تقرير حالة

استراتيجية أثناء العملية تحت الالتصاق الأوعائي المعقد للاستئصال الجذري بالمنظار لسرطان الصفراء البريهيلاوي من النوع الثالث الثالث

DOI:

10.3791/69437

⸱

فبراير 13, 2026

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Bin Hai Wan Central Hospital of Dongguan

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يقدم البروتوكول بروتوكولا بالمنظار خطوة بخطوة للاستئصال الجذري لسرطان الصفراء الزائد من نوع بيسموث-كورليت النوع IIIb. يدمج الإجراء اضطراب PTCD قبل العملية، وتشريح وإصلاح الأوعية الدموية المعقدة، وإعادة بناء الصفراء لتطبيقه في مراكز الكبد الصفراوي ذات الحجم الكبير.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

سرطان الصفراء المحيطي (pCCA) هو ورم خبيث شديد التحديات، وغالبا ما يتطلب استئصال كبدي واسع النطاق لتحقيق علاج علاجي. تقدم هذه المقالة حالة من التهاب الكبد العضلي الثلاثي في مريض ذكر يبلغ من العمر 53 عاما خضع لاستئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار مع استئصال الفص الذيبي، واستئصال الغدة اللمفاوية، واستئصال الكبد الوجي من رو-إن-ي. تم إجراء تصريف الصفراء عبر الكبد قبل العملية لتخفيف اليرقان الانسدادي وتحسين وظيفة الكبد. أثناء العملية، وجد أن الورم ملتصق بكثافة بالشريان الكبدي الصحيح (PHA) والشريان الكبدي الأيمن (RHA)، مما استلزم تشريحا وعيا وعائيا دقيقا. تم إصلاح إصابة شريانية أثناء العملية بنجاح باستخدام خياطة جراحية دقيقة تحت توجيه بالمنظار. تم إجراء استئصال كامل للشغف الليمفاوي في المحطات 1، 3، 7، 8، 9، 12، و13. تم استئصال الفص الذنبي بالكامل لضمان التطرف السرطاني. كانت فترة ما بعد العملية هادئة، باستثناء تسرب عابر للصفراء تم تحسينه مع الإدارة المحافظة. أكد العلم الشرعي النهائي استئصال R0 بدون انتشار في العقد اللمفاوية. تظهر هذه الحالة الجدوى التقنية والسلامة للطرق المتقدمة بالمنظار في PCCA المعقدة، مع التأكيد على أهمية التخطيط قبل العملية، والتحكم في الأوعية الدموية، والتعاون متعدد التخصصات.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

سرطان القنوات الصفراوية الضاضيضة (pCCA) هو النوع الفرعي الأكثر شيوعا لسرطان القناة الصفراوية خارج الكبد، ويشكل حوالي 50٪-60٪ من جميع سرطانات الصدفاة. ينشأ بشكل أساسي عند التقاء القناة الكبدية المشتركة مع القنوات الكبدية اليسرى واليمنى1. نظرا لموقعه التشريحي الفريد المجاور للشريان الكبدي الصحيح، والوريد البوابتي، والقنوات الكبدية الثنائية، يغزو الورم بشكل متكرر الهياكل الوعائية والصفراوية، مما يؤدي إلى تحديات جراحية كبيرة2 .

حاليا، لا يزال الاستئصال العلاجي هو الوسيلة الوحيدة للعلاج المرتبط بالبقاء طويل الأمد لالتهاب الملابض الوركية (pCCA). على وجه التحديد، يعتبر استئصال نصف الكبد الأيسر مع استئصال الفص الذيبي واستئصال الغدة اللمفاوية الإقليمية هو النهج الجراحي القياسي لمرضى التهاب الكبد العضلي من النوع الثالث من بيزموت-كورليت3،4. وقد أكدت عدة دراسات ضرورة استئصال الفص الذنبي بناء على مبادئ الاستئصال التشريحي، مما أظهر دوره في زيادة معدلات استئصال R0 بشكل كبير وتقليل الانتكاف المحلي5. ومع ذلك، فإن التصاق كثيف أو تغليف الورم حول الشريان الكبدي الأيمن والشريان الكبدي الصحيح يزيد بشكل ملحوظ من خطر الإصابة أثناء العملية. المساحة المحدودة للعمليات تحت تنظير البطن تتحدى التشريح الدقيق والحفاظ على الأوعية الدموية، مما يتطلب خبرة تقنية عالية من الجراح6،7.

مع تقدم تقنيات التنظير، تم إجراء استئصال جذور طفيف التوغل لسرطان الصفراء الهيلارية تدريجيا بواسطة جراحين ذوي خبرة. ومع ذلك، وبسبب المخاطر الجراحية العالية ومنحنى التعلم الحاد، تقتصر هذه الإجراءات بشكل رئيسي على مراكز متخصصة عالية الحجم8. ركزت الأدبيات السابقة بشكل أساسي على استئصال نصف الكبد الأيمن، مع تقارير قليلة نسبيا عن استئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار مع استئصال الفص الذيلي، خاصة في الحالات التي تعقد بسبب الالتصاق أو الالتصاق وثيق بالشرايين الكبدية اليمنىواليمنى 9.

تظهر هذه الدراسة حالة استئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار مع استئصال الفص الذيمي واستئصال اللمفاوية الإقليمي لسرطان الهيلار الصفراوي من النوع الثالث بب. شملت التحديات الرئيسية أثناء العملية الفصل الآمن والفعال للشرايين الكبدية الملتصقة بالورم، واستئصال الصفراوية، وتشريح الهيلار. كان هدف الإجراء تحقيق التطرف الأوراكي مع تقليل النزيف والمضاعفات أثناء العملية. تعد هذه الحالة مرجعا تقنيا قيما للإدارة المنظارية لسرطان الهيلار الصفراوي المعقد.

عرض الحالة:
كان المريض عامل يبلغ من العمر 53 عاما وكان يعيش في منطقة ريفية ذات وصول معتدل إلى الرعاية الصحية. قدم قدمه إلى المستشفى في 14 مايو 2024 بتاريخ استمر 14 يوما من اليرقان التدريجي الذي يشمل الجلد والصلبة. أبلغ المريض عن انزعاج وإرهاق مستمر في الجزء العلوي من البطن، مصحوبا بتغير كبير في لون الجلد والصلبة الأصفر. كما لاحظ فقدانا غير مقصود للوزن بحوالي 5 كجم خلال الأشهر الثلاثة الماضية. لم تكن هناك أعراض حمى أو قشعريرة أو ميلينا.

لم يكن لدى المريضة تاريخ سابق لأمراض الكبد، أو التهاب الكبد الفيروسي (HBV أو HCV)، أو تليف الكبد، أو مرض الكبد الدهني. لم يكن هناك تاريخ عائلي معروف للكبد أو سرطانات أخرى. أنكر وجود تاريخ من التدخين أو تعاطي الكحول أو أي أمراض مزمنة أخرى مثل السكري أو ارتفاع ضغط الدم. لم يكن هناك تاريخ جراحي سابق.

كشف تصوير مقطعي للبطن أجري في منشأة خارجية قبل القبول عن آفة شبيهة بالكتلة في الفص الكبدي الأيسر بالقرب من الهيلوم الكبدي. تم الاشتباه في وجود سرطان الصفراء بناء على التصوير والعرض السريري. كان التشخيص الأولي هو الورم الصدفرائي الكهروضوئي.

في الفحص السرني، بدا المريض متغذيا بشكل معتدل، مع يرقان واضح في الجلد والصلبة. لم يكن هناك وذمة في الأطراف السفلية. كان البطن ناعما مع حساسية خفيفة في الجزء العلوي من البطن، دون كتل ملموسة. لم يتضخم الكبد والطحال، ولم تظهر أي علامات على النزاع (النقي). لم يتلق المريض أي علاج قبل الدخول، وكانت هذه زيارته الأولى لمستشفانا.

التشخيص، التقييم، والخطة: تم إدخال المريض بسبب اليرقان الجلدي التقدمي والصلبة. عند القبول، كشف الفحص البدني عن وجود يرقان واضح. أظهرت الفحوصات المخبرية ارتفاعا في إنزيمات الكبد الكوليستاتية ومؤشرات الأورام: كان CA19-9 116 وحدة وحدة في المل، وإزيمات غاما-جلوتاميل ترانسفيراز (GGT) 183.00 وحدة وحدة سنوية/لتر، وإزياز الفوسفاتاز القلوي (ALP) 391.00 وحدة وحدة سنوية في الليروبين، وإجمالي البيليروبين (TBIL) 296.50 ميكرومول/لتر، وبيليروبين مباشر (DBIL) 183.12 ميكرومول/لتر. كانت مؤشرات الأورام الأخرى، ملف التخثر، وظائف الكلى، ومستويات الإنزيمات الترانسامية ضمن الحدود الطبيعية. بعد الدخول، أجريت أشعة رنين مغناطيسي مسنة للكبد مع تباين خاص بخلايا الكبد (EOB-MRI) وتصوير الرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية (MRCP)، والتي أظهرت تضيقا كبيرا في القناة الصفراوية الهيلارية، متوافقا مع سرطان الصفراء الحول الكهروائي (المعروف أيضا باسم ورم كلاتسكين).

التشخيص الأولي: سرطان الصفراة الحساسة (ورم كلاتسكين)

مرحلة الورم: وفقا للطبعة الثامنة من نظام المراحل10 للجنة الأمريكية المشتركة للسرطان (AJCC)، تم تصنيف الورم كنوع cT2NxM0، تصنيف بيزموت-كورليت11 النوع IIIb (يشمل القناة الكبدية اليسرى، دون تدخل القناة الكبدية اليمنى)

الإدارة الأولية: عند الدخول، تلقى المريض سيفوبرازون وريديا لمنع العدوى، وعوامل الحماية للكبد، ورعاية داعمة، بما في ذلك إدارة السوائل والإلكتروليتات. لتخفيف انسداد الصفراء، خضع المريض لتصريف الصفراء عبر الكبد عبر الجلد (PTCD).

إعادة التقييم بعد اضطراب ما بعد الصدمة النفسية: أظهر التقييم المخبري بعد التصريف ALT 43.50 U/L، وTBIL 151.76 ميكرومول/لتر، وDBIL 102.17 ميكرومول/لتر، مما يشير إلى وظيفة كبدية كافية للتدخل الجراحي.

إجراء جراحي مخطط له: بعد تقييم شامل لحالة المريض العامة ونتائج التصوير، تم جدولة إجراء جراحي بالمنظار التالي: استئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار، استئصال الفص الذيلي، استئصال الوغدة اللمفاوية بهيلار، استئصال المثانة الوحلية، واستئصال الكبد السريع.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

قبل الجراحة، قدم المريض موافقة مستنيرة خطية. تمت الموافقة على العملية الجراحية من قبل مجلس المراجعة المؤسسية (IRB) في مستشفى دونغقوان بين-هاي-وان المركزي.

1. التحضير قبل العملية

  1. تقييم التصوير
    1. EOB-MR: تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) باستخدام عامل تباين خاص بكبد (غازوكسيتات ديسوديوم، Gd-EOB-DTPA) لتقييم موقع ومدى الآفة. ظهر الورم ككتلة غير محددة بشكل غير محدد تقع في الجزء الإنسي من الفص الكبدي الأيسر بالقرب من الهيلوم الكبدي، بقياس حوالي 40 مم × 30 مم (الشكل 1A).
    2. في المرحلة الشريانية، أظهرت الآفة تحسنا غير متجانس، مع قرب من الشريان الكبدي الأيمن، رغم عدم وجود تغطية واضحة للشريان (الشكل 1B). في المرحلة الوريدية البابية، أظهرت الآفة تحسنا تدريجيا. كان الفرع الأيمن من الوريد البوابة مرئيا بوضوح، بينما كان فرع الوريد الأيسر غير محدد بشكل جيد (الشكل 1C).
    3. MRCP: أظهر تصوير الصفراء والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP) تضيقا يشمل القناة الكبدية اليسرى والتقاء القنوات الصفراوي. كان هناك توسع في القناة الصفراوية داخل الكبد، وكان أكثر وضوحا في الفص الأيسر. لم تلاحظ عيوب في الحشو داخل القنوات، رغم أن القناة الكبدية اليسرى لم تكن مرئية بشكل جيد (الشكل 2).
    4. CTA: تم إجراء تصوير الأوعية الدموي المحوسوب المعزز بالتباين (CTA) للبطن لتقييم تشريح الشريان الكبدي. لم تلاحظ أي اختلافات تشريحية في الأوعية الدموية. ومع ذلك، بدا أن الشريان الكبدي الأيسر ضيق بشكل ملحوظ (الشكل 3A)، وكان الشريان الكبدي الأيمن قريبا من الورم دون وجود دليل على وجود تغطية (الشكل 3B).
  2. التصريف الصفرائي عبر الكبد عبر الجلد (PTCD)
    ملاحظة: في هذه الحالة، ظهر المريض مع يرقان انسدادي تقدمي، مع مستوى إجمالي للبيلروبين (TBIL) يصل إلى 296.50 ميكرومول/لتر. أظهر التصوير وجود انسداد صفراوي بالقرب من الهيلوم الكبدي. تم إجراء PTCD قبل العملية بالأهداف التالية: خفض البيليروبين في المصل، وتقليل عبء الخلايا الكبدية، وتحسين وظيفة الكبد استعدادا للجراحة؛ من خلال تخفيف الضغط الصفراوي والسبات، يقلل PTCD من خطر التهاب الصفاوية الصفارية قبل العملية والعدوى الأخرى المرتبطة بالصفراء؛ يساعد تصوير الكولانجيوجرام أثناء الإجراء في تحديد مستوى ومدى الانسداد، مما يساعد في التصنيف (مثل بيسموث-كورليت) والتخطيط الجراحي؛ يؤسس تصريف الصفراء الخارجي لتحسين النتائج الجراحية في العمليات المعقدة، مثل الاستئصال لسرطان الصفراء المحيط.
    1. تم إجراء PTCD بواسطة أطباء ذوي خبرة في الموجات فوق الصوتية تحت إشراف فوري بالموجات فوق الصوتية.
    2. قيم ملف التخثر (INR، PT، عدد الصفائح الدموية) وتصحيح أي تشوهات. قيم توسع الصفراء واختر الطريق المناسب للوصول (القناة الصفراوية المقطعية الأمامية اليمنى). أعط تخديرا محليا أو تخديا واعيا حسب الحاجة.
    3. تم إجراء الثقب تحت التكلفة على الجانب الأيمن تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، مستهدفا قناة داخل الكبد متوسعة.
    4. تم حقن مادة التباين لتحديد تشريح الصفراء وتأكيد موقع الانسداد.
    5. تم إدخال قسطرة تصريف 10 Fr فوق سلك توجيهي، مما أتاح تصريف الصفراء الخارجي الجزئي أو الكامل.
    6. تم ضمان التصريف المستمر، وتمت مراقبة خروج الصفراء (الحجم واللون). تم تتبع وظائف الكبد، ومؤشرات الالتهاب، ومستويات البيليروبين. تم إجراء عملية تنظيف روتينية للقسطرة لمنع الانسداد أو العدوى الرجعية.
    7. قد يؤدي التصريف المفرط أو السريع للصفراء إلى اختلالات في توازن الإلكتروليتات أو متلازمة انخفاض الصفراء؛ يجب ضبط حجم التصريف بعناية بناء على تقليل البيليروبين. تم مراقبة علامات العدوى، وأعطيت مضادات حيوية إذا لزم الأمر. للتصريف طويل الأمد، تأكد من العناية المناسبة بالقسطرة واستبدالها بانتظام لتجنب المضاعفات.

2. تحضير التخدير

  1. أجرى فريق التخدير تقييما شاملا قبل العملية. لم يكن لدى المريض أي خلل في القلب والرئة أو حساسية أو اضطرابات في مجرى الهواء. استنادا إلى حالة المريض وتعقيد العمليات المتوقعة، تم التخطيط لتخدير عام مع تنبيب في القصبة الهوائية.
  2. تم تنبيه فريق التخدير إلى التحديات المحتملة أثناء العملية، بما في ذلك: طول مدة العملية، نزيف أثناء العملية بسبب تشريح الأوعية الدموية، وعدم استقرار ديناميكي الدم يتطلب دعم ضاغط الأوعية الدموية
  3. تم تحفيز التخدير والحفاظ عليه باستخدام العوامل القياسية. تمت مراقبة العلامات الحيوية، وضغط الشرايين، والضغط الوريدي المركزي، وانبعاث البول بشكل مستمر. لم تحدث أي مضاعفات متعلقة بالتخدير أثناء الإجراء
  4. تحت التخدير العام مع التنبيب في القصبة الهوائية، وضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر مع تباعد الأرجل ورأسه مرفوع 15° (وضعية ترينديلنبورغ العكسية).

3. وضع التروكار

  1. تحت التخدير العام مع التنبيب في القصبة الهوائية، وبعد تثبيت استنفاث رئوة في الصفاق عبر شق حول الحافة باستخدام تقنية إبرة فيريس، تم الحفاظ على نفخ ثاني أكسيد الكربون عند 12-15 ملم زئبق.
  2. تم إدخال تروكار 12 مم عند السرة لتوفير رؤية بانورامية لتجويف البطن. تم وضع منافذ عمل إضافية تحت الرؤية المباشرة بالمنظار لتحسين الوصول وقدرة المناورة على الأجهزة، عادة كما يلي: منفذ عمل رئيسي بقطر 12 مم في الخط الأوسط الترقوي الأيمن أسفل الحافة الساحلية، مما يسمح بأدوات التشريح الأولي ووضع المشرط فوق الصوتي، ومنفذ بقطر 5 أو 12 مم في خط منتصف الترقوة الأيسر أسفل الحافة الساحلية للمساعدة في سحب وكشف الفص الكبدي الأيسر وعملية الذيل. واحد أو اثنان من المنفذين الإضافيين بقطر 5 مم في الخط الأمامي الإبطي الأيمن والربع السفلي الأيمن لتسهيل تحريك الكبد، والتحكم في الأوعية الدموية، واستئصال الغدة اللمفاوية.
    ملاحظة: يتم تباعد المنافذ بشكل مناسب (عادة بمسافة ≥ 8 سم) لمنع تداخل الأجهزة وتحسين بيئة العمل. يسمح تكوين المنفذ بالتعرض الفعال للهيلوم الكبدي، والشرايين الكبدية، وفروع الأوردة البوابتية، وقنوات الصفراء، مما يسهل التشريح الدقيق أثناء استئصال نصف الكبد الأيسر واستئصال الفص الذيلي.

4. الإجراء الجراحي

  1. كشف فحص الكبد عن عدم وجود ورم ظاهر على سطح الكبد.
  2. تم تحريك الكبد عن طريق تحرير الرباط العضلي الشكل والهيلوم الكبدي الثاني، مما كشف بالكامل عن الهيلوم الكبدي الثاني. تم تقسيم الرباط التاجي الأيسر والرباط المثلث.
  3. تم تعليق الكبد، وأجريت التصاقات منفصلة لحفرة المرارة.
  4. تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، تم إجراء شق في الصفاق الجانبي في الاثني عشر حتى تم كشف الوريد الأجوف السفلي.
  5. تم تشريح العقد اللمفاوية في المحطة 13، وتم تحرير التصاقات حول الوصلة الكبدية.
  6. تم شق كيس المينتوم الأصغر، وتم تحديد وقطع الشريان الهضمي والاثني عشر والشريان الكبدي المشترك والوريد المعدة الأيسر. لا يمكن تشريح الشريان الكبدي الصحيح بسبب التصاق بنسيج الورم المحيط (الشكل 4).
  7. تم ربط الوريد المعدة الأيمن وتقسيمها، ثم تم قطع الرباط الكبدي المعدي.
  8. تم عزل الشريان الكبدي المشترك وتعليقه. تم فصل العقد اللمفاوية للمحطات 8 و7 و9 (التي تم اندماجها).
  9. استمر عزل وتعليق الشريان الهضمي الاثني عشر. تم إجراء التصاق ورمي بالشريان الكبدي الأيمن، وتم اكتشاف الشريان الكبدي الصحيح؛ التشريح العريض لم يكن ممكنا. حاول التشريح الدقيق والحاد بالمقص، وقد يكون ذلك صعبا (الشكل 5). أظهرت نتائج الإصابة المجمدة أثناء العملية وجود نسيج التهابي.
  10. بعد استئصال المرارة، تم محاولة فصل الشريان الكبدي الأيمن عن الشريان الكبدي الصحيح عن جذع الشريان الكيسي.
  11. استمر التشريح الحاد مع ربط الأوعية التي تزود الورم؛ لا يزال التشريح صعبا؛ استمر في التشريح المشترك للالتصاقات الشريانية بشكل حاد وغير حاد.
  12. تم إجراء تشريح للعقد اللمفاوية في المحطة 12. تم إجراء التشريح المشترك الخفيف والحاد حول الالتصاقات الشريانية. بعد التقييم، تم تحرير الشريان الكبدي الصحيح والشريان الكبدي الأيمن (الشكل 6).
  13. تم إجراء تقسيم القناة الصفراء المشتركة البعيدة، وأرسل هامش القناة الصفراوية البعيدة لعلاج الأمراض أثناء العملية. كان تقرير علم الأمراض سلبيا، وتم خياطة جذع القناة الصفراوية.
  14. تم إجراء تشريح للأنسجة المحيطة والعقد اللمفاوية في القناة الصفراء المشتركة.
  15. تم إجراء استمرار تشريح الشريان الكبدي الأيمن. أثناء التشريح، تمزق الشريان الكبدي الأيمن وتم إصلاحه بغرز وعائية 5-0 (الشكل 7). أكدت الأشعة أثناء العملية تدفق الدم جيدا، واستمر التشريح حتى تم تحرير الشريان الكبدي الأيمن تماما.
  16. تم إجراء تشريح مشترك وحاد وحاد للالتصاقات حول الشريان الكبدي الصحيح لكشف وتعليق الشريان الكبدي الصحيح.
  17. بعد عزل الشريان الكبدي الأيسر، تم ربطه بمشابك حريرية وعائية 7-0، ثم تقسيمه بالمقص (الشكل 8).
  18. تم إجراء التشريح المستمر للمحطات 3 و1 للعقد اللمفاوية، وبحلول ذلك الوقت، تم تنظيف محطات العقد اللمفاوية 12، 13، 8، 7، 9، 3، و1.
  19. تم إجراء تشريح مستمر للوريد المدخل الأيسر وتم اكتشاف غزو ورم. تم ربط جذر الوريد المبنى الأيسر بخياطة حرير 7-0 (الشكل 9).
  20. تم تحريك الأربطة حول الفص الذنبي وتم إجراء ربط/تقسيم يتوافق مع الأوردة الكبدية القصيرة.
  21. تم تمييز الخط الإقفاري في الفصين الكبديين الأيسر والأيمن بالكلي الكهربائي. أكدت الأشعة أثناء العملية وجود الوريد الكبدي الأوسط، وموقع الورم، والوريد البوبي.
  22. تم تثبيت أول حبة كبدية على الهيلوم. باستخدام مشرط فوق صوتي، تم قطع نسيج الكبد على الخط المحدد مسبقا.
  23. تم تحديد الوريد الكبدي الأوسط، وتم ربط وتقسيم الوريد المقطع 4b (الشكل 10).
  24. تم الاستمرار في قطع نسيج الكبد على الجانب الأيسر من الوريد الكبدي الأوسط.
  25. تم كشف القنوات الكبدية اليسرى واليمنى، وتبين أن الورم يشمل التقاء الصفراء والقناة الكبدية اليسرى. تم قطع القناة الكبدية اليمنى، على بعد حوالي 0.5 سم من حافة الورم، مع قطع القناة الصفراوية عند الفص الذنبي (الشكل 11).
  26. تم تقسيم الوريد المدخل الأيسر، وأرسل الحافة القريبة من القناة الكبدية اليمنى إلى حالة تجميد مرضية. كانت النتيجة سلبية.
  27. تم إجراء قطع لنسيج كبد الفص الذيفي، تلاه ربط وتقسيم الأوردة الكبدية القصيرة والروابط الربطة المقابلة (الشكل 12).
  28. تم الاستمرار في قطع نسيج الكبد على الجانب الأيسر من الوريد الكبدي الأوسط حتى تم كشف الوريد الكبدي الأيسر.
  29. تم عزل وتقسيم الوريد الكبدي الأيسر بدباسة. تم إجراء استئصال كامل للنصف الكبدي الأيسر واستئصال الفص الذيلي، مما كشف بالكامل عن الوريد الكبدي الأوسط والوريد الأجوف السفلي (الشكل 13).
  30. تم إرسال هامش الوريد المدخل الأيسر إلى قسم الأمراض. كانت النتيجة سلبية. تم خياطة العيب باستخدام غرز وعائية 5-0.
  31. باستخدام مشبك بولدوج، تم تثبيت الوريد البابي القريب والبعيد. تم فك الغرز في موقع العيب للسماح بتصريف الدم لطرد الخلايا الورمية المحتملة من الوريد البوابتي. بعد التنظيف، تم ربط الغرز، وتأكد من عدم حدوث نزيف.
  32. تم ري سطح قطع الكبد وتجويف البطن باستخدام محلول ملحي دافئ، وتم تحقيق الارتسام الدموي باستخدام الكي ثنائي القطب. في هذه المرحلة، تم تشريح محطات العقد اللمفاوية 12، 13، 8، 7، 9، 3، و1، وتم استئصال نصف الكبد الأيسر مع استئصال الفص الذيفي (الشكل 14A,B).
  33. بعد عمل شق بعمق 6 سم فوق السرة، طبقة بطبقة عبر جدار البطن، تم إدخال واقي للجرح واستخراج العينة. تم وضع العينة في كيس استرجاع.
  34. تم سحب الجهة عبر الشق وقطع 15-20 سم بعيدا عن رباط تريتز، مما جلب الطرف الصغير البعيد إلى الهيلوم الكبدي، مما ضمن عدم وجود أي شد.
  35. تم إجراء فغر جيجونوجيجونوستوم جانبي إلى جانب 50-60 سم بعيدا عن الجهة الصفراء القريبة إلى جانب رو-إن-واي بفغر كبد الجهة بين الطرف الاجوني والقناة الصفراوية لمنع ارتجاع الصفراء.
  36. تم إغلاق الشق البطني بغرز متقطعة على شكل ثمانية. تحت التنظير، تم فتح الوجه الشفاف وتم محاذاة موقع التشريح مع القناة الصفراوية. تم إجراء تشريح مستمر من طبقة واحدة من الغشاء المخاطي إلى الغشاء المخاطي باستخدام غرز 5-0 فيكريل القابلة للامتصاص.
  37. تم غسل تجويف البطن بمحلول ملحي دافئ. تم وضع أنابيب التصريف بالقرب من سطح قطع الكبد وموقع فغر الكبد السريع. تم سحب المنظار، وتم إطلاق الرئة البريتونية. تم إغلاق شقوق التروكار.

5. الإجراءات بعد العملية

  1. المراقبة الفورية بعد العملية: تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة الجراحية (SICU) للمراقبة المستمرة للعلامات الحيوية، وإخراج البول، والحالة العصبية. تمت مراقبة معايير الهيموديناميكية عن كثب، بما في ذلك ضغط الدم، معدل ضربات القلب، ضغط الأوردة المركزية، وتشبع الأكسجين.
  2. وظيفة الكبد وخرج التصريف: أجريت اختبارات وظائف الكبد (ALT، AST، TBIL، DBIL، ALP، GGT) يوميا خلال أول 5 أيام بعد العملية. تمت مراقبة حجم التصريف واللون والطابع كل 8 ساعات للكشف عن احتمال تسرب أو نزيف الصفراء. كما تم اختبار سائل التصريف لوجود أميلاز في المصل لاستبعاد إصابة البنكرياس.
  3. العلاج بالمضادات الحيوية والعلاج الواقي للكبد: تم إعطاء مضادات حيوية وريدية واسعة الطيف (مثل سيفوبيرازون-سولباكتام) لمدة 5-7 أيام بعد العملية. تم استخدام عوامل الحماية من الكبد مثل الجلوتاثيون والجليسيريزين عن طريق الوريد لتسهيل التعافي من الكبد.
  4. الوقاية من مضادات التخثر والجلطة: تم بدء استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) بعد 24 ساعة من الجراحة للوقاية من جلطة الأوردة العميقة (DVT). كما تم تطبيق جوارب الضغط كوسيلة وقائية إضافية.
  5. الدعم الغذائي: تم إبقاء المريض على التغذية الوريدية الكاملة (TPN) خلال أول يوم أو يومين بعد العملية، وتلقى تغذية وريدية كاملة (TPN). عند غياب تسرب الصفراء أو اللفائف، تم إدخال السوائل الشفافة في يوم ما بعد العملية (POD) 3، مما أدى تدريجيا إلى نظام غذائي طري.
  6. التعبئة المبكرة: تم تشجيع تمارين الأطراف السلبية في POD 1، والجلوس في السرير في POD 2، وبدء المشي بمساعدة من POD 3 لتقليل المضاعفات الرئوية وخطر الجلطة.
  7. إدارة المصارف: تمت إزالة المصارف بين نقطة الرشد 5 و7 إذا كان الناتج متصلا، أقل من 50 مل في 24 ساعة، ولم تكن هناك علامات على تسرب الصفراء أو العدوى. تم إعادة فحص مستويات الأميلاز والبيليروبين في التصريف قبل الإزالة.
  8. مراقبة تسرب الصفراء والنزيف: في حالات التصريف الصفراوي أو زيادة البيليروبين، تم إجراء الأشعة المقطعية المعززة بالتباين أو MRCP. الاشتباه في حدوث نزيف (مثل انخفاض الهيموغلوبين، انخفاض ضغط الدم) استدعى التصوير العاجل والتدخل الدموي.
  9. معايير الخروج: تم إخراج المريضة بعد استقرار العلامات الحيوية، وتناول كمية كافية من تناول الفم، والتحكم في الألم بمسكنات الفم، وتطبيع اختبارات وظائف الكبد، وغياب التصريف النشط، والتحرك المستقل.
  10. المتابعة والمراقبة: تم جدولة متابعة العيادات الخارجية بعد شهر واحد وثالث وسادس من العملية، بما في ذلك الفحص السرني، وفحوصات وظائف الكبد، ومراقبة CA19-9، وتصوير البطن (CT أو MRCP). تم النظر في العلاج المساعد بناء على علم الأمراض النهائي والنقاش متعدد التخصصات؛ ومع ذلك، رفض المريض العلاج المرتبط بذلك.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

خضعت المريضة بنجاح لاستئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار مع استئصال الفص الذبيبي، واستئصال الغدة اللمفاوية الإقليمية، واستئصال الكبد الوجي البحدة من نوع رو-إن-واي. بلغ إجمالي مدة العملية حوالي 480 دقيقة، مع تقدير فقدان الدم بمقدار 300 مل. لم تكن هناك حاجة لنقل دم، وتم إجراء العملية دون تحويل إلى جراحة مفتوحة.

شملت التحديات أثناء العملية التصاقات كثيفة بين الورم والشريان الكبدي الصحيح وكذلك الشريان الكبدي الأيمن، مما تطلب تشريحا دقيقا. تمت إزالة الفص الذنبي بالكام...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يظل الاستئصال الجذري هو العلاج الوحيد المحتمل العلاجي لسرطان الصفارية المحيطي (pCCA)، خاصة في أورام بيسموث-كورليت النوع IIIb، حيث يتطلب الأمر استئصال الكبد الأيسر الممتد واستئصال الفص الذنبي لتحقيق هامش R012,13. تسلط هذه الحالة الضوء على الجدوى التقنية والسلامة الأورامية لإجراء عملية معقدة كهذه بالمنظار، حتى في وجود التصاقات وعائية كثيفة.

أحد أكثر الجوانب تحديا في الاستئصال البطني لعلاج pCCA هو فصل أنس...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وقد دعمت هذه الدراسة صندوق أبحاث العلوم والتكنولوجيا الطبية في قوانغدونغ (المنحة رقم B2022197).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
خياطة قابلة للامتصاص (فيكريل)3-0 / 4-0جونسون & جونسونV-348
غاز التخدير (N2O + O2)أكسيد النيتروز + الأكسجينإيرغازN2O/O2
أدوية التخدير العامأدوية تخدير متنوعةروشبروبوفول
القطع عالي التردد—إثيكونهارمونيك إيس+
خياطة غير قابلة للامتصاص (برولين)4-0إثيكونبرولين 8698
محلول اليود بوفيدون500 ملالبيتادينBP-500
الملقط الجراحيمستقيم، قفلالأدوات الجراحيةSIC-925
مقص جراحيطرف مستقيم وحادإيسكولابKLS مارتن 5245
الستائر المعقمة الجراحية40x40 سم3Mالستائر الجراحية
مشابك التيتانيومالحجم الصغيرميدترونيكإندو جيا

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Razumilava, N., Gores, G. J. Cholangiocarcinoma. Lancet. 383 (9935), 2168-2179 (2014).
  2. Ribero, D., et al. Surgical Approach for Long-term Survival of Patients With Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Multi-institutional Analysis of 434 Patients. Arch Surg. 147 (12), 1107-1113 (2012).
  3. Rea, D. J., et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 242 (3), discussion 458-461 451-458 (2005).
  4. Ercolani, G., et al. Changes in the surgical approach to hilar cholangiocarcinoma during an 18-year period in a Western single center. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 17 (3), 329-337 (2010).
  5. Li, J., et al. Application of the laparoscopic technique in perihilar cholangiocarcinoma surgery. Int J Surg. 44, 104-109 (2017).
  6. Ahmad Al-Saffar, H., et al. Postoperative factors predicting outcomes in patients with Perihilar cholangiocarcinoma undergoing curative resection-a 10-year single-center experience. Scandinavian J Gastroenterol. 60 (1), 73-80 (2025).
  7. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PloS One. 16 (3), e0248534(2021).
  8. Washington, K., Rocha, F. Approach to Resectable Biliary Cancers. Curr Treatment Opt Oncol. 22 (11), 97(2021).
  9. Zhang, Y., et al. Total laparoscopic versus open radical resection for hilar cholangiocarcinoma. Surg Endo. 34 (10), 4382-4387 (2020).
  10. Gaspersz, M. P., et al. Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer Staging Manual 8th Edition for Perihilar Cholangiocarcinoma. J Gastroint Surg. 24 (7), 1612-1618 (2020).
  11. Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 140 (2), 170-178 (1975).
  12. Dar, F. S., et al. National guidelines for the diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 30 (9), 1018-1042 (2024).
  13. Li, J., et al. Complete laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma: technical aspects and long-term results from a single center. Videosurge Other Miniinvasive Tech. 16 (1), 62-75 (2021).
  14. She, W. H., et al. Vascular resection and reconstruction in hilar cholangiocarcinoma. ANZ J Surg. 90 (9), 1653-1659 (2020).
  15. Nagino, M., et al. Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2019: The 3rd English edition. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 28 (1), 26-54 (2021).
  16. Jarnagin, W. R., et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 234 (4), discussion 517-519 507-517 (2001).
  17. Tanaka, S., et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors. Jo Am College Surg. 195 (4), 484-489 (2002).
  18. Zhang, X. F., et al. Defining Early Recurrence of Hilar Cholangiocarcinoma After Curative-intent Surgery: A Multi-institutional Study from the US Extrahepatic Biliary Malignancy Consortium. World J Surg. 42 (9), 2919-2929 (2018).
  19. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  20. Shiraiwa, D. K., et al. The role of minimally invasive hepatectomy for hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review of the literature. J Surg Oncol. 121 (5), 863-872 (2020).
  21. Scurtu, R. R., et al. Extension of Hepatic Resection Ameliorates Survival in Patients with Type IIIa or IIIb Klatskin Tumors Despite Surgical Complications. Chirurgia. 112 (3), 301-307 (2017).
  22. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (2), 856-862 (2023).
  23. Serrablo, A., Serrablo, L., Alikhanov, R., Tejedor, L. Vascular Resection in Perihilar Cholangiocarcinoma. Cancers. 13 (21), 5278(2021).
  24. Huang, X. T., et al. Establishment and validation of a nomogram for predicting overall survival of node-negative perihilar cholangiocarcinoma. Asian J Surg. 45 (2), 712-717 (2022).
  25. Xu, Y. W., Fu, H. Application of intraoperative ultrasound in liver surgery. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int. 20 (5), 501-502 (2021).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

Y

مقالات ذات صلة