تقرير حالة

استئصال النخر المدمج بالمنظار واستئصال النخر الضلعي للنخر المصاب في البنكرياس المصاب: تقرير حالة

DOI:

10.3791/69520

⸱

أبريل 28, 2026

 ,  ,  ,  , 
1Guangdong Medical University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology, 3Clinical Research Center, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نبلغ عن حالة واحدة من نخر البنكرياس المصاب بعد فشل التصريف عبر الجلد. تم إجراء عملية نخر بالمنظار وإزالة النخر بالمنظار بالكوليدوكوسكوب بين الجمع، وتبعها تم إخراج المريضة بنجاح مع نتائج تصوير محسنة.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

غالبا ما يتطلب نخر البنكرياس المصاب التدخل عندما تفشل الإدارة الأولية في التصاعد التدريجي. نقدم حالة امرأة تبلغ من العمر 63 عاما تعاني من التهاب البنكرياس النخري الحاد الحاد المعقد بسبب تجمعات مكثفة متعددة المكونات من العدوى استمرت رغم تصريف القسطرة عبر الجلد لفترة طويلة والعلاج بالمضادات الحيوية. أظهرت التصويرات نخر يشمل كل من منطقة رأس وذيل البنكرياس، وهو توزيع حد من فعالية الطرق الرجفية الصفاقية أحادية الجانب أو التنظير البحت. نظرا لفشل التصريف ومدى المرض التشريحي المعقد، تم إجراء استئصال نخر مدمج بالمنظار والصفراط الملكي لتحقيق إزالة شاملة من المرض في إجراء واحد.

وفر التنظير البانورامي وصولا بانوراما إلى الكيس الأصغر وخلف الصفاق، مما مكن من التحلل الالتصاقي والدخول المتحكم فيه إلى تجاويف النخر، بينما سهل المنظار المرن الري المستهدف وإزالة الحطام داخل المناطق العميقة والمعقدة تشريحيا، خصوصا في رأس البنكرياس. تم وضع مصارف ري مزدوجة التجويف لدعم الغسيل وإدارة التجويف بعد العملية. تم إكمال الإجراء دون تحويل إلى جراحة مفتوحة، مع وقت عملية 7 ساعات و11 دقيقة وتقدير فقدان دم قدره 800 مل.

بعد العملية، تعافت المريضة مع تطبيع مؤشرات الالتهاب وتم إخراجها في اليوم الخمسين بعد العملية. أظهر التصوير اللاحق دقة واضحة للمجموعات النخرية، ولم تكن هناك حاجة لتدخلات إضافية تدخلية. توضح هذه الحالة أن النهج المدمج بين المنظار والمنظار الكوليدوتكوسية قد يمثل خيارا ممكنا طفيفا التوغل لنخر معقد شامل للبنكرياس مقاوم للتصريف.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لا يزال التهاب البنكرياس الحاد الشديد (SAP) يشكل تحديا كبيرا في الممارسة السريرية، حيث يمثل نخر البنكرياس المصاب (IPN) مضاعفة حرجة وغالبا ما تكون قاتلة. تطور نموذج الإدارة من الجراحة المفتوحة المبكرة إلى نهج الترقية طفيف التوغل، الذي يعطي الأولوية للتدخل المتأخر ويبدأ بتصريف الجلد (PD) كإجراء خط أول 1,2,3,4. تم اعتماد هذه الاستراتيجية على نطاق واسع لنجاحها في تقليل المراضة والإجرائية المرتبطة بعملية النخرالتقليدية 5.

ومع ذلك، تظهر معضلة سريرية كبيرة عندما يفشل مرض باركنسون، خاصة في حالات النخر الواسع ومتعدد المصادر الذي يمتد عبر عدة أقسام تشريحية. في مثل هذه السيناريوهات، الخطوة المنطقية التالية في خوارزمية الترقية هي إزالة الجراحة. بينما تم تثبيت تقنيات إزالة التلوين الخلفي البصري بمساعدة الفيديو (VARD) وتقنيات التنظير العرضي للضوء من الخيارات6. كلاهما مقيد بوصولهما التشريحي: VARD بنهجه الأحادي الجانب الخلفي للبريتون، والتنظير الداخلي بمساره عبر اللومين. غالبا ما يؤدي الوصول الأحادي في VARD إلى مجال رؤية محدود وممر عمل ضيق، مما قد يعيق إزالة النخر بالكامل ويمتد إلى ما هو أبعد من حجرة واحدة. وعلى العكس، فإن الطبيعة العرضية لتقنيات التنظير تحد من وصولها إلى مجموعات مجاورة مباشرة للتجويف الهضمي وقد لا توفر قوة كافية لإخراج الحطام الصلب من عدة مواقع. على النقيض من ذلك، فإن الطبيعة العرضية لتقنيات التنظير تحد من وصولها إلى مجموعات مجاورة مباشرة لتجويف الجهاز الهضمي وقد لا توفر قوة كافية لإخراج الحطام الصلب.

يقدم هذا التقرير الحالة إدارة مريض يعاني من سيناريو معقد كهذا: التهاب التغذية الالتهابي متعدد المصادر المقاوم للتصريف عبر الجلد. في هذه الحالة تحديدا، شمل النخر كلا من منطقة الرأس والذيل في البنكرياس، وهو توزيع تحدى الوصول الأمثل إما باستخدام VARD مستقل (محدود بالرأس) أو النهج المنظاري البحت7. لذلك، تم استخدام استئصال نخر مدمج بالمنظار واستئصال النخر بالمنظار الصفرافي. بينما تم وصف كل من المنظار البطني وتنظير الكوليدوخوسكوب بشكل فردي لاستئصال النخرفي البنكرياس 8,9,10، إلا أن التقارير حول استخدامهما التآزري / المشترك نادرة. الغرض من عرض هذه الحالة هو تفصيل تطبيق والنتائج الفورية حول العملية لهذا النهج المشترك في سياق تشريحي محدد حيث اعتبرت خيارات الترقية القياسية غير المثالية، مما يوضح مسارا جراحيا بديلا محتملا للعروض المعقدة المماثلة.

عرض القضية:

التاريخ السريري والإدارة الأولية

تم إدخال امرأة تبلغ من العمر 63 عاما إلى المستشفى بسبب تاريخ طويل من ألم فوق المعدة والتقيؤ دون وجود عامل مسبب واضح. كان تاريخها الطبي السابق مهما لمرض الشريان التاجي، الذي خضعت لتدخل الشريان التاجي عن طريق الجلد (PCI) في مستشفانا قبل 4 سنوات. شملت أدويتها طويلة الأمد الأسبرين (توقفت قبل أسبوع من دخولها بسبب أعراض الجهاز الهضمي)، والفينوفيبريت، والميتوبرولول سوكسنات. عند الدخول، أظهر الفحص الطبي تسارع التنفس، وغياب الحمى، واحتراس عضلات فوق المعدة، وألم بطني عام خفيف دون ارتداد. أظهرت الدراسات المخبرية ارتفاعا ملحوظا في إنزيمات البنكرياس (الأميلاز 27547 وحدة دولية/لتر، الليباز 9832.0 وحدة دولية/لتر)، ×وارتفاع كبير في مؤشرات الالتهاب (بروتين C التفاعلي 184.48 ملغ/لتر، بروكالسيتونين >1.0 نانوغرام/مل). كشف التصوير المقطعي المحوسب للبطن بالتباين (CT) عن تضخم منتشر للبنكرياس مع كثافة غير متجانسة، مصحوبا بإفراز واسع النطاق من البنكرياس والخلف الصفاقي وتجمعات سوائل، وهي نتائج تتوافق مع التهاب البنكرياس النخري الحاد (الشكل 1). يظهر التصوير الطبي بعد التدخل الجراحي في الشكل 2.

بعد الدخول، تم التعامل مع المريض باعتباره مريضا في حالة حرجة. شمل العلاج الصيام، وإنعاش السوائل العدواني، وتخفيف الضغط في الجهاز الهضمي، والأوميبرازول، والأوكتريوتايد، والأوليناستاتين، والعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية باستخدام صوديوم إيميبينيم-سيلاستاتين. تم إجراء أول تصريف قسطرة موجهة بالموجات فوق الصوتية (PCD) لسائل البطن في اليوم التالي. بعد الإجراء، أصيب المريض بفشل تنفسي حاد مع معدل تنفس 35 نفسا/دقيقة وانخفض تشبع الأكسجين إلى 86.5٪ (عند 40٪ FiO₂)، مما يشير إلى متلازمة الضيق التنفسي الحاد (ARDS). تم نقلها لاحقا إلى وحدة العناية المركزة (ICU) لإجراء التنبيب في القصبة الهوائية ودعم التنفس. بعد حوالي أسبوعين من الإدارة الشاملة في العناية المركزة، مع السيطرة الأولية على العدوى (عودة إلى النورثرثرميا) وتحسن في وظيفة الجهاز التنفسي (تشبع الأكسجين 96.3٪ على 37٪ FiO₂)، تم نقلها مرة أخرى إلى الجناح العام.

التشخيص، التقييم، والخطة

تشخيص نخر البنكرياس المصاب وفشل التصريف عبر الجلد

بعد العودة إلى الجناح العام، استمر العلاج المضاد للعدوى (تم تقليصه إلى بيبراسيلين-تازوباكتام) والرعاية الداعمة. خلال الشهر التالي، وعلى الرغم من عدة إجراءات PCD الموجهة بالموجات فوق الصوتية، أظهرت التصويرات اللاحقة تجمعات مستمرة حول البنكرياس ومغلفة ونخرية. كانت زراعة سائل التصريف سلبية مرارا، وعانى المريض من أعراض عدوى متكررة. بعد حوالي شهر من الدخول، أظهرت زراعة سائل بني عكر تم الحصول عليه خلال إحدى هذه الإجراءات عن ظهور بوركهولدريا سيباسيا، مما أكد تشخيص نخر البنكرياس المصاب (IPN). تم تعديل نظام المضاد الحيوي لاحقا ليشمل سيفوبيرازون-سولباكتام الصوديوم بناء على اختبار الحساسية المضادة للميكروبات.

استمرار الأعراض الجهازية ونتائج التصوير للأنسجة النخرية الصلبة متعددة المواقع رغم استمرار اضطراب PCD متعدد المواقع أشار إلى أن التصريف وحده غير كاف. استدعت هذه المعضلة السريرية التقدم إلى المرحلة التالية من نهج التصاعد التدريجي: استئصال النخر الجراحي.

التدخل الجراحي: استئصال النخر بالمنظار والمنظار الصفراوي

بعد ما يقرب من شهرين من العدوى المستمرة، خضع المريض للإجراء النهائي في 7 مارس 2025. كان السبب لاختيار النهج المشترك هو الحاجة إلى الوصول البانورامي (تنظير البطن) وإزالة القطع الدقيقة داخل الجهاز الضوئي (تنظير الكوليدوكوسبوس) لمعالجة النخر الواسع ومتعدد المكونات الذي يشمل رأس وذيل البنكرياس.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

التخدير والدعم أثناء العمليات

تم تحفيز التخدير قبل حوالي 20 دقيقة من الشق الجلدي باستخدام ميدازولام (2 ملغ)، أتروبين (0.5 ملغ)، سوفنتانيل (15 ميكروغرام)، إيتوميدات (12 ملغ)، وروكورونيوم (40 ملغ). تم الحفاظ عليه باستخدام سيفوفلوران (1.5-2.5 MAC) وحقن بروبوفول (1500 ملغ) وريميفينتانيل (3 ملغ) تحت السيطرة المستهدفة. شملت الإدارة المستمرة أثناء العملية الحصار العصبي العضلي مع إضافة روكورونيوم (تراكمي ~90 ملغ)، ودعم ديناميكي دموي بحقن النورإبينفرين (إجمالي 2 ملغ) وجرعة واحدة من الإسمولول (5 ملغ)، والعلاج المساعد بأوليناستاتين (300,000 وحدة)، وعلاج شامل للسوائل/المكونات.

الإجراء الجراحي

الوصول وإزالة الألياف الأولية: بعد إنشاء منافذ بالمنظار، تم إجراء تحلل الالتصاق واسع النطاق (الشكل 3A). تم تقسيم الرباط الهضمي على طول مجرى التصريف السابق لدخول الكيس الأصغر (الشكل 3B). تم شق المسار لكشف قسطرة التصريف الداخلية (الشكل 3C)، والتي توجه التشريح نحو رأس البنكرياس لإزالة القطع الأولي (الشكل 3D).

إزالة القطع الشفوية بالمنظار الشحلي (ملاحظة فنية: لم يتم تصوير فيديو مخصص أثناء العملية؛ ما يلي مبني على السجل الجراحي): تم استخدام منظار مرن كمنظار كوليدوكوسكوبي. تم دفعه إلى تجويف رأس البنكرياس (الشكل 4A)، كاشفا عن مساحة غير منتظمة بها حطام رمادي شبه صلب. تحت الرؤية المباشرة، تم استخدام الري المالحي، والتسبب في الاضطرابات الميكانيكية لتحريك الأنسجة النخرية. تم شفط الحطام أو استرجاع تحت توجيه بالمنظار. كانت النقطة النهائية هي التعرف البصري على الأنسجة الصالحة للحياة. كانت محاولة استكشاف ذيل البنكرياس (الشكل 4B) محدودة بسبب القيود التشريحية. كان هناك بروتوكول لإدارة النزيف الكبير (>100 مل) باستخدام الري بمحلول ملحي للإبينفرين.

الخطوات الختامية: تم وضع مصارف ري مزدوجة التلومين في منطقة رأس وذيل البنكرياس (الشكل 5A,B). تم تطبيق مشبك وعائي على الجيجونوم على بعد 20 سم من رباط تريتز (الشكل 6) لتحديد الموقع لعملية تغذية جيجونوستوم بالإبرة عبر عملية بطن صغيرة منفصلة.

تم الانتهاء من الإجراء خلال 7 ساعات و11 دقيقة مع تقدير فقدان دم بمقدار 800 مل دون تحويل إلى جراحة مفتوحة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المسار بعد العملية والنتائج

تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة بعد العملية. ظلت مستقرة ديناميكيا دمويا دون نزيف كبير بعد العملية أو ناسور بنكرياس (تصريف الأميلاز طبيعي). كان معدل الأميليز في المصل في اليوم الأول بعد العملية 33.4 وحدة دولية/لتر، واستقرت مؤشرات الالتهاب خلال 48 ساعة.

التعافي في المستشفى:

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

النهج التدريجي طفيف التوغل، بما في ذلك إجراءات مثل إزالة النخر الخلفي الصفاقي بمساعدة الفيديو (VARD) واستئصال النخر بالمنظار، هو المعيار المعتمد لإدارة نخر البنكرياس المصاب (IPN)6,10. كما تم وصف تقنيات التنظير بالمنظار والصفري بشكل فردي لاستئصال النخر، مع نجاح معلن 8,9. ومع ذلك، فإن التقارير حول تطبيقها المشترك والمتزامن نادرة. يوضح تقرير الحالة هذا استخدام النهج المدمج ب...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لا يوجد لدى المؤلفين تضارب مصالح أو علاقات مالية ذات صلة بهذا المقال للإفصاح عنها.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يشكر المؤلفون بكل امتنان العمل المخلص للفريق متعدد التخصصات المتخصص في إدارة هذا المريض، بما في ذلك أقسام التخدير والأمراض المعدية والعناية المركزة. نقدم جزيل شكرنا للدكتورة تشانغ يوني على رعايتهم الدقيقة في إدارة المرضى.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
مصرف ري مزدوج التمبيرغير محدديستخدم للغسيل بعد العملية وإدارة التسوس
المنظار المرن (يستخدم كمنظار كوليدوخوزي)تشوهاي بوسنPC515التقدم إلى تجويف رأس البنكرياس لإزالة القطع المستهدفة
المنافذ/التروكار اللاباروسكوبيةغير محدديستخدم للوصول البطني
أنبوب جيونوستومي بالإبرةغير محدديستخدم للتغذية المعوية بعد العملية
المشرط فوق الصوتيغير محدديستخدم في الالتحلل الالتصاقي وتقسيم الرباط الهضمي
مقطع الأوعية الدمويةغير محدداستخدم الحجر الهندي المميز لتغذية فغر الججونومي

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75.e1 (2020).
  2. van Grinsven, J., et al. Diagnostic strategy and timing of intervention in infected necrotizing pancreatitis: An international expert survey and case vignette study. HPB. 18 (1), 49-56 (2016).
  3. van Brunschot, S., et al. Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: A pooled analysis of individual data for 1980 patients. Gut. 67 (4), 697-706 (2018).
  4. Heckler, M., et al. Severe acute pancreatitis: Surgical indications and treatment. Langenbecks Arch Surg. 406 (3), 521-535 (2021).
  5. Sorrentino, L., et al. Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: A case report and systematic literature review. World J Emerg Surg. 12, 16(2017).
  6. Hackert, T., Büchler, M. W. Decision making in necrotizing pancreatitis. Dig Dis. 34 (5), 517-524 (2016).
  7. Wexler, T. L. R., et al. Videoscopic-assisted retroperitoneal debridement of necrotising pancreatitis. Ugeskr Laeger. 183 (29), V09200669(2021).
  8. Eng, N. L., et al. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: Technique and initial outcomes. Am Surg. 89 (11), 4459-4468 (2023).
  9. Li, X., et al. Choledochoscope-guided necrosectomy for retroperitoneal and posterior rectal post-pancreatitis necrosis. Am J Case Rep. 26, e946452(2025).
  10. Horvath, K. D., Kao, L. S., Wherry, K. L., Pellegrini, C. A., Sinanan, M. N. A technique for laparoscopic-assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. Surg Endosc. 15 (10), 1221-1225 (2001).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة