، قم بزيادة CI بمقدار 1 للمنطقة المتبقية في المرة الأولى و 1 للابتعاد عن المنطقة الثانية (ربما نفس الوريد) (+1 للانقطاع الأولي ، +1 للعودة).
3. للقيام بتلخيص CI ، اطلب من الموظف أن يسجل في الوقت الفعلي الانقطاع في كل من الأوردة الرئوية اليمنى واليسرى في جميع أنحاء الحالة وجمع CI (لكل وريد ومجموع) في نهاية الحالة.

2. حساب CI للحالات بأثر رجعي

1. للوصول إلى ملفات الحالة بأثر رجعي ، قم بتثبيت وفتح برنامج رسم الخرائط 3-D.
2. قم بتنزيل الحالات السابقة من نظام رسم الخرائط 3-D. انقر فوق النظام | أرشيف الدراسة | استعادة. قم بتصفية الحالات عن طريق تحديد نطاق من التواريخ باستخدام القائمة المنسدلة في القسم من: وإلى: في الجزء العلوي الأيسر من الشاشة.
   مثال: من: 11 أكتوبر 2018 ، إلى: 12 نوفمبر 2018
3. اكتب علامة النجمة * في قسم الاسم الأول أو اسم العائلة أو معرف المريض في الجزء العلوي من الشاشة. انقر فوق استعلام في أعلى يمين الشاشة بجوار معرف المريض.
4. حدد الحالات المسماة AF أو Afib وانقر على زر > بجوار قائمة الحالات على الشاشة لإحضار كل حالة محددة إلى الجانب الأيمن من الشاشة.
5. انقر فوق استعادة لاستعادة البيانات والوصول إلى الحالات المحددة. انقر فوق خروج | حسنا ، عند استعادة الحالات المحددة بالكامل (ستظهر على أنها تمت استعادتها بنسبة 100٪ على الشاشة).
6. بمجرد استعادة الحالات المختارة بالكامل ، اطلب من الموظف البدء في مراجعة الحالات من أجل الانقطاع بين الآفات باتباع الخطوات أدناه.
   1. انقر فوق مراجعة الدراسة من الشاشة الرئيسية. ستظهر قائمة بالحالات على الشاشة. تغيير ترتيب الفرز بين اسم المريض أو تاريخ الدراسة لتنظيم مراجعة الحالات حسب المريض المحدد أو حسب تاريخ تنفيذ الإجراءات.
   2. حدد حالة الاهتمام من قائمة الحالات وانقر فوق موافق. ستظهر صورة لجميع الآفات على الشاشة كفقاعات حمراء. إذا لم تظهر الآفات (VISItags) في البداية ، فانقر فوق شريط أدوات VISItag للحصول على قائمة منسدلة ، وانقر فوق صورة VISItags من القائمة ، ثم في أسفل القائمة المنسدلة ، حدد الكل ليس في العرض لجعلها تظهر على الشاشة كفقاعات حمراء.
7. لمراقبة بنية الأذين الأيسر مع الآفات ، حدد خريطة LA من القائمة المنسدلة للخريطة أعلى الشاشة اليسرى التي تظهر بها معظم علامات VISItags.
   1. تأكد من أن الخريطة المحددة نشطة. لتنشيط خريطة معينة مع جميع VISItags ، حدد الدائرة الصغيرة (بجوار المربع الصغير) في القائمة المنسدلة للخريطة التي تم تحديدها مسبقا. سيعرض هذا قائمة VISItags المتسلسلة في قسم عارض الرسم البياني على الجانب الأيسر من الشاشة.
   2. اضبط الشفافية حسب الحاجة (بالنقر فوق < أو > أزرار على لوحة المفاتيح) ؛ سيسمح المزيد من الشفافية على الخريطة برؤية دائرة الآفات حول الوريد بأكمله.
8. انقر فوق نافذة في الزاوية العلوية اليسرى من الشاشة | حدد عارض الرسم البياني واسحبه إلى الجانب الأيسر من الشاشة. ستعرض شاشة عارض الرسم البياني قائمة بالآفات بالترتيب الذي تم وضعها به.
9. انقر فوق النقطة الأولى (VISItag) في الجزء العلوي من قائمة الآفات في قسم عارض الرسم البياني على الجانب الأيسر من الشاشة. انقر بزر الماوس الأيمن فوق رقم VISItag ، ثم انقر فوق تحديد موقع VISItag.
   1. لاحظ ، على الجانب الأيمن من الشاشة ، الآفة البرتقالية المميزة للأذين الأيسر. قم بالتدوير حول الشاشة إذا تم إعاقة العرض لرؤية صورة أوضح للآفة المميزة. قم بذلك عن طريق الضغط باستمرار على الزر الأوسط على الماوس وسحب الماوس على سطح الطاولة.
   2. كرر الخطوات من 2.9 إلى 2.9.1. لكل VISItag بترتيب تسلسلي على قائمة عرض الرسم البياني للآفات.
10. عندما يسلط الموظف الضوء على كل آفة VISItag ، اطلب منهم البدء في تسجيل CI للأوردة الرئوية اليمنى واليسرى باستخدام المعلمات المحددة أدناه.
    1. سجل زيادة صفرية (0) في CI:
       1. الآفة الأولى الموضوعة على كل من الوريد الأيمن أو الأيسر لا تزيد من CI.
       2. الآفات التي تتداخل مع الآفة الموضوعة سابقا (كما هو محدد بواسطة برنامج رسم الخرائط 3-D والتحديد البصري) لا تزيد من CI.
       3. الآفة التي يتم وضعها والتي تربط مسار الآفات المستمرة بالآفات الأخرى (مثل إغلاق الدائرة حول الأوردة الرئوية) لا تزيد من CI.
       4. لا تقم بزيادة CI للآفات التي يتم وضعها فوق الخط المستمر المكتمل من الآفات لمزيد من الحرق / مزيد من العزل (اللمسات الأخيرة).
    2. سجل زيادة ONE (+1) في CI:
       1. أضف انقطاعا (+1) لأي موضع آفة من الواضح أنه لا يلامس الآفة الأخيرة الموضوعة.
       2. أضف انقطاعا واحدا (+1) لكل قفزة كبيرة عبر كل وريد رئوي (باستثناء السيناريو 2.10.1.1-لا تضيف زيادة الانقطاع للآفة الأولى على الوريد الجديد بعد عزل الوريد الأول).
       3. اجمع CI بمجرد اختيار كل VISItag ومراقبته. سيكون المجموع هو إجمالي درجة CI. سجل CI بشكل منفصل لكل من الأوردة الرئوية اليمنى واليسرى لمزيد من البيانات الدقيقة. مجموع النتيجتين يساوي مجموع نقاط مؤشر الاستمرارية.
11. لإكمال جمع البيانات لمعلومات الحالة الإضافية ذات الصلة (على سبيل المثال ، الطبيب المبتذل ، تاريخ الإجراء ، جنس المريض ، تاريخ الميلاد) ، اتبع الخطوات أدناه.
    1. بعد تحديد كل علامة ، حدد دراسة من الزاوية اليسرى البعيدة ، ثم انقر فوق متابعة الدراسة.
    2. انقر فوق إعداد | دراسة وتسجيل البيانات الإضافية ذات الأهمية.
12. للخروج من البرنامج ، انقر فوق دراسة في الزاوية العلوية اليسرى من الشاشة ، ثم حدد إنهاء.

النتائج

تم تسجيل بيانات من إجمالي 75 مريضا عولجوا ب PVI باستخدام تبريد المريء الاستباقي. كان متوسط عمر المريض 69.8 ± 9.0 سنوات ، مع 42.7٪ إناث ، و 37.3٪ الانتيابي ، و 62.7٪ من الرجفان الأذيني المستمر. كان متوسط ± SD CI ل PVI 2.6 ± 3.7 وكان مشابها بين عزل الأوردة الرئوية اليسرى (1.2 ± 1.7) والأوردة الرئوية اليمنى (1.4 ± 2.3). من بين 75 مريضا ، كان لدى 5.3٪ فقط (4) CI أعلى من 6 على كلا الجانبين ، و 22٪ فقط (16) لديهم CI إجمالي أعلى من 6. يوضح الشكل 3 متوسط CI للأوردة اليسرى واليمنى للفوج. على سبيل المقارنة ، تمت مراجعة حالة تمثيلية من نفس المختبر باستخدام مراقبة LET ، ووجدت أن إجمالي CI كان 29 ؛ 15 على الجانب الأيسر و 14 على الجانب الأيمن.

الشكل 3: متوسط CI للأوردة الرئوية اليمنى واليسرى لمجموعة من 75 مريضا تم تحليلها باستخدام تبريد المريء الاستباقي. الاختصار: CI = مؤشر الاستمرارية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

المناقشة

CI هو مقياس إضافي يعكس جودة العزل الذي تم الحصول عليه في حالات PVI. طور Kautzner et al. ، في دراسة EFFICAS II ، الطريقة الأولية لقياس هذا المتغير الرئيسي وأظهر التأثير الكبير ل CI على اكتمال العزلة والتحرر الناتج من عدم انتظام ضربات القلب³. في البروتوكول الموصوف هنا ، تم تعديل حساب CI من دراسة EFFICAS II لزيادة تبسيط الحساب وتوفير وسيلة أبسط لحساب CI بشكل مستقبلي في الحالات الحية في الوقت الفعلي ، وكذلك بأثر رجعي من تسجيلات الحالات التي يتم الحصول عليها بشكل روتيني (الشكل 4). قد يكون عرض الأوردة الرئوية وتقييم الربع الذي تم وضع أي آفة معينة فيه أثناء حالة حية أمرا صعبا (بسبب عدم وجود ترسيم رسمي لأجزاء الوريد الرئوي والغموض الناتج عن زيادة عدد مناسب من وحدات الفهرس). وتلتقط الطريقة المعدلة المقترحة الموصوفة هنا الافتراضات والمنهجية الأساسية المبلغ عنها في EFFICAS II مع تقديم نهج أكثر جدوى للحصول على CI لكل حالة قد يفسح المجال بدوره للأتمتة في أنظمة رسم الخرائط الحالية.

الشكل 4: مثال على حساب مؤشر الاستمرارية المعدل للحساب في الوقت الفعلي وبأثر رجعي. تتضمن هذه الحسابات زيادة كل آفة غير متجاورة بوحدة واحدة فقط. الاختصار: CI = مؤشر الاستمرارية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجزء الحاسم لتحديد CI في الحالات المحتملة هو وجود موظف متاح لديه القدرة على متابعة موضع الآفة وتسجيل البيانات أثناء الإجراءات في الوقت الفعلي. الجزء الحاسم لمراجعة الحالة بأثر رجعي هو وجود موظف لديه إمكانية الوصول إلى برنامج رسم الخرائط CARTO 3 ليتمكن من الوصول بسهولة وكفاءة إلى الحالة وتسجيل البيانات. عادة ما تستغرق الخطوة الحاسمة للبروتوكول التي تفصل عد وجمع CI (الخطوات 2.9.7-2.10) للحالات بأثر رجعي ~ 10-15 دقيقة. ومع ذلك ، يلزم حوالي 30 دقيقة إضافية لإكمال الخطوات السابقة ، حيث يمكن أن يستغرق التنزيل أكثر من 10 دقائق لكل حالة.

تشمل القيود في الطريقة حقيقة أن حساب CI أثناء حالة حية يتطلب وجود شخص إضافي في الغرفة أثناء قيام الطبيب بالاستئصال ، والوقت المطلوب لهذا الجهد. يقضي هذا الفرد عادة ساعة أو أكثر في كل حالة للتأكد من وجوده من أول حتى آخر وضع للآفة. تحتوي العديد من المختبرات وغرف التحكم على مساحة محدودة ، وقد يكون من الصعب استيعاب شخص إضافي. يتطلب قياس CI لحالة بأثر رجعي أيضا وجود شخص مخصص. في هذه الدراسة ، تم تقديم حالة تمثيلية بأثر رجعي كمقارنة ل CI في PVI مراقب من LET. ويجري حاليا جمع بيانات إضافية لتوفير تحليل مقارن أكثر رسمية ومدعوما بشكل كاف.

تشمل القيود الإضافية أن البيانات التي تم جمعها كانت من 4 مشغلين في مركز واحد لكل من الحالات المحتملة وبأثر رجعي. في حين أن المراجعة بأثر رجعي قللت من التحيز على الأرجح ، فمن المحتمل أن يكون أخصائي الفيزيولوجيا الكهربية قد غير استراتيجية وضع الآفة لتقليل CI أثناء الحصول على البيانات خلال الحالات المحتملة. بالإضافة إلى ذلك ، تم تحديد CI لكل حالة من قبل مراجع واحد ولم يتم التحقق من صحتها بشكل مستقل من قبل مراجع ثان.

ستكون التطبيقات أو الاتجاهات المستقبلية للطريقة هي أتمتة عملية اكتساب CI. على غرار قوة ملامسة أنسجة القسطرة ، سيكون CI بشكل مثالي قيمة يتم إنشاؤها تلقائيا محسوبة في الوقت الفعلي أثناء الحالة ، ويتم قياسها عن طريق وضع موقع الآفة عبر القسطرة وقدرات رسم الخرائط الكهروتشريحية الحالية. يمكن للأطباء الذين يقتربون من 5-6 وحدات CI أثناء الحالة تعديل موضع الآفة المخطط التالي أو اعتماد طرق أخرى لتقليل انقطاع الآفة / ارتفاع CIs.

يسمح تبريد المريء الاستباقي باستخدام ensoETM (Attune Medical ، شيكاغو) أثناء استئصال التردد اللاسلكي بتحقيق CI منخفض. تشير المنشورات السابقة إلى أن هذه قد تكون آلية محتملة لارتفاع معدلات التحرر على المدى الطويل من عدم انتظام ضربات القلب التي شوهدت في حالات PVI مع التبريد الاستباقي^10,11. تجري حاليا تجربة معشاة ذات شواهد مستقبلية (NCT04577859) تقارن تأثير تبريد المريء الاستباقي مقابل مراقبة LET على فعالية الإجراء على المدى الطويل. هذه الدراسة متعددة المراكز لديها هدف تسجيل 250 مريضا ، وستتضمن المواقع بيانات CI. من المتوقع أن يوفر المزيد من الاستكشاف لهذا المتغير ضمن تجربة معشاة ذات شواهد تقديرات أقوى لتأثير CI على التحرر على المدى الطويل من عدم انتظام ضربات القلب. قد تدعم الأدلة القوية على وجود تأثير كبير بدورها الجهود التي يبذلها مصنعو قسطرة الاستئصال لتطوير برامج لتضمين هذا الإجراء.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
نظام Blanketrol III لانخفاض حرارة الجسم	المفرط Gentherm Medical ، سينسيناتي ، OH	موديل 233	مبادل حراري قابل للبرمجة لتنظيم درجة الحرارة
Carto & nbsp ؛ 3 نظام	Biosense Webster، Inc. (J& amp; J MedTech) ، إيرفين ، كاليفورنيا	FG-5400-00	نظام رسم الخرائط ثلاثي الأبعاد مع التكامل وقابلية التوسع والرؤى لمساعدة علماء الفيزيولوجيا الكهربية على اتخاذ قرارات العلاج المثلى.
ensoETM	Attune Medical ، شيكاغو ، إلينوي	ECD02A	جهاز تبريد المريء النشط
مع مستشعر درجة الحرارة المستوى 1	Smiths Medical ASD Inc. ، مينيابوليس ، مينيسوتا	ES400-18	نظام مراقبة درجة حرارة المريء اللمعية (LET)