يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

مشبك التيتانيوم وخيط تنظيف الأسنان بمساعدة استئصال تشريح تحت المخاطية بالمنظار لسرطان المعدة المبكر

651 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/68117

⸱

يونيو 10, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

تقدم هذه الدراسة تقنية ناجحة باستخدام مشبك التيتانيوم وتشريح تحت المخاطية بالمنظار بمساعدة خيط تنظيف الأسنان لعلاج سرطان المعدة المبكر.

الملخص

يستخدم تسلخ الغشاء المخاطي بالمنظار (ESD) لتشخيص وعلاج أورام الجهاز الهضمي المبكرة. يسمح ESD بالاستئصال العلاجي لآفات الجهاز الهضمي السطحية ، مع ميزة علاج آفات متعددة في جلسة واحدة وإجراء إجراءات متكررة عند الضرورة. ومع ذلك ، تتطلب عمليات ESD مجال رؤية كبير ، وعند حدوث النزيف ، قد تجعل المساحة الضيقة من الصعب تحديد موقع النزيف والتحكم فيه في الوقت المناسب. تتطلب الجروح الكبيرة التي يتم إنشاؤها أثناء إجراءات ESD مساحة أكبر ، وبينما ظهرت تقنية الأنفاق ، إلا أنها لا تزال تعتبر أقل مباشرة مقارنة بوجود يد إضافية لفتح نافذة الغشاء المخاطي المقشرة. على الرغم من أن الأغطية الشفافة يمكن أن تساعد في فضح المجال الجراحي ، إلا أن فعاليتها محدودة عند التعامل مع الجروح الكبيرة. تم استكشاف تقنيات مساعدة مختلفة لمواجهة هذه التحديات. في مركز التشخيص والعلاج بالمنظار ، نستخدم ESD لسنوات عديدة ، حيث نقوم بإجراء ما يقرب من 200 حالة سنويا من آفات الغشاء المخاطي في المعدة والكتل تحت المخاطية. كانت الهوامش الرأسية والأفقية سلبية ، وكان الاستئصال كاملا ، وتجنب العلاج الجراحي. من بين هذه الحالات ، تضمنت 10 حالات استخدام الجر بمساعدة خيط تنظيف الأسنان أثناء ESD. تتميز مساعدة خيط تنظيف الأسنان ، باعتبارها إحدى طرق ESD المساعدة ، بمزايا الراحة وسهولة الاستخدام ، مما يسهل عملية التصوير. من خلال تأمين ذيل مشبك التيتانيوم بخيط تنظيف الأسنان ، يصبح الإجراء أكثر كفاءة وقابلية للتكيف. يمكن سحب سلك الجر حسب الحاجة أثناء العملية ، مما يساعد على فضح مجال الرؤية والتحكم فيه. هذا يكمل بشكل كبير تأثير الغطاء الشفاف ، والذي قد يكون أقل فعالية في مناطق الجرح الكبيرة. يعمل جر خيط تنظيف الأسنان كيد ثالثة ، مما يوسع مساحة التشغيل ، ويسهل المناورات بالمنظار ، ويقلل من وقت الجراحة ، ويقلل من مخاطر الإصابات الجانبية أثناء العلاج.

المقدمة

تشريح تحت المخاطية بالمنظار (ESD) هو طريقة طفيفة التوغل لعلاج سرطان الجهاز الهضمي المبكر والآفاتالسرطانية 1. يتضمن التشريح التدريجي لآفات الجهاز الهضمي ، بما في ذلك الأورام المبكرة ، باستخدام سكاكين كهربائية عالية التردد وأدوات متخصصة تحت توجيه بالمنظار لتحقيق الاستئصال الكامل للآفة2. نظرا لمجال الرؤية الكبير المطلوب أثناء ESD ، تتطلب الجروح الأكبر مساحة تشغيليةأكبر 3. في حالة حدوث نزيف في مثل هذه الحالات ، قد تمنع مساحة التشغيل الصغيرة تحديد موقع النزيف والتحكم فيهفي الوقت المناسب 3. بينما يتم استخدام أغطية شفافة للمساعدة في فضح المجال الجراحي ، تظل فعاليتها في مناطق الجروح الكبيرةمحدودة 4. يعتبر استخدام نهج ثالث لفتح نافذة الغشاء المخاطي للتقشير أكثر فاعلية5. نتيجة لذلك ، تم إجراء العديد من الأفكار والمحاولات لدمج الملحقات المساعدة لتعزيز الإجراء.

يستخدم مركز التشخيص والعلاج بالمنظار لدينا تقنية ESD هذه لسنوات عديدة. لإزالة آفات الغشاء المخاطي في المعدة الكبيرة ، نستخدم مشابك التيتانيوم وخيط تنظيف الأسنان للمساعدة في ESD ، مما يوفر الراحة وسهولة الاستخدام. يتمثل المبدأ الأساسي للتفريغ البطيني من أجل التفريغ بمساعدة خيط تنظيف الأسنان في تأمين الغشاء المخاطي عند فتحة النافذة بمشبك من التيتانيوم ، والذي يتم توصيله بعد ذلك بسلك جر - خيط تنظيف الأسنان - خارج تجويف الفم5. يسمح ذلك بسحب سلك الجر عند الطلب أثناء الإجراء للمساعدة في فضح مجال الرؤية والتحكم فيه ، مما يوفر دعما كبيرا للغطاء الشفاف6. تساعد هذه الطريقة في منع المشكلات التي قد تنشأ عن التمدد المستمر غير المقصود الناجم عن المجال المحدود للغطاءالشفاف 7. كيد ثالثة قوية ، يعمل جر خيط تنظيف الأسنان على توسيع مساحة التشغيل ، وتسهيل إجراءات التنظير الداخلي ، وتقصير وقت الجراحة ، وتقليل مخاطر الإصابات الجانبية أثناء العلاج8. تم التحقق من صحة طريقة الجر بمساعدة خيط تنظيف الأسنان بشكل جيد في مركزنا. الهدف العام من هذه الطريقة هو تعزيز سلامة وكفاءة تسلخ تحت المخاطية بالمنظار (ESD) لإزالة آفات الغشاء المخاطي المعدة الكبيرة من خلال توفير تحكم وتصور أفضل أثناء العملية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة مستشفى شنغهاي للطيران المدني (رقم الموافقة الأخلاقية: 2023-06). تم الحصول على الموافقة المستنيرة من جميع المرضى. تم تنفيذ جميع إجراءات ESD من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي ذو الخبرة الجيدة الذي تلقى تدريبا وممارسة مكثفة في أداء ESDs في الجهاز الهضمي العلوي. على وجه التحديد ، كان لدى الجراح أكثر من 10 سنوات من الخبرة في أداء ESD وأكمل أكثر من 150 إجراء سنويا.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. التأكد من صيام المريض لمدة 8 ساعات على الأقل قبل الجراحة وإعطاء السوائل الوريدية لمنع نقص السكر في الدم والحفاظ على توازن الكهارل.
  2. قبل الجراحة ، حدد نطاق الآفات وطبيعتها وعمقها من خلال الجمع بين الفحص المكثف بالمنظار. اضبط إعدادات منظار المعدة على وضع تصوير الضوء الأزرق (BLI) للحصول على التصوير الأمثل. إجراء فحص مكثف بالمنظار مع التركيز على مراقبة بنية السطح المجهري (MS) وبنية الأوعية الدموية الدقيقة (MV).
  3. إجراء التنبيب الرغامي للتخدير العام. قم بإدارة مثبطات مضخة البروتون قبل 1 ساعة من الجراحة لمنع النزيف.
    ملاحظة: قبل الخضوع لتنظير المعدة المكثف ، يوصى بتناول الأدوية التي تساعد على إزالة مخاط المعدة ، مثل الستربتومايسين بروتياز ، والعوامل التي تقضي على الرغوة في المعدة ، مثل سيميثيكون. تم تجهيز نظام التنظير الداخلي Fuji 7000 المستخدم في وحدتنا بتقنية الصباغة الذكية المتقدمة ، بما في ذلك تصوير الضوء الأزرق (BLI) وقدرات التكبير البصري. يلتزم تشخيص تنظير المعدة المكثف بخوارزمية التشخيص المكبرة البسيطة لسرطان المعدة المبكر (MESDA-G).

2. الاستكشاف بالمعدة

  1. بعد إجراء تخدير التنبيب العام للقصبة الهوائية ، قم بإجراء تنظير المعدة للمريض المصاب بنفخ غاز تجويف المعدة باستخدام زر النفخ.
  2. استخدم زر الشفط لإزالة السوائل والمخاط من المعدة والحلق.
  3. بعد استكشاف الغشاء المخاطي وشطفه بدقة بالماء ، تأكد من موقع الورم تحت الضوء الأبيض لتنظير المعدة. تحديد الموقع المحدد للآفة بناء على نتائج فحص تنظير المعدة التفصيلية.
  4. بعد الاستكشاف ، قم بشفط ثاني أكسيد الكربون2 والسوائل في المعدة والسوائل والمخاط في المريء والحلق تماما.

3. وضع علامات على النطاق والتعرض الكافي للآفات

  1. حدد حدود الآفة وقم بتمييزها بسكين كهربائي ، مع الحفاظ على هامش 5 مم من حافة الآفة.
  2. إجراء حقن تحت المخاطية متعدد النقاط على الجانب الخارجي من النقطة المحددة على حافة الآفة.
  3. حقن خليط من المحلول الملحي الفسيولوجي ، وهيالورونات الصوديوم ، والأزرق الميثيلين ، والأدرينالين تحت الآفة ، بحجم حوالي 1 مل في كل مرة. يتكون الخليط من 100 مل من المحلول الملحي الفسيولوجي ، جنبا إلى جنب مع 0.2 مل من الميثيلين الأزرق ، و 40 مجم من هيالورونات الصوديوم ، و 1 مجم من هيدروكلوريد الأدرينالين.

4. تشريح تحت المخاطية بالمنظار للآفة

  1. استخدم سكينا كهربائيا لشق الغشاء المخاطي حول حافة الآفة ، وقطع الطبقة تحت المخاطية.
  2. استخدم مشابك التيتانيوم وخيط تنظيف الأسنان للمساعدة في الجر أثناء الجراحة كما هو موضح أدناه.
    1. افتح مشبك التيتانيوم ، وخذ طولا مناسبا من خيط تنظيف الأسنان ، واربطه وقم بتثبيته على قدم واحدة من مشبك التيتانيوم ، وربط خيط تنظيف الأسنان في ذيل مشبك التيتانيوم.
    2. أغلق مشبك التيتانيوم وأدخله في قناة الخزعة. انشر المشبك في تجويف المعدة ، وقم بتثبيته على حافة الآفة ، واسحب خيط تنظيف الأسنان برفق لرفع الغشاء المخاطي.
    3. اسحب خيط تنظيف الأسنان برفق لسحب الغشاء المخاطي لأعلى وكشف حدود الورم.
  3. قبل إجراء التشريح ، قم بتقييم حالة رفع الآفة ، وحافظ على رفع كاف للآفة. ارفع الآفة بالكامل ، وافصلها بعناية على طول تحت الغشاء المخاطي ، وحقق الاستئصال الكامل. تأكد من تشريح الآفة المخاطية تماما وإزالة الآفة دفعة واحدة. الإعدادات المستخدمة لرفع الآفة بالكامل هي الوضع: Endocut (للقطع) ، 40 واط ، التأثير 3 ، عرض القطع 3 ، وقت الفاصل الزمني للقطع 3.
    ملاحظة: رفع الآفة بشكل كاف مفيد لإزالة الآفة تماما دون الإضرار بسهولة بطبقة العضلات الجوهرية ، مما يقلل من حدوث مضاعفات مثل الانثقاب والنزيف.
  4. إجراء إرقاء التخثير الكهربائي الموضعي باستخدام ملقط الخزعة الساخنة أثناء العملية.
  5. إزالة الآفة تماما من الجسم. إذا كان حجم الآفة كبيرا ، فقم باستخراج العينة باستخدام سلة بالمنظار. بعد فصل العينة ، قم بتمديدها وإصلاحها على الفور كما هو موضح في الخطوة 7 لمنع نقص تروية الأنسجة أو جفافها ، مما قد يتداخل مع التشخيص المرضي.

5. إغلاق عيب في جدار المعدة

  1. إجراء ملقط الخزعة الساخنة لإرقاء التخثير الكهربائي الموضعي للجروح.
  2. أغلق الجرح تدريجيا بمشابك معدنية من التيتانيوم لضمان الإغلاق الكامل. استخدم الإعدادات التالية: الوضع: التخثر القسري (للإرقاء): 40 واط، التأثير 2.

6. فحص الجروح الجراحية

  1. افحص سطح الجرح بعناية للتأكد من عدم وجود نزيف نشط. استنشط تماما أي غازات وسوائل متبقية من تجويف المعدة.
  2. ضع أنبوب معدي في تجويف المعدة واسحب منظار المعدة.
  3. تطبيق المضادات الحيوية عن طريق الوريد للوقاية من العدوى. قم بإعطاء مثبط مضخة البروتون (PPI) لتعزيز التئام الجروح وتقليل حدوث النزيف بعد الجراحة.

7. إدارة العينات

  1. افحص العينة بصريا للتأكد من سلامتها وحالتها الأولية.
  2. قم بتسطيح العينة بالكامل باستخدام ملاقط وإبر من الفولاذ المقاوم للصدأ ، ثم قم بتثبيتها على لوحة تثبيت.
  3. تصوير العينة وتوثيق أبعادها.
  4. اغمر العينة بالكامل في محلول فورمالين محايد بنسبة 4٪ للتثبيت.

8. رعاية ما بعد الجراحة والمراقبة

  1. راقب عن كثب أي علامات للنزيف ، بما في ذلك التغيرات في العلامات الحيوية (معدل ضربات القلب وضغط الدم) وآلام البطن ولون سائل تصريف أنبوب المعدة وقيء الدم والدم الخفي في البراز.
  2. تقييم الحالة الصحية للمريض من خلال مراقبة آلام البطن والحمى.
  3. تأكد من المتابعة بالمنظار على المدى الطويل بعد الجراحة. من الناحية المرضية ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الأورام داخل الظهارة عالية الجودة ، قم بإجراء متابعة تنظير المعدة بعد 3-6 أشهر من الجراحة ، يليه فحص آخر بعد 12 شهرا. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الأورام داخل الظهارة منخفضة الدرجة ، قم بإجراء إعادة فحص تنظير المعدة بعد 12 شهرا من الجراحة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

من عام 2021 إلى عام 2024 ، خضع 10 مرضى يعانون من آفات الغشاء المخاطي في المعدة لعملية ESD بمساعدة مشبك التيتانيوم وجر خيط تنظيف الأسنان (الجدول 1). تم تأكيد جميع التشخيصات عن طريق الفحص المرضي ، ولم يتطلب أي منها التحويل إلى الجراحة المفتوحة. كان متوسط العمر 69 عاما. موقع الورم: أربعة في المريء ، واثنان في جسم المعدة ، واثنان في المجرمان المعدي ، واثنان في زاوية المعدة ، وواحد يمتد على الفرع المعدي والزاوية. من بين 10 آفات ، تم تصنيف ثمانية آفات مرضيا على أنها أورام عالية الدرجة ، أو سرطان في الموقع ، وت...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يرتبط تشخيص سرطان المعدة ومرحلته بالتشخيص المبكر9. يقلل الاكتشاف المبكر والعلاج بشكل كبير من معدل الوفيات ويحسن النتائج للمرضى10. هذا يؤكد أهمية تحديد الآفات محتملة التسرطن في الغشاء المخاطي في المعدة10 وإدارتها بشكل فعال. يصنف الأورام الظهارية داخل الظهارة ، المعروف أيضا باسم خلل التنسج أو تضخم غير نمطي ، ينتمي إلى آفات محتملة التسرطن ، وفقا لدرجة عدم التجانس الخلوي والهيكلي: الأورام داخل الظهارة منخفضة الدرجة (LGIN...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

تم دعم هذا العمل من قبل مشروع البحث العلمي للجنة الصحة والعافية ، منطقة تشانغنينغ ، شنغهاي (رقم 2023QN30) ، ومشروع البحث العلمي للجنة الصحة والعافية ، منطقة تشانغنينغ ، شنغهاي (رقم 20233010) ، ومشروع مؤسسة مستشفى شنغهاي للطيران المدني (رقم 2024mhyk001).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
الأدرينالين هيدروكلوريدشنغهاي Hefeng الصيدلانية المحدودة1 ملغ لكل قارورة
أرجون القطبالكهربائي 20132-177ERBE Elektromedizin GmbH
خيطOral-B Procter and Gamble Ltd.
سكين تخثر بلازما الأرجون (APC) للتنظير الهضميVIO200ERBE Elektromedizin GmbH
سكين قطع عالي التردد يمكن التخلص منه ،MK-T-2-195Micro-Tech (Nanjing) CO ، Ltd
جهاز العلاج بالمنظارBL-7000Fujifilm (الصين) Investment Co.، Ltd
تنظير المعدةEG-760CTFujifilm (الصين) الاستثمار المحدودة
الخزعة الساخنةNanwei Medical Technology Co.، Ltd
الميثيلين الأزرقJumpcan Pharmaceutical Group Co.، Ltd2 مل لكل قارورة
محلول ملحيفسيولوجي Chenxin Pharmaceutical Co.، Ltd100 مل لكل قارورة
simethiconeBerlin-Chemie AG. ألمانيا30 مل لكل قارورة
هيالوروناتالصوديوم شنغهاي Haohai التكنولوجيا الحيوية المحدودة20 ملغ لكل قارورة
الستربتومايسين البروتيازBeijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd20،000 وحدة لكل
مشابك التيتانيوم قارورة   ؛هانغتشو Angesi التكنولوجيا الطبية المحدودة
تنظيف الأسنان نظام ملقط

المراجع

  1. Kim, G. H., Jung, H. Y. Endoscopic Resection of Gastric Cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am. 31 (3), 563-579 (2021).
  2. Esaki, M., Mohapatra, S., Fukami, N. Advances in Endoscopic Resection. Gastroenterol Clin North Am. 53 (4), 709-730 (2024).
  3. Yahagi, N., Maehata, T. What is important for a smooth implementation of endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 94 (1), 145-147 (2021).
  4. Nagata, M. Advances in traction methods for endoscopic submucosal dissection: What is the best traction method and traction direction. World J Gastroenterol. 28 (1), 1-22 (2022).
  5. Liu, T. W., et al. Effect of endoscopic full-thickness resection assisted by distal serosal turnover with floss traction for gastric submucosal masses. World J Clin Cases. 12 (16), 2738-2744 (2024).
  6. Fu, B., Du, Z. Q., Liu, W. H. Dental floss with rubber band-formed pulley traction facilitating endoscopic full-thickness resection of gastric submucosal tumor in gastric fundus. Dig Endosc. 36 (7), 857-858 (2024).
  7. Soga, K., et al. Usefulness of the modified clip-with-line method for endoscopic mucosal treatment procedure. J Gastrointestin Liver Dis. 27 (3), 317-320 (2018).
  8. Tamari, H., et al. Indications for Dental Floss Clip Traction During Gastric Endoscopic Submucosal Dissection by Less-Experienced Endoscopists. J Gastric Cancer. 23 (4), 512-522 (2023).
  9. Guan, W. L., He, Y., Xu, R. H. Gastric cancer treatment: recent progress and future perspectives. J Hematol Oncol. 16 (1), 57(2023).
  10. Machlowska, J., Baj, J., Sitarz, M., Maciejewski, R., Sitarz, R. Gastric Cancer: Epidemiology, Risk Factors, Classification, Genomic Characteristics and Treatment Strategies. Int J Mol Sci. 21 (11), 4012(2020).
  11. Tziatzios, G., et al. Endoscopic Grading and Sampling of Gastric Precancerous Lesions: A Comprehensive Literature Review. Curr Oncol. 31 (7), 3923-3938 (2024).
  12. Liu-Burdowski, J., Park, J. Treatment of Early Gastric Cancer. Surg Clin North Am. 105 (1), 55-63 (2024).
  13. Zheng, S., Ali, F. S., Zhang, J., Zhao, L., Liu, B. Endoscopic Traction Techniques. Am J Gastroenterol. 116 (5), 862-866 (2021).
  14. Du, C., Linghu, E. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for the Treatment of Gastrointestinal Submucosal Tumors Originating from the Muscularis Propria Layer. J Gastrointest Surg. 21 (12), 2100-2109 (2017).
  15. Tao, C., et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for Submucosal Tumors in the Proximal Esophagus. J Am Coll Surg. 234 (6), 1127-1135 (2022).
  16. Bhagat, V. H., Kim, M., Kahaleh, M. A Review of Endoscopic Full-thickness Resection, Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, and Endoscopic Submucosal Dissection for Resection of Subepithelial Lesions. J Clin Gastroenterol. 55 (4), 309-315 (2021).
  17. Nagata, M. Advances in traction methods for endoscopic submucosal dissection: What is the 284 best traction method and traction direction. World J Gastroenterol. 28 (1), 1-22 (2022).
  18. Sang, H. K., et al. Endoscopic submucosal dissection using a detachable assistant robot: a comparative in vivo feasibility study (with video). Surg Endosc. 5 (10), 5836-5841 (2021).
  19. Tsutomu, I., et al. A new robotic-assisted flexible endoscope with single-hand control: endoscopic submucosal dissection in the ex vivo porcine stomach. Surg Endosc. 32 (7), 3386-3392 (2018).
  20. Kim, S. H., et al. Robot-assisted gastric endoscopic submucosal dissection significantly improves procedure time at challenging dissection locations. Surg Endosc. 38 (4), 2280-2287 (2024).
  21. Kim, S. H., et al. A Novel Retractable Robotic Device for Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection. Gut Liver. 18 (4), 677-685 (2024).
  22. Phee, S. J., et al. Robot-assisted endoscopic submucosal dissection is effective in treating patients with early-stage gastric neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 10 (10), 1117-1121 (2012).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

الفيديو قريباً
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.