تقرير حالة

تحليل الحالة بأثر رجعي لاستئصال ورم القمة المدارية بالمنظار عبر الأنف

DOI:

10.3791/68875

⸱

سبتمبر 16, 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Otolaryngology, The Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2The Department of Orbital Disease and Ophthalmic Oncology, Shenzhen Eye Hospital, Shenzhen Eye Center, Southern Medical University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

حللت هذه الدراسة بأثر رجعي ثمانية مرضى من أورام القمة المدارية الذين خضعوا لاستئصال الأنف بالمنظار. حققت جميعها إزالة كاملة للورم ، مع 62.5٪ أورام وعائية كهفية ، و 25٪ أورام شفاني ، و 12.5٪ سرطان نقيلي. بعد الجراحة ، أظهر 62.5٪ تحسنا في الرؤية ، مع عدم وجود مضاعفات أو تكرار الورم الحميد. أثبت النهج أنه آمن وفعال لحالات مختارة.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

اكتسبت جراحة الأنف بالمنظار اعترافا متزايدا كنهج فعال لإدارة الأورام المدارية. في هذه الدراسة ، قمنا بتحليل البيانات السريرية بأثر رجعي لثمانية مرضى يعانون من أورام القمة المدارية (OATs) الذين خضعوا لاستئصال الأنف بالمنظار في قسم أمراض الحجاج وأورام العيون في مستشفى شنتشن للعيون بين أبريل 2021 وسبتمبر 2024. تألفت المجموعة من مريض واحد من الذكور وسبع إناث ، بمتوسط عمر 41.7 ± 14.2 سنة. خضع جميع المرضى بنجاح لاستئصال الورم بالكامل عن طريق نهج الأنف بالمنظار ، متبوعا بعلاج موحد بعد الجراحة بما في ذلك العلاج المضاد للالتهابات والكورتيكوستيرويدات وأدوية التغذية العصبية. كشف الفحص النسيجي المرضي عن خمس حالات من الورم الوعائي الكهفي (62.5٪) ، وحالتين من الورم الشفاني (25٪) ، وحالة واحدة من السرطان النقيلي (12.5٪). خلال فترة المتابعة التي لا تقل عن 6 أشهر ، تحسنت حدة البصر في خمسة مرضى (62.5٪) ، وانخفضت في مريضين (25٪) ، وظلت دون تغيير في مريض واحد (12.5٪). لم يلاحظ أي مضاعفات بعد الجراحة ، بما في ذلك اضطرابات حركة العين ، أو عيوب المجال البصري ، أو تسرب السائل النخاعي ، أو النزيف. لم يظهر جميع المرضى الذين يعانون من أورام حميدة أي دليل على التكرار ، بينما تلقى المريض المصاب بورم خبيث العلاج الإشعاعي المساعد. يمثل استئصال الأنف بالمنظار خيارا جراحيا آمنا وطفيف التوغل وفعالا لأنواع الشوفان المختارة. يظهر الإجراء مزايا كبيرة من حيث النتائج السريرية وتجنب المضاعفات. ومع ذلك ، فإن الاختيار الدقيق للمريض بناء على خصائص الورم والتخطيط الجراحي الدقيق يظل أمرا بالغ الأهمية لتحقيق أفضل النتائج. تدعم هذه النتائج التطبيق السريري لهذه التقنية لإدارة أورام القمة المدارية.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تعتبر أورام القمة المدارية (OATs) مشكلة جراحية معقدة ، ويرجع ذلك جزئيا إلى صعوبة الوصول إلى الشوفان بسبب التشريح الضيق والمعقد لوضعها1 ، والذي يقع بين المدار والفضاء داخل الجمجمة الذي يضم هياكل ، مثل القناة البصرية (OC) ، والشق المداري العلوي (SOF) ، والشق المداري السفلي (IOF) ، مما يشكل فتحة للمدار2. الشوفان نادر الحدوث ولكنه يمكن أن يؤدي إلى مجموعة متنوعة من الأعراض ، مثل ضعف حدة البصر ، وتقييد حركة العضلات خارج العين ، وشعروف الرؤية ، والألم3،4. يشمل الشوفان بشكل أساسي الورم الوعائي الكهفي ، والورم السحائي ، والورم الشفاتي ، والورم الليفي العصبي ، والأورام الليفية5. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) هما طرائق التصوير الأساسية المستخدمة في OATs6.

في علاج الشوفان ، هناك العديد من تقنيات جراحة القمة المدارية التقليدية ، مثل بضع المدارات الجانبية الممتدة ، وبضع المدارج الإنسي عبر الملتحمة / عبر العضل ، وبضع القحف الجبهي الصدغي ، وهي صعبة وصعبة بشكل خاص في OATs الموجودة في أسفل العصب البصري. بالإضافة إلى إزالة الورم ، يمكن أن تؤدي هذه التقنيات إلى تلف العصب البصري والعضلات والأوعية الدموية في القمة المدارية7. في السنوات ال 30 الماضية ، مع التوسع المستمر في تقنية تنظير الأنف ، تعتبر جراحة التنظير عبر الأنف الآن نهجا مبتكرا للخزعة ، وإزالة الكتلة ، واستئصال آفات القمة المدارية ، وهي ملائمة لفضح الهياكل الإنسية داخل الحجاج ، والقمة المدارية ، والقناة البصرية ، وبالتالي توفير نهج أكثر أمانا وأقل توغلا. لذلك اكتسبت جراحة التنظير عبر الأنف شعبية ببطء على الأساليب الخارجية التقليدية8،9،10.

عادة ما يكون التنظير عبر الأنف هو النهج المناسب لأنواع الشوفان الموجودة داخل مخروط العضلات أو خارجه، عندما يكون موجودا في الجانب الأنفي من العصب البصري. ومع ذلك ، حتى جراح التنظير الداخلي عبر الأنف المتمرس لم يستطع تجنب مخاطر إزالة الشوفان الموجود في الجانب الصدغي من العصب البصري ، خاصة عندما يكون الورم مجاورا للعصب البصري11. كشفت تجربة عيادية عالمية متعددة المراكز في عام 2015 أن 65.2٪ من المرضى يعانون من ضعف البصر بعد استئصال الأنف بالمنظار للورم الوعائي الكهفيالمداري 12.

في هذه الدراسة ، نقوم بتضمين أنواع معينة من الشوفان ، بما في ذلك الورم الوعائي الكهفي ، والورم العصبي ، والسرطان النقيلي. قمنا بتحليل الآثار العلاجية لجراحة التنظير الداخلي عبر الأنف بأثر رجعي على OATs ، لمناقشة تحديات الجراحة بالمنظار عبر الأنف في علاج OATs ومناقشة المعايير الممكنة مبدئيا لاختيار المريض والتخطيط الجراحي والتقنيات الجراحية لمزيد من النظر في الخيارات الجراحية والاحتياطات أثناء الجراحة. كان الهدف العام لهذا النهج المنهجي هو التقييم النقدي لفعالية جراحة التنظير الداخلي عبر الأنف لشفان الشوفان وتطوير إطار موحد لتطبيقه.

عرض الحالة:
تشير هذه الدراسة إلى مريضة تبلغ من العمر 44 عاما تم إدخالها إلى مستشفى شنتشن للعيون بين يناير ويونيو 2022 ، مما أدى إلى انخفاض تدريجي في الرؤية في عينها اليمنى على مدار 4 سنوات. لم تبلغ عن عدم وضوح الرؤية أو ازدواج الرؤية أو جفاف العين أو الألم. تضمن تاريخها الطبي ارتفاع ضغط الدم لمدة 8 سنوات ، مع ضعف التحكم في ضغط الدم بسبب عدم انتظام استخدام الأدوية.

التشخيص والتقييم والتخطيط:
خضع المريض لفحص شامل للعيون ، مما أدى إلى التقييمات التشخيصية التالية: تم دعم تشخيص الورم الوعائي الكهفي المداري (OD) عن طريق التصوير (CT / MRI) الذي كشف عن ورم داخل الحجاج خلف البصيلة يتسبب في إزاحة العضلة المستقيمة الإنسية والعصب البصري ، جنبا إلى جنب مع نتوء خفيف في الكرة الأرضية اليمنى (قياس جحوظ الوجه: 17 مم OD مقابل 14 مم OS). بالإضافة إلى ذلك ، تم تأكيد ametropia (OU) من خلال اختبار الانكسار ، مع انكسار خط الأساس -1.00 DS في العين اليمنى وحدة البصر المصححة من 1.0 مع -0.75 DS / -0.50 DC × 98 ° في العين اليسرى.

قام الفحص أيضا بتقييم تأثير الورم على الوظيفة البصرية:
تم تقليل حدة البصر (VA) في العين اليمنى بشدة إلى حركة اليد من مسافة قريبة ، بينما كانت العين اليسرى قابلة للتصحيح إلى 1.0.
كشف فحص قاع العين عن شحوب صدغي للقرص البصري الأيمن وشرايين شبكية العين موهنة قليلا ، مما يشير إلى حل العصب البصري.
أظهر التصوير المقطعي بالتماسك البصري (OCT) ترققا في طبقة ألياف العصب الصدغي للشبكية (RNFL) في العين اليمنى ، بما يتوافق مع الاعتلال العصبي البصري.
أظهر تصوير الأوعية الدموية الفلوري قاع العين (FFA) نقص التألق في القرص البصري الأيمن بهوامش حادة.
كانت الإمكانات البصرية المستحثة (VEP) غير طبيعية بشدة إلى معتدلة في العين اليمنى في ظل ظروف التردد المكاني المنخفض والعالي ، وغير طبيعية بشكل معتدل في العين اليسرى ، مما يشير إلى خلل وظيفي في المسار البصري الثنائي (غير المتماثل) ، وهو أسوأ على اليمين.

باختصار ، تؤكد النتائج التشخيصية وجود ورم وعائي كهفي حججي يسبب ضعفا كبيرا في البصر وتلف العصب البصري في العين اليمنى ، إلى جانب الأخطاء الانكسارية في كلتا العينين (الشكل 1).

figure-introduction-1
الشكل 1: التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) لمريض مصاب بالورم الوعائي الكهفي في القمة المدارية. تظهر نافذة الأنسجة الرخوة بالتصوير المقطعي المحوسب (A-C) الورم في الأوضاع الإكليلية والسهمية. (D-F) أظهرت الصور المرجحة بالتصوير بالرنين المغناطيسي T2 ورما متساوي الشدة في القمة المدارية اليمنى ، بينما أظهرت صور التحسين المرجحة T2 ورما عالي الكثافة في الأوضاع الإكليلية والسهمية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

خطة: تتكون خطة العلاج من الخطوات الجراحية التالية التي يجب إجراؤها تحت إشراف بالمنظار: سيتم استخدام التصوير قبل الجراحة ، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي ، لتحديد الورم الحججي وتحديد علاقته بدقة بالعصب البصري والهياكل الحرجة الأخرى. باستخدام التصور بالمنظار ، سيبدأ النهج الجراحي بتعريف شامل للصماخ الأوسط وتشريح الجيوب الأنفية الغربالية. سيتم استخدام مثقاب طحن لإزالة العظام بدقة من صفيحة البردي (الصفيحة المدارية) ، متبوعا بشق في اللفافة المدارية على طول المحور الطولي للعين. بمساعدة المناظير الداخلية التي توفر زوايا رؤية مختلفة ، سيتم استئصال الورم المداري بدقة ودقة.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

في هذه الدراسة ، قمنا بمراجعة السجلات الطبية والجراحية لثمانية مرضى خضعوا لاستئصال بالمنظار عبر الأنف بعد تشخيص الشوفان. تم استخدام البيانات السريرية للمرضى الداخليين الذين تم اختيارهم من قسم الأمراض الحجاجية وأورام العيون في مستشفى شنتشن للعيون (الصين) في الفترة من أبريل 2021 إلى سبتمبر 2024. لا تشترط لجنتا الأخلاقيات في المستشفيين (المستشفى السابع التابع لجامعة صن يات سين ومستشفى شنتشن للعيون) مثل هذه المقالات للحصول على موافقة أخلاقية ، وقد أجريت جميع جوانب الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي. خضع جميع المرضى للتصوير المقطعي المحوسب و / أو التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة باستخدام بروتوكولات توجيه الصور ، وتم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المشاركين قبل إدراجهم في هذه الدراسة.

1. اختيار المريض

  1. معايير الشمول: تم اختيار المرضى الذين يعانون من أورام تقع بشكل أساسي في منطقة خلف البصل داخل الحجاج (الإنسي أو العلوي أو السفلي من العصب البصري). تم إنشاء علاقة تشريحية محددة بوضوح بين الورم والهياكل المحيطة به (العصب البصري أو العضلات خارج العين أو القمة المدارية). تم إثبات وجود سمات إشعاعية توحي بشدة بالأورام الخبيثة الحميدة أو منخفضة الدرجة (على سبيل المثال ، الورم الوعائي الكهفي ، الورم الشفاني ، الورم السحائي ، الورم الكاذب الالتهابي). ثبت أن التصوير بالرنين المغناطيسي / التصوير المقطعي المحوسب لا يظهر أي غزو واسع النطاق لقاعدة الجمجمة أو الحجرة داخل الجمجمة أو الحفرة تحت الصدغية ، ولا يوجد غلاف للشريان السباتي الداخلي. كما تم تأكيد عدم وجود تدمير عظمي واسع النطاق (تم استبعاد السرطان النقيلي).
  2. معايير الاستبعاد: تم استبعاد المرضى الذين يعانون من أورام خبيثة عالية الدرجة (مثل سرطان الغدد الليمفاوية والساركوما والسرطان النقيلي). كما تم استبعاد الأورام ذات الامتداد الواسع خارج الحجاج (داخل الجمجمة ، الحفرة الظفرة ، أو الحفرة تحت الصدغية) أيضا. كما تم استبعاد الأورام التي تغلف >50٪ من العصب البصري أو الشريان العيني. كما تم استبعاد المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة (مثل أمراض القلب وداء السكري) الذين يمانعون الجراحة. كما تم استبعاد المرضى الذين يعانون من اعتلال التخثر أو أهبة النزفية. كما تم استبعاد المرضى الذين يعانون من عدوى جهازية نشطة أو حالة صحية عامة سيئة مما يمنع التدخل الجراحي. كما تم استبعاد المرضى الذين رفضوا الإجراء الجراحي المقترح.

2. التحضير قبل الجراحة ، الوضع الجراحي ، والتخدير

  1. طلب من المريض الالتزام بنظام غذائي قليل الدسم وقليل الملح ومنخفض السكر في اليوم السابق للعملية الجراحية والامتناع عن تناول الطعام أو الماء لمدة 8 ساعات على الأقل قبل الجراحة.
  2. تم وضع المريض في وضع ضعيف مع رفع الرأس وإمالته قليلا إلى اليمين.
  3. تم إعطاء التخدير العام باستخدام 1٪ -4٪ سيفوفلوران ، سيكلوبوفول (10 مجم / مل) ، سيساتراكوريوم (2 مجم / مل) ، وسوفنتانيل (5 ميكروغرام / مل). تم إجراء التنبيب الرغامي. تم تقييم تأثير التخدير بناء على حالات ما بعد التخدير وأثناء الجراحة للمريض ، بما في ذلك وجود كتلة تخدير كاملة ، وعدم وجود أدوية إضافية أثناء العملية ، واستقرار العلامات الحيوية.

3. الإجراء الجراحي (الشكل 2)

  1. تم تحقيق التخدير الموضعي للغشاء المخاطي للأنف باستخدام مزيج من 1٪ ليدوكائين و 0.1٪ أدرينالين.
  2. تم استئصال العملية غير القابلة للإزالة باستخدام سكين استئصال المنجل على شكل منجل ، وتمت إزالة نهايتها الذيلية تماما باستخدام ملقط الغشاء المخاطي. تم إجراء شق طولي على طول الحافة الإنسية للفقاعات ethmoidalis ، والتي تم استئصالها بالكامل بعد ذلك باستخدام جهاز التنحيم الدقيق الكهربائي. كما تمت إزالة الصفيحة القاعدية للتوربينات الوسطى.
  3. بعد إزالة الجيوب الأنفية الغربالية الأمامية ، تم استئصال الجيوب الغربالية الخلفية بعد استراتيجية الاستئصال الإنسي إلى الجانبي. تم تحديد الفوهة الجيبية الوتدية على ارتفاع 1.5 سم تقريبا فوق الهامش الخلفي. تمت إزالة الهياكل العظمية للجدران الإنسية والسفلية للجيوب الأنفية الوتدية بشكل تفضيلي لفضح تشريحه الداخلي. تم تمديد الاستئصال وسطيا حتى انكشفت قناة العصب البصري بالكامل.
  4. تمت إزالة الهيكل العظمي في الجانب العلوي من الجدار الأمامي للجيب الوتدي تماما لإقامة الاستمرارية بين سقف الجيب الوتدي وسقف الجيوب الأنفية الغربالية الخلفية. تم الكشف عن الجدار المداري الإنسي ، ويمكن تحديد بروز قناة العصب البصري عند التقاطع بين الثلثين العلوي والأوسط من الجدار الجانبي للخلية الغربالية الخلفية أو الجيب الوتدي.
  5. تم ترقق الصفيحة المدارية الغربالية باستخدام مثقاب الجيوب الأنفية حتى أصبح العظم شفافا تقريبا. تم رفع الطبقة العظمية الرقيقة بعناية مع تشريح الحاجز الأنفي. سمحت الإزالة الكاملة للصفيحة المدارية الاقرافة ، خاصة في المنطقة القريبة من القمة المدارية ، قبل شق اللفافة المدارية ، بالتعرض الكافي للفافة المدارية العميقة. سهل هذا استئصال الورم بالكامل بعد شق اللفافة المدارية.
  6. تم شق مخرج أصغر قليلا من كتلة الورم على اللفافة المدارية ، مما كشف عن الورم في الفراغ بين عضلات المستقيم الإنسي والسفلية. تم إجراء استئصال كامل للورم. بعد شق الحاجز المداري ، يحدث عادة فتق كبير للدهون داخل الحجاج. قم بإزالة الدهون المتدلية بعناية بطريقة مجزأة باستخدام جهاز إزالة التشحيم الدقيق اليدوي (أداة تشبه الثقب الوتدي ولكنها تتميز بقناة شفط داخلية متصلة بشفط الجدار ، مما يسمح بالإزالة المتزامنة للأنسجة المقطوعة).
    ملاحظة: لا ينصح باستخدام جهاز إزالة الجهود الكهربائي بسبب ارتفاع مخاطر الاستئصال المفرط للدهون. يوفر هذا النهج تعرضا كافيا لعضلة المستقيم الإنسي والورم داخل الحجاج. بشكل حاسم ، يجب عدم سحب الدهون إلى الخارج ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى نزيف أو استئصال مفرط غير مقصود للدهون المدارية.
  7. تم إعادة وضع الأنسجة اللفافية المدارية وتقليمها بعناية ، متبوعا بالإرقاء الدقيق باستخدام التخثير الكهربائي أحادي القطب منخفض الطاقة.
  8. تم ري تجويف الأنف بغزارة بمحاليل متسلسلة من بوفيدون يود مخفف (0.05٪) و 0.9٪ محلول ملحي طبيعي.
  9. تم وضع عبوة أنفية قابلة للامتصاص في الجيوب الغربالية والوتدية لتسهيل إعادة الوضع الصحيح للدهون المدارية. لا تحتاج اللفافة المدارية المحفورة إلى الخياطة ؛ يحتاج فقط إلى إعادته إلى موضعه الأصلي من خلال حشو.
  10. أكد التقييم النهائي أثناء الجراحة أن التلاميذ الثنائيين كانوا متساوي (قطرهم 3 مم) وتفاعليين ، مما يشير إلى اكتمال الإجراء.

figure-protocol-1
الشكل 2: عملية الاستئصال الجراحي بالمنظار عبر الأنف. (أ) تم فتح الجيوب الأنفية الغربالية بالكامل ، وتمت إزالة اللوحة المدارية. (ب) اللفافة المدارية المكشوفة بعد إزالة اللوح المداري. (ج) انتفاخ العضلة المستقيمة الإنسية بعد شق اللفافة المدارية. (د) المستقيم السفلي المكشوف. (ه) تم الكشف عن الورم في الفراغ بين المستقيم الداخلي والمستقيم السفلي. (و) الإزالة الكاملة للورم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتم سرد جميع المعلومات الطبية للمريض في الجدول 1 جنبا إلى جنب مع ملخص للحالات الأساسية ، وحدة البصر قبل وبعد الجراحة ، وأمراض ما بعد الجراحة لجميع المرضى. تم جمع ما مجموعه ثمانية مرضى بثماني عيون (عينان يمينيتان وست عيون يسرى). كان هناك سبع إناث (87.5٪) وذكر واحد (12.5٪). كان متوسط العمر 41.7 ± 14.2 عاما ، ويتراوح من 12 إلى 58 عاما. كانت أعراض ما قبل الجراحة لثلاثة مرضى (37.5٪) هي فقدان البصر ، ومريضان (25٪) مصابان بجحوظ الفحوظ ، ومريضان (25٪) مصابان بغفران الجحوظ مع فقدان البصر ، ومريض واحد (12.5٪) كان بدون أعراض قبل الجراحة. استند قرار المضي قدما في التدخل الجراحي في مريض واحد بدون أعراض (12.5٪) إلى أساس منطقي سريري متعدد الأوجه ، بما يتفق مع مبادئ جراحة الأعصاب والأورام المدارية القياسية. لا يمنع غياب الأعراض الذاتية ضرورة العلاج ، خاصة في المنطقة المعقدة تشريحيا وعالية المخاطر في القمة المدارية. خضع جميع المرضى لفحص التصوير المقطعي المحوسب وجد آفات داخل الحجاج. أظهرت مقارنة حدة البصر قبل وبعد الجراحة أن حدة البصر انخفضت لدى مريضين (25٪) ، ولم تظهر أي تغيير في مريض واحد (12.5٪) ، وتحسنت في خمسة مرضى (62.5٪). حددت أمراض ما بعد الجراحة أن خمسة مرضى (62.5٪) يعانون من ورم وعائي كهفي ، ومريضان (25٪) مصابان بالورم الشفاني، ومريض واحد (12.5٪) مصاب بالبلعوم الأنفي النقيلي. لم يكن هناك تسرب للسائل النخاعي أو نزيف بعد الجراحة. تمت متابعة المرضى الثمانية لمدة 6 أشهر أو أكثر بعد الجراحة ، ولم يكن هناك اضطراب في حركة العين أو فقدان المجال البصري. لم يلاحظ أي تكرار في المرضى السبعة الذين يعانون من حالة حميدة مرضية بعد الجراحة ، في حين تلقى المريض الوحيد المصاب بحالة خبيثة العلاج الإشعاعي بعد الجراحة.

حالالعمر (سنوات)العين المتورطةرؤية ما قبل الجراحةرؤية ما بعد الجراحةتغيير الرؤيةالأعراض / الأعراض الرئيسيةعلم أمراض ما بعد الجراحة
1 / ف.12نظام التشغيل10.8رفضمقلة العين بارزةالورم الشفاتي
2 / فهرنهايت58نظام التشغيل10.6رفضلا توجد أعراض واضحةالورم الوعائي الكهفي
3 / فهرنهايت45نظام التشغيل0.10.1ثابتهانخفاض الرؤيةالورم الشفاتي
4 / ف.44OD0.10.8تعزيزمقلة العين بارزةالورم الوعائي الكهفي
5 / م51نظام التشغيل0.60.9تعزيزمقلة العين بارزة ، انخفضت الرؤيةسرطان البلعوم الأنفي النقيلي
6 / ف.44ODجلالة الملك0.9تعزيزانخفاض الرؤيةالورم الوعائي الكهفي
7 / فهرنهايت31نظام التشغيل0.61تعزيزانخفاض الرؤيةالورم الوعائي الكهفي
8 / فهرنهايت49نظام التشغيل0.60.9تعزيزمقلة العين بارزة ، انخفضت الرؤية ،الورم الوعائي الكهفي

الجدول 1: المعلومات الطبية للمريض. الاختصارات: F = أنثى ؛ HM = حركة اليد ؛ م = ذكر OD = oculus dacter. OS = oculus sinister.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هناك مجموعة متنوعة من الأورام المدارية ، بما في ذلك الورم الوعائي الكهفي ، والورم السحائي ، والورم الشفاتي ، والورم الليفي العصبي ، والأورام الليفية5. العلاج الجراحي هو العلاج الأساسي لمعظم هؤلاء. الأورام المدارية المختلفة لها خصائص ومواقع وتجاور مختلفة. لذلك ، تختلف الطرق الجراحية أيضا. القمة المدارية عبارة عن مساحة عظمية مخروطية ضيقة نسبيا تحتوي على العديد من الهياكل المهمة ، مثل الأعصاب والأوعية الدموية والعضلات13. يسبب الشوفان بانتظام جحوظ الجحوف واضطرابات حركة العين وفقدان البصر والعواقب السلبية الأخرى. لذلك ، فإن الجراحة لإزالة الأورام الحجاجية معقدة وعاجلة ومن المرجح أن تسبب مضاعفات جراحية خطيرة. ترتبط مضاعفات الجراحة بالتشريح وعلم الأمراض والطرق الجراحية والتقنيات الجراحية. لذلك ، من الضروري اختيار الطرق الجراحية المناسبة والأساليب الجراحية بناء على الفحص التفصيلي قبل الجراحة والتقييم الشامل لموقع الورم وحجمه وطبيعته. يمكن تقسيم الإجراءات الجراحية الشائعة إلى فتح الحجاج الأمامي ، وفتح الحجاج الجانبي ، وفتح المداري داخل الأنف ، والفتح المداري الداخلي والخارجي ، والفتح المداري عبر الجمجمة ، واستئصال المحتويات المدارية14.

ظهر نهج الأنف بالمنظار (EEA) كتقنية محورية للشوفان المختار. يعتمد نجاح هذا البروتوكول على عدة خطوات حاسمة. أولا ، يتم إجراء استئصال الوتدي الواعمي الواسع لفضح الجدار المداري الإنسي بالكامل من الكيس الدمعي إلى القمة المدارية ، مما يوفر مساحة العمل والمعالم اللازمة15،16. الخطوة الحاسمة اللاحقة هي الإزالة العظمية بدقة للصفيحة البردية ، مع التركيز في البداية على أنحف جزء فوق الآفة المدارية. بعد ذلك ، يلزم إجراء شق دقيق في حوائط الحجاج ، بالتوازي مع عضلة المستقيم الإنسي ، لتجنب إصابة الأوعية الدموية والسيطرة على فتق الدهون المدارية. أخيرا ، يتطلب التشريح داخل الفضاء داخل المخروطي العمل من خلال الممر الطبيعي بين عضلات المستقيم الإنسي والسفلية للوصول إلى الآفة مع تقليل الجر على العصب البصري17،18،19.

يرتبط تشريح الأنف والعين ارتباطا وثيقا. باستثناء الجدار الجانبي للمدار ، فإن الجدران الأخرى محاطة بالجيوب الأنفية ، والعديد من الهياكل شائعة في الأنف والعين. يتكون عظم الجدار الإنسي للعين من العملية الأمامية للجيوب الأنفية الفكية والعظم الدمعي والورق المقوى الغربالي. الهياكل الرئيسية للجدار الإنسي للعين من الأمام إلى الخلف هي التلال الدمعية الأمامية ، والحفرة الدمامية ، والتلال الدمعية الخلفية ، والأوعية الدموية الغربالية والأوعية الدموية ذات الصلة ، والأعصاب ، والفتحة المدارية للقناة البصرية ، والعصب البصري. الجيب الغربالي الخلفي والجيوب الأنفية الوتدية أمامي للتشنجات البصرية والغدة النخامية ، ويقع العصب البصري الجانبي في الجدار الجانبي العلوي للجيوب الوتدية. نتيجة لهذا التجاور التشريحي ، فإن العديد من أمراض الأنف عرضة لأعراض العين التي تشمل المدار ، ويتم علاج العديد من أمراض العين ، خاصة تلك القريبة من الأنف ، بنهج داخل الأنف ، وهو مباشر وبسيط16.

أفاد كينيدي وآخرون (15) لأول مرة أنه يمكن استخدام التنظير عبر الأنف لتخفيف ضغط العصب البصري لاعتلال العين المرتبط بالغدة الدرقية. في عام 1999 ، تم الإبلاغ عن أول حالة من التنظير الداخلي عبر الأنف في إزالة الورم الوعائي الكهفي المداري بواسطة Herman et al. (18). مع تطور التخصصات المتعلقة بالأنف وتعميق المفاهيم طفيفة التوغل ، فضلا عن التطوير المستمر لتقنية تنظير الأنف ، تم تطوير جراحة التنظير الداخلي عبر الأنف بشكل كبير وتطبيقها. وقد تم استخدامه في أمراض نظام القناة الدمعية ، وإصلاح الكسور المدارية ، واستئصال الأورام المدارية الإنسية ، وتخفيف الضغط المداري ، وتخفيف ضغط العصب البصري17،19.

من خلال تجربتنا ، قمنا بدمج تعديلات محددة لتعزيز السلامة والفعالية. كان التعديل الرئيسي هو الاستخدام الروتيني للمناظير الداخلية متعددة الزوايا (45 درجة و 70 درجة) بالإضافة إلى نطاق 0 درجة ، والذي يوفر رؤية بانورامية حول الزوايا التشريحية ، وهو أمر بالغ الأهمية لتصور الجوانب العلوية والجانبية للقمة المدارية. عند مواجهة نزيف كبير من الضفيرة الوريدية المدارية ، يتضمن استكشاف الأخطاء وإصلاحها الكي ثنائي القطب المتحكم فيه واستخدام عوامل مرقئ ، بدلا من الشفط العدواني. علاوة على ذلك ، بالنسبة للأورام الصلبة المغلفة ، استخدمنا تقنية شق الكبسولة وإجراء إزالة الكتلة داخل المحفظة قبل تسليم الكبسولة ، وبالتالي تقليل ممر العمل المطلوب14.

بالمقارنة مع النهج التقليدي عبر الحجاج ، فإن الاستئصال بالمنظار عبر الأنف أكثر ملاءمة لعلاج الشوفان ، وخاصة اعتلال الأعصاب البصرية. يستخدم هذا النهج المسار المحتمل بين المستقيم الإنسي والمستقيم السفلي للدخول في المخروط العضلي والقمة المدارية ، مما يكشف الجزء داخل الحجاج من العصب البصري والجزء داخل الحجاج من الشريان العيني ، مما يسهل علاج الآفات داخل الحجاج الموجودة أسفل العصب البصري20،21،22. يتجنب الضغط المفرط على مقلة العين أثناء الجراحة وتمدد العصب البصري ويسبب ضررا طفيفا للأنسجة المهمة في المدار. كما يتم تجنب تندب الوجه23,24. تكمن الأهمية الأساسية ل EEA فيما يتعلق بالطرق الحالية في توفير الوصول المباشر إلى القمة المدارية الإنسية دون الحاجة إلى تراجع الدماغ أو شقوق الجلد ، وبالتالي تجنب تندب الوجه وتقليل وقت التعافي بعد الجراحة20،21. بالمقارنة مع بضع المداري الجانبي الدقيق ، فإنه يقلل من التلاعب بالعصب البصري والكرة الأرضية ، مما قد يقلل من خطر تدلي الجفون بعد الجراحة ، وشباع الرؤية ، والاعتلال العصبي البصري17،18.

ومع ذلك ، فإن الاستئصال بالمنظار عبر الأنف له قيود معينة في علاج الشوفان. أهم قيد هو تقييد وصوله إلى الآفات الموجودة بشكل جانبي أو أعلى من العصب البصري ، مما يجعله غير مناسب للأمراض في هذه المقصورات دون المخاطرة بالإصابة علاجية المنشأ19. بالإضافة إلى ذلك ، توفر هذه التقنية ممرا جراحيا ضيقا ، والذي يمكن أن يجعل القدرة على المناورة صعبة للأورام الكبيرة. علاوة على ذلك ، فإن الاعتماد على أنظمة توجيه الصور أثناء الجراحة له قيود. بعد فتح محيط المدار ، يمكن أن يؤدي تحول محتويات المدارية إلى فقدان دقة التسجيل ، مما يعني أن التشريح الجراحي ، بدلا من الملاحة وحدها ، يجب أن يوجه التشريح النهائي24.

نظرا لأنه لا يمكن تشغيله عبر العصب البصري ، فهو غير مناسب لعلاج الآفات الجانبية والخارجية للعصب البصري22. في سجلاتنا الطبية ، تم استخدام مناظير الأنف بزوايا 0 درجة و 45 درجة و 70 درجة أثناء الجراحة ، مما يمكننا من الحصول على مجال رؤية أوسع. بالنسبة للشوفان ، نحتاج أيضا إلى استخدام مثقاب بحجم مختلف لفضح المجال الجراحي بشكل أفضل.

نظرا لتشريح المداري الخاص ، فإن العملية المدارية عرضة لمجموعة متنوعة من المضاعفات ، مثل ضعف البصر ، وتدلي الجفون ، واضطرابات حركة العين ، والنزيف المداري ، وتغيرات التلاميذ. يزيد الاستئصال بالمنظار عبر الأنف أيضا من خطر الإصابة بالعدوى المدارية الأنفية. لا يرتبط حدوث المضاعفات الجراحية بطبيعة الآفة وموقعها وحجمها فحسب ، بل يرتبط أيضا ارتباطا وثيقا باختيار النهج الجراحي25. يمكن أن يحدد التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة موقع الآفة ويحدد ما إذا كانت معظم الأورام المدارية حميدة أم خبيثة26. يمكن لنظام الملاحة في الصور إجراء إعادة بناء ثلاثية الأبعاد لصور التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للمرضى قبل الجراحة ، وتحديد موقع منطقة الجراحة بدقة من خلال نظام تحديد المواقع بالحث الكهرومغناطيسي ، مما يساعد الأطباء على الحكم على تجاور الآفة وحدود السلامة بدقة27. يلعب نظام التنقل في الصورة دورا مهما في جراحة القاعدة المدارية ، وأورام قاعدة الجمجمة المدارية ، واستئصال ورم قاعدة الجمجمة الأنفية. لكننا لا نعتقد أنه يمكننا الاعتماد كليا على نظام التنقل في الصور أثناء الجراحة. بالإضافة إلى الأخطاء المنهجية في الملاحة ، يتغير الضغط المداري بعد قطع اللفافة المدارية من خلال الأنف وإزالة جزء من الدهون المدارية ، كما يتغير موضع الآفة المدارية بالنسبة للهيكل المحيط بدرجات متفاوتة. إذا استمرت الجراحة في اتباع إرشادات نظام التنقل في الصورة ، فمن المحتمل أن تحدث درجات مختلفة من المضاعفات. يعد نظام التنقل في الصور أكثر فائدة لاستئصال ورم العظام المدارية أو إزالة الأجسام الغريبة ، ولكنه يقتصر على استئصال الورم غير العظمي.

أهم قيد هو تقييد وصوله إلى الآفات الموجودة بشكل جانبي أو أعلى من العصب البصري ، مما يجعله غير مناسب للأمراض في هذه المقصورات دون المخاطرة بالإصابة علاجية المنشأ19. بالإضافة إلى ذلك ، توفر هذه التقنية ممرا جراحيا ضيقا ، والذي يمكن أن يجعل القدرة على المناورة صعبة للأورام الكبيرة. علاوة على ذلك ، فإن الاعتماد على أنظمة توجيه الصور أثناء الجراحة له قيود. بعد فتح محيط المدار ، يمكن أن يؤدي تحول محتويات المدارية إلى فقدان دقة التسجيل ، مما يعني أن التشريح الجراحي ، بدلا من الملاحة وحدها ، يجب أن يوجه التشريح النهائي24.

شكلت الأورام الخبيثة نسبة منخفضة نسبيا من الأورام المدارية ولكنها كانت عرضة للتكرار والورم الخبيث. بالنسبة للأورام الخبيثة ، هناك حاجة أيضا إلى العلاج الإشعاعي الموجه والعلاج الكيميائي بعد الجراحة. في هذه الدراسة ، كان لدى مريض مصاب بآفات خبيثة تاريخ من العلاج الإشعاعي لسرطان البلعوم الأنفي. تم النظر في ما قبل الجراحة لتكرار سرطان البلعوم الأنفي والورم الخبيث المداري ، وهو ما أكده أيضا علم الأمراض بعد الجراحة.

أخيرا ، من الأهمية بمكان التأكيد على أن هذه الإجراءات يتم تنفيذها على النحو الأمثل من قبل فريق متماسك متعدد التخصصات. هذه الجراحة ليست مجالا لتخصص واحد ولكنها تتطلب تعاونا بين أطباء الأنف والأذن والحنجرة ذوي الخبرة وأطباء العيون (جراحو تجميل العيون). يتمتع جراح الأنف والأذن والحنجرة بخبرة في تشريح الأنف بالمنظار والملاحة ، بينما يوفر جراح العيون معرفة نقدية بديناميكيات الحجاج وعلم وظائف الأعضاء. يتم تعزيز التخطيط قبل الجراحة واتخاذ القرارات أثناء الجراحة بشكل كبير من خلال هذه الشراكة ، والتي تعتبر الآن معيار الرعاية في مراكز قاعدة الجمجمة ذات الحجم الكبير.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم اعترافات.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
وحدة التحكم في الطاقة المتكاملة ميدترونيك     أمريكا1898001معقمة ، جافة الحرارة معقمة ، قابلة لإعادة الاستخدام
ناسوبورسترايكر إنسترومنتس أمريكا5400-010-004معقم ، أكسيد الإيثيلين معقم ، يمكن التخلص منه
سينوسكوبات وملحقاتهاKARLSTORZ    ألمانيا7230أمعقمة ، جافة الحرارة معقمة ، قابلة لإعادة الاستخدام

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Chastain, J. B., Sindwani, R. Anatomy of the orbit, lacrimal apparatus, and lateral nasal wall. Otolaryngol Clin North Am. 39 (5), 855-864 (2006).
  2. Abuzayed, B., Tanriover, N., Gazioglu, N., Eraslan, B. S., Akar, Z. Endoscopic endonasal approach to the orbital apex and medial orbital wall: anatomic study and clinical applications. J Craniofac Surg. 20 (5), 1594-1600 (2009).
  3. Bleier, B. S., Healy, D. Y. Jr, Chhabra, N., Freitag, S. Compartmental endoscopic surgical anatomy of the medial intraconal orbital space. Int Forum Allergy Rhinol. 4 (7), 587-591 (2014).
  4. Kim, B. S., Im, Y. S., Woo, K. I., Kim, Y. D., Lee, J. I. Multisession Gamma Knife Radiosurgery for Orbital Apex Tumors. World Neurosurg. 84 (4), 1005-1013 (2015).
  5. Mendoza-Santiesteban, E., et al. Diagnosis and surgical treatment of orbital tumors. Semin Ophthalmol. 25 (4), 123-129 (2010).
  6. Rose, G. E., Verity, D. H. Neuro-ophthalmology of orbital disease. Handb Clin Neurol. 102, 467-491 (2011).
  7. Calandriello, L., et al. Cavernous venous malformation (cavernous hemangioma) of the orbit: Current concepts and a review of the literature. Surv Ophthalmol. 62 (4), 393-403 (2017).
  8. Murchison, A. P., Rosen, M. R., Evans, J. J., Bilyk, J. R. Endoscopic approach to the orbital apex and periorbital skull base. Laryngoscope. 121 (3), 463-467 (2011).
  9. Sia, D. I., Chan, W. O., Wormald, P. J., Davis, G., Selva, D. Decompression of benign orbital apex lesion via medial endoscopic approach. Orbit. 31 (5), 344-346 (2012).
  10. Kent, J. S., Allen, L. H., Rotenberg, B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 29 (6), 328-333 (2010).
  11. Cohen, L. M., Grob, S. R., Krantz, K. B., Feldman, K. A., Rootman, D. B. Combined Endonasal and Orbital Approach for Resection of Orbital Apical Tumors. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 38 (4), 393-400 (2022).
  12. Bleier, B. S., et al. Endoscopic endonasal orbital cavernous hemangioma resection: global experience in techniques and outcomes. Int Forum Allergy Rhinol. 6 (2), 156-161 (2016).
  13. Castelnuovo, P., Turri-Zanoni, M., Battaglia, P., Locatelli, D., Dallan, I. Endoscopic Endonasal Management of Orbital Pathologies. Neurosurg Clin N Am. 26 (3), 463-472 (2015).
  14. Cho, K. J., Paik, J. S., Yang, S. W. Surgical outcomes of transconjunctival anterior orbitotomy for intraconal orbital cavernous hemangioma. Korean J Ophthalmol. 24 (5), 274-278 (2010).
  15. Kennedy, D. W., Goodstein, M. L., Miller, N. R., Zinreich, S. J. Endoscopic transnasal orbital decompression. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 116 (3), 275-282 (1990).
  16. Stuck, B. A., et al. Rhinosinusitis guidelines--unabridged version: S2 guidelines from the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. Hno. 60 (2), 141-162 (2012).
  17. Levy, J., et al. Endoscopic orbital decompression for Graves' ophthalmopathy. Isr Med Assoc J. 6 (11), 673-676 (2004).
  18. Herman, P., et al. Transnasal endoscopic removal of an orbital cavernoma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 108 (2), 147-150 (1999).
  19. Locatelli, M., Carrabba, G., Guastella, C., Gaini, S. M., Spagnoli, D. Endoscopic endonasal removal of a cavernous hemangioma of the orbital apex. Surg Neurol Int. 2, 58(2011).
  20. De Rosa, A., et al. Endoscopic endo- and extra-orbital corridors for spheno-orbital region: anatomic study with illustrative case. Acta Neurochir (Wien). 161 (8), 1633-1646 (2019).
  21. Lee, J. Y., Ramakrishnan, V. R., Chiu, A. G., Palmer, J., Gausas, R. E. Endoscopic endonasal surgical resection of tumors of the medial orbital apex and wall. Clin Neurol Neurosurg. 114 (1), 93-98 (2012).
  22. Düz, B., Secer, H. I., Gonul, E. Endoscopic approaches to the orbit: a cadaveric study. Minim Invasive Neurosurg. 52 (3), 107-113 (2009).
  23. Stokken, J., Gumber, D., Antisdel, J., Sindwani, R. Endoscopic surgery of the orbital apex: Outcomes and emerging techniques. Laryngoscope. 126 (1), 20-24 (2016).
  24. Yao, B. S., Bleier, B. S. Endoscopic management of orbital tumors. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 24 (1), 57-62 (2016).
  25. Purgason, P. A., Hornblass, A. Complications of surgery for orbital tumors. Ophthalmic Plast Reconstruct Surg. 8 (2), 88-93 (1992).
  26. Ben Simon, G. J. Rethinking orbital imaging establishing guidelines for interpreting orbital imaging studies and evaluating their predictive value in patients with orbital tumors. Ophthalmology. 112 (12), 2196-2207 (2005).
  27. Galletti, B., Gazia, F., Galletti, C., Galletti, F. Endoscopic treatment of a periorbital fat herniation caused by spontaneous solution of continuity of the papyracea lamina. BMJ Case Rep. 12 (4), e229376(2019).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة