مقالة منهجية

الجراحة الدقيقة والتقنيات طفيفة التوغل لعلاج حصى الصفراء المعقدة المرتبطة ارتباطا وثيقا بالوريد الكبدي الأوسط

DOI:

10.3791/69831

⸱

مايو 5, 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Hepatobiliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital (The Second Clinical Medical College, Jinan University; The First Affiliated Hospital, Southern University of Science and Technology)

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يظهر هذا البروتوكول استئصال الكبد الأيسر بالمنظار باستخدام تقنية التشريح "التركيبة الحادة والحادة"، موجهة بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية، لعلاج حصوات الصفراء المعقدة التي تشمل الوريد الكبدي الأوسط، مع ضمان تشريح دقيق، وإزالة حصوات كاملة، وحماية الأوعية الدموية مع تقليل النزيف أثناء العملية والمضاعفات بعد العