يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

استئصال المقطع الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار مع نهج العنيق الكبدي أولا: التفاصيل الفنية وتوضيح الحالة التمثيلية

701 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/69326

⸱

أكتوبر 24, 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Medical Center of Digestive Disease, Zhuzhou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine, Central South University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

تهدف هذه المقالة إلى تقديم نهج Laennec الجديد الموجه بالمنظار الموجه بالكبسولة لاستئصال المقطع الأمامي الأيمن ، مما يسلط الضوء على قدرته على تحسين السلامة والدقة وقابلية التكاثر في عمليات استئصال الكبد المعقدة.

الملخص

لا يزال استئصال المقطع الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار متطلبا تقنيا بسبب التشريح الكبدي المعقد والحاجة إلى الحفاظ على تدفق البوابة الجزئية والتدفق أثناء الاستئصال. تشمل التحديات الرئيسية الإرقاء أثناء الجراحة ، والوقاية من تسرب الصفراء ، ونقص الأساليب الموحدة عبر القطاعات. تقدم تقنية عنيق الكبد أولا حلا واعدا لتبسيط الإجراء وتقليل المخاطر. تقدم هذه المقالة حالة سريرية لتوضيح نهجنا المؤسسي ، والذي يتضمن خفض لوحة البوابة الكبدية على طول كبسولة Laennec ، ثم تشريح وربط العنق الأمامي الأيمن (AP) بشكل خارج المحفظة لإنشاء ترسيم إقفاري في منطقة الصرف. يتبع مستوى القطع الأيسر تخطيطا قبل الجراحة مع ربط دقيق لفروع الوريد الكبدي الأوسط (MHV). بالنسبة للأورام القريبة من ظهري الجزء الأمامي الأيمن ، يقوم التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة بتنقية القطع الأيمن على طول مستوى الوريد الكبدي الأيمن (RHV) ، مما يكشف عن RHV بأكمله لضمان هامش واسع. تشمل ابتكارات هذا النهج: (1) الاستئصال الموجه بالنظرية لكبسولة Laennec و "البوابة" ، وتبسيط الخطوات والحد من انتشار السرطان عن طريق استئصال منطقة البوابة الحاملة للورم. (2) التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة لتعديل مستوى النقل الديناميكي ، مما يضمن الدقة وكفاية الهامش. يوضح عرض الحالة هذا إمكانات النهج لتعزيز السلامة والفعالية في استئصال المقطع الأمامي الأيمن بالمنظار ويسلط الضوء على جدواه كإطار عمل قابل للتكرار لجراحات الكبد المعقدة.

المقدمة

يعتبر استئصال الكبد التشريحي (ALR) على نطاق واسع إجراء آمنا وفعالا لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) 1. لا يزال استئصال الكبد المركزي يمثل تحديا كبيرا في الجراحة طفيفة التوغل ، بسبب تشريح الكبد المعقد ومتطلبات الحفاظ على تدفق البوابة القطاعية والتدفق أثناء الاستئصال2. على الرغم من التقدم في التقنيات والأدوات الجراحية التي توسع تطبيقها ، إلا أن الإرقاء أثناء الجراحة والوقاية من المضاعفات مثل تسرب الصفراء لا يزالان عقبات رئيسية3.

يوفر الاستئصال التشريحي بالمنظار مزايا مميزة ، بما في ذلك التعافي الأقصر بعد الجراحة ، ومضاعفات أقل ، والحفاظ على أقصى قدر من حمة الكبد الصحية ، وإزالة الورم بالكامل ، وهو أمر بالغ الأهمية لمرضى سرطان الكبد بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يتيح الاستئصال الكامل للمنطقة الوريدية البابية الحاملة للورم ، مما يقلل من خطر التكرار ويحسن البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل ، مقارنة بالاستئصال غير التشريحي4.

استئصال المقطع الأمامي الأيمن ، الذي يتضمن استئصال الجزأين الخامس والثامن ، هو إجراء كبدي مركزي يشترك في الفروع الرئيسية للوريد الكبدي الأوسط (MHV) ، والوريد الكبدي الأيمن (RHV) ، والعنيق الكبدي الأمامي الأيمن (AP). يمثل استئصال المقطع الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار ثلاثة تحديات رئيسية: التحكم في النزيف أثناء القطع المتني والتعرض لجذوع MHV و RHV ، والإدارة المثلى ل AP ، والتحكم الدقيق في مستوى القطع الكبدي لضمان هامش ورم واسع2،5.

حاليا ، يتم استخدام ثلاثة طرق أولية في استئصال المقطع الأمامي الأيمن6. الأول هو نهج الحش أولا: تشريح الحمة الكبدية قبل تحديد الهياكل الوعائية والصفراوية ، والتي تنطوي على خطر أعلى للنزيف7. والثاني هو نهج الوريد الكبدي أولا: فهو ينطوي على التحكم المبكر في الأوردة الكبدية ، ولكنه يتطلب مهارات تشريح تشريحية متقدمة8. الثالث هو نهج العقيق الجليسوني أولا: عزل والتحكم في عنيق الجليسوني المستهدف أولا ، ثم عبور الحمة على طول خط الترسيم الإقفاري9،10.

تقدم هذه المقالة البروتوكول الموحد لمركزنا لتطبيق نهج Glissonean pedicle أولا مسترشدا بغشاء Laennec ونظرية "البوابة"11،12. تهدف هذه التقنية ، المدمجة مع التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة والضغط الوريدي المركزي المنخفض المتحكم فيه (CLCVP) ، إلى تبسيط سير العمل ، وتقليل فقدان الدم ، وتأمين هوامش آمنة ، وتقليل مخاطر انتشار الوريد البابي في HCC13. ومع ذلك ، لا ينصح بهذا النهج عندما تضغط الأورام على أول بورتا كبد أو تغزو القناة الصفراوية أو فروع الأوعية الدموية. في ظل هذه الظروف ، للتخفيف من مخاطر انتشار الورم علاجي المنشأ ، مثل الانتشار الدموي بسبب الضغط أثناء الجراحة أو البذر البريتوني من تمزق الورم ، يجب استخدام استراتيجيات بديلة. وتشمل هذه التشريح الأول لحمة الكبد أو تشريح غمد الجليسون داخل الجليسوني ، بدلا من تشريح غمد الجليسون الإضافي والاستراتيجية القائمة على نظرية "البوابة" الموضحة في بروتوكولنا.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

التزم هذا البروتوكول بالمبادئ التوجيهية الأخلاقية لمستشفى Zhuzhou التابع لكلية Xiang Ya الطبية ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى لنشر هذه المقالة ومواد الفيديو المرتبطة بها.

ملاحظة: ترد قائمة المواد والأدوات ، بما في ذلك مواصفاتها ، في جدول المواد.

1. اختيار المريض

  1. حدد المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية (HCC) الموجود في الجزء الأمامي الأيمن من الكبد.
  2. تأكد من عدم إصابة هؤلاء المرضى بالوريد البابي أو الوريد الكبدي أو القناة الصفراوية ، ولا ورم خبيث بعيد.
  3. المتغيرات التشريحية: عنيق البوابة من الجزء 6 أو 7 لا تنشأ من AP.

2. مقدمة المريض

  1. لاحظ أن المريض لديه تاريخ طويل الأمد من التهاب الكبد B وتلقى العلاج المضاد للفيروسات بدءا من أسبوع واحد قبل الجراحة. تأكد من وظائف الكبد Child-Pugh A ومعدل الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر (ICG) لمدة 15 دقيقة < 10٪.
  2. إجراء إعادة بناء ثلاثية الأبعاد (3D) قبل الجراحة. احسب حجم الكبد القياسي (SLV) البالغ 1079 مل. تقدير حجم بقايا الكبد المستقبلية (FLR) ب 724 مل بعد استئصال المقطع الأمامي الأيمن مع الحفاظ على كل من RHV و MHV ، مما ينتج عنه نسبة FLR / SLV تبلغ 67.1٪.

3. التقنية الجراحية

  1. وضع المريض: ضع المريض مستلقيا مع مباعدة الساقين ، وارفع الجذع الأيمن عند 45 درجة. وقم بتأمين الطرف العلوي الأيمن. تأكد من وقوف الجراح الأساسي على يمين المريض ، والمساعد الأول على اليسار ، والمساعد الثاني بين الساقين.
  2. وضع المبزل: قم بعمل شق في الجلد أسفل السرة لإنشاء التهاب الصفاق الرئوي ، وأدخل مبزلا مقاس 10 مم هنا كمنفذ للمراقبة. بالإضافة إلى ذلك ، قم بعمل شقوق جلدية في المواقع التالية على التوالي: 5 سم فوق السرة على خط منتصف الإبط الأيمن ، وأسفل الهامش الساحلي على الخط الإبطي الأمامي الأيمن ، وأسفل عملية الخنجري ، ويسار قليلا من نقطة المنتصف للخط الذي يربط بين عملية السرة والخنجري. أدخل المبازل مقاس 12 مم و 5 مم و 12 مم و 5 مم في هذه الشقوق كمنافذ عمل (الشكل 1).
  3. استكشاف البطن: إجراء تنظير البطن التشخيصي والتأكد من وجود الأورام في الجزء الأمامي الأيمن ، مع عدم وجود نقائل بعيدة في النصف الأيسر أو الجزء العلوي / السفلي من البطن.
  4. استئصال المرارة: ابدأ التشريح الرجعي لفراش المرارة من القاعدة. كشف مثلث كالوت بوضوح، وعزل الشريان الكيسي والقناة بعناية. قبل قص هذه الهياكل وتقسيمها باستخدام مشابك Hemo-lock ، تأكد من العلاقات التشريحية بين القناة الكيسية والقناة الصفراوية المشتركة والقناة الكبدية.
  5. تعبئة الكبد: قسم الأربطة المستديرة والمنجلية. ثم قم بتعريض وخفض نقير الكبد الثاني للوصول إلى الحفرة الكافية. بعد ذلك ، قم بتشريح الأربطة الكبدية والمثلثة اليمنى والأربطة التاجية اليمنى لتعبئة الكبد الأيمن بالكامل.
  6. انسداد التدفق الكبدي: استخدم قسطرة فولي 16-Fr لإجراء مناورة برينجل للتحكم الفعال في تدفق الكبد.
  7. تسلخ العنق الأمامي: قم بإجراء استئصال المقطع الأمامي الأيمن التشريحي باستخدام نهج العنيق أولا. اخفض صفيحة النقير على طول كبسولة Laennec ، ثم قم بتشريح العنيق الأمامي (AP) خارج اللفافة. باستخدام نظرية "البوابة" كدليل ، قم بتوصيل البوابات IV و V ، ثم ربط العنيق (الشكل 2A ، B). قم بإنشاء ترسيم إقفاري لتحديد القسم الأمامي الأيمن.
  8. وضع علامات على مستوى الاستئصال وتعديله: ضع علامة على الحدود الإقفارية على سطح الكبد. تأكد من محاذاة مستوى الاستئصال الأيسر مع جذع MHV عن طريق الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة ، مما يضمن هامش ورم أيسر مناسب (الشكل 3 أ ، ب).
    ملاحظة: نظرا لأن المستوى الإقفاري الأيمن لا يشمل الورم بالكامل ، يتم استخدام التوطين الموجه بالموجات فوق الصوتية لجذع RHV لضبط مستوى الاستئصال الأيمن ، وتأمين هامش الورم الآمن.
  9. قطع حمة الكبد: شق حمة الكبد على طول الخط الأيسر المحدد باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية. كشف جذع MHV عند النقطة B وقسم فروع الوريد الكبدي البطني للجزء 5 (V5v). استمر في شق الرأس تحت إشراف إعادة البناء ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة لمعالجة فروع الوريد الكبدي البطني V5v والجزء 8 (V8v) (الشكل 3C-F). شق مستوى الاستئصال الأيمن لفضح العنيق الأمامي بالكامل (AP) (الشكل 4 أ). قسم نقطة الوصول باستخدام دباسة قطع مع الحفاظ على جذع RHV داخل "مثلث APR"14. بعد جذع RHV من اتجاهات الرأس والذيل ، ثم قم بإدارة الفروع الوريدية الظهرية للقسم الأمامي الأيمن (الشكل 4B-F). كشف جذع الوريد بالكامل لضمان هامش ورم يمين عريض (الشكل 4G ، H). استئصال الجزء الأمامي الأيمن بالكامل، بما في ذلك الورم.
  10. استرجاع العينات والإرقاء: ضع عينة الكبد والمرارة في كيس عينة واستخرجها من خلال شق ممتد تحت السرة. خياطة الشق ، ثم إعادة إنشاء الصفاق الرئوي. استخدم التخثر ثنائي القطب لتحقيق الإرقاء الدقيق لسطح قطع الكبد. بعد التأكد من عدم وجود نزيف أو تسرب صفراء ، ضع أنابيب تصريف في ثقبة وينسلو وعلى طول سطح قطع الكبد. أغلق جميع الشقوق لإكمال الإجراء.
  11. فحص العينة: تحقق من أن العينة بها هوامش سلبية. افحص كبسولة الورم للتأكد من سلامتها. تأكد من أن المسافة من الورم إلى هامش الاستئصال تتجاوز 1 سم (الشكل 5).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تفاصيل أثناء الجراحة
استمر الإجراء 150 دقيقة ، مع أربعة انسداد متقطع لمناورة برينجل بلغ مجموعها 70 دقيقة. كان فقدان الدم أثناء الجراحة 50 مل (الجدول 1).

إدارة ومتابعة ما بعد الجراحة
بعد الجراحة ، تلقى المريض علاجا للكبد ، والمضادات الحيوية ، وإنعاش السوائل عن طريق الوريد ، ومكملات الألبومين. كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) في اليوم 5 بعد الجراحة عن عدم وجود انصباب بريتوني كبير. تمت إزالة أنابيب التصريف ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

حاليا ، يتم استخدام ثلاثة طرق أساسية لاستئصال المقطع الأمامي الأيمن6. أولا ، نهج متني أولا: تشريح الحمة الكبدية قبل تحديد الهياكل الوعائية والصفراوية ، والتي تنطوي على خطر نزيف أعلى7. ثانيا ، نهج الوريد الكبدي أولا: يتضمن التعرض المبكر للأوردة الكبدية والتحكم فيها ، وهو مناسب للأورام المجاورة للأوردة الرئيسية ولكنه يتطلب مهارات تشريح تشريحية متقدمة8. ثالثا ، نهج العنق الجليسوني أولا: ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

تم دعم العمل من قبل مؤسسة العلوم الطبيعية في مقاطعة هونان (2025JJ40100 و 2024JJ6728) ، ولجنة الصحة في مقاطعة هونان (Z2023100).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
برامج إعادة البناء ثلاثية الأبعاديونايتد إيميجينجuSurgiPlan بطن 200إعادة بناء الكبد والتخطيط الجراحي ثلاثي الأبعاد
دموية قابلة للامتصاص (SURGICEL SNOW)إثيكون2082عامل السليلوز المتجدد المؤكسد.
وحدة الجراحة الكهربائيةكوفيديينفورس FX-8Cمولد كهربائي عالي التردد للقطع والتخثر.
دباسة Endo-GlAالجراحة الذهبية المثبتةEC-160دباسة بالمنظار ذات الاستخدام الواحد لقطع الأنسجة وتدبيسها
هيم-أو-لوكتكنولوجيا تشانغتشو كيفنغ الطبيةZJS
ZJM
ZJL		خرطوشة مشبك للاستخدام الواحد لربط الأوعية أو الأنسجة
Insufflator  أوليمبوسUHI-4يستخدم لتكوين الالتهاب الرئوي البريتوني أثناء جراحة المنظار
نظام المنظار / نظام الفيديوأوليمبوسOTV-S300معالج الفيديو ونظام مصدر الضوء للتصوير بالمنظار.
بالموجات فوق الصوتية بالمنظاربي كي ميديكاBK2300نظام الموجات فوق الصوتية عالي الدقة للتصوير أثناء العملية.
خياطة غير قابلة للامتصاص (برولين)إثيكونW8556خياطة بولي بروبيلين 5-0، إبرة RB-1 17 مم، 90 سم، غير قابلة للامتصاص.
خياطة غير قابلة للامتصاص (Surgipro II)كوفيديينVP-521-Xخيط بولي بروبيلين أحادي 4-0، إبرة V-20 بقطر 26 ملم، 90 سم.
نظام الجراحة بالموجات فوق الصوتيةشعاع الذهنUP700نظام الطاقة فوق الصوتية لتشريح الأنسجة والاستياء الدموي في الجراحة.

المراجع

  1. Shin, S. W., Kim, T. S., Ahn, K. S., Kim, Y. H., Kang, K. J. Effect of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (9), 2784-2793 (2023).
  2. Wei, J., et al. Fluorescent laparoscopic central hepatectomy for liver cancer using indocyanine green negative staining. J Vis Exp. (193), e64869(2023).
  3. Tan, L., Liu, F., Liu, Z. L., Xiao, J. W. Meta-analysis of risk factors for bile leakage after hepatectomy without biliary reconstruction. Front Surg. 8, 764211(2021).
  4. Sakai, H., et al. Safety and feasibility of laparoscopic anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a propensity score-matched study. Anticancer Res. 44 (8), 3645-3653 (2024).
  5. Siow, T. F., et al. Laparoscopic central hepatectomy: feasibility and safety. Surg Endosc. 39 (1), 545-553 (2025).
  6. Ide, T., Matsunaga, T., Tanaka, T., Noshiro, H. Feasibility of purely laparoscopic right anterior sectionectomy. Surg Endosc. 35 (1), 192-199 (2021).
  7. Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: how we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
  8. Yu, D. C., Wu, X. Y., Sun, X. T., Ding, Y. T. Glissonian approach combined with major hepatic vein first for laparoscopic anatomic hepatectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 316-322 (2018).
  9. Jeung, I. H., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic central bisectionectomy and right anterior sectionectomy using two retraction methods: technical aspects with video. World J Surg. 43 (12), 3120-3127 (2019).
  10. Chen, H. W., et al. Extra-Glissonian approach for laparoscopic liver right anterior sectionectomy. JSLS. 23 (2), e2019.00009(2019).
  11. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  12. Hanzawa, S., et al. How-I-do-it: laparoscopic left medial sectionectomy utilizing a cranial approach to the middle hepatic vein and Laennec’s capsule. Langenbecks Arch Surg. 406 (6), 2091-2097 (2021).
  13. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
  14. Chen, J., et al. The APR triangle: a practical zone in the Glissonean approach to laparoscopic anatomical right hepatectomy. iLiver. 1 (3), 176-180 (2022).
  15. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  16. Ferrero, A., et al. Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle-first and venous craniocaudal approach. Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).
  17. Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat—tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).
  18. Hosokawa, I., et al. Right intersectional transection plane based on portal inflow in left trisectionectomy. Surg Radiol Anat. 41 (5), 589-593 (2019).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
  21. Qi, C., et al. Effectiveness and safety of indocyanine green fluorescence imaging-guided hepatectomy for liver tumors: a systematic review and first meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 28, 346-353 (2019).
  22. Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).
  23. Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB (Oxford). 23 (11), 1647-1655 (2021).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

استئصال المقطع الأمامي الأيمن التشريحي بالمنظار مع نهج العنيق الكبدي أولا: التفاصيل الفنية وتوضيح الحالة التمثيلية
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.