مقالة منهجية

التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة المتكرر التقليدي للاكتئاب: بروتوكول خطوة بخطوة

2K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/68891

⸱

نوفمبر 21, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

في هذه المقالة

ملخص

يقدم هذا البروتوكول دليلا للتطبيق الدقيق والمتمحور حول المريض للتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة المتكرر للاكتئاب الكبير المقاوم للعلاج. تقدم تفاصيل حول إجراءات تحديد موقع الملف بدقة، وجرعة منبهات قابلة للتعديل، وتدابير السلامة الصارمة، والاستراتيجيات التي تعظم الراحة، وقابلية التكرار، والفعالية السريرية طويلة الأمد عبر جلسات الحادة والصيانة.

الملخص

التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة المتكرر (rTMS) هو نهج غير جراحي لتحفيز الدماغ، وله فعالية وفعالية مثبتة في علاج اضطراب الاكتئاب الشديد (MDD)، خاصة في النوبات التي لا تستجيب لأدوية مضادات الاكتئاب. يجب توفير بروتوكول منظم يركز على المريض للتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS)، يركز على الدقة والراحة والسلامة، في عيادات العلاج بالتحفيز المغناطيسي الشديد (TMS). يبدأ الإجراء بجلوس المريض بشكل مريح على كرسي قابل للإمالة، مزود بدعم للرأس والقدم. يتم وضع وسادة حول عنق المريض لضمان استقرار الرأس والراحة طوال الجلسة. يوضع غطاء ليكرا على رأس المريض، ويتم تحديد منطقة العلاج على الغطاء لضمان وضع الملف الكهرومغناطيسي بشكل صحيح. تم استخدام استراتيجيتين رئيسيتين، تعتمد على علامات الرأس لكل مريض على حدة، على نطاق واسع لتحديد منطقة العلاج: قاعدة 5 سم وطريقة Beam F3. لبدء المعالجة، يتم وضع الملف على هدف المعالجة لإرسال سلسلة من النبضات الكهرومغناطيسية. يسمع المرضى صوت نقر ويشعرون بإحساس خفيف بالنقر على فروة الرأس. للحماية الصوتية، يتم توفير سدادات أذن قبل بدء الجلسة. عادة ما لا يسبب التحفيز نفسه أي انزعاج، ويمكن للمرضى استئناف أنشطتهم اليومية الطبيعية بعد الجلسة. ومع ذلك، يمنع القيادة فور جلسات العلاج. يتكون بروتوكول rTMS لعلاج اضطراب الاكتئاب الشديد من 20 إلى 30 جلسة يومية على مدى أربعة إلى ستة أسابيع، تتم مراقبتها من خلال استشارات منتظمة مع طبيب، لتتبع التقدم والتعديل إذا لزم الأمر. قد تتبع جلسات الصيانة للحفاظ على الفوائد السريرية. يضمن هذا البروتوكول خطوة بخطوة الراحة والاتساق وتقديم العلاج الفعال للمرضى الذين يخضعون لعلاج rTMS.

المقدمة

التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) هو تقنية تعديل عصبي غير جراحية تعتمد على مبدأ التحفيز الكهرومغناطيسي1. إذا مر تيار كهربائي عبر ملف TMS، فإنه يولد مجالا كهرومغناطيسيا عموديا على اتجاه التيار1. عندما يتفاعل هذا المجال مع المادة الموصلة، مثل الأنسجة العصبية، فإنه يحفز نشاطاكهربائيا 1. يتيح ذلك التعديل المستهدف للنشاط العصبي في المناطق المنفصلة من القشرة الدماغية، مما يفتح آفاقا جديدة لكل من البحث العصبي والتطبيقات السريرية2. أدى تطور تقنية TMS إلى تطوير TMS المتكرر (rTMS)، والذي يتضمن إيصال نبضات كهرومغناطيسية متكررة إلى منطقة قشرية مستهدفة بتردد محدد مسبقا3. عادة ما يسهل rTMS عالي التردد (≥ 5 هرتز) استثارة القشر، بينما rTMS منخفض التردد (≤ 1 هرتز) يقمع الإثارة3. تسمح البروتوكولات الأكثر تعقيدا لعلاج rTMS، مثل تحفيز انفجار ثيتا المتقطع (iTBS) والتحفيز المستمر للانفجار ثيتا (cTBS)، أيضا بتعديل نشاط الدماغ وقد تم دمجها في الممارسة السريرية3.

تم استكشاف الإمكانات العلاجية ل rTMS للاضطرابات النفسية لأول مرة في التسعينيات، حيث أظهرت دراسات تأثيراته على مرضى الاكتئاب المقاوم للأدوية. منذ ذلك الحين، أثبتت العديد من التجارب السريرية والتحليلات التلوية أن rTMS علاج آمن وفعال للاضطرابات العصبية النفسية6. في عام 2008، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على علاج rTMS عالي التردد لنوبات الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD)7,8,9,10، مما شكل أول تطبيق رسمي للتقنية في طب عصبي 11. تبع ذلك قرارات تنظيمية لاحقة، بما في ذلك الموافقة على iTBS لعلاج TRD في 2018، وبعد أدلة على فعالية مماثلة لبروتوكول TMS التقليدي، وrTMS لاضطراب الوسواس القهري (OCD) في 2019، بالإضافة إلى تصنيف rTMS كعلاج رائد للاكتئاب ثنائي القطب11. وقد قام الإطار التنظيمي الأوروبي، من خلال علامة Conformité Européenne (CE)، باعتماد مماثل على عدة أجهزة وبروتوكولات TMS للاستخدام السريري11.

عززت التوصيات المبنية على الأدلة من إجماع الخبراء والإرشادات السريرية الدور العلاجي لعلاج rTMS في الاكتئاب12. تدعم البيانات السريرية القوية فعاليته في اضطراب التعلق المزمن، حيث تتراوح معدلات الاستجابة بين 39.5٪ و70٪ ومعدلات هدوء بين 16.6٪ و76.9٪. ومن المهم أن تأثيرات مضادات الاكتئاب للعلاج بالتحفيز المغناطيسي (TMS) ثبت أنها مستمرة، حيث حافظ 53٪ من المستجيبين على تحسن بعد ستة أشهر و46٪ بعد عام من العلاجفي 14. القشرة الجبهية الأمامية الظهرية الجانبية اليسرى (L-DLPFC) هي الهدف المعتمد لعلاج الاكتئاب، رغم أنه تم استكشاف بروتوكولات بديلة تشمل تحفيز DLPFC اليمنى أو الأساليب الثنائيةأيضا. تقدم العلاجات التقليدية جلسات تحفيز يومية على مدى عدة أسابيع، بينما تم تطوير بروتوكولات معجلة أحدث مع عدة جلسات يوميا لفترة أقصر16. في هذا العمل، بالإضافة إلى الإرشاداتالحالية رقم 17، نهدف إلى تقديم دليل خطوة بخطوة لتطبيق rTMS التقليدي لعلاج نوبة اكتئاب كبرى، مع دمج عناصر مثل استراتيجيات التصعيد المنظمة، والجداول الزمنية المحددة مسبقا للتقييم النفسي، وتدابير مفصلة للراحة والسلامة، ضمن بيئة سريرية تضمن الاتساق، وتقديم العلاج الفعال، والالتزام بالتصاريح التنظيمية أو التوصيات11. لذا، نهدف إلى تقديم إرشادات للتطبيق السريري لعلاج الاكتئاب، وتقليل التفاوت في تطبيق العلاجات، مع تحسين التحمل والاتساق والتنفيذ الواقعي.

البروتوكول

يوفر هذا البروتوكول نهجا موحدا لعلاج الاكتئاب باستخدام بروتوكول تقليدي للتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS). تصنف جلسات TMS إلى ثلاثة أنواع: الجلسة الأولى، الجلسات العادية، وجلسات التقييم. تجرى إجراءات هذا البروتوكول في مؤسسة شامباليمود باستخدام محفز مغناطيسي MagPro X100 من نوع MagVenture، مع ملف Cool-B65 على شكل رقم ثمانية. يتم توفير سدادات أذن آمنة من SINGER B38 لجميع المشاركين وفنيي TMS.

