تطبيق استئصال البنكرياس الجسر المبسط للدعامة في استئصال البنكرياس الدواثني عشر المفتوح

ملخص

هنا، نقدم تقنية استئصال البنكرياس (PG) التي تستخدم دعامة لربط البنكرياس المتبقي بالمعدة أثناء استئصال البنكرياس الاثني عشر المفتوح. يهدف القرص البنكرياس الجسر إلى تبسيط التشريح، وتحقيق تحويل كامل لعصير البنكرياس، وتقليل التلاعب ببقايا البنكرياس.

الملخص

لم تحقق التقنية الموحدة لتشريح البنكرياس في استئصال البنكرياس الاثني عشر (PD) قبولا مستمرا بسبب التعقيد التقني المستمر وحدوث الناسور البنكرياس بعد العملية. تقدم هذه الورقة حالة تم فيها استخدام عملية تبسيط جسر البنكرياس (PG). يوضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر، ويتم إجراء شق طولي في خط البطن الأوسط. بعد مرض باركنسون يحافظ على المعدة دون الكلي، يتم إجراء إعادة البناء. يتم إدخال قسطرة بولي إيثيلين بحجم مناسب لربط قناة ويرسونغ والمعدة، مما يتيح تصريف عصير البنكرياس إلى تجويف المعدة. يتم خياطة جذع البنكرياس بالكامل باستمرار. قناة ويرسونغ وقسطرة البولي إيثيلين مربوطتان ومربوطتان. يتم ترتيب غرزتين غير متصلتين على شكل ثمانية مسبقا دون عقدة، ويتم عمل شق في الجدار الخلفي للمعدة الخارجية. يتم إدخال الطرف البعيد لقسطرة البولي إيثيلين في تجويف المعدة لتوفير تصريف داخلي. يتم شد غرزتين من الخيط العضلي لتقريب بقايا البنكرياس إلى التجويف المعدي. يقع المينتوم المعدة مع الدهون المجاورة قبل الصفاق فوق موقع الفتحة. يتم وصف الخطوات الإجرائية لنظام PG الذي يربط بالدعامات بالتفصيل لإثبات الجدوى التقنية. من خلال تحويل سائل البنكرياس والحد من التلاعب بالأنسجة المتبقية في البنكرياس، تهدف التقنية إلى تقليل الإجهاد الميكانيكي عند التشريح. يتطلب الأمر خبرة إضافية لتوضيح المؤشرات المثلى والنتائج طويلة الأمد.

المقدمة

أظهر استئصال البنكرياس والاثني عشر نتائج تقدمية¹؛ ومع ذلك، لا تزال تطرح تحديات معينة بسبب تعقيدها الجوهري². قد يؤدي الناسور البنكرياس ذو الصلة السريرية بعد العملية (POPF) إلى عدوى داخل البطن، ونزيف، ونتائج قد تهدد الحياة³. أدرك الجراحون بشكل متزايد أهمية النهج الترميمي القائم على الأدلة لتحسين نتائج المرضى وتعزيز المعايير السريرية، وبالتالي تقليل خطر الإصابة ب OPF. من بين العديد من أنواع البنكرياس في فغر البنكرياس الوحشي (PJ) أو استئصال البنكرياس (PG)⁴، فشلت الدراسات في إظهار فرق كبير في النتائج⁵. الورطة المفردة أو المزدوجة الداخلية في PG، حيث يتم إدخال جذع البنكرياس المتبقي في تجويف المعدة باستخدام دعامة خارجية، هي المتغيرات المفضلة في PG. ومع ذلك، تنطوي هذه الطريقة على مخاطر انزلاق الدعامة أو انسدادها⁴. استخدام الدعامات الداخلية ينطوي على خطر الهجرة لدى ما يصل إلى 17٪ من المرضى⁵، والدعامات الداخلية القابلة للتحلل البيولوجي تظل غير ناجحة^{إلى حد ما 6}.

تشمل الآليات المحتملة وراء OPF بشكل رئيسي تسرب طفيف للغرز، ضعف إمداد الدم في موقع التشريح، التوتر المجهز، وتأخر الشفاء^{التشريحي 7}. أيضا، تسبب مادة الغرز تغيرات في البنكرياس مشابهة لتلك التي تحدث في التهاب البنكرياس الحاد، مما يدعم مبرر استخدام غرزات أرق وأقل^{غرزا 8}. في هذا العرض بالفيديو، نقدم قساطر PG الذي يربط بدعامات، والذي يستخدم قسطرة بولي إيثيلين بحجم مناسب لربط قناة ويرسونغ والمعدة، بهدف تبسيط إعادة البناء وتسهيل تحويل عصارة البنكرياس بشكل منظم. بالنسبة للبنكرياس الطري ذو أقطار القنوات الصغيرة، يستخدم قسطرة محيطية معدلة⁹. ومع ذلك، فإن الأدلة السريرية المتعلقة بالدعامة لم تكن واضحة تماما بعد. التركيب على القوالب الداخلية أو الخارجية يكون حسب تقدير الجراح. لا تزال مسألة المتابعة طويلة الأمد للدعامات الداخلية بحاجة إلى معالجة، وهناك حاجة لمزيد من التحقق السريري في بيئة عشوائية.

البروتوكول

لا يتطلب الأمر موافقة أخلاقيات لهذا الإجراء كجزء من الرعاية السريرية الروتينية. يتم الحصول على موافقة مستنيرة من المشارك الفردي في الدراسة. المريضة امرأة تبلغ من العمر 70 عاما تم تشخيصها بسرطان خبيث في الرأس في البنكرياس، وتظهر عليها اليرقان التدريجي الذي ظل بلا ألم لمدة 3 أشهر. يكشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين عن وجود ورم خبيث في رأس البنكرياس يشمل الجزء النازل من الدودينيوم المجاور والوريد البابي - الوريد المسارقيقي العلوي.

1. التحضير قبل العملية

1. تقييم صور التصوير المقطعي المحوسب قبل العملية (CT) أو تصوير الرنين المغناطيسي (MRI) بعناية لتحديد الموقع الدقيق للورم وعلاقته المكانية مع الأنسجة المحيطة. يوضح الشكل 1 ظهور الآفة في التصوير المقطعي المحوسب بتقنية التباين.
2. تنفيذ الإدارة المحيطة بالجراحة وفقا للمبادئ الموحدة لبروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)، بما في ذلك الاستشارة، وإعادة التأهيل، والدعم الغذائي.
3. اصف لي نظاما غذائيا ناعما في اليوم الذي يسبق الجراحة وتأكد من الصيام من منتصف الليل قبل العملية.
4. بعد تحفيز التخدير العام باستخدام الإجراءات القياسية، يتم إدخال قسطرة وريدية مركزية لإعطاء السوائل وقسطرة شريانية طرفية لمراقبة ضغط الدم بشكل مستمر.

2. التقنية الجراحية

1. إعداد العملية: وضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر. قم بعمل شق طولي على طول منتصف البطن.
2. مرحلة الاستكشاف والتشريح: بعد مرض باركنسون محافظ على المعدة بشكل قياسي تحت الكلي، قم بإجراء مرحلة إعادة البناء.
3. مرحلة إعادة الإعمار
   1. قم بإجراء فغر الكبد السرجي تقريبا على بعد 3–5 سم من الطرف الأعمى للجهم بطريقة رجعية.
   2. إجراء عملية استئصال المعدة الجيجونوستومي على بعد حوالي 65–70 سم من بعد فتحة الكبد السرية، باستخدام نهج السرطان.
   3. بعد ذلك، يتم إجراء عملية براون جيجونوجونوستومي، والتي تتضمن تشريحا جانبيا بين الحلقات الوافدة والخارجة من الجوهر، على بعد 20 سم من موقع استئصال المعدة الصفراوي، لمنع ارتجاع المعدة الصفراء.
   4. وأخيرا، قم بتنفيذ تقنية التشريح الجديدة PG، المعروفة باسم "طريقة PG الجسر بالدعامات". (الشكل 2)
      1. تحريك البنكرياس ودعامة قناة البنكرياس: عزل جذع البنكرياس بعناية حوالي 2 سم لتسهيل تكوين التشريح العضلي البار، وربط وتقسيم الأوردة الصغيرة بين البنكرياس والوريد الطحالي، ورفع المعدة لكشف الجدار الخلفي للمعدة الخارجية. اختر قسطرة بولي إيثيلين بحجم مناسب (عادة 6–10 فرنسي)؛ بالنسبة لقناة ويرسونغ الصغيرة بطول 0.1 سم، اختر قسطرة محيطية معدلة. اقطع فتحات جانبية التصريف المتعددة حسب طول البنكرياس المتبقي، وقص الطرف البعيد إلى شكل مائل، وأدخل الطرف البعيد في قناة ويرسونغ (الشكل 2A).
      2. قم بخياطة جذع البنكرياس بالكامل بشكل مستمر، على بعد حوالي 1 سم من حافة القطع، لتحقيق النزيف الدموي وتثبيت قسطرة البولي إيثيلين. علاوة على ذلك، قم بتدوير وربط قناة ويرسونغ وقسطرة البولي إيثيلين بخيط غير قابل للامتصاص (4/0) (الشكل 2B).
      3. قم بترتيب غرزتين متقطعتين على شكل ثمانية (3/0) دون عقد عند الجدار الخلفي للمعدة فوق بقايا البنكرياس مباشرة (الشكل 2C). إنشاء فتحة كاملة على الجدار الخلفي للمعدة، بحيث يتطابق قطرها تقريبا مع قطر قناة ويرسونغ، لتحقيق تجاوز فعال (الشكل 2D).
      4. أدخل فقط الطرف البعيد لقسطرة البولي إيثيلين في تجويف المعدة كتصريف داخلي (الشكل 2E). بعد ذلك، قم بسحب المعدة بلطف إلى الأسفل في مقاربة مع بقايا البنكرياس للحصول على جيوب أنفية قصيرة نسبيا.
      5. شد الغرز المتقطعة على شكل ثمانية بشكل مناسب في حالة انسداد الدعامات، وبذلك يكمل إجراء PG الذي يربط بالدعامات (الشكل 2F).
      6. غط أطراف الشريان المعدة والاثني عشر والموقع الأنستوموتيكي بالرباط العضلي. ضع أنبوبي تصريف بالقرب من الوحش البنكرياس والصفراء (الشكل 2G).
      7. حدد موقع التشريح مع الرحم المعدة مع الدهون المجاورة قبل الصفاق في حالة تسرب البنكرياس (الشكل 2H).

النتائج

بعد الجراحة، لا يتم إعطاء الأوكتريوتايد الوقائي. يتم وضع أنبوب أنف السوجيجون لنظام غذائي سائل من اليوم الأول بعد العملية. مدة العملية 6 ساعات مع فقدان دم 100 مل. تعافي المريض بعد العملية كان هادئا، دون ملاحظة أي دليل على وجود POPF، كما هو محدد من قبل مجموعة الدراسة الدولية لناسور البنكرياس (ISGPF) بمعيار¹⁰ خلال فترة المتابعة. يؤكد التصوير المقطعي بعد العملية الوضع الأمثل وتثبيت الدعامة بأمان، ولا يوجد دليل على تراكم السوائل حول الوردة القاعدية، أو إفراز حول البنكرياس، أو توسع قناة البنكرياس (الشكل 3). يتم إزالة أنبوب الأنف الوحلي والمصارف داخل البطن في اليوم الخامس بعد العملية، ويتم إخراج المريض في اليوم الثامن بعد العملية. تكشف الأبحاث عن سرطان غدي بحجم 3 سم وسرطان غدي ضعيف إلى متوسط، واستئصال R0، و22 عقدة لمفاوية سالبة مع ورم خبيث واحد.

الشكل 1. تصوير مقطعي مقطعي معزز قبل العملية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2. استئصال البنكرياس الجسر بالدعامات. (أ) إدخال قسطرة البولي إيثيلين المطابقة في قناة ويسونغ كدعامة. (ب) إجراء خياطة مستمرة على كامل جذع البنكرياس. (ج) ترتيب غرزتين متقطعتين على شكل ثمانية (3/0) دون عقد في موقع الشق فوق بقايا البنكرياس مباشرة. (د) إنشاء فتحة هضمية خلفية صغيرة يمكن إدخال القسطرة دون الحاجة إلى توتر زائد باستخدام التخثر الكهربائي. (ه) إدخال قسطرة البولي إيثيلين المطابقة فقط في تجويف المعدة. (و) شد الغرز غير المتصلتين حول الشق للتثبيت، وسحب تجويف المعدة إلى جذع البنكرياس. (G) لف جذع الشريان المعدة والاثني عشر وجذع البنكرياس بالرباط الفالكيفورم والرباط الدائري. ضع أنبوبين تصريف سهل التدفق بالقرب من الأنستوموز. (ح) تحديد موقع التشريح باستخدام نسيج الأومنتوم. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3. التصوير المقطعي المحوسب بعد العملية. يشير السهم الأبيض إلى التموضع الأمثل وتثبيت الدعامة بشكل مستقر. هناك غياب لتراكم السوائل حول التشريح، أو إفراز حول البنكرياس، أو توسع قنوات البنكرياس. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

باعتبارها واحدة من أكثر العمليات الجراحية تطلبا تقنيا في جراحة البطن، فقد تم إجراء اضطراب الشخصية الحدية أو اضطراب الشخصية الحدية بشكل رئيسي في مراكز التعليم الثالث عالية الحجم¹. الالتزام بالمبادئ الأساسية لإعادة بناء التشريح والقدرة على إجراء جراحات التشريح الآمنة، والموثوقة، والمتكررة، والمرتبطة بانخفاض معدل حدوث POPF السريري المهم يظل أمرا ضروريا لتحقيق نتائج جراحية ممتازة⁵. على عكس التشريح الهضمي، فإن تشريح البنكرياس متنوع ويظل محور الأبحاث المستقبلية في القسم¹¹.

تشمل الإجراءات الحرجة خياطة جذع البنكرياس بالكامل، وتثبيت الدعامة، والتأكد من التصاق وثيق جذع البنكرياس بالمعدة، وتحديد موقع جذع البنكرياس. الفروع الصغيرة لقناة البنكرياس عند بقايا البنكرياس يمكن أن تؤدي إلى تسرب البنكرياس⁷. لذا، من الضروري خياطة جذع البنكرياس باستمرار لتقليل التسرب. نظرا لأن إزاحة الدعامة هي المضاعفة الأكثر شيوعا المرتبطة بالدعامات^{الداخلية 5}، فمن المهم جدا تثبيت الدعامة بإحكام. نستخدم ثلاث خطوات لتثبيت الدعامة: ربط قناة ويرسونغ مع القسطرة، وخياطة جذع البنكرياس بالكامل، وإجراء غرزتين متقطعتين على شكل ثمانية على شق جدار المعدة. عند تشريح البنكرياس في البداية وعزل قناة البنكرياس، ينصح بإبقائها لفترة كافية لتسهيل الارتباط بالقسطرة. يجب على الجراح أن يكون حذرا ويربط العقدة بشكل مناسب لتجنب انسداد قناة البنكرياس. يجب استخدام شريحة الأومنتوم الكبرى وجزء من الدهون قبل الصفاق لتحديد موقع الأناستوموتيك. وقد اقترح أن POPF قد يؤدي إلى مضاعفات أكثر خطورة بسبب تقليل أو تأخر تكوين الالتصاقات البطنية¹². لف أطراف الشريان الكبدي والشريان المعدي الاثني عشر يساعد في منع النزيف البطني الغازي بعد استئصال البنكرياس عن طريق عزل الشرايين المكشوفة عن الناسور والعدوى في البنكرياس¹³.

في العلاج العشوائي متعدد المراكز، ثبت أن التهاب التهاب الجلد البارمول أكثر فعالية من PJ في تقليل معدل إصابة POPF¹⁴. من منظور فيزيولوجي مرضي، قد يؤدي الضغط المتزايد في تجويف الحلقة الجينية إلى جانب التأثيرات الضارة لإنزيمات البنكرياس المنشطة في وجود إنزيم الأمعاء والصفراء في الباراجو، تدريجيا إلى حدوث POPF قاتل بسبب الهضم الذاتي¹⁵. قد يحقق PG بشكل فعال تحويل كامل لسائل البنكرياس، ويمنع تراكم تسرب البنكرياس والتنشيط اللاحق لإنزيمات البنكرياس داخل تجويف البنكرياس، مما يقطع التفاعل الفسيولوجي المرضي¹⁶. هناك أيضا فرضية تشير إلى أن الناسور البنكرياس بعد العملية قد يكون ناتجا عن تلف عرضي في قناة البنكرياس، مشابه لالتهاب البنكرياس الحاد، أو النسيج الهش في البنكرياس أثناء عملية الخياطة أو العقدة¹⁷. لذا^{، يوصى} بالغرز الأرق والأقل كثافة 8. تنطبق هذه التوصية بشكل خاص عند التعامل مع أنسجة البنكرياس اللينة والهشة وعالية المحتوى من الدهون وذات قطر القنوات الصغيرة. مقارنة بالقناة إلى الغشاء المخاطي أو التثبيت من طرف إلى جانب PG¹⁸، يقلل PG الجسر بالدعامات من التوتر المماسي وقوى القص فقط من خلال وضع القسطرة في تجويف المعدة وعدد أقل من الغرز. علاوة على ذلك، يتم إنشاء عملية فتح معدة خلفية أصغر، مما يسمح بإدخال القسطرة دون الحاجة إلى توتر زائد. المسافة القصيرة بين بقايا البنكرياس والمعدة تمكن جدار المعدة من العمل كغطاء مصلي لبقايا البنكرياس. يتميز جدار المعدة السميك بقوة الاحتفاظ بالخياطة وقوة دم غنية بالإمداد. قد يقلل أيضا من خطر قطع الغرز الناتج عن خياطة خيط الحقيبة ذات الطبقة الواحدة أو المزدوجة بسماكة كاملة في جذع البنكرياس.

يبحث الجراحون عن طرق أبسط وأمان لتشريح البنكرياس لتسهيل الجراحة وتعزيز التبني من القناة إلى الغشاء المخاطي إلى الطريقة المجمعة^11,18. أظهرت نماذج المخاطر الحالية دقة تنبؤية محدودة، مما قد يؤدي إلى تقديرات غير موثوقة بشأن تأثير تقنية التشريح ومدة الجراحة¹⁹. يمكن للجسر البنكرياس الذي يربط الدعامة أن يقلل من وقت إعادة بناء البنكرياس دون الحاجة إلى التلاعب المفرط بالمعدة وبقايا البنكرياس⁹. بسبب تعقيد هذه الإجراءات، أعاقت النقاشات حول تجربة الجراحين اعتماد ونشر هذه التقنيات بشكل أوسع ونشر التجارب السريرية، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى منحنيات التعلم الحادة والنتائج المبكرة غير المثالية^20,21. لم يتم التوصل بعد إلى استنتاج حاسم بشأن عدد العمليات المطلوبة لتجاوز منحنى التعلم،²². وبما أن هذه الجراحة لا تزال في مراحلها الأولى، لا تزال العديد من القضايا غير واضحة، مثل الآثار الجانبية طويلة الأمد للدعامة الداخلية. لا يزال هناك حاجة لمزيد من التقييم والتحقق من التأثيرات العلاجية والسلامة المذكورة أعلاه في بيئة عشوائية.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
نظام 4K بصري ثلاثي الأبعاد لفحص البطن الفلوري (Stellar)	أوبتوميديك	ستيلار	معدات تسجيل الفيديو
فيكريل TM بلس المطلي	إثيكون	VCP772D	خياطة جراحية قابلة للامتصاص
فيكريل TM بلس المطلي	إثيكون	VCP752D	خياطة جراحية قابلة للامتصاص
أوزمو أكشن 5 برو	DJI	10120634062917	معدات تسجيل الفيديو
PDS* Plus مضاد للبكتيريا مع Irgacare MP 2360 uglm VIOLET MONOFILAMENT	إثيكون	PDP304H	خياطة جراحية قابلة للامتصاص
قسطرة مطاط سيليكون	تشينشنغ	20100048	أنبوب قناة البنكرياس
الأدوات الجراحية	شينفا		الأدوات الجراحية