Method Article

طريقة جراحية لتدخل البنية تحت الصميمة من خلال نهج عبر الشريان الأورطي في خنازير باما الطبيعية

DOI:

10.3791/69116

⸱

March 13th, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Critical Care Medicine, Renmin Hospital of Wuhan University, 2Beijing Key Laboratory for Xenotransplantation, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 3State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 4Department of Cardiac Surgery, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 5Shenzhen Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, 6Department of Cardiac Surgery, Fuwai Yunnan Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Affiliated Cardiovascular Hospital of Kunming Medical University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تقدم هذه الدراسة طريقة جراحية لتدخل بنية صمام الأبهر تحت الصمامات باستخدام قطع نسيج مستهدف عبر الأورطي في خنازير باما الطبيعية.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تعد الشذوذات في البنية تحت الصمامية التي تؤدي إلى تغييرات في مجرى خروج البطين الأيسر (LVOT) وتضخم عضلة القلب من السمات التشريحية المميزة لأمراض القلب الهيكلية مثل اعتلال عضلة القلب الضخم (HCM). تؤسس هذه الدراسة طريقة جراحية لتدخل البنية تحت الصمامية في الأبهر من خلال نهج عبر الأبهر في خنازير باما الطبيعية. تم الحصول على الحيوانات من مورد تجريبي معتمد للخنازير في بكين (رقم الرخصة: SCXK (جينغ) 2018-0008). تم التحقق من صحة هذه الطريقة على ثلاث إناث خنازير باما المصغرة السليمة تتراوح أعمارهن بين 33-35 أسبوعا، وكان وزنهن 30-35 كجم وقت الجراحة. يتضمن الإجراء شق عظم القص الوسيط وشق جدار الأبهر الأمامي، يجرى تحت دعم تحويل مسار القلب الرئوي (CPB)، وتوقف القلب المنخفض الحرارة، ورؤية مباشرة لمنطقة LVOT والمناطق تحت الصميمة. يتم استخدام شد الأنسجة المستهدف، وتحديد الموقع، والقطع لإعادة تشكيل البنية تحت الصميمة.

تشمل العملية الجراحية الكاملة تحفيز التخدير، ووضع قسطرة وريدية مركزية وقسطرة بولية، وتعقيم موقع الجراحة وتدليسه، وفتح عظمة القص الوسطى، وشق تاموري، وتحريك القلب. يتم تأسيس CPB من خلال تصريف الأذين الأيسر وتروية الجيوب التاجية الرجعية. بعد شق جدار الأبهر الأمامي، يتم الوصول إلى البطين الأيسر عبر صمام الأبهر، ويتم إجراء تدخل في الأنسجة تحت الصمامية تحت الصمام أثناء توقف القلب. ينتهي الإجراء بإغلاق الشريان الأبهري، واستئناف الخفقان القلبي، وسحب CPB، وإغلاق الصدر. طوال الإجراء، تم الحفاظ على الاستقرار الديناميكي الدموي، وبقي الحيوان في حالة جيدة دون الوفاة أثناء العملية. بعد الجراحة، أصبحت الأسطح المقطوعة ناعمة، وبقيت الهياكل المحيطة سليمة.

تظهر هذه الطريقة قابلية تكرار عالية وقابلية تحكم إجرائية، مما يوفر نموذج تدخل جراحي مستقر لدراسة التدخل في البنية تحت الصمامية. كما يوفر منصة تقنية لإجراء التحليل النسيجي، والتحقق الجراحي، وتقييم استراتيجيات التدخل.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تلعب الشذوذات في البنى تحت الصمامية للبطين الأيسر دورا حيويا في مختلف أمراض القلب والأوعية الدموية، خاصة لدى مرضى اعتلال عضلة القلب الضوئي (HCM)، حيث تساهم الشذوذات تحت الصميمة في انسداد مجرى خروج البطين الأيسر (LVOT) وتضخم الحاجز البطيني1. هذه التغيرات الهيكلية لا تعيق فقط حشو البطين والقذف، بل قد تؤدي أيضا إلى مضاعفات خطيرة مثل اضطرابات نظم البطين، الموت المفاجئ في القلب، وفشل القلب المزمن2. سريريا، غالبا ما يستخدم الاستئصال الجراحي عبر الأبهر لأنسجة البطين الأيسر في مثل هؤلاء المرضى لتخفيف انسداد LVOT وتحسين التوقعات3. ومع ذلك، لم تحقق سوى دراسات قليلة بشكل منهجي في التغيرات الفسيولوجية وعمليات إعادة تشكيل البطين بعد هذا التدخل الجراحي، مما حد من تطبيقه في البحث الأساسي وتطوير العلاجات الانتقالية.

تم استخدام نماذج حيوانية متنوعة على نطاق واسع لدراسة التغيرات الهيكلية تحت الصمامية واستراتيجيات التدخل. لقد ساهمت هذه النماذج بشكل كبير في فهم الآليات الجزيئية والأنسجة؛ ومع ذلك، تظهر هذه الأبحاث محدوديات ملحوظة في محاكاة الإجراءات الجراحية القلبية السريرية، خاصة في تحقيق التعرض الدقيق وقطع الأنسجة المستهدف للبطين الأيسر. تظل مشاكل مثل التشوه التشريحي، والدقة الجراحية غير الكافية، وأخذ عينات الأنسجة محدودة قائمة 4,5,6,7. تعيق هذه النواقص التطبيق الأوسع لمثل هذه النماذج في أبحاث آليات التدخل الجراحي، والتدخل الهيكلي بعد العملية، وتقييم المواد الحيوية.

في السنوات الأخيرة، ظلت نماذج الحيوانات التي تحاكي تدخل البنية تحت الصميمة للبطين الأيسر عبر النهج عبر الأبهر محدودة للغاية. تقتصر الدراسات الحالية بشكل رئيسي على تعديلات على تقنيات الجراحة الحالية، حيث تحاول التدخل في هياكل الأنسجة البطينية المحلية من خلال مسارات طفيفة التوغل أو طرق تعتمد على الطاقة. ومع ذلك، تختلف هذه الأساليب بشكل كبير عن الممارسات الجراحية السريرية من حيث المسارات الجراحية، والحالات القلبية أثناء العملية، واستراتيجيات تدخل الأنسجة، مما يصعب إعادة إنتاج الاستجابات الهيكلية والديناميكية الدموية وإعادة التروية والتوتر الميكانيكي التي تسببها التدخلات الجراحيةبدقة 8,9. لذلك، في هذه الدراسة، أنشأنا نموذجا جراحيا قابلا للتكرار للحيوانات الكبيرة من خلال إجراء شق عظم القص الوسيط وشق جدار الأبهر الأمامي تحت دعم القلب والرئة (CPB) في خنازير باما الطبيعية. يتيح هذا النموذج التعرض المباشر لمجرى خروج البطين الأيسر والمنطقة تحت الصميمة، يليه قطع نسيج متحكم به لتعزيز التدخل في البنية تحت الصميمة، مما يوفر منصة ذات صلة سريرية للأبحاث المستقبلية.

تم تصميم هذا النموذج تحديدا لمحاكاة المسار الإجرائي والبيئة الجراحية لاستئصال الحاجز الأنفي السريري المستخدم لدى المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب الانسدادي الضخم (HOCM). ليس الهدف منه إعادة تلخيص فيزيولوجيا مرض HOCM أو أن يكون نموذجا للمرض، بل هو إعادة إنتاج الظروف الجراحية التي يجرى فيها التدخل تحت الصمامي.

يعمل هذا النموذج كإطار جراحي موحد لدراسة التدخلات الهيكلية تحت الصمامات، وتقييم الأجهزة الجراحية القلبية الجديدة، وتوفير منصة تدريب قابلة للتكرار لجراحة القلب التجريبية، بما في ذلك التدريب الجراحي على التعرض لأشعة القلب المنخفضة عبر الأبهر والاستئصال تحت الصميامي المحكم، بالإضافة إلى الدراسات الحادة على مستوى الأنسجة والنسيج بعد التدخلات الهيكلية المحددة.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على جميع إجراءات الحيوانات من قبل لجنة رعاية واستخدام الحيوانات المؤسسية (IACUC) في الأكاديمية الصينية للعلوم الطبية بمستشفى فواي، تحت رقم الموافقة 0106-1-20-ZX(X)-21. أجريت جميع التجارب وفقا لإرشادات ARRIVE والدليل الوطني للصحة لرعاية واستخدام الحيوانات المختبرية. تم إيواء الحيوانات في ظروف بيئية قياسية (درجة حرارة 20-26 درجة مئوية، رطوبة 40-60٪، دورة ضوء/ظلام 12 ساعة) مع إمكانية الوصول إلى الطعام والماء.

1. تحضير الحيوانات التجريبية

  1. احصل على خنازير باما الصغيرة البالغة العادية من مورد تجريبي معتمد في بكين (رقم الرخصة: SCXK (جينغ) 2018-0008).
    ملاحظة: تم التحقق من صحة هذه الطريقة على ثلاث إناث خنازير باما المصغرة السليمة تتراوح أعمارهن بين 33-35 أسبوعا تقريبا، وكان وزنهن بين 30-35 كجم وقت الجراحة.
  2. ضع الحيوانات في بيئة حاجزة قياسية لمدة لا تقل عن 7 أيام قبل الجراحة للتأقلم، تحت درجة حرارة مضبوطة (20-26 درجة مئوية)، ورطوبة (40-60٪)، ودورة ضوء/ظلام لمدة 12 ساعة، مع إمكانية الوصول المجاني للطعام والماء.
  3. قم بإجراء تقييم صحي شامل قبل 24 ساعة من الجراحة، بما في ذلك تقييم الحالة الذهنية، والشهية، وخصائص البراز، وسلامة الجلد، والمشي، وحالة التنفس.
  4. امتنع عن تناول الطعام لمدة 12 ساعة والماء لمدة 4 ساعات قبل العملية لتقليل خطر الشفط أثناء التخدير.
  5. قم بإكمال قياس وزن الجسم وتسجيل التعريف قبل الجراحة، بالإضافة إلى تسجيل العلامات الحيوية الأساسية.
  6. في يوم الجراحة، يتم نقل الحيوانات إلى منطقة العمليات لإجراء عملية الوصول الوريدي وتحضير التخدير.

2. التحضير قبل العملية

  1. تأسيس الوصول الوريدي الأذني
    1. قبل التحفيز بالتخدير، يجب تحديد الوصول الوريدي عبر الوريد الهوائي الهامشي كما يلي:
      1. اضغط بلطف على الجزء القريب من الوريد الهوائي الهامشي للسماح بحشو الوريد. باستخدام قسطرة وريدية بوزن 22 جيلون (22 GA × 1.00 بوصة؛ 0.8 × 25 مم)، يتم إدخال الإبرة على طول مجرى الوعاء من الجهة البعيدة نحو الاتجاه القريب.
      2. عند ملاحظة عودة الدم، اسحب الستيليت ودفع القسطرة بالكامل إلى الوريد. أزل نواة الإبرة، ووصل صمام توقف ثلاثي الاتجاهات، وحقن كمية صغيرة من محلول ملحي معقم لتأكيد الثبات.
      3. تأكد من عدم حدوث انتفاخ تحت الجلد وأن التسريب يسير بسلاسة، ثم ثبت العارضة بشريط لاصق لتثبيت القسطرة.
  2. التخدير
    تحذير: تحقق من عمق التخدير الكافي وفقدان ردود الفعل قبل إجراء أي إجراءات جراحية لمنع التوتر أو الألم.
    1. تحفز التخدير عن طريق حقن محلول بروبوفول بنسبة 1٪ عبر الوريد الأذني بجرعة 2-4 ملغ/كغ. بمجرد أن يفقد الحيوان القدرة على الوقوف، ويظهر عليه فقدان الوعي، وينهار، يتم نقله فورا إلى مركز طاولة العمليات.
    2. ضع الحيوان في وضعية الاستلقاء على الظهر وثبت جميع الأطراف الأربعة على جانبي طاولة العمليات باستخدام أحزمة التقييد. ضع وسادات ناعمة تحت الظهر والرقبة لمنع إصابة الضغط.
    3. بعد تأكيد فقدان الوعي، أعط الفنتانيل (3-5 ميكروغرام/كغ) عن طريق الوريد لتخفيف الألم، ثم أتراكوريوم (0.2 ملغ/كغ) لاسترخاء العضلات.
    4. قم بإجراء التنفس في القصبة الهوائية عن طريق كشف الحنجرة باستخدام منظار الحنجرة. أدخل أنبوب القصبة الهوائية المقيد، بحجم مناسب (القطر الداخلي الموصى به 6.5-7.5 مم) في القصبة الهوائية ودفعه إلى الجزء الصدري لتجنب انسداد القصبة الهوائية اليمنى.
    5. وصل الأنبوب بجهاز تهوية ميكانيكي. اضبط جهاز التنفس على حجم المد والجزر 10-12 مل/كجم، ومعدل تنفس 12-16 نفسا/دقيقة، وFiO2 100٪، ونسبة I:E 1:2. تأكد من وجود التهوية الثنائية الرئة قبل تثبيت أنبوب القصبة الهوائية.
    6. حافظ على التخدير أثناء الجراحة باستخدام حقن مستمر في الوريد من بروبوفول (6-10 ملغ/كجم/ساعة). عدل جرعة الفنتانيل حسب العلامات الحيوية للحيوان.
    7. راقب باستمرار تخطيط القلب الكهربائي (ECG)، ضغط الدم (BP)، تشبع الأكسجين (SpO 2)، ودرجة حرارة الجسم (درجة الحرارة).
    8. حافظ على درجة حرارة الجسم عند 37 ± 0.5 درجة مئوية لتقليل الطلب الأيضي وضمان حماية عضلة القلب تحت التحويل القلبي الرئوي. حافظ على SpO2≥ 95٪ وحافظ على ضغط الدم ضمن نطاق فسيولوجي مستقر.
  3. تحضير اليد الجراحي
    1. قم بإجراء تعقيم اليدين الجراحي القياسي وفقا لبروتوكول المؤسسات. بعد غسل اليدين، جفف اليدين باستخدام مناشف جراحية معقمة قبل ارتداء قفازات معقمة.
  4. قسطرة وريدية مركزية تحت توجيه الأسلاك الإرشادية
    تحذير: حافظ على تقنية معقمة صارمة أثناء القسطرة. تعامل مع الإبر والأسلاك الإرشادية بعناية لمنع الإصابة العرضية.
    1. اختر الوريد الوداجي الخارجي الصحيح للوصول إلى الأوردة. قم بتعقيم منطقة الجلد المحلية جيدا، ثم حقن 5 مل من الليدوكائين بنسبة 2٪ تحت الجلد للحصول على تخدير موضعي.
    2. اربط إبرة الثقب بحقنة وأدخل الإبرة بزاوية 20-30° على طول مسار الوريد الوداجي باتجاه اتجاه الجمجمة.
    3. تقدم الإبرة ببطء مع الشفط المستمر حتى يلاحظ عودة الدم الوريدي. أدخل سلك توجيه بلطف في الوعاء عبر الإبرة. ثبت السلك التوجيهي واسحب الإبرة بحذر. قم بدفع موسع فوق سلك التوجيه لتوسيع مسار الثقب، ثم قم بإزالة الموسع.
    4. أدخل قسطرة وريدية مركزية فوق السلك التوجيهي في الوريد. تقدم القسطرة إلى عمق يقارب 10-15 سم، مع التأكد من أن طرف القسطرة في الوريد الأجوف القحفية دون الدخول إلى الأذين الأيمن لتجنب التداخل مع انسداد القلب أثناء العملية.
    5. أزل السلك الإرشادي. أكد سلامة كل لومين حسب الشفط. اشطف كل لومين بمحلول ملحي هيبارين (50 وحدة دولية/مل)، وأغلق القسطرة بنفس المحلول للحفاظ على الثبات.
    6. ثبت القسطرة بغرز معقمة. ضع ضمادة شفافة ومعقمة فوق موقع الثقب. حدد بوضوح وظيفة التلال وعمق إدخال القسطرة.
  5. القسطرة البولية
    1. بعد تحفيز التخدير ووضعه، قم بتعقيم منطقة العجان باستخدام كرات قطنية معقمة منقوعة في محلول البوفيدون-يود ودعها تجف بشكل طبيعي. ضع غطاء معقم فوق المنطقة المحيطة، كاشفا فقط عن فتحة الإحليل فقط. استخدم فقط إناث الخنازير لتسهيل قسطرة الإحليل.
    2. في ظروف معقمة، افتح مجموعة قسطرة فولي. ارتد قفازات معقمة، وزلق طرف القسطرة، وأدخلها برفق في الإحليل. بمجرد ملاحظة تدفق البول، ادفع القسطرة بمقدار إضافي من 1 إلى 2 سم. حقن ماء مقطر معقم في بالون القسطرة لتثبيته في مكانه. طبق شد لطيف لتأكيد التثبيت.
    3. وصل القسطرة بكيس تصريف مغلق. ثبت الأنبوب على الذيل أو جانب طاولة العمليات بشريط لاصق لمنع التوتر أو التلوث. سجل وقت إدخال القسطرة وتفاصيل الإجراءات. أثناء الجراحة، راقب باستمرار خروج البول وارتفاع التصريف.
  6. تغطية وإنشاء مجال الجراحة المعقم
    1. قم بإجراء تعقيم اليدين الجراحي مرة أخرى وفقا للمعايير الطبية. بعد التجفيف، عد إلى طاولة العمليات.
    2. تعاون مع المساعد لتغطية مجال الجراحة. أولا، ضع ستائر صغيرة معقمة وتثبيتها بمشابك مناشف. ثم ضع ستائر متوسطة الحجم تغطي الجسم باستثناء منطقة العمليات.
    3. تأكد من أن المنطقة المكشوفة تمتد من الجزء السفلي للعظمة إلى النتوء الزيفويدي، بطول حوالي 20-25 سم وعرض 10-12 سم، بما في ذلك منتصف عظمة القص والحواف الجانبية الجانبية.
    4. بعد التدلي، قم بعمل تعقيم سريع لليدين مرة أخرى. ارتد أردية جراحية معقمة وقفازات بمساعدة الممرضة. ضع ستارة كبيرة معقمة مع فتحة زجاجية، لضمان أن منطقة الشق فقط مكشوفة بينما بقيت جميع المناطق الأخرى مغطاة بالكامل. قم بمحاذاة الفتحة مع مركز الشق وتثبيت الحواف لمنع تسرب السوائل، وبالتالي إكمال تأسيس المجال الجراحي المعقم.

3. التعرض القلبي والتعبئة

  1. التعرض للتجويف الصدري
    تحذير: احم يدي وعيني المشغل أثناء عملية فتح عظم القص. تأكد من تطبيق الرافعة ببطء لتجنب تمزق الأنسجة أو كسر العظم.
    1. قم بعمل شق منتصف على طول عظم القص، يمتد من الشق فوق القص إلى حوالي 2 سم تحت النتوء الخشبي، باستخدام مشرط جراحي لشق الجلد والأنسجة تحت الجلد. حافظ على طول الشق حوالي 20 سم.
    2. استخدم جهاز كي كهربائي لفصل عضلات الصدر الكبرى عن العظام الشهاحية، مما يكشف بالكامل عن السطح الأمامي لعظمة القص.
    3. قم بسحب الأنسجة الجانبية بلطف بمساعدة مساعد للحفاظ على حقل جراحي خال.
    4. بعد كشف عظمة القص، أدخل سكين ليبشه تحت عملية الزكسيفوئيد وطبق الجر للأعلى.
    5. باستخدام مطرقة صغيرة، انقر بحذر وبتساوى على الطرف القريب من سكين ليبشه لتقسيم عظمة القص تدريجيا على طول خط الوسط، مع التقدم صعودا حتى يفتح التجويف الصدري.
    6. حافظ على السحب المستمر للأعلى طوال العملية لتجنب الانحراف أو إصابة التامور القلبي. بعد الانتهاء من تقسيم القص، ضع مضخم أضلاع فينوكييتو ووسع تجويف الصدر ببطء من الجانبين لتوسيع مجال العمليات. تجنب الانكماش المفرط لمنع إصابة الجنبة أو كسور الأضلاع.
  2. التعبئة القلبية
    1. حدد مسار الأعصاب الحجابية الثنائية التي تمتد على الأسطح الجانبية للتامور (الشكل 1A).
    2. قم بشق الحافة العلوية للتامور ومدد الشق موازيا للمحور الطويل للحيوان، مع إبقائه قريبا من الخط الأوسط لتقليل خطر إصابة الأعصاب (الشكل 1B).
    3. قم بإجراء تشريح حاد ثنائي الجانب لفصل التامور عن الغشاء المنصف والأنسجة الضامة المجاورة.
    4. بعد الانتهاء من التشريح، عرض القلب تحت الرؤية المباشرة. تأكيد تحديد واضح للهياكل التشريحية الرئيسية، بما في ذلك الشريان الأبهري، الشريان الرئوي، الزائدة الأذينية اليسرى، القمة القلبية، والجيوب التاجية.
  3. تأسيس تحويل مسار القلب والرئة (CPB)
    تحذير: تأكد من أن جميع وصلات دوائر CPB آمنة ومؤرضة بشكل صحيح. تعامل مع الأجهزة الكهربائية وأجهزة التروية بعناية لمنع التسرب أو الصدمات الكهربائية.
    1. بعد تحقيق التعرض الكافي للقلب، ضع خياطة كيس عند قاعدة الطرف الأذيني الأيسر. قم بعمل شق صغير داخل حلقة الغرز وأدخل قناة تصريف وريدي مائلة للأسفل على محور الطرف الأذيني الأيسر لتأسيس مسار العودة الوريدي لتحويل مسار القلب والرئوي.
    2. تقدم القنية حوالي 3-4 سم لضمان دخول طرفها إلى التجويف الأذيني الأيسر. ثبت القنية على الطرف الأذيني باستخدام غرز حريرية لمنع الانزلاق أو التسرب.
    3. ضع خياطة على شكل حقيبة عند مدخل الجيب التاجي. أنشئ شق صغير داخل حلقة الغرز وأدخل قناة تروية لتكون مسار الدخول لتوصيل الكلبة القلبية وتروية عضلة القلب.
    4. ادفع قناة التروية حوالي 1-2 سم داخل الجيب التاجي. ثبته بخياط حريرية لضمان ثبات التموضع.
    5. قم بتوصيل جميع القنيولات بجهاز تحويل مسار القلب والرئة. قم بتهيئة الدائرة بخليط من 800 مل من محلول رينجر المكتور، و1000 مل من محلول الجيلاتين المكسر، و2 مل من الهيبارين. قم بإزالة الهواء من الدائرة جيدا وإجراء اختبار ضغط لتأكيد الاستقرار.
    6. مراقبة معايير التروية ومعدل التدفق باستمرار طوال الإجراء، والحفاظ على زمن التخثر المفعل (ACT) فوق 480 ثانية من خلال الهيبارينيشن الجهازي.
    7. فعل مضخة العودة الوريدية لبدء تصريف جزئي وريدي. افتح مضخة الشريان تدريجيا للحفاظ على ضغط التروية عند 60-80 ملم زئبق. تأكد من عدم وجود تسرب وأن تدفق الدائرة غير معوق قبل بدء تحويل مسار القلب والرئوي الكامل.
    8. بعد تحقيق CPB مستقر، قم بحقن محلول القلب المبرد عالي البوتاسيوم ببطء عبر الجيب التاجي. راقب الضعف التدريجي في انقباضات القلب حتى يحدث توقف كامل ويظهر تخطيط القلب (ECG) خط مسطح. سجل وقت توقف القلب.
    9. تأكد من تحقيق توقف كهروميكانيكي كامل وتبريد عضلة القلب بشكل كاف قبل بدء التدخل تحت الصميمي. ابدأ التلاعب بالأنسجة فقط بعد التأكد من عدم وجود انقباضات بطينية وحالة توقف مستقرة.
    10. في هذا البروتوكول، يتم إعطاء جرعة واحدة من الإصابة بجهاز القلب العضلي الكهربائي طوال فترة التدخل تحت الصميمي. لا يطلب إعادة الجرعة بشكل روتيني بسبب مدة تثبيت الأبهر القصيرة نسبيا (حوالي 30-40 دقيقة).
    11. ضع طبقة من الوحل الملحي المسحوق المحضر مسبقا على سطح القلب لتقليل درجة حرارة عضلة القلب، وتقليل الطلب الأيضي، وتعزيز حماية عضلة القلب.

4. التعرض للبطين الأيسر وتدخل البنية تحت الفتحية عبر الوصول إلى الشريان الأبهر

تحذير: تعامل مع الأدوات الحادة والمقص بعناية أثناء شق الشريان الأبهر وقطع الأنسجة. تجنب التماسك المفرط الذي قد يضر الهياكل المحيطة.

  1. بعد تحقيق توقف الشلل القلبي والحماية من انخفاض حرارة الجسم، قم بعمل شق عرضي بطول حوالي 1.0-1.5 سم على الجدار الأمامي للشريان الأبهر الصاعد، ويقع على بعد حوالي 1.5-2.0 سم فوق حلقة صمام الأبهر وموجها عموديا على المحور الطويل للأبهر.
  2. أدخل خطافين منحنيين في الشق الأبهر من الجانبين الظهري الأيسر والبطني على التوالي. قم بسحب الشق بلطف جانبيا لفتح جذر الأبهر وتوسيع المجال الجراحي (الشكل 2A).
  3. إدخال حامل إبر يحمل خياطة جر محشوة مسبقا إلى مجال العمليات. ضع الغرز على النسيج تحت الصميمي المستهدف لتسهيل الشد أثناء العملية وتحديد الموقع بدقة.
  4. قم بدفع المقص المنحني الصغير عبر الشق الأبهر على محور الشريان الأبهر نحو الحجرة البطينية اليسرى. استخدم غرز الجر لكشف المنطقة تحت الصمامية المستهدفة (الشكل 2A).
  5. تحت التصور المباشر، وجه المقص أفقيا وقص الهياكل تحت الصمامية المحددة بطريقة مضبوطة (الشكل 2B). أزل النسيج المستخرج وسلمها للمساعد.
  6. قم بغسل الحجرة البطينية اليسرى وتجويف الشريان الأبهر جيدا بمحلول ملحي معقم لإزالة أي بقايا نسيجية.
  7. أغلق الشق الأبهر باستخدام غرز مستمرة قابلة للامتصاص. ابدأ من أحد طرفي الشق ومرر الإبرة بالتتابع عبر الإنتيما والوسط، باستخدام غرز متباعدة بشكل متساو لضمان إغلاق كامل ومقاوم للماء. بعد الانتهاء من الخياطة، قم بري السطح الخارجي لموقع الإغلاق مرة أخرى بمحلول ملحي معقم لتنظيف المنطقة.

5. استئناف القلب والفطام القلبي الرئوي

تحذير: تأكد من إزالة الهواء الكامل لغرف القلب وخطوط التروية قبل استعادة الدورة الدموية لمنع الانسداد الهوائي.

  1. بعد الانتهاء من إغلاق الشريان الأبهري، قلل تدريجيا من معدل تروية الجيوب التاجية وتوقف عن حقن القلب. في الوقت نفسه، قم بتقليل معدل تدفق مضخة القلب والرئة (CPB) تدريجيا للسماح بالتعافي التدريجي من النشاط القلبي التلقائي.
  2. راقب نظم القلب باستمرار باستخدام تخطيط القلب الكهربائي (ECG) للكشف عن عودة نظم الجيوب الأنفية أو وجود اضطرابات نظم القلب.
  3. بعد الفطام الناجح من CPB، يمكنك عكس الهيبارين الجهازي عن طريق إعطاء البروتامين لتعادلية الهيبارين المتداول واستعادة وظيفة التخثر الطبيعية.
  4. إذا لم يحدث إعادة الضربات القلبية تلقائيا خلال عدة دقائق، قم بتطبيق مزيل الرجفان المباشر بوضع مضارب مزيل الرجفان مباشرة على سطح القلب. قم بإعطاء صدمة كهربائية واحدة منخفضة الطاقة وكرر العملية حسب الحاجة حتى يستعيد النشاط الكهربائي المنظم.
  5. بعد استعادة موجات تخطيط القلب المنتظمة، قم بتقييم النبضة القمة، والنبض التاجي، والانقباض العام لعضلة القلب.
  6. بمجرد استقرار نظم القلب وزيادة قوة الانقباض بشكل مرض، قم بإزالة قناة تدفق الجيوب التاجية وقناة تصريف الأوريد الأذيني اليسرى بشكل متتابع. أغلق كل موقع للقننة بالغرز لتحقيق التوماز.
  7. افصل نظام CPB. سجل إجمالي مدة ال CPB، ووقت تثبيت المشبك الأبهري، والوقت حتى استئناف القلب.
  8. اشتر تجويف التامور جيدا بمحلول ملحي معقم واسحب أي سوائل متبقية أو جلطات دموية.
  9. قبل إغلاق القص، ضع أنبوبين مغلقين للتصريف داخل تجويف التامور، مع وضع واحد على كل جانب من القلب. قم بإخراج أنابيب التصريف من خلال مساحة بين الأضلاع وربطها بزجاجات تصريف خارجية.
  10. أغلق عظم القص باستخدام أربعة أسلاك من الفولاذ المقاوم للصدأ في تكوين متقطع. بعد ذلك، قم بإغلاق روتيني طبقي لجدار الصدر.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتيح هذا البروتوكول الجراحي تعرضا ثابتا وقطعا مسيطر على الهياكل تحت الصمامية داخل البطين الأيسر. خلال الإجراء، تم تحديد موقع الشق الأبهر بدقة، وسمح الدخول عبر فتحة الأبهر برؤية واضحة لمسار خروج البطين الأيسر والمنطقة تحت الصميمة المرتبطة. قام الجراح بتحديد موقع منطقة القطع عن طريق تطبيق الشد على الغرز الموضوعة مسبقا، وأكمل قطع الأنسجة تحت الصمامية المستهدف تحت الرؤية المباشرة باستخدام مقص صغير منحني. أظهر الفحص بعد العملية أن الحواف المقطوعة كانت مرتبة، وظلت هياكل الأنسجة المحيطة سليمة، ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمثل التشوهات في البنية تحت الصمامية في البطين الأيسر تغيرات تشريحية حرجة لدى المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب الضخم (HCM)، مما يؤدي إلى ضعف في امتثال البطين، وارتفاع الضغط الانبساطي، وانسداد مجرى خروج البطين الأيسر (LVOT). تشكل هذه التشوهات الهيكلية أسسا مرضية رئيسية لضعف القلب السريري والنتائج السلبية10,11. في هذه الدراسة، أنشأنا طريقة جراحية في خنازير باما الطبيعية تتيح التعرض التشريحي وقطع الأنسجة المستهدف لمنطقة LVOT والمن...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

مؤلفو هذه المخطوطة ليس لديهم أي تضارب مصالح ليعلنوا عنه.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وقد دعم هذا العمل البرنامج الوطني للبحث والتطوير الرئيسي في الصين (2023YFF0724701).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
0.9% Sodium Chloride Injection--يُستخدم للإرواء وتخفيف المحاليل
جهاز التخدير--يقوم بتوصيل التخدير المستنشق ودعم التنفس
المخدرات (بروبوفول، فنتانيل، أتراكوريوم)--يُستخدم لتحريض التخدير وصيانته
مكشطة الشريان الأبهرSINOVIEWRT37008-25يُستخدم لسحب الشريان الأبهر وتحسين الرؤية
ملقط غير رضيSINOVIEWFC22500-24يُستخدم لالتقاط الأنسجة مع تقليل الرض
محلول القلب المتوقِّف (St. Thomas)--يُستخدم لإيقاف القلب وحمايته
جهاز التحويل الدموي القلبي الرئوي والأنابيب--يُستخدم للحفاظ على الدورة الدموية خلال التحويل الدموي القلبي الرئوي
مجموعة القسطرة الوريدية المركزية--يُستخدم لتأسيس الوصول الوريدي المركزي
مجموعة إنتابني القصبة الهوائية والمتنفس--يُستخدم للحفاظ على الممر التنفسي أثناء الجراحة
مكشطة مسطحةSINOVIEWRT37000-00يُستخدم لسحب الأنسجة في التجويف الصدري
مكشطة عامة--يُستخدم لسحب الأنسجة وكشف المنطقة الجراحية
ملقط وقف النزيف--يُستخدم لتثبيت الأوعية الدموية أو الأنسجة لوقف النزيف
حقنة هيبارين الصوديوم--يُستخدم لمضادات التجلط
قسطرة IV قابلة للرؤية بالأشعة 22 GA × 1.00 بوصةBD Angiocath381123يُستخدم لتأسيس الوصول الوريدي
سلة أدوات الجراحة الدقيقةSINOVIEW90X0003يُستخدم لتخزين ونقل أدوات الجراحة الدقيقة
مقص منحني دقيقSINOVIEWSC40230-25يُستخدم في الإجراءات التدخلية الدقيقة للقطع المنحني
مقص مزدوج المفاصل دقيقSINOVIEWSC55001-29يُستخدم للقطع الدقيق في حقول العمليات العميقة
حامل الإبرة--يُستخدم لتثبيت إبر الخياطة أثناء الخياطة
مقابض ومكاشط الجراحة--يُستخدم لقطع الجلد والأنسجة
الشاش المعقم، الغرز، القفازات، الأقنعة--يُستخدم للحفاظ على ميدان جراحي معقم
صندوق تعقيم للأدوات الدقيقةSINOVIEW90X0401يُستخدم لتنظيف وتعقيم الأدوات الجراحية
ملقط الأنسجة (مسنن / غير مسنن)--يُستخدم لالتقاط الأنسجة
مقص الأنسجةSINOVIEWSC35101-25SCيُستخدم لقطع الأنسجة العامة
ملقط ثلاثي المفاصلSINOVIEWFC17010-301يُستخدم في الجراحة الدقيقة للتلاعب الدقيق
مقص حاد للغايةSINOVIEWSC35101-23UCيُستخدم لتشريح الأنسجة بدقة
قسطرة البول وكيس التصريف--يُستخدم لتصريف البول والمراقبة
جهاز مراقبة العلامات الحيوية--يُستخدم لمراقبة تخطيط القلب، وضغط الدم، والأكسجين، ودرجة الحرارة

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Harris, K. M., et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 114 (3), 216-225 (2006).
  2. Pezel, T., et al. Imaging interstitial fibrosis, left ventricular remodeling, and function in stage A and B heart failure. JACC Cardiovasc Imaging. 14 (5), 1038-1052 (2021).
  3. Guo, H. C., et al. Comparison of clinical effects between percutaneous transluminal septal myocardial ablation and modified morrow septal myectomy on patients with hypertrophic cardiomyopathy. Chin Med J (Engl). 131 (5), 527-531 (2018).
  4. Li, J., et al. Mir-30d regulates cardiac remodeling by intracellular and paracrine signaling. Circ Res. 128 (1), e1-e23 (2021).
  5. Lv, Q., et al. Proline metabolic reprogramming modulates cardiac remodeling induced by pressure overload in the heart. Sci Adv. 10 (19), eadl3549(2024).
  6. Schauer, A., et al. Empagliflozin improves diastolic function in HFpEF by restabilizing the mitochondrial respiratory chain. Circ Heart Fail. 17 (6), e011107(2024).
  7. Yang, P., et al. Engineered model of heart tissue repair for exploring fibrotic processes and therapeutic interventions. Nat Commun. 15 (1), 7996(2024).
  8. Fang, J., et al. Transapical septal myectomy in the beating heart via a minimally invasive approach: A feasibility study in swine. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 30 (2), 303-311 (2020).
  9. Zhou, M., et al. Transapical intramyocardial septal microwave ablation in treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy: 12-month outcomes of a swine model. J Cardiothorac Surg. 19 (1), 205(2024).
  10. Cui, H., et al. Myocardial histopathology in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 77 (17), 2159-2170 (2021).
  11. Federspiel, J. M., et al. Retrofitting the heart: Explaining the enigmatic septal thickening in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 17 (5), e011435(2024).
  12. Song, B., Dong, R. Comparison of modified with classic morrow septal myectomy in treating hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Medicine (Baltimore). 95 (2), e2326(2016).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Subvalvular StructureTransaortic ApproachLeft Ventricular OutflowHypertrophic CardiomyopathySurgical Intervention ModelCardiopulmonary BypassMedian SternotomyAortic Valve AccessMyocardial HypertrophyBama Pigs
Video Coming Soon

Related Articles