مقالة منهجية

استخراج تحص الأقنية الصفراوية داخل الكبد أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار باستخدام منظار القنوات الصفراوية الفموي متناهية الصغر

DOI:

10.3791/68120

⸱

يونيو 27, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Endoscopy, Shanghai Tong Ren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هنا ، نقدم تنظير القنوات الصفراوية الفموي متناهية الصغر القابل للتصرف لاستخراج حصوات الصفراو داخل الكبد تحت التصور المباشر أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) ، مما يدل على نتائج مرضية للعلاج طفيف التوغل للمرضى الذين يعانون من هذا المرض.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يشير تحص الكبد إلى وجود حصوات في القنوات الصفراوية المتفرعة فوق التقاء القنوات الكبدية اليمنى واليسرى ، وغالبا ما تكون مصحوبة بحصوات القناة الصفراوية خارج الكبد. يمكن أن تسبب هذه الحصوات التهابات موضعية وتضيقات القناة الصفراوية الثانوية ، مما يجعل إفرازها صعبا ويؤدي إلى مضاعفات خطيرة. في حين أن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) هو طريقة فعالة طفيفة التوغل لعلاج تحص القنوات الصفراوية ، إلا أنه غالبا ما يكون من الصعب معالجة تحص الكبد باستخدام هذه التقنية.

تقدم هذه المقالة وصفا تفصيليا لإجراء ERCP باستخدام منظار القنوات الصفراوية الفموي متناهية الصغر القابل للتصرف في هذه الحالة ، تمت إزالة الحصوات بنجاح من مريض مصاب بتحص القنوات الصفراوية داخل الكبد تحت التصور المباشر باستخدام منظار القنوات الصفراوية الفموي متناهية الصغر الجديد القابل للتصرف سلطت العملية العلاجية الضوء على فورية وكفاءة تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم في التنقل في القنوات الصفراوية داخل الكبد واستخراج الحصوات. يقدم هذا النهج رؤى قيمة لإدارة حالات مماثلة في المستقبل ، مما قد يفيد المزيد من المرضى الذين يعانون من حالات مماثلة.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يشير تحص الكبد إلى الحصوات الموجودة في القنوات الصفراوية المتفرعة فوق التقاء القنوات الكبدية اليمنى واليسرى. يمكن أن تسبب هذه الحصوات انسداد القناة الصفراوية ، مما يؤدي إلى ضعف تصريف الصفراء وأعراض مثل آلام البطن والحمى واليرقان (اصفرار الجلد والصلبة). قد يؤدي تحص الكبد المزمن إلى مضاعفات خطيرة ، بما في ذلك تليف الكبد الصفراوي وضمور الكبد وآفات الكبد الأخرى. حاليا ، يتضمن العلاج الأولي لتحص الكبد التدخلات الجراحية مثل بضع الصفراو واستئصال الكبد واستئصال المرارة بالمنظار. ومع ذلك ، ترتبط هذه الإجراءات بصدمات كبيرة وفترات نقاهة طويلة ، مما يشكل تحديات ، خاصة بالنسبة للمرضى الأضعف جسديا1،2.

مع تقدم التقنيات طفيفة التوغل ، أثبت تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) فعاليته في إدارة حصوات القنوات الصفراوية خارج الكبد. يمكنه أيضا معالجة بعض الحصوات خارج الكبد الممتدة إلى القنوات داخل الكبد أو الحصوات داخل الكبد الموجودة بالقرب من النقير. أثناء ERCP ، تتم إزالة الحصوات باستخدام منظار داخلي يتم إدخاله من خلال الفم وينتقل عبر حليمة الاثني عشر إلى القنوات الصفراوية. يتجنب هذا النهج طفيف التوغل الجراحة التقليدية ، ويقلل من معاناة المريض ، ويقلل من الاضطراب الجسدي. ومع ذلك ، فإن ERCP لا يخلو من التحديات ، لا سيما في تحقيق قنية انتقائية للقنوات الصفراوية داخل الكبدالمستهدفة 3،4،5.

في هذه المقالة ، نقدم حالة مريضة تبلغ من العمر 37 عاما مصابة بتحص كبد متكرر خضعت ل ERCP بتسهيل منظار القنوات الصفراوية الفموي متناهية الصغر التي يمكن التخلص منها. الهدف من هذا البروتوكول هو توضيح النهج التقني والسلامة السريرية ونتائج ERCP بمساعدة تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم في إدارة تحص الكبد.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجان الأخلاقيات في مستشفى شنغهاي تونغ رين وكلية الطب بجامعة شنغهاي جياو تونغ. (رقم الموافقة على الأخلاقيات: A2023-085-01).

1. التحضير قبل الجراحة

  1. إجراء تصوير ما قبل الجراحة لتقييم موقع وحجم وعدد حصوات القناة الصفراوية داخل الكبد.
  2. تقييم أهلية المريض لإجراء عملية التنظير الداخلي وتحديد أي موانع.
  3. يجب تطبيق الإندوميتاسين المستقيمي الوقائي (100 ملغ) قبل 30 دقيقة من علاج التهاب البنكرياس المستقيمي للتخفيف من مخاطر التهاب البنكرياس التالي لالتهاب البنكرياس (PEP)، وفقا للإرشادات الحالية6. توفير الترطيب عن طريق الوريد والوقاية بالمضادات الحيوية.

2. استكشاف الاثني عشر

  1. إجراء تنظير الاثني عشر تحت التخدير العام مع المريض في وضع الانبطاح الأيسر باستخدام نفخ ثاني أكسيد الكربون.
    1. ادفع منظار الاثني عشر برفق عبر المريء إلى المعدة. تحت التصور الجانبي ، انتقل إلى النطاق على طول الانحناء الأكبر باتجاه البواب.
    2. باستخدام دوران دقيق وزوايا ، قم بعرض البواب لدخول بصلة الاثني عشر. حقق مزيدا من التقدم في الاثني عشر الهابط (الجزء الثاني) عن طريق تقليل الحلقات عن طريق الدوران في اتجاه عقارب الساعة والزاوية الصاعدة.
    3. يعد تأكيد موقع حليمة الاثني عشر الرئيسية أمرا بالغ الأهمية. قلل من نفخ الهواء لتحسين التصور وراحة المريض.
  2. استنشاق سائل المعدة المتبقي وتحديد موقع حليمة الاثني عشر الرئيسية.
    ملاحظة: تأكد من الوصول الآمن إلى الاثني عشر الهابط وتأكد من التصور الكافي للحليمة باستخدام الرؤية الجانبية لمنظار الاثني عشر والتنظير الفلوري بالأشعة السينية.

3. التنبيب الصفراوي الانتقائي للحليمة الرئيسية

  1. راقب مورفولوجيا وفتح الحليمة الرئيسية لتحديد مسار القناة الصفراوية المشتركة.
  2. بعد تحديد حليمة الاثني عشر الرئيسية ، ضع منظار الاثني عشر لمحاذاة محور القنية مع الفتحة الصفراوية.
  3. قم بدفع العضلة العاصرة أو القسطرة برفق ، وغالبا ما يتم دمجه مع سلك توجيه تحت توجيه التنظير الفلوري. قم بإجراء تعديلات دقيقة في موضع النطاق (على سبيل المثال ، الزوايا الصاعدة ، والدوران الطفيف) والتلاعب بالقسطرة لتحقيق دخول انتقائي للقناة الصفراوية.
    ملاحظة: يؤكد سحب الحقن الصفراوي أو التباين القنية المناسبة. إذا ظهرت صعوبة ، يمكن استخدام تقنيات مثل الوصول الموجه بالأسلاك ، أو بضع العضلة العاصرة المقطوع مسبقا ، أو الأجهزة المساعدة (على سبيل المثال ، وضع دعامة البنكرياس). يتم إعطاء الأولوية للحد الأدنى من الصدمات التي لحقت الحليمة وتجنب قنية قناة البنكرياس لتقليل خطر التهاب البنكرياس.

