تسمح عملية الكانثوبكسي الوسطي بتصحيح موقع وتثبيت وتر القبة الإنسي. نظرا للصعوبات الفنية في هذا الإجراء، هناك حاجة إلى بروتوكول مفصل لأغراض تعليمية. هنا، نصف تقنية قابلة للتكرار موحدة لعملية الكانثوبكس الثنائية عبر الأنف الإنسي باستخدام نهج الحجاجية.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
تقنية جراحية موحدة لعملية الكاثوبيكسي عبر الأنف الوسطي
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
الكانثوبكسي الوسطي هو تقنية جراحية تسمح بتصحيح موقع الكانثوس الإنسي، الذي يتوافق مع الزاوية الإنسية للشق الجفن. يلاحظ وضع غير طبيعي للكانثوس الإنسي في حالة التليكانثوس (المسافة الزائدة بين الككانث) أو ديستوبيا الكانتالية الإنسية (الكانتوس الإنسي المنزيح)، والتي تظهر في التشوهات الخلقية الوجمجية والوجهية أو بعد صدمة قمجمة وجهية أو استئصال أورام تؤثر على الحجاج.
تصحيح وضعية الكانثوس الإنسي يمثل تحديا للجراح المدرب بسبب صعوبة التقنيات. يهدف الكاثوبيكسي عبر الأنف المتوسط إلى إعادة تموضع وتثبيت وتر القبة الإنسي في الجانب المقابل باستخدام الأسلاك. يصعب تنفيذ هذه التقنية، بسبب الحاجة إلى ممرات أنفية متتالية لعدة أسلاك ذات وصول جراحي محدود، وصغر حجم وهشاشة وتر القبة الإنسي. لذا يتطلب منحنى التعلم.
حتى الآن، هناك أدبيات نادرة حول وصف هذه التقنية لعملية الكاتوبكس عبر الأنف الإنسي، وتم وصف عدة أنواع مختلفة من هذه التقنية. هدفنا لوصف تقنية موحدة وقابلة للتكرار لعملية الكانثوبكسي الثنائية عبر الأنف الإنسي من خلال نهج الحجاجية، استنادا إلى تقنية بول تيسير، التي يتمتع فريقنا بخبرة في استخدامها لعدة سنوات.
المقدمة
يلاحظ وجود موضع غير طبيعي للكانثوس الإنسي في حالة التليكانثوس، والذي يعرف بوجود مسافة بين الكانتوس المفرطة أو ديستوبيا القنثية الإنسية، والتي تتوافق مع انحراف الكانثوس الإنسي. يمكن أن يكون التليكانثوس أحادي أو ثنائي، مما يؤدي إلى استدار الشق الجنبي بالإضافة إلى تسطيح الصدر. قد يؤدي ذلك إلى عواقب وظيفية مثل الإبيفورا أو الإحساس الكاذب بانخفاض الجفن، بالإضافة إلى عواقب جمالية. تحدث التليكانثوس و/أو الديستوبيا الإنسي الكانتالي في تشوهات خلقية في الجمجمة والوجه (مثل متلازمات تجمع الجمجمة، خلل الهيكل الفموي والوجه، متلازمة واردنبورغ، وغيرها) أو بعد صدمة قمجمة وجهية أو استئصال أورام تؤثر على الحجاج. في هذه الحالات، يتطلب الأمر إعادة تموضع وتر القبة الوسطى لتصحيح العواقب الشكلية والوظيفية. الكاثوبيكسي الإنسي هو تقنية جراحية تسمح بتصحيح موقع وتر الكانتال الإنسي، الذي يتوافق مع الزاوية الإنسية للشق الجني، بطريقة مستقرة ودائمة.
تشريحيا، يحتوي الرباط الكانثالي الإنسي على حزمتين: حزمة أمامية، أقوى وأكثر سماكة، تدخل أمامي للرأس الدمعي الأمامي، وحزمة خلفية، وهي أرق وأكثر هشاشة، تدخل على القمة الدمعية الخلفية. يقع الكيس الدمعي في الأخدود الدمعي، خلف وتر الكانثالالإنسي 1.
تم وصف الكانثوبكسي عبر الأنف لأول مرة بواسطة فرانسواز فيرمين في عام 1972 ثم تم تقنينه بواسطة بول تيسييهالثاني. حتى الآن، هناك أدبيات نادرة حول وصف تقنية التشوه الأنفي الإنسي، ويتم وصف عدة أنواع مختلفة من هذه التقنية 3,4.
هدفنا لوصف تقنية موحدة وقابلة للتكرار لعملية الكانثوبكسي الثنائية عبر الأنف الإنسي من خلال نهج الحجاجية، استنادا إلى تقنية بول تيسير، التي يتمتع فريقنا بخبرة في استخدامها لعدة سنوات. 5
في الواقع، تنفيذ هذه التقنية ليس دائما سهلا، خاصة في حالة الكانثوبكس الإنسي الثنائي. يفسر هذا الصعوبة الحاجة إلى ممرات متتالية عبر الأنف لعدة أسلاك ذات وصول جراحي محدود، بالإضافة إلى صغر حجم وهشاشة وتر الكانتال الإنسي. هذه العوامل تجعل تنفيذ هذه التقنية أمرا صعبا؛ لذا من المهم اتباع كل خطوة بعناية لتحقيق نتيجة جيدة.
نظرا لصعوبة التقنية، هناك حاجة إلى بروتوكول مفصل يوضح مراحل العملية المختلفة خطوة بخطوة لتسهيل التعلم والتنفيذ.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى كلوشفيل وتروسو. تم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المشاركين في هذه الدراسة.
1. التقييم قبل العملية
- إجراء تقييم قبل العملية لمسافة القبعة مع قياسات المسافة بين الكانتال باستخدام كاليبر.
- إجراء تصوير مقطعي قبل العملية لتقييم هياكل عظام الحجاج وضمان الاستقرار الكافي لمرور الأسلاك الفولاذية وتثبيت وتر القبعة الإنسي.
2. التركيب
- تحت التخدير العام، ضع المريض مستلقيا على ظهر القلب، مع تنبيب في منتصف القصبة الهوائية الفموية.
- قم بتعقيم المريض وفقا للبروتوكول المحلي، وغطه باستخدام تقنية تعقيم.
- قم بتعقيم الحفرة الأنفية والامتصاص الأنفي باستخدام النافازولين (تخزين واستخدام في درجة الحرارة المحيطة).
- بالإضافة إلى الاحتياطات القياسية المتبعة كلاسيكيا (تعقيم اليدين، القفازات المعقمة المعدلة)، تأكد من حماية النظارات، واتباع احتياطات خاصة عند استخدام الأسلاك الفولاذية لتجنب إصابات الجلد. ينصح بارتداء زوجين من القفازات.
3. رسم خطوط الشقوق
- ارسم خط الشق على كل جانب وفقا لشق تيسيير المداري، متبعا خطا على شكل حربة عند الكانثوس الإنسي، والذي يستمر بنهج تحت الرباطجي (الشكل 1). إنشاء سلسلة من الخطوط المكسورة لتسهيل التشريح والحد من خطر بقاء ندوب قابلة للسحب مرئية.
- في حالة البكثرة الأنفية الإنسية أحادية الجانب، ارسم خط الشق وفقا لنهج تسيير الحجاجي في الجانب المصاب، وعلى الجانب المقابل، ارسم خط شق مقوس بحوالي 1.5 سم، أمام وتر القفعة الإنسي (MCT) (الشكل التكميلي 1).
4. تحقيق النهج المداري
- تغلغل مواقع الشقوق ومنطقة الكانتوس الإنسي مع تسرب تحت السمح مع 1٪ أدرينالين-ليدوكائين (تخزين عند 2 درجة مئوية و8 درجات مئوية، عند درجة حرارة محيطة) في غياب موانع الاستخدام.
- قم بإجراء شق جلدي باستخدام شفرة مكونة من 11 مشرط حتى الوصول إلى مستوى عضلة الدائرة، وتمتد جانبيا إلى العضلة الجانبية، وفقا لخطوط الشقوق المحددة
- واصل التشريح بمقص راغنيل في المستوى قبل الحاجز نزولا إلى الشاحنة، في موقع الحافة تحت الحجاجية.
- قم بشق الشاحونة باستخدام شفرة مكونة من 15 مشرط على طول الحافة تحت الحجاجية.
- قم بتشريح الهامش تحت الهوائي في مستوى تحت الحضيض باستخدام مصعد وقم بتقشير أرضية المدار والجدار الإنسي لمسافة تقارب 2 سم للحصول على تعرض جيد.
- بعد التعرض، قم بفحص الممر الدمعي السفلي باستخدام مسبار دمعي لتسهيل التشريح.
- قم تدريجيا بتشريح عضلة الدائري الوسطى باستخدام مقص راغنيل حتى يكشف العضلة العضلية الدائرية.
- عزل MCT على طوله بالكامل وفصله عن سطح الحافة المحيطية باستخدام مقص Ragnell ومصعد.
- قم بتشريح الجدار الإنسي في مستوى تحت السحاج باستخدام مصعد، ودفع الكيس الدمعي للأسفل، بالإضافة إلى الحافة المدارية العليا والجزء الداخلي من سقف المدار. احرص على عدم كسر البردية الرقيقة جدا أثناء التشريح.
- احرر الممرات الدمعية والكيس الدمعي حتى قناة الدمع باستخدام المصعد.
- كشف عن عملية صعود الفك العلوي باستخدام المصعد.
5. تنفيذ النهج الهوائي المقابل
- نفذ الاقتراب المداري المقابل وفقا لنفس الإجراء الموضح سابقا (القسم 4).
- في حالة البكسى الإنسي أحادي الجانب، قم بإجراء اقتراب حداري في الجانب المصاب، وهو الجانب الذي يحتاج إلى إعادة إدخال الكانثوس الإنسي، وإجراء خط شق مقوس بطول حوالي 1.5 سم باستخدام شفرة مكونة من 15 مشرطا، أمام MCT، بقياس حوالي 10 مم (الشكل التكميلي 1).
6. إنشاء السلك العابر للعظام
- قم بإجراء مسار العظم: ثقب النتوء الجبهي في الفك العلوي بأكبر دبوس مربع (قطر 3 مم) خلف القمة الدمعية الأمامية أو على مستوى القمة الدمعية الخلفية، في اتجاه للخلف قليلا لتطبيق شد الكانثوس الإنسي في اتجاه القمة الحجاجية. احم العين والكيس الدمعي باستخدام مضخم قابل للتشكيل خلال هذه الخطوة.
- ثم استخدم الدبوس المربع الدقيق (قطر 1 مم) لثقب الحاجز الأنفي بمسار خلفي وأعمق من الثقب الأول (الخطوة 6.1).
- على الجانب المقابل، اصنع الثقب على مستوى قمة الدمع، فوق الحد العلوي لوتر الكانتال الإنسي مباشرة. تأكد من حماية كرة العين والكيس الدمعي خلال هذه الخطوة.
7. إنشاء "شاتل" سلكي عبر الأنف باستخدام سلك فولاذي غير مقفل من نوع 1# لتمرير الخيوط المعدنية عبر العيوب العظمية
- أولا، شكل حلقة عن طريق طي السلك إلى نصفين، مع التأكد من مرور السلك عبر العظم بدءا من جهة واحدة باتجاه الجانب المقابل.
- أدخل حلقتين إضافيتين وجها لوجه (الشكل 2) باستخدام الحلقة الأولى المدخلة في الخطوة 6.1؛ تسمح هذه الحلقات بمرور أسلاك فولاذية سيتم إدخالها في MCT (القسم 8)، على كل جانب.
ملاحظة: يجب توخي الحذر لتجنب تشابك الأسلاك عند مرورها عبر هرم الأنف. - لعملية الكنثوبكسي الوسطية أحادي الجانب، قم بتنفيذ الخطوة 7.1، حيث أدخل الحلقة من الجانب المتأثر إلى الجانب المقابل، ثم أدخل حلقة واحدة إضافية فقط، باستخدام الحلقة الأولى التي أدخلت في الخطوة 7.1 كدليل.
8. إدخال أسلاك مرتبة على وتر القبة الإنسي، والممر عبر الأنف المقابل باستخدام السلك "المكوك"
- مرر ثلاثة أسلاك فولاذية مختلفة مقفلة بحجم 3/0 عبر وتر الكانتال الإنسي بحذر، لضمان قبضة ثابتة.
- اقطع كل واحد من الأسلاك الثلاثة بأطوال مختلفة لتجنب الالتباس وتثبيتها بمشابك 'البعوضة'.
- مرر الأسلاك عبر الحلقة المعدنية على الجانب المتأثر في أزواج وطوها على نفسها (الشكل 3).
- اسحب الحلقة تدريجيا، مما يسمح بمرور الأسلاك عبر الأنف.
- بعد تجاوز الحلقة، أزلها ووضع الأسلاك الفولاذية المختلفة في أزواج.
ملاحظة: يجب توخي الحذر لتجنب إصابة المريض في عين المريض عند تمرير الأسلاك الفولاذية.
9. تثبيت وتر الكانتوس الإنسي من الجانب المقابل عن طريق حجب الأسلاك الفولاذية على مشبك معدني
- قم بإنشاء مشبك معدني عن طريق لف وشد ثلاثة أو أربعة أسلاك فولاذية رقم 1، كل منها بطول حوالي 1 سم، معا.
- ثبت الأسلاك الفولاذية على المفصل، موضوعة مقابل عملية الفك العلوي. من المهم تحقيق تصحيح مفرط.
- إجراء إدخال أسلاك مرتبة على وتر القبعة الإنسي المقابل، والممر عبر الأنف المقابل باستخدام السلك "المكوك"، وتثبيت وتر الكانتوس الإنسي عن طريق حجب الأسلاك الفولاذية على مقطع معدني، كما هو موضح سابقا (القسمين 8 و9).
10. إغلاق الجلد
- لإغلاق الاقتراب من الحجاج، أغلق على طبقتين: إعادة تقريب السحاق العلوي إلى النسيج المحيط بالحجاجة باستخدام غرز بوليجلاكتين 4/0، وإجراء إغلاق الجلد باستخدام غرز بولي بروبيلين 6/0.
- بالنسبة للجانب المقابل في حالة الكانثار الواحد من الجانب، أغلق الجلد بطبقة واحدة بخياط بولي بروبيلين 6/0 متقطعة.
ملاحظة: تم الآن الانتهاء من الإجراء. راجع الإجراءات المؤسسية القياسية لإدارة النفايات الجراحية والكيميائية (الأسلاك الفولاذية المستخدمة، الغرز المستخدمة، إلخ).
11. الرعاية بعد العملية
- أعط الدموع الصناعية، ووضع مرهم العيون مثل ستيرديكس (أوكسيتيتراسيكلين، ديكساميثازون) مرتين يوميا، واستخدم كمادات العين الباردة (كمادات منقوعة في المصل الفسيولوجي البارد) لمدة 48 ساعة لتقليل الوذمة.
- راقب الرؤية، بما في ذلك إدراك الضوء، عدة مرات يوميا.
ملاحظة: يجب أن يحدد الجراح تكرار فحص العيون، وفقا للجوانب السريرية، وتطور ما بعد العملية، والممارسات المؤسسية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
هذه التقنية موثوقة وطويلة الأمد. إنها تقنية قد يصعب إتقانها، وتتطلب منحنى تعلم حاد، وتتطلب نهجا منهجيا والتزاما دقيقا بالخطوات الجراحية المتتالية لتحقيق نتائج مرضية. فيما يتعلق بالكانثوبكسي الثنائي، من المهم أن نكون حذرين بشكل خاص، خاصة مع الغرز الفولاذية المختلفة التي تمر عبر الأنف، لتجنب الخلط بينها. من الضروري إجراء الكاثوبكسي باستخدام ثلاث خيوط فولاذية مختلفة لتثبيت الرباط الكانثالي الجانبي (LCM) في موقعه التشريحي، مما يضمن نتائج وظيفية وجمالية مواتية. كما يوفر هذا الأمان في حال انقط...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
هذه التقنية لها بعض القيود. على وجه الخصوص، قد يكون من الصعب تحديد درجة التصحيح الزائد المطلوبة لتحقيق نتيجة مثلى بدقة. كمية التوتر المطبقة على الغرز الفولاذية ليست دائما سهلة التحكم، وقد يحدث عدم تماثل أو انتكاسة مرتبطة بالتوتر. باستخدام هذه التقنية، لم نواجه أي مضاعفات بسيطة أو كبيرة. ومع ذلك، قد يحدث نقص في تصحيح وتر القبة الإنسي، أو الانتكاس. ومن اللافت أن الكانثوبكسي عبر الأنف يبدو أنه يحقق نتائج أكثر استقرارا دون انتكاس مقارنة بالكانثوبكسي الإنسي مع تثبيت وتر القبة الإنسي في نفس ال...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.
شكر وتقدير
نشكر مدرسة الطب النباتي تورانجيل (مستشفى جامعة تور، تور، فرنسا) والبروفيسور كريستوف ديستريو، قسم جراحة الأعصاب، مدرسة تراكم الطب الطبي تورانجيل (مستشفى جامعة تورز، تور، فرنسا)، على جعل هذه الدراسة ممكنة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| ملقط أدسون بدون خطاف بطول 120 مم | براون إيسكولاب | BD220R | |
| باير مزدوج التجميد المنحني 160 مم D 2 مم | ميكروفرانس إنتيجرا | CP380-2 | |
| كابل ثنائي القطب مدخل مزدوج المرجع 40493IP أو HF0100034 أو HF0100033 | العملية التكاملية | 4043IP | |
| ملقط ثنائي القطب L 160 مم | العملية التكاملية | 080416A | |
| مقبض بيستوري رقم 3 لتر 130 مم | براون إيسكولاب | BB073R | |
| ملقط تشريح الديباكي L 150 مم الفك 2 مم | براون إيسكولاب | FB400R | |
| ملقط ديسمار الانحفاضي بطول 140 مم طول 14 مم - 18 مم | براون إيسكولاب | OA312R | |
| مسحب الجفن (زوج واحد) | براون إيسكولاب | BT177R | |
| مسحب فارابوف (زوج واحد) L 110– 150 مم | لاندانجر | B80130 | |
| مسحب فارابوف (زوج واحد) L 120 مم H 20&nddash; 25 مم L 7– 9 مم | لاندانجر | B80120 | |
| قنية شفط فريزر D 3 مم | لاندانجر | 196010203 | |
| ملقط تشريح جيليز مع خطاف طول 155 مم | براون إيسكولاب | BD660R | |
| خطاف جيليز (زوج واحد) | لاندانجر | B80350 | |
| ملقط هالستيد الهيموستاتيك L 120– 140 مم مع خطاف منحني | لاندانجر | B50420 | |
| ملقط هالستيد الهيموستاتيك بدون خطاف منحني L 120&ndic; 125 مم | لاندانجر | BH111R | |
| حامل إبر هاسلي L 130 مم مع تنجستن BM012R | براون إيسكولاب | BM012R | |
| مقص لاستئصال القزحية منحني بطول 105&20; 120 مم | لاندانجر | B89005 | |
| استئصال القزحية مقص مستقيم 105 مم | ميدلاين | 3403 | |
| لكمة العظم كيريسون L 180 مم Jaws 90° 2 مم | براون إيسكولاب | FK949R | |
| ملقط كوشر الهيموستاتيك مع خطاطيف مستقيمة بطول 160 مم | لاندانجر | B50210 | |
| شفرة قابلة للتشكيل بطول 210 مم طول 10 مم - 12 مم - 15 مم - 17 مم - 20 مم | ميكروفرانس إنتيجرا | CP818-10 | |
| مقص مايو المنحني بطول 150 مم بدون تنجستن | لاندانجر | B25485 | |
| ملقط التشريح الدقيق أدسون مع خطاف طول 120 مم | براون إيسكولاب | BD510R | |
| أوبويجسر أوستيوتوم بطول 230 مم عرض منحني 11 مم | براون إيسكولاب | DO720R | |
| أوبويجسر أوستيوتوم بطول 230 مم عرض منحني 8 مم | ستايكر | 01-17852 | |
| أوبويجسر راسب A B C D L 180 مم | ميكروفرانس إنتيجرا | CP344A B C D | |
| أوبويجسر راسب شارب AT BT طول 180 مم | ميكروفرانس إنتيجرا | CP344AT CP344BT | |
| مقص راغنيل المنحني بطول 150 مم | ميكروفرانس إنتيجرا | CP616-15 | |
| المسطرة L 200 مم | كي إل إس مارتن | 17-412-20-07 | |
| حامل إبرة رايدر L 135 مم الفك 2 مم مع التنغستن | براون إيسكولاب | BM054R | |
| سكوير بين | كي إل إس مارتن | 48.316.21.07 | |
| مقص تيسيير L 140 مم مستقيم حاد بدون تنجستن | لاندانجر | B89030 |
المراجع
- Dutton, J. J. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy. , 3rd ed, Springer. Cham. (2023).
- Rougier, J., Tessier, P., Hervouet, F., Woillez, M., Derome Lekieffre, P. Orbito-palpebral plastic surgery. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol. 89, 125-130 (1977).
- Abdelmegeed, A. G., Haredy, M. M., Mazeed, A. S., Hifny, M. A. Transnasal medial canthopexy supported with autogenous bone graft: A new method for repair of traumatic telecanthus. J Craniofac Surg. 33 (7), e6736(2022).
- Chu, Y. Y., Lim, E., Liao, H. T. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 73 (5), 934-941 (2020).
- Laure, B., Petraud, A., Sury, F., Goga, D., Krastinova, D. Transnasal canthopexy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 111 (1), 36-42 (2010).
- Bouhadana, G., Gornitsky, J., Saleh, E., Oliveira Trabelsi, N., Borsuk, D. E. Expanding the classic facial canons: Quantifying intercanthal distance in a diverse patient population. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4268(2022).
- Méhes, K., Kitzvéger, E. Inner canthal and intermamillary indices in the newborn infant. J Pediatr. 85 (1), 90-92 (1974).
- Pool, G. M., Didier, R. A., Bardo, D., Selden, N. R., Kuang, A. A. Computed tomography-generated anthropometric measurements of orbital relationships in normal infants and children. J Neurosurg Pediatr. 18 (2), 201-206 (2016).
- Kim, T. G., Chung, K. J., Kim, Y. H., Lim, J. H., Lee, J. H. Medial canthopexy using Y-V epicanthoplasty incision in the correction of telecanthus. Ann Plast Surg. 72 (2), 164-168 (2014).
- Turgut, G., Ozkaya, O., Soydan, A. T., Baş, L. A new technique for medial canthal tendon fixation. J Craniofac Surg. 19 (4), 1154-1158 (2008).
- Okazaki, M., Akizuki, T., Ohmori, K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system. Ann Plast Surg. 38 (2), 124-128 (1997).
- Sales-Sanz, M., Won-Kim, H. R., Sales-Sanz, A., Colmenero, C. M., Sanz-López, A. External dacryocystorhinostomy and transnasal canthopexy: New details of combined surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 30 (3), 257-261 (2014).
- Goldenberg, D. C., Bastos, E. O., Alonso, N., Friedhofer, H., Ferreira, M. C. The role of micro-anchor devices in medial canthopexy. Ann Plast Surg. 61 (1), 47-51 (2008).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
الوسوم