1. وصفة TMS (يتم بواسطة الطبيب الذي يصف الدواء)

  1. قيم الأهلية لعلاج TMS خلال المقابلة السريرية، مع تفصيل التاريخ الطبي الحالي والسابق:
    1. تأكيد تشخيص نوبة اكتئاب رئيسية حالية للاستخدام المعتمد.
    2. فحص خطر الآثار الجانبية (مثل النوبات) ومنع العلاج:17،18. الموانع المطلقة لعلاج rTMS هي وجود زرعات إلكترونية أو معدنية في الدماغ. على الرغم من أن هذه ليست أسبابا مطلقة لعدم العلاج، إلا أن التقييم الدقيق للمخاطرة والفوائد مطلوب في حالات الأمراض الطبية النشطة غير المسيطر عليها والتي تتطلب اهتماما فوريا، أو زراعة إلكترونية أو معدنية في الجسم لا تتوافق مع المجالات الكهرومغناطيسية، أو الصرع، أو الحمل، أو الرضاعة الطبيعية، أو النساء اليخططن للحمل، أو اضطرابات الذهان أو المزاج التي تتطلب دخول المستشفى فورا.
  2. احصل على موافقة مستنيرة تشرح بوضوح الإجراءات والمخاطر، بما في ذلك المصادر، وأي استخدام خارج الملصق17,18.
  3. وصف TMS في عملية اتخاذ قرار مشتركة مع المريض، مع الأخذ في الاعتبار المؤشرات المعتمدة وغير المسمية والناشئة11.

2. عيادة العلاج بالتحفيز المغناطيسي (TMS) والطاقم

  1. استخدم معدات ذات تصريح تنظيمي، بما في ذلك محفز TMS، ملف TMS، ونظام تبريد TMS.
  2. لدي خطط دعم الحياة والطوارئ للإغماء والنوبات19,20.
  3. تأكد من تدريب جميع الموظفين على آليات TMS، والمخاطر، وإدارة الطوارئ، مع مهارات دعم الحياة الأساسية على الأقل 17,18,21.
  4. يشمل طبيبا مرخصا يشرف على العلاج، ويجب أن يكون متاحا على الأقل عبر الهاتف خلال الجلسات17، 18، 21.

3. أول جلسة TMS

  1. الوصول وتسجيل الدخول الإداري (الموظفون الإداريون)
    1. استقبل المريض عند وصوله إلى عيادة TMS.
    2. تأكد من الوثائق اللازمة للقبول، بما في ذلك وصفة TMS، ومستندات الموافقة المستنيرة، وفحص السلامة.
    3. قدم المريض إلى فني العلاج بالعضلات الجمجية (TMS).
      1. اطلب من فني TMS شرح الإجراءات العامة.
      2. زود المريض لوحة كتابة تحتوي على مواد التقييم التالية لتقييم المتغيرات الاجتماعية والديموغرافية وجمع بيانات نفسية تم الإبلاغ عنها ذاتيا (بواسطة فني TMS). i) استبيان اجتماعي ديموغرافي: استبيان تقرير ذاتي لجمع معلومات مثل العمر، الجنس، التعليم، المهنة، نوع اليد، طريقة النقل من وإلى العلاج، والعادات، من بين أمور أخرى، وجدت ذات صلة لكل سياق محدد. ii) جرد بيك للاكتئاب - II (BDI-II): مقياس مكون من 20 بندا يقيم شدة أعراض الاكتئاب، يكمله المريض22. تتوفر مقاييس أخرى للإبلاغ الذاتي لتقييم شدة الاكتئاب. يوصى بأن يتضمن مقياس واحد على الأقل للإبلاغ الذاتي عنصرا أو أكثر لتقييم الأفكار الانتحارية و/أو النية. iii) المقياس التناظري البصري (VAS): خط بحجم 10 سم يستخدم لتقييم مزاج المريض، حيث يمثل 0 أسوأ مزاج ممكن و10 يمثل أفضل مزاج ممكن.
  2. فحص الجهاز قبل الجلسة (بواسطة فني TMS)
    1. تحقق وتأكد من سلامة المحفز والملف الكهربائي.
    2. تأكد من سلامة التبريد النشط (إذا كان ذلك مناسبا).
      ملاحظة: يوصى بإجراء فحص فني روتيني ومعايرة لجهاز TMS. يجب أن يتبع جدول الخدمة إرشادات الشركة المصنعة وقد يختلف حسب عمر وحالة المعدات. استشر مزود الجهاز للحصول على توصيات محددة.
  3. مقدمة في TMS (بقلم فني TMS)
    1. اتصل بالمريض إلى غرفة العلاج. عادة ما تجرى الجلسة مع الفني والمريض فقط. وبموافقة صريحة من المريض، قد يكون المرافقون (مثل أفراد الأسرة) أو المتدربين حاضرين.
    2. قدم تقنية TMS، بما في ذلك شرح آليات العمل المعروفة بمصطلحات بسيطة.
    3. ناقش الآثار الجانبيةالمحتملة 23.
  4. عرض توضيحي (بواسطة فني TMS):
    1. ادع المريض لتجربة التحفيز على الساعد، مع التأكد من أن اللفافة في وضع صحيح وأن المريض يطلع على شعور قصير بالطرق أو الوخز.
    2. إظهار إحساس التحفيز المغناطيسي المغناطيسي على ساعد المريض، عادة الجانب الداخلي، في منتصف الطريق بين المعصم والكوع، باستخدام نبضة واحدة بكثافة منخفضة (مثلا، 30-40٪ من أقصى إنتاج للمحفز).
      ملاحظة: تساعد هذه الخطوة على تقليل القلق، وبناء علاقة، وزيادة الراحة أثناء العملية. تجنب هذا الاستعراض لدى المرضى الذين لديهم زرعات إلكترونية (مثل أجهزة تنظيم ضربات القلب أو محفزات الأعصاب) أو لدى النساء الحوامل. بينما يعتبر التعرض المحيطي للحقول الكهرومغناطيسية آمنا، إلا أنه قد يشكل مخاطر نظرية18. في مثل هذه الحالات، استخدم الشرح اللفظي والطمأنينة بدلا من التحفيز المباشر، أو تحفيز منطقة مختلفة أبعد عن الجهاز الكهربائي أو البطن (مثل الكاحل).
  5. المقابلات السريرية (بواسطة فني TMS): إجراء مقابلات سريرية شبه منظمة لتقييم شدة الأعراض. تعمل الأدوات السيكومترية على تحديد معايير أساسية لمراقبة تقدم العلاج. فيما يلي مثالان على المقاييس التي يديرها الطبيب:
    1. مقياس تصنيف الاكتئاب مونتغومري-أسبرغ (MADRS): استخدمه لتقييم شدة أعراض الاكتئاب24. يمكن استخدام MADRS (وBDI-II) للمساعدة في تقييم نتائج العلاج. بينما يتم إجراء التقييم النهائي للنتيجة بشكل تعاوني بين المريض والطبيب الذي يصف الدواء، فإن التعريفات الكمية للاستجابة والشفاء متفقة نسبيا في الأدبيات المتاحة25.
      ملاحظة: يعرف المستجيب الجزئي بأنه المريض الذي يعاني من انخفاض لا يقل عن 25٪ في أعراض الاكتئاب، بينما المستجيب الكامل لديه انخفاض بنسبة 50٪ أو أكثر. تستخدم هذه التعريفات في كل من البيئات السريرية والبحثية.24. يعرف الهدوء بأنه الحالة التي يتم فيها تقليل أعراض الاكتئاب إلى مستوى يعتبر ضمن النطاق الطبيعي، مما يشير إلى حلول قريبة أو كاملة من نوبة الاكتئاب، وعادة ما يتم تشغيلها كمجموع درجة أقل من عتبة خاصة بالجهاز (مثل MADRS ≤ 10)16،26.
    2. مقياس تقييم الهوس الشاب (YMRS): استخدمه لتقييم شدة أعراض الهوس أو الهوس الخفي. الهوس مصدر قلق بين المرضى الذين لديهم تشخيص معروف باضطراب ثنائي القطب، لكنه قد يحدث أيضا لدى المرضى الذين لم يكن لديهم تشخيص سابق لاضطراب ثنائي القطب. تستخدم مقاييس مثل YMRS لمراقبة حدوث الهوس كأثر جانبي محتمل للعلاج.
      ملاحظة: بمجرد الانتهاء من التقييمات الأساسية، يبدأ فني TMS جميع الإجراءات التي تتطلب استخدام جهاز TMS. يتم تكرار التقييمات السريرية بفترات متغيرة حسب الموارد المتاحة واحتياجات المرضى. يتم تكرار مقاييس التقرير الذاتي و/أو المقابلات السريرية على الأقل بعد انتهاء جلسات العلاج بالدماغ المغناطيسي، للمساعدة في تقييم الاستجابة للعلاج.

4. إجراءات TMS كاملة (يتم إجراؤها بواسطة فني TMS)

ملاحظة: تجرى إجراءات TMS الكاملة، بما في ذلك تحديد العتبة الحركية، في الجلسة الأولى ويمكن تكرارها بفترات متغيرة عبر مراكز العلاج المغناطيسي المغناطيسي حسب الموارد المتاحة واحتياجات المرضى. تجري بعض المراكز جلسة كاملة واحدة في بداية مرحلة العلاج الحاد للعلاج بالتحفيز المغناطيسي (TMS)، بينما تجري مراكز أخرى جميع التقييمات يوميا17,27. النهج المبني على الأدلة هو تكرار جميع التقييمات كل خمس جلسات (أي أسبوعيا)، عادة في الجلسات 6، 11، 16، 21، 26، للسماح بتعريف شدة TMS للأسبوع التالي27.

  1. الإجراءات الأولية: الأنظمة التي تستخدم ملفات شبيهة بالخوذة11 لديها بروتوكول معين، وصفه فيفل وباباس28 بالتفصيل. تستخدم الخطوات التالية لأنظمة TMS ذات ملفات على شكل ثمانية، وهي سائدة في معظم الدول.
    1. ضع غطاء ليكرا على المريض لتحديد المناطق المثيرة للاهتمام في فروة الرأس. تأكد من أن القبعة محاذية حسب حاجبي المريض والجزء العلوي من الأذنين، مع ضمان نقاط مرجعية متسقة لوضع القبعة في الجلسات القادمة.
    2. قدم للمريض سدادات أذن لتقليل الانزعاج الناتج عن أصوات التحفيز. استخدم سدادات أذنك الخاصة أثناء إجراءات العلاج بالتحفيز المغناطيسي المغناطيسي.
    3. سجل هذه الإجراءات في الملف الطبي للمريض.
  2. تحديد النقطة الساخنة الحركية: تتضمن هذه الخطوة تحديد نقطة التحفيز للقشرة الحركية الأولية (MH) في منطقة اليد في نصف الكرة الأيسر.
    1. استخدم شريط قياس لتحديد وتحديد خط منتصف السهمية، الممتد من الحافة (أعلى جسر الأنف) إلى الإنيون (النتوء البارز في مؤخرة الجمجمة).
    2. حدد خط الإنترتراجوس بوضع أحد طرفي الشريط عند أحد التراجوس (نقطة أمام الأذن مباشرة) ومدده إلى الجانب الآخر.
    3. اعتبر تقاطع هذين الخطين كرأس قحلي، حيث تأخذ قياسات إضافية لتحديد نقطة القشرة الحركية.
    4. حدد مثلثا بتمديد خط 5 سم إلى اليسار على طول خط الإنترتراجوس و5 سم إلى الأمام على طول خط منتصف السهمية، وكلاهما يبدأ من الرأس القحفية. يرسم الجانب الثالث بشكل قطري لربط الأطراف الحرة في أول خطين. نقطة المرجع لبدء البحث عن البحث عن نقطة المحرك اليدوي تقع على بعد 2.5 سم على طول الخط القطري، وتقاس من الرأس الأيسر في المثلث.
    5. وضع نقاط إضافية 4 على بعد 0.5 سم أمامي، خلفي، جانبي، ووسطي من هذه النقطة المرجعية لتسهيل الاستكشاف.
    6. استخدم النقاط الخمس أعلاه كمواقع يتم فيها وضع الحافة الأمامية لملف TMS أثناء إجراء اكتشاف نقطة التسخين المحركية.
    7. لبدء البحث في نقطة المراقبة الحركية، طلب من المريض وضع الذراعين واليدين على مساند الكرسي أو على حجره، مع التأكد من كونهما مرئيين ومسترخيين.
    8. ضع مقبض ملف TMS على شكل ثمانية على رأس المريض بزاوية 45° بالنسبة للخط الوسطي السهمي (المقبض موجه للخلف وإلى اليسار).
    9. طبق النبضات مع الحفاظ على الملف في الموضع المذكور أعلاه. لتعريف المريض بالإجراء، قم بإعطاء نبضات أولية بشدة أقل (مثلا 20-30٪)، مع تقييم تجربة المريض الحسية. أكد انقباض عضلي ظاهر لعضلات اليد المقابلة.
      1. إذا لم تلاحظ استجابة حركية عند هذه الشدة الأولية في نقاط المرجع المحددة من الخطوة السابقة، زد شدة التحفيز بزيادات 5٪ حتى يتم استثارة استجابة حركية، تعرف بأنها انقباض مرئي لليد اليمنى (أي اليد المقابلة للنصف التحفيزي).
        ملاحظة: اعتمادا على تشريح المريض، يهدف فني العلاج بالتحفيز المغناطيسي إلى تحديد المنطقة المسؤولة عن انقباض عضلات العضلة المستطقتة بوليكيس بريفيس و/أو انقباض الإصبع الأول بين العظمين (انقباض أول إصبعين ثانيين).
      2. بمجرد اكتشاف استجابة حركية، استكشف عدة نقاط مرجعية محددة لتحديد الموقع الذي تكون فيه الاستجابة الحركية في أقصى حد.
      3. قم بتحديد واستخدام نقاط مرجعية إضافية حسب الحاجة، في مواقع كاردينالية مختلفة و/أو بمسافة تزيد عن 0.5 سم (مثل 1 سم). النقطة الساخنة هي الموقع الذي يظهر فيه الانكماش أعلى شدة.
      4. بمجرد تحديد الموقع الأمثل للتحفيز، ارسم خطا مقعرا يتبع الحافة الأمامية للملف وحدد مركز هذا الخط.
    10. أكد الصحة النفسية على فترات منتظمة. إذا كان تحسين الصحة النفسية ضروريا أثناء الجلسة أو خلال دورة العلاج، قم بوضع علامة الصحة النفسية الجديدة على غطاء المريض وسجل سبب التحسين في الملف السريري، وفقا للبروتوكول (مثل تقييمات الصحة النفسية الأسبوعية) أو لسبب آخر.
  3. تحديد عتبة الحركة أثناء الراحة (rMT): بعد تحديد العتبة الحركية أثناء الراحة، قم بتقييم الضربة الحركية. هذه هي الحد الأدنى من الجرعة المطلوبة لتحفيز انقباض اليد في 5 من أصل 10 نبضات ترسل إلى الطبيب النفسي.
    1. ابدأ هذه العملية بعد فترة التسهيل.
    2. توصيل النبضات عند 50٪ من أقصى شدة للجهاز. تأكد من حدوث انقباض عضلي مرئي في عضلات اليد المقابلة على الأقل في 5 من أصل 10 نبضات.
      1. إذا لم يتم استثارة انقباض اليد في 5 من أصل 10 نبضات، زد الشدة بمقدار 2٪ حتى يتم تحقيق ذلك.
      2. إذا حدث ذلك، قلل الشدة بنسبة 1٪ حتى يتم العثور على الحد الأدنى للشدة التي تثير استجابة حركية، مع الأخذ في الاعتبار معيار الاستجابة في 5 من كل 10 نبضات على الأقل.
    3. سجل rMT في الملف الطبي للمريض لاستخدامه لاحقا في الجلسات التالية.
    4. إذا كان إعادة تقييم rMT ضرورية خلال الجلسة أو خلال دورة العلاج، قم بتسجيل rMT الجديد وسبب إعادة التقييم، وذلك حسب بروتوكول (مثل تقييمات rMT الأسبوعية) أو لسبب غير متوقع (مثل تغيير في الدواء قد يؤثر على rMT).
      ملاحظة: تم تخصيص هذه العملية لأجهزة TMS حيث يتم التعبير عن شدة التحفيز كنسبة مئوية من أقصى خرج للجهاز. بالنسبة للأجهزة التي تمثل الشدة باستخدام وحدات مختلفة، يتم إجراء تعديلات مناسبة.
  4. تحديد موقع العلاج (TS): بعد تحديد MH وتحديد معدل التردد، تابع تحديد موقع TS. هناك عدة طرق لتحديد TS بما في ذلك الطرق العصبية الملاحية، كما وصفها دنلوب وآخرون 31. هنا، يتركز التركيز على الأساليب غير العصبية، والتي تعتمد على القياسات القائمة على فروة الرأس وقد تم استخدامها ودعمها على نطاق واسعفي الممارسة السريرية. تم الترويج لطريقتين: قاعدة 5 سم وقاعدة Beam F3.
    1. قاعدة 5 سم: من منتصف الخط المقعر المرسوم بعد تحديد نقطة التسخين الحركية، قم بتمديد خط شبه سهمي أمامي وحدد نقطة التحفيز للكتلة العضلية الخلفية اليسرى عند 5-6 سم (وغالبا 5.5 سم) على هذا الخط.
    2. شعاع F3: استخدم هذه الاستراتيجية لتحديد موقع F3 لنظام تخطيط كهربائي الدماغ 10-20 على فروة الرأس، وهو معلم بديل ل L-DLPFC. إدخال قياسات رأس المريض المحددة في برنامج كمبيوتر متاح مجانا يوفر تعليمات لوضع علامة F3 وفقا لحجم رأس المريض (انظر جدول المواد)32.
      1. احصل على 3 قياسات باستخدام شريط القياس: 1) قياس مسافة الناسيون-إينيون من الناسيون (أعلى جسر الأنف) إلى الإنيون (البروز في مؤخرة الجمجمة). ii) قياس المسافة بين التراجوس من اليسار إلى اليمين. iii) قياس محيط الرأس بتمرير شريط القياس فوق الحافة على مستوى الحواجب.
      2. أدخل هذه القياسات في واجهة البرنامج لتوليد مخرجين. أولا، المسافة إلى يسار خط المنتصف على طول محيط الرأس (النقطة X). ثانيا، المسافة من الرأس على خط يتقاطع مع النقطة X (النقطة Y). النقطة Y هي L-DLPFC TS كما يحددها طريقة Beam F3. استخدم هاتين المسافتين لتحديد TS.
    3. حدد TS على فترات منتظمة. إذا كان تحسين TS ضروريا أثناء الجلسة أو خلال دورة العلاج، ضع علامة TS الجديدة على غطاء المريض وسجل سبب التحسين في الملف السريري للمريض، وفقا للبروتوكول (مثل تقييمات TS الأسبوعية) أو لسبب آخر.
  5. بروتوكول العلاج: حاليا، هناك بروتوكولان تقليديان لتحفيز L-DLPFC معتمدان و/أو معتمدان من قبل الجهات التنظيمية لعلاج الاكتئاب، ويتوفران في معظم مراكز العلاج بالتحفيز المغناطيسي كجداول علاج حاد/تحفيزي، حيث تعقد الجلسات يوميا على مدى 20-30 جلسة يومية في أيام الأسبوع11
    1. rTMS عالي التردد: يرسل نبضات بقوة 120٪ من rMT، وتردد 10 هرتز (3000 نبضة في كل جلسة، في دورات متتالية من 4 ثوان تشغيل و26 ثانية إيقاف، مع مدة إجمالية 37.5 دقيقة).
    2. iTBS: توصيل النبضات بشدة عند 120٪ rMT، في دفعات ثلاثية 50 هرتز، مكررة عند 5 هرتز (600 نبضة في الجلسة، في دورات متتالية من 2 ثانية تشغيل و8 ثوان انقطاع، مع مدة إجمالية 3 دقائق و9 ثوان).
  6. أثناء الجلسة: تأكد من أن الملف يبقى في موقعه الصحيح على الرأس فوق جهاز TS طوال الجلسة. إذا شعر المريض بأي انزعاج، ساعد في تطبيع الإحساس وضبط شدته إذا لزم الأمر. يمكن إيقاف الجلسة أو إيقافها بناء على طلب المريض.
  7. إجراءات ما بعد الجلسة
    1. وجه المريض للوقوف ببطء، مع مراقبة علامات الدوار أو عدم التوازن.
    2. قيم وجود الانزعاج23. لإجراءات التخفيف، ينصح باستخدام مسكنات الألم التي تصرف بدون وصفة طبية أو التواصل مع الطبيب المعالج، في حال ظهور أعراض شديدة أو مستمرة.

5. جلسات علاج TMS (ينفذها فني TMS)

  1. فحص ما قبل الجلسة
    1. اسأل المريض إذا كان قد عانى من أي آثار جانبية من الجلسة السابقة.
    2. اسأل المرضى عن أي تغييرات في الأدوية قد تؤثر على ال rMT. عند حدوث تغييرات كبيرة في الأدوية، أعد تقييم ال rMT.
  2. تأكيد نقطة الاتصال
    1. ضع غطاء الليكرا المميز مرة أخرى على رأس المريض وفحص الصحة النفسية للتأكد من أن المناطق التي تم تمييزها سابقا لا تزال دقيقة.
    2. إذا كانت هناك حاجة للتعديلات، اتبع الإجراءات الموصوفة في الجلسة الأولى لإعادة تعريف ال MH.
  3. العلاج
    1. ضع الملف في جهاز TS وأعط التحفيز وفقا لبروتوكول العلاج المختار وأحدث تقييم ل rMT.
    2. تحقق من موقع الملف على رأس المريض أثناء الجلسة لضمان دقته.
  4. الزيادة في التحفيز: خلال جلسات العلاج الأولية، يعاني بعض المرضى من انزعاج في فروة الرأس أو ارتعاش عضلي يمنع الوصول الفوري لأقصى شدة التحفيز المستهدفة المحددة في بروتوكول TMS. في مثل هذه الحالات، نفذ الزيادة لتعزيز راحة المرضى وتحملهم. يشير الزيادة في TMS إلى الزيادة التدريجية في شدة التحفيز خلال الجلسات الأولى، عادة في الأسبوع الأول من العلاج (5 جلسات).
    1. بدلا من البدء عند الشدة الكاملة الموصوفة، ابدأ التحفيز بنسبة أقل من عتبة الحركة (مثلا، 100٪ rMT).
    2. يزيد من شدة التحفيز داخل الجلسة و/أو عبر الجلسات، حتى يتم الوصول إلى الشدة المستهدفة، أي 120٪ من rMT.
      ملاحظة: تساعد هذه الطريقة في تقليل الانزعاج الأولي، وتحسين التزام المريض، وتقليل الآثار الجانبية مثل ألم فروة الرأس أو الصداع. الزيادة في التحفيز مفيدة بشكل خاص للأشخاص الجدد على TMS ولمن لديهم حساسية متزايدة للتحفيز.
  5. إجراءات ما بعد الجلسة: اتبع الإجراءات الموضحة أعلاه (الخطوة 4.7).

6. تقييم الطبيب (يتم بواسطة الطبيب الذي يصف الدواء)

ملاحظة: اعتمادا على الموارد البدنية والبشرية المتاحة في كل مركز للعلاج بالتحفيز المغناطيسي المغناطيسي، يتم جدولة مواعيد طبية مع طبيب التحفيز المغناطيسي خلال مرحلة العلاج الحاد للعلاج المغناطيسي المغناطيسي المغناطيسي.

  1. قيم تقدم المريض، وتعامل مع أي آثار جانبية، وناقش استراتيجيات التخفيف المحتملة17،23.
  2. بعد إكمال المريض 4 أسابيع من العلاج، قم بتعديل تكرار الجلسات بناء على الاستجابة السريرية.
  3. بعد مرحلة العلاج الحاد، قيم تقدم المريض بشكل عام وناقش الخطوات التالية في العلاج.
  4. إذا كان هناك حاجة سريرية، توصي بالانتقال إلى مرحلة الصيانة وفقا لبروتوكولات المركز وموارده، وتفضيل المريض14.

النتائج

تم تأكيد فعالية التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة في علاج نوبات الاكتئاب الكبير باستمرار في عدة تحليلات تلوية، حيث تراوحت معدلات الاستجابة بين 40٪ إلى 70٪ ومعدلات هدوء من 17٪ إلى 77٪. وبالتالي، توسعت تطبيقاته السريرية والبحثيةفي 33. ومع ذلك، لا تزال التغيرات الكبيرة في نتائج العلاج قائمة13، ربما بسبب اختلافات في البروتوكولات بين مراكز العلاج بالمغناطيسية المغناطيسية12. هنا، نقدم دليلا منظما خطوة بخطوة يعزز الاتساق عبر المراكز، بهدف تعزيز الفعالية السريرية وجودة حياة المرضى. بالإضافة إلى ذلك، يسهل توحيد البروتوكولات جمع بيانات سريرية أكثر قوة، مما يساهم في البحث في بيئات العالم الحقيقي 24,27,34.

على سبيل المثال، يطبق مركز TMS هذا البروتوكول الموحد بشكل منتظم وساهم في دراسة أدلة واقعية تقيم فعالية TMS في علاج الاكتئاب24. هذه الدراسة، التي حللت بيانات من أكثر من 500 مريض في عدة مراكز في عدة دول، قارنت نتائج العلاج بين كبار السن والشباب فيسن 24 عاما. في مؤسسة شامباليمود، تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة أخلاقيات شامباليمود، وتم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المشاركين. بين مايو 2019 وأبريل 2021، استوفى 35 مريضا عولجا في موقعنا معايير الأهلية للشمول. في هذه الدراسة، بالإضافة إلى الأهلية للعلاج ب rTMS لعلاج TRD، تم استبعاد المشاركين إذا كانت بيانات العتبة العمرية أو الحركية مفقودة، أو تم تغيير جهاز العلاج في منتصف الدورة، أو تم إكمال أقل من 10 جلسات، أو كان متوسط الفترة بين الجلسات ≥ 2.5 يوم. كان متوسط العمر 48.6 ± 16 سنة، و51.4٪ من الإناث. كان المؤشر الأكثر شيوعا للإحالة هو الاكتئاب أحادي القطب (80٪)، حيث تم تشخيص 20٪ من المرضى بالاكتئاب ثنائي القطب. تلقى غالبية المرضى (88.6٪) iTBS مقارنة ب L-DLPFC. في الحالات التي لم يكن فيها بروتوكول الجانب الأيسر مقبولا، استخدم بروتوكول الجانب الأيمن منخفض التردد (R-DLPFC) (11.4٪). تم تقييم rMT أسبوعيا، بما يتوافق مع الإجراءات من أبحاثنا السابقة27. كان متوسط rMT الأساسي 59.4 ± 14.0٪، وRMT نهاية العلاج 58.1 ± 16.8٪. أكمل معظم المرضى (80٪) العلاج الحاد الكامل لمدة ستة أسابيع، حيث أكمل 8.6٪ و2.9٪ فقط خمسة وأربعة وثلاثة وأسبوعين على التوالي. لم تعزى أي انقطاعات إلى مشاكل متعلقة بالبروتوكول (مثل انزعاج اللفائف، عدم القدرة على الوصول إلى الهدف في التركيز)، كما أن عدم الإكمال كان نتيجة الانقطاع لأسباب غير محددة. تظهر النتائج السريرية في الشكل 1. كان متوسط انخفاض MADRS 9.13 (± 9.82 SD)، وهو تفاوت ملحوظ عن الصفر (اختبار t لعينة واحدة، p < 0.001). لم تكن معدلات الاستجابة والهدأة مختلفة بشكل جوهري عن الأدلة السابقة التي تدعم فعالية TMS في علاج اضطرابات الاكتئاب13. فيما يتعلق بتباين الفنيين، استخدمنا نموذج تأثيرات مختلطة ثنائية الاتجاه لحساب معامل الارتباط داخل الفئة (ICC) للاتفاق المطلق في تقييم rMT بين أول قياستين أسبوعيتين ل rMT. تم إجراء التحليلات بشكل منفصل للقياسات التي أجراها نفس الفني (المقيم الداخلي) ومن قبل فنيين مختلفين (المقيم الداخلي). أشارت قيمتان ICC إلى موثوقية ممتازة (ICC Intra = 0.92، فترة الثقة 95٪ 0.75-0.98، F[11,11] = 23.79؛ p < 0.001؛ ICCInter = 0.88، فترة الثقة 95٪ 0.75-0.95; F[22,22] = 6.4; ص < 0.001).

فيما يتعلق بنتائج العينة العامة، بينما أظهرت كلتا المجموعتين العمرية استجابات مضادة للاكتئاب متشابهة، أظهر كبار السن استجابة متأخرة مقارنة بنظرائهم الأصغر سنا في سن24. تشير هذه النتائج إلى أن تمديد مدة علاج التحفيز المغناطيسي قد يكون ضروريا لتحقيق نتائج علاجية مماثلة لدى المرضى الأكبر سنا، وتتوافق مع الأبحاث السابقة التي أكدت فعالية التحفيز المغناطيسي المغناطيسي في الفئات الأكبر سنا، مع إبراز إمكانية التكيفات الخاصة بالعمر في بروتوكولات العلاج35.

يتطلب دمج هذه النتائج في الممارسة السريرية دراسة دقيقة، لأنها تدعم مباشرة جوانب رئيسية من بروتوكول TMS الموضح في هذا العمل. وبشكل خاص، يؤكدون على الحاجة إلى مراقبة منتظمة وممتدة لتقدم العلاج، بالإضافة إلى الدور الحاسم في إدارة مخاوف وتوقعات المرضى بفعالية بشأن التأثيرات المتغيرة ل TMS36. علاوة على ذلك، يسلطون الضوء على أهمية تطوير خطط علاج فردية تتضمن تقييمات شاملة وروتينية لعدة محددات، بما في ذلك العوامل الاجتماعية والديموغرافية (مثل العمر)، والمتغيرات السريرية (مثل أنظمة الأدوية المصاحبة)، والمعلمات المتعلقة بالعلاج (مثل النقطة الساخنة الحركية، العتبة الحركية، وتحديد موقع العلاج)17. تلعب هذه العوامل دورا حيويا في تحسين كل من الفعالية السريرية وتحمل العلاج.6.

figure-results-1
الشكل 1: تأثير مضادات الاكتئاب بعد 6 أسابيع من العلاج. (أ) تم تقييم شدة أعراض الاكتئاب باستخدام مقياس تصنيف الاكتئاب مونتغومري-أسبرغ (MADRS). كان متوسط انخفاض MADRS 9.13 (± 9.82 SD)، وهو تفاوت إحصائي ذو دلالة إحصائية عن الصفر (اختبار t لعينة واحدة، p < 0.001). أشرطة الخطأ تمثل فترة ثقة 95٪. (ب) تم تعريف المستجيب الجزئي بأنه مريض يعاني من انخفاض لا يقل عن 25٪ في شدة الاكتئاب، بينما تم النظر في المستجيب إذا لوحظ انخفاض بنسبة 50٪ أو أكثر في شدة الأعراض24. وأخيرا، تم تعريف الشفاء بأنه مجموع درجات MADRS ≤ 1016 و26. كانت النتائج السريرية مشابهة لما تم الإبلاغ عنه سابقا13. أشرطة الخطأ تمثل فترة ثقة 95٪. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

يضمن تطبيق بروتوكول TMS الموحد في البيئات السريرية الاتساق في تقديم العلاج، وتحسين نتائج المرضى، وتعزيز موثوقية التدخلات العلاجية للاكتئاب17. يوفر البروتوكول الموضح في هذه الدراسة إطارا منظما للأطباء والفنيين، يتناول العناصر الإجرائية الرئيسية مثل تحضير المرضى، وتحديد النقطة الحركية، وتحديد موقع العلاج. من خلال الالتزام بهذه الخطوات، يمكن للأطباء تقليل التفاوت في تطبيق العلاج 14,37,38، مما يزيد من احتمال تحقيق أفضل النتائج السريرية. علاوة على ذلك، يسمح دمج التقييمات النفسية على فترات محددة مسبقا بتتبع استجابة المرضى بشكل منهجي، مما يضمن إمكانية إجراء تعديلات العلاج بناء على البيانات التجريبية أيضا. على عكس الإرشاداتالحالية رقم 23، يحدد هذا البروتوكول استراتيجيات تدريجية منظمة لتحسين راحة المرضى خلال الجلسات الأولى، ويدمج جداول زمنية محددة مسبقا لتقييم القياس النفسي لتوجيه تعديلات علاجية منهجية ومبنية على البيانات.

يجب أن يكون اتخاذ القرار بشأن استخدام TMS لعلاج نوبة الاكتئاب قرارا تعاونيا بين المريض والمعالج الذي يصف الدواء. في معظم الحالات، يكون الطبيب المعالج طبيبا نفسيا، مسؤولا بالفعل عن رعاية المرضى، أو الذي تم إحالة المريض إليه لتقييم الاستخدام المحتمل ل TMS. تشمل المؤشرات التي حصلت على موافقة تنظيمية اضطراب الوسواس القهري المزمن، مع وبدون القلق المصاحب للمرض، وكذلك اضطراب الوسواس القهري واضطرابات تعاطي المواد، مع الموافقة الأخيرة على بروتوكول الإقلاع عن التدخين11. تشمل البروتوكولات التي وافقت عليها الجهات التنظيمية للاكتئاب تحفيز L-DLPFC عالي التردد11,39. قد يتم النظر في الاستخدامات خارج المسمى بناء على الأدلة السريرية والإرشادات الخبراء. بالإضافة إلى ذلك، تدعم البيانات الواعدة أيضا الاستخدام المحتمل المستقبلي لمتلازمات نفسية أخرى، وخاصة الأعراض السلبية للفصام واضطراب ما بعد الصدمة، التي لا تزال تفتقر إلى الموافقة التنظيمية11,12.

بينما يركز هذا المقال على بروتوكول لنظام rTMS التقليدي، تتوفر بروتوكولات أخرى أيضا. يجب أن يكون اختيار بروتوكول TMS محددا موجه من قبل الطبيب المعالج، مع الأخذ في الاعتبار تفضيلات المريض والطبيب، وجهاز TMS المحدد المتاح، ومستوى خبرة الطاقم السريري. تمت موافقة بروتوكول TMS المعجل (علاج ستانفورد للتعديل العصبي) من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج11,16، لكنه غير متاح على نطاق واسع في معظم مراكز العلاج المغناطيسي المغناطيسي، رغم أنه استراتيجية علاجية واعدة جدا، خاصة فيما يتعلق بسرعة بدايةالمرض 36,37. أظهرت بروتوكولات أخرى، مثل rTMS منخفضة التردد التي تستهدف R-DLPFC أو التحفيز الثنائي الذي يشمل كل من L- وR-DLPFC، فعالية سريرية 6,12. ومع ذلك، فإن هذه الأساليب حاليا تحمل مستويات توصية أقل12 ولم تحصل بعد على الموافقة التنظيمية أو الموافقة11. يتم إجراء rTMS منخفض التردد لجهاز R-DLPFC، والذي قد يكون مطلوبا عندما لا يتم تحمل التحفيز عالي التردد و/أو عندما لا يكون L-DLPFC متاحا، مع إجراءات لتحديد MH وrMT وTS كما هو موضح أعلاه، ولكن مع تكييف لنصف الكرة الأيمن واليد اليسرى.

يجب أن تحكم القضايا الأخلاقية والتنظيمية استخدام TMS في الممارسة السريرية17،18. الشرط الأساسي هو الحصول على موافقة مستنيرة، والتي يجب أن تكون مجانية وقبل العلاج، بناء على توفير جميع المعلومات ذات الصلة حول الإجراءات والمخاطر المحتملة والانزعاجات بطريقة مفهومة17,18. يجب أن تناقش الموافقة المستنيرة بوضوح احتمال حدوث آثار جانبية، خاصة النوبة، ويجب على الأطباء التأكد من فهم المرضى للمعلومات المقدمة17,18. الإفصاح الكامل عن خطة العلاج، بما في ذلك استخدام بروتوكولات خارج التصنيف، أمر حاسم في عملية الموافقة المستنيرة17,18. السلامة هي اعتبار حاسم آخر 17,18. على الرغم من أنها آمنة ومتسامحة بشكل عام، إلا أن أخطر أثر جانبي حاد هو حدوث نوبة، وهو أمر نادر جدا عندما يتم تقديم العلاج ضمن المعايير الموصىبها 11,17,18. بعض الحالات والأدوية يمكن أن تزيد من خطر النوبات، مثل التاريخ الشخصي للصرع، وآفات الدماغ، وإعطاء أدوية تخفض عتبة النوبات، والحرمان من النوم،وإدمان الكحول. تشمل الآثار الجانبية الأخرى، التي غالبا ما تكون خفيفة ومحدودة ذاتيا، ألم فروة الرأس، صداع، تشنجات عضلية، دوار، غثيان، قلق، أرق، هوس خفيف، وطنين الأذن11، 17، 18، 39. تشمل الموانع المطلقة وجود قطع معدنية تلامس بشكل وثيق مع الملف، مثل زرعات القوقعة أو مولدات النبضات المزروعة، بسبب خطر تحفيز عطل الجهاز18. حالات أخرى، مثل الحمل أو أمراض القلب الشديدة، تنطوي على زيادة أو عدم يقين في خطر18.

راحة المريض والتزامه40,41,42 تلعب أدوارا حاسمة في نجاح العلاج43. يتضمن البروتوكول تدابير محددة لتحسين التحمل، مثل التعرف الأولي على أحاسيس TMS، واستخدام سدادات الأذن لتعزيز السلامة السمعية، وتنفيذ استراتيجيات الزيادة التدريجية لزيادة شدة التحفيز. تعد هذه التكيفات ذات قيمة خاصة للأفراد الذين يعانون من انزعاج خلال الجلسات المبكرة، مما قد يحسن احتفاظ المرضىوفعالية العلاج بشكل عام. كما يتيح تضمين تقييمات منظمة بعد الجلسة الكشف المبكر وإدارة الآثار الجانبية، مما يعزز سلامة المرضى ومشاركتهم طوال دورة العلاج43.

بالإضافة إلى معدات TMS التي تحمل الموافقة أو التصريح التنظيمي المحلي (مثل علامة CE في الاتحاد الأوروبي، وFDA في الولايات المتحدة)، يجب تجهيز المواقع التي يتم فيها توصيل rTMS بمعدات دعم الحياة المناسبة، وينصح أيضا بالوصول إلى مرافق الطوارئ الطبية في البيئات الطبية حيث تقدم علاجات TMS للمرضى الخارجيين18. يجب أن يكون لدى عيادات العلاج بالتحفيز المغناطيسي خطة واضحة لمعالجة الإغماء والنوبات، ويجب أن يكون كل عضو في فريق العلاج بالتحفيز المغناطيسي على دراية بها18. بالنسبة للمشتبه بالإغماء، من المناسب أن تستلقي المريض على وضعية الاستلقاء على الظهر مع رفع الساقين18. في حالة النوبات، يجب التركيز على الوقاية من مضاعفات مثل الاستنشاق، وتدوير المريض على جانب واحد (الوضع الجانبي الأيسر للديكوبيتوس مرغوب) بمجرد توقف الحركة18. عادة ما تكون النوبات الناتجة عن TMS قصيرة ومحدودة ذاتيا، وتأخر استعادة الوعي بعد 30 ثانية يتطلب المزيد من التقييم الطبي.18. بينما يجب توفير معدات دعم الحياة في مراكز TMS السريرية18 للعيادات الخارجية التي تطبق البروتوكولات القياسية، فإن إجماع جمعية العلاج المغناطيسي السريري هو أن الوصول الوريدي، وأجهزة إزالة الرجفان القلبية، والشفط، والأكسجين ليست ضرورية17.

التدريب المناسب للموظفين هو خطوة حاسمة في تأسيس عيادة TMS19. تعتمد المؤهلات والتدريب المطلوبة على الموقع والمتطلبات التنظيمية المحلية، بالإضافة إلى نوع وغرض طلب TMS 17,18,19. في مركزنا، يشمل ذلك إكمال برنامج تدريب معتمد لعلاج TMS وأداء إشراف على ال TMS. يجب على المتدربين إثبات كفاءة في تحديد مواقع MH وتحديد rMT، وتحديد مواقع الملفات بدقة، والالتزام بإجراءات السلامة، قبل التشغيل المستقل. كما يوصى بإعادة التقييم الدورية والتدريب التحديثي للحفاظ على التوحيد القياسي. خصوصا عندما يستخدم rTMS كعلاج لحالة طبية، يشرف الطبيب المرخص، الذي يعمل كطبيب مسؤول طبيا، على تطبيق العلاجات، والتي يمكن تنفيذها بواسطة مساعد طبي مدرب 17,18,19. يجب أن يكون لدى فنيو العلاج المغناطيسي المغناطيسي المغناطيسي، خاصة الذين ليس لديهم تدريب طبي، معرفة أساسية بفسيولوجيا الدماغ، وآليات التحفيز المغناطيسي المغناطيسي، والمخاطر المحتملة، والتغيرات الفسيولوجية الناتجة عن العلاج 17,18,19. كما يوصى بأن يخضع فنيو TMS لتدريب القلب والرئة أو دعم الحياة الأساسي17,18. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يكون هناك أفراد متخصصون في إدارة الإغماء والنوبات في عيادات TMS17,18. أخيرا، بالنسبة للجلسات العلاجية الروتينية، يجب أن يكون الطبيب متاحا في حالة الطوارئ17,18.

عنصر آخر مهم في إدارة TMS الفعالة هوتحديد موقع التحفيز بدقة. هنا، نسلط الضوء على أهمية استخدام أساليب منظمة غير عصبية مثل قاعدة 5 سم وطريقة Beam F3 لتحديد L-DLPFC كهدف أساسي لعلاج الاكتئاب44,45. بينما الطرق غير العصبية عملية الآن، إلا أنها تعاني من قيود مثل التفاوت التشريحي بين الأفراد، مع دلالات على الدقة والدقة وقابلية التكرار 45، 46، 47، 48. من ناحية أخرى، بينما توفر الملاحة العصبية أعلى دقة49، فإن توفر التوفير المحدود في البيئات السريرية قد يحد من الوصول إذا لم تستخدم طرق أخرى17. علاوة على ذلك، لم تقدم الملاحة العصبية ميزة سريرية ثابتة مقارنة بالطرق غير المتخصصة في التنقل العصبي50. يوفر البروتوكول خطوة بخطوة المعروض هنا إرشادات مفصلة حول الأساليب الأخيرة، مما يضمن أنه حتى بدون الملاحة العصبية، يمكن تحديد مواقع العلاج بشكل متسق وموثوق27. يجب أن تستكشف الأبحاث المستقبلية كيف يمكن للتقدم في تكنولوجيا التصوير والتوجيه العصبي في الوقت الحقيقي أن يعزز دقة وفعالية تدخلات TMS.

توفر جلسات التقييم المنظمة المدمجة في البروتوكول نهجا قائما على الأدلة لمراقبة فعالية العلاج واستجابة المرضى. يتيح التقييم النفسي المنتظم باستخدام أدوات موحدة مثل BDI-II وMADRS للأطباء تتبع التحسينات وتحديد ما إذا كانت التعديلات على خطة العلاج ضرورية24، 27. علاوة على ذلك، تضمن إعادة التقييمات الدورية ل rMT أن تظل معايير التحفيز مثالية، مع الأخذ في الاعتبار أي تغييرات فسيولوجية قد تحدث خلال فترة العلاج27,51. بينما من المتوقع أن يساهم ذلك بشكل كبير في سلامة rTMS، تشير الأدلة الحديثة إلى أن لا العتبة الحركية واستقرارها، ولا شدة العلاج، تتنبأ بشكل موثوق بالنتائج السريرية27,52. أخيرا، قد تستخدم التقييمات الأساسية، مثل YMRS، لتحديد المرضى المعرضين لخطر الهوس أو الهوس الخفيف أو الحالات المختلطة50. في مثل هذه الحالات، قد تشمل تعديلات العلاج مراقبة سريرية أوثق وتنسيقا مع الطبيب الذي يصف الدواء، وتعديلات الأدوية (مثل تحسين مثبتات المزاج) لتقليل خطر تغيير المزاج، والنظر في الحاجة إلى تأجيل علاج rTMS50. يؤكد هذا النهج المنهجي على أهمية اتخاذ القرار الموضوعي والمبني على البيانات في علاج التحفيز المغناطيسي المغناطيسي.

اعتمادا على موارد وبروتوكولات كل مركز TMS، بالإضافة إلى تفضيلات المريض، قد ينتقل العلاج إلى بروتوكول TMS في مرحلة الصيانة إذا اعتبر ذا أهمية سريرية14. عادة ما يستند هذا القرار إلى الاستجابة السريرية لعلاج التحفيز المغناطيسي وخطر الانتكاس، ويتبع جدولا محددا مسبقا (مثل جلسات أسبوعية أو نصف شهرية) يمكن تعديله وفقا للتقييم النفسي المستمر. على الرغم من عدم وجود بروتوكول موحد للانتقال إلى الصيانة، إلا أن تقليلا تدريجيا في تكرار الجلسات يستخدم عادة (مثلا، ثلاث جلسات في الأسبوع، ثم جلستين في الأسبوع، وأخيرا أسبوعيا) حتى يتم الوصول إلى جدول الصيانة المستهدف (مثل كل أسبوعين)إلى 14,30. كما تم وصف بروتوكولات صيانة ناتجة عن الأعراض، حيث يتم تطبيق دورات قصيرة من جلسة التحفيز المغناطيسي المجستير للإنقاذ عند انتكاس الأعراض14,30. حاليا، لا توجد أدلة تدعم نوعا معينا من استراتيجيات الصيانة علىمدى 14,30 أخرى.

حتى مع وجود بروتوكول منظم، قد تحدث تحديات أثناء إعطاء rTMS. غالبا ما يمكن معالجة صعوبة استدعاء أو تحديد موقع النقطة الحركية الساخنة من خلال التحقق من اتجاه الملف وتلامسه، واستكشاف أوضاع فروة الرأس المجاورة، وزيادة الشدة بخطوات صغيرة، وضمان استرخاء المريض17، 18، 36. إذا لم يتحمل المريض التحفيز، تشمل الاستراتيجيات زيادة الشدة خلال الجلسات الأولى، تعديل وضع اللفائف قليلا، أو استخدام مسكنات الألم التي تصرف بدون وصفةطبية 17، 18، 36. في حال حدوث انقطاعات في الجلسة بسبب مشاكل في المعدات، أو انزعاج المريض، أو أحداث غير متوقعة، يجب إيقاف الجلسة، وحل المشكلة، واستئناف التحفيز فقط بعد تأكيد موضع الملف الصحيح وإعادة تأكيد جاهزية المريض. يمكن تقليل عدم استقرار الملف بدعم الرأس والرقبة بشكل صحيح، ومحاذاة الغطاء بشكل متسق، وأجهزة تثبيت الملفات17،18. يجب أن يؤدي التفاوت في قياسات العتبة الحركية إلى إعادة تقييم ومراجعة التقنية والمعدات إذا كانت التغييرات مفاجئة17، 18، 24، 36. أفضل طريقة لمنع الانزعاج السمعي باستخدام سدادات أذن مركبة جيدا ومستبدلة بانتظام17,18. تطبيق هذه التدابير يحسن الراحة والدقة وثبات العلاج.

بينما هدفنا هو تقديم إرشادات عملية للاستخدام السريري لعلاج TMS في الاكتئاب، هناك عدة قيود تستحق الذكر. أولا، نعتمد على استهداف فروة الرأس غير العصبي (قاعدة 5 سم، شعاع F3). هذه الطرق متاحة وموحدة لكنها تعتمد على التشريح الفردي وقد تقلل من دقة الوضع. قد يحسن الملاحة العصبية دقة وضع الملفات، لكنها ليست متاحة عالميا ولم تظهر ميزة سريرية ثابتة في نتائج العلاج. ثانيا، بينما تعد الجرعات المعتمدة على rMT ضرورية للسلامة والتوحيد القياسي، إلا أنها لا تتنبأ بشكل موثوق بفعالية مضادات الاكتئاب. ومع ذلك، حتى الآن، لم يظهر أي نهج جرعة بديل نتائج متسقة بما يكفي لاستبدال rMT كمرساة للجرعات. أخيرا، نقدم علاج الصيانة كخيار لأن الجداول تختلف بين المراكز ولا توجد استراتيجية واحدة أثبتت تفوقها. يجب أن تحدد الأعمال المستقبلية جداول صيانة أكثر تحديدا قائمة على الأدلة.

في الختام، يوفر البروتوكول الموضح في هذه الدراسة إطارا شاملا خطوة بخطوة لتطبيق rTMS في علاج الاكتئاب، مع موازنة بين التوحيد والرعاية الفردية. يتم معالجة التباين في النتائج السريرية من خلال استخدام طرق استهداف متسقة، وتعريفات واضحة لمعلمات التحفيز، وخطوات إجرائية منظمة، مع السماح بالمرونة في التعديلات الخاصة بالمرضى. في البيئات الغنية بالموارد، قد يعزز دمج الملاحة العصبية والاستهداف المعتمد على التصوير الوظيفي الدقة وقابلية التكرار. يجب أن تركز الدراسات المستقبلية على تحسين معايير التحفيز، وتحسين استراتيجيات الاستهداف، وتقييم فعالية بروتوكولات TMS المنظمة على المدى الطويل، بما في ذلك دور جلسات الصيانة والتعديلات الشخصية في الحفاظ على الفوائد العلاجية بعد المرحلة الحادة.

الإفصاحات

حصلت AJO-M على منحة من Schuhfried GmBH لمعايير والتحقق من اختبارات الإدراك، وكانت المنسقة الوطنية للبرتغال لتجارب علاج السيلوسايبين للاكتئاب المقاوم للعلاج، برعاية شركة كومباس باثوايز المحدودة (رقم EudraCT 2017-003288-36 و2020-001348-25)، وعلى الإسكيتامينات للاكتئاب المقاوم للعلاج، برعاية Janssen-Cilag, Ltd (رقم EudraCT: 2019-002992-33)؛ تلقى أجرا أو مكافآتا أو دعما لحضور الاجتماعات والمشاركة في المجالس الاستشارية من MSD، Neurolite AG، Janssen Pharmaceuticals، Angelini Pharma، والمركز الأوروبي لمراقبة المخدرات وإدمان المخدرات؛ وتلقى رسوم استشارية من Bioprojet Pharma وNaturalX Health Ventures (جميعها خارج الأعمال المقدمة)؛ نائب رئيس الجمعية البرتغالية للطب النفسي والصحة النفسية؛ رئيس مجموعة العمل للطب النفسي لمجلس الفحوصات الطبية الوطني في الجمعية الطبية البرتغالية ووزارة الصحة البرتغالية؛ رئيس لجنة الأخلاقيات في المعهد العام للسلوكيات الإدمانية والاعتماد؛ وهو رئيس المجلس العلمي لمؤسسة الوسواس القهري البرتغالية. يعلن المؤلفون الباقون أنه لا توجد لديهم تضارب محتمل في المصالح يتعلق بهذا العمل، بما في ذلك الأنشطة المالية ذات الصلة خارج العمل المقدم وأي علاقات أو أنشطة أخرى قد يشعر القراء أنها أثرت عليها، أو تعطي انطباعا بأنها قد تؤثر على ما هو مكتوب. لم يكن لأي من هذه الوكالات دور في تصميم وإجراء الدراسة، أو في جمع البيانات وإدارتها وتحليلها وتفسيرها، أو في إعداد أو مراجعة أو موافقة المخطوطة، ولا في قرار تقديم المخطوطة.

شكر وتقدير

يدعم GC منحة NARSAD للباحثين الشباب لعام 2023 من مؤسسة أبحاث الدماغ والسلوك. تحظى AJO-M بدعم من منحة البداية من المجلس الأوروبي للأبحاث (اتفاقية المنحة رقم 950357)، ومن مشروع PsyPal (اتفاقية المنحة رقم 875358)، وكلاهما ممول من برنامج الاتحاد الأوروبي Horizon 2020 للبحث والابتكار (Horizon 2020). تحظى GC وAJO-M بمنحة إثبات مفهوم من المجلس الأوروبي للبحوث (اتفاقية المنحة رقم 101158262). محتوى هذه الدراسة يقع على عاتق المؤلفين وحدها ولا يمثل بالضرورة الآراء الرسمية لأي من وكالات التمويل.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
نظام الموقع BA9 BA8 BA43
ويل بيم & جيف بوركاردتواجهة الويب
تم تطويرها في 7/6/2010		https://clinicalresearcher.org/F3/
الكمبيوتر المكتبي/المحمولغير ذي صلةغير مطبق مطلوب للوصول إلى موقع BeamF3
كرسي مريحغير ذي صلةغير مطبق لكي يجلس المريض أثناء إجراء جميع إجراءات التحفيز المغناطيسي
ملف كول-B65ماجنتشر9016E0491ملف TMS
مايكروسوفت إكسل مايكروسوفتOffice 365 Personalمفيد لتخزين بيانات مرضى TMS السريرية
الورقغير ذي صلةغير مطبق مطلوب طباعة الأدوات النفسية وأوراق النوتة
قلمغير ذي صلةغير مطبق مطلوب لإكمال الأدوات النفسية 
الطابعةغير ذي صلةغير مطبق مطلوب طباعة الأدوات النفسية وأوراق النوتة
التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) MagPro X100ماجنتشر9016D0041نظام تشغيل TMS

المراجع

  1. Lefaucheur, J. P. Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol. 160, 559-580 (2019).
  2. Citri, A., Malenka, R. C. Synaptic plasticity: multiple forms, functions, and mechanisms. Neuropsychopharmacology. 33, 18-41 (2008).
  3. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58, 208-213 (2015).
  4. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348, 233-237 (1996).
  5. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport. 6, 1853-1856 (1995).
  6. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, l1079(2019).
  7. Bessa, J., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: country-specific data for Portugal. J Affect Disord Rep. 17, 100791(2024).
  8. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: healthcare resource utilization. J Affect Disord. 298, 442-450 (2022).
  9. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: treatment patterns and clinical outcomes. J Affect Disord. 290, 334-344 (2021).
  10. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: baseline patient characteristics. J Affect Disord. 283, 115-122 (2021).
  11. Cotovio, G., Ventura, F., Rodrigues da Silva, D., Pereira, P., Oliveira-Maia, A. J. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13, 1029(2023).
  12. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131 (2), 474-528 (2020).
  13. Thompson, L. Treating major depression and comorbid disorders with transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 276, 453-460 (2020).
  14. Senova, S., Cotovio, G., Pascual-Leone, A., Oliveira-Maia, A. J. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimul. 12, 119-128 (2019).
  15. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131, 474-528 (2020).
  16. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  17. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9, 336-346 (2016).
  18. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120, 2008-2039 (2009).
  19. Morales, I. G., et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Emergencias. 32, 353-362 (2020).
  20. Furlan, L., et al. Syncope in the emergency department: a practical approach. J Clin Med. 13, 3231(2024).
  21. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9, 77-84 (2023).
  22. Almeida, S., et al. Criterion and construct validity of the Beck Depression Inventory (BDI-II) to measure depression in patients with cancer: the contribution of somatic items. Int J Clin Health Psychol. 23, 100350(2023).
  23. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  24. Cotovio, G., Boes, A. D., Press, D. Z., Oliveira-Maia, A. J., Pascual-Leone, A. In older adults the antidepressant effect of repetitive transcranial magnetic stimulation is similar but occurs later than in younger adults. Front Aging Neurosci. 14, 919734(2022).
  25. Nierenberg, A. A., DeCecco, L. M. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 5-9 (2001).
  26. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (SAINT-TRD). Brain Stimul. 12, 402(2019).
  27. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  28. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  29. Seybert, C., et al. Replicability of motor cortex-excitability modulation by intermittent theta burst stimulation. Clin Neurophysiol. 152, 22-33 (2023).
  30. Faro Viana, F., et al. Reducing motor evoked potential amplitude variability through normalization. Front Psychiatry. 15, 1279072(2024).
  31. Dunlop, K., et al. MRI-guided dmPFC-rTMS as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder. J Vis Exp. (102), e53129(2015).
  32. Beam, W., Borckardt, J. J., Reeves, S. T., George, M. S. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2, 50-54 (2009).
  33. Yang, J., et al. Status and trends of TMS research in depressive disorder: a bibliometric and visual analysis. Front Psychiatry. 15, 1432792(2024).
  34. Bouaziz, N., et al. Real-world transcranial magnetic stimulation for major depression: a multisite, naturalistic, retrospective study. J Affect Disord. 326, 26-35 (2023).
  35. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77 (4), 851-860 (2022).
  36. Xu, Y., Zhang, Y., Zhao, D., Tian, Y., Yuan, T. F. Growing placebo response in TMS treatment for depression: a meta-analysis of 27-year randomized sham-controlled trials. Nat Ment Health. 1, 792-809 (2023).
  37. Kar, S. K. Predictors of response to repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a review of recent updates. Clin Psychopharmacol Neurosci. 17, 25(2019).
  38. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77, 851-860 (2022).
  39. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  40. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132, 269-306 (2021).
  41. Stultz, D. J., Osburn, S., Burns, T., Pawlowska-Wajswol, S., Walton, R. Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety with respect to seizures: a literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16, 2989-3000 (2020).
  42. Wieczorek, T., et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment of psychiatric disorders: review of current studies. Psychiatr Pol. 55, 565-583 (2021).
  43. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29, 463(2022).
  44. Trapp, N. T., Pace, B. D., Neisewander, B., Ten Eyck, P., Boes, A. D. A randomized trial comparing Beam F3 and 5.5 cm targeting in rTMS treatment of depression demonstrates similar effectiveness. Brain Stimul. 16, 1392-1400 (2023).
  45. Trapp, N. T., et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul. 13, 578-581 (2020).
  46. Herwig, U., Padberg, F., Unger, J., Spitzer, M., Schönfeldt-Lecuona, C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of "standard" coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry. 50, 58-61 (2001).
  47. Sack, A. T., et al. Optimizing functional accuracy of TMS in cognitive studies: a comparison of methods. J Cogn Neurosci. 21, 207-221 (2009).
  48. Mir-Moghtadaei, A., et al. Concordance between Beam F3 and MRI-neuronavigated target sites for repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimul. 8, 965-973 (2015).
  49. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15, 1192-1205 (2022).
  50. Hebel, T., et al. A direct comparison of neuronavigated and non-neuronavigated intermittent theta burst stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 14, 335-343 (2021).
  51. Cotovio, G., et al. Reply: variability in motor threshold. Brain Stimul. 14, 1523-1524 (2021).
  52. Lee, N. A., et al. Motor threshold parameters do not predict repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation outcomes in major depressive disorder. J Affect Disord. 372, 144-148 (2025).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

Beam F3

مقالات ذات صلة