4. تصوير الأقانية الصفراوية بالمنظار

  1. بعد القنية الناجحة ، قم بإجراء شفط لطيف للصفراء من خلال القسطرة أو العضلة العاصرة تحت توجيه تنظيري لتأكيد الوضع داخل اللمعة واستبعاد الهواء. بعد ذلك ، قم بحقن وسط التباين المعالج باليود القابل للذوبان في الماء بشكل تدريجي تحت التصوير في الوقت الفعلي لتصور تشريح القناة الصفراوية.
  2. قم بحقن وسيط التباين ببطء لتصور القنوات الصفراوية وتحديد عيوب الحشو وتقييم موقع وحجم وعدد الحصوات.
    ملاحظة: يتم توخي الحذر لتجنب الإفراط في الملء ، مما قد يحجب الأمراض أو يزيد من خطر التهاب البنكرياس. تساعد دورات الحقن الشفطية على تحسين عتامة الأقنية مع تقليل المضاعفات المرتبطة بالضغط. يتم تجنب قنية قناة البنكرياس ما لم يشار إليها سريريا.

5. قنية القناة الصفراوية الانتقائية داخل الكبد بمساعدة تنظير الصفراو عن طريق الفم

  1. ضع السلك التوجيهي في تجويف تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم لإدخال تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم على طول السلك التوجيهي من خلال قناة التنظير الداخلي في القناة الصفراوية المشتركة.
  2. تحت تنظير الأشعة السينية بالأشعة السينية ومع سلك التوجيه ، قم بدفع تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم إلى فروع القناة الصفراوية المستهدفة كما هو محدد في مخطط القنوات الصفراوية.
    ملاحظة: الحفاظ على وضع مستقر لمنظار الاثني عشر بالنسبة لحليمة الاثني عشر الرئيسية ، تم استخدام إرشادات التصوير في الوقت الفعلي لضمان نجاح تنظير القنوات الصفراوية داخل الكبد داخل القناة الصفراوية داخل الكبد.

6. استخراج الحجر المباشر الموجه بمنظار القنوات الصفراوية

  1. أدخل السلة الشبكية من خلال تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم ، وامسك الحجر تحت التصور المباشر ، واسحب تنظير القنوات الصفراوية إلى الحليمة الرئيسية ، وإطلاق الحجر في الاثني عشر.
  2. كرر هذه العملية حتى تتم إزالة جميع حصوات القناة الصفراوية داخل الكبد.
    ملاحظة: يتطلب الإجراء الصبر والعناية ومساعدة مساعد ماهر لضمان بقاء سلك التوجيه في مكانه واستخراج الحجر فعالا.

7. إدخال الأنبوب الأنفي الصفراوي

  1. تأكد من إزالة الحصوات باستخدام تصوير الأقنية الصفراوية ، ثم ضع أنبوبا أنفي صفراويا على طول السلك التوجيهي في القناة الصفراوية داخل الكبد المستهدفة تحت التنظير الفلوري بالأشعة السينية. هذا يضمن سالكية القناة الصفراوية ويسهل مراقبة ما بعد الجراحة.
  2. في فترة ما بعد الجراحة ، راقب تعداد الدم الروتيني ، ووظائف الكبد ، والأميليز في الدم ، والتصريف الأنفي الصفراوي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

في يوليو من هذا العام ، تم تشخيص مريضة تبلغ من العمر 37 عاما تعاني من آلام في الجزء العلوي من البطن مع الحمى على أنها التهاب قنوات صفراوية وتحص صفراوي داخل الكبد. أعراض مماثلة قبل عام ، تحسنت مع العلاج المضاد للعدوى. أشار التصوير المقطعي المحوسب (CT) وتصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP) إلى التهاب الأقنية الصفراوية وتحص الصفراوي داخل الكبد (الشكل 1). لم يكن للمريض أي تشوهات واضحة للكيمياء الحيوية والتخثر قبل الجراحة ، بدون أمراض كامنة ، وتم اجتياز تقييم التخدير ، واق...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

مع التطور المستمر للطب وتعميق البحث في التسبب في المرض ، يمكننا استخدام طرق طفيفة التوغل بشكل متزايد لعلاج مجموعة متنوعة من الأمراض ، مثل ERCP لتحص صفراوي. يتم إجراء ERCP التقليدي بمساعدة التصوير بالأشعة السينية ، وعدم القدرة على إجراء التشخيص والعلاج بالمنظار الصفراوي في الوقت الفعلي هو عيبه. في المقابل ، يمكن أن يضمن استئصال الصفراء التقليدي إزالة الحصوات تحت الرؤية المباشرة ، ولكنه أكثر توغلا7. بمساعدة تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم ، تمكنا ليس فقط من الك...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم دعم هذا العمل من قبل مؤسسة شنغهاي للعلوم الطبيعية (رقم 21ZR1458600) ، وصندوق أبحاث الهندسة الطبية بجامعة شنغهاي جياوتونغ (رقم . YG2022ZD031) ، مشروع البحث العلمي للجنة الصحة والعافية في منطقة تشانغنينغ شنغهاي (20214Y007) ، المختبر الرئيسي للجنة الصحة البلدية في شنغهاي لابتكار وترجمة أورام الجهاز الهضمي (رقم ZDSYS-2021-01) ، مؤسسة النجم الصاعد لمستشفى شنغهاي تونغرين (TRKYRC-xx202211) ، ومشروع البحث السريري للصناعة الصحية للجنة الصحة ببلدية شنغهاي (رقم 20234Y0016) ، مشروع الانضباط الرئيسي لنظام الصحة البلدي في شنغهاي (2024ZDXK0004) ، مفتاح شنغهاي مختبر الروبوتات الطبية المرنة ، SKL-FMR.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
سلة استخراج CholedochoscopeMicro-Tech (Nanjing) Co.Ltdسلة شبكية CEB00000لإزالة الحجر   ؛
CleverCut 3VOlympus MedicalKD-V411M-0725قنية صفراوية انتقائية وبضع العضلة العاصرة الحليمية
تنظير الاثنيتنظير أوليمبوس الطبيTJF-260Vللتنظير الداخلي ل ERCP
EyeMAXMicro-Tech (نانجينغ) Co.LtdCDS22001بالون استخراج انصهار منظار القنوات الصفراوية القابل للتصرف
مع أحجام متعددةالطهي الطبيةG31537بالون لإزالة حصوات القناة الصفراوية 
بالون التمدد الصفراوي تيتان العملاق   ؛Cook MedicalFS-BDB-6X4توسيع الحليمة
الأولية Jagwire High Performance Guidewire   
التصريف الصفراوي للأنفCook MedicalENBD-7-LIGUORYNasobiliary Drainary
عشر مجموعات M00556580 Scientific

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Namgoong, J. M., et al. Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis. Int J Med Sci. 11 (2), 127-133 (2014).
  2. Pu, T., et al. Clinical online nomogram for predicting prognosis in recurrent hepatolithiasis after biliary surgery: A multicenter, retrospective study. World J Gastroenterol. 28 (7), 715-731 (2022).
  3. Hu, Y., et al. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with situs inversus viscerum. World J Gastroenterol. 21 (18), 5744-5748 (2015).
  4. Al-Habbal, Y., et al. Retrospective comparative analysis of choledochoscopic bile duct exploration versus ERCP for bile duct stones. Sci Rep. 10 (1), 14736(2020).
  5. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  6. Buxbaum, J. L., et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 97 (2), 153-162 (2023).
  7. Liu, W. H., et al. From darkness to brightness: the cholangioscopy-guided selective biliary cannulation with the help of transparent cap during ERCP. Endoscopy. 55 (S01), E320-E321 (2023).
  8. Zhou, L., et al. Feasibility of gallbladder lesion visualization using a novel ultrafine peroral cholangioscopy: A preliminary investigation. Dig Liver Dis. 56 (5), 841-846 (2024).
  9. Tao, L., et al. Gallbladder polyp removal by hot biopsy forceps under direct visualization using a novel peroral choledochoscope. Gastrointest Endosc. 98 (6), 1030-1031 (2023).
  10. Zhou, L., et al. Visualization of a gallbladder neuroendocrine carcinoma using a novel peroral cholangioscope. Endoscopy. 55 (S01), E829-E830 (2023).
  11. Lin, D., et al. Direct visualization endoscopic retrograde appendicitis therapy for treatment of acute uncomplicated appendicitis. Surg Endosc. 38 (10), 6156-6160 (2024).
  12. Fugazza, A., et al. The outcomes and safety of patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography combining a single-use cholangioscope and a single-use duodenoscope: A multicenter retrospective international study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 23 (1), 71-76 (2024).
  13. Subhash, A., Buxbaum, J. L., Tabibian, J. H. Peroral cholangioscopy: Update on the state-of-the-art. World J Gastrointest Endosc. 14 (2), 63-76 (2022).
  14. McCarty, T. R., Gulati, R., Rustagi, T. Efficacy and safety of peroral cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 53 (2), 110-122 (2021).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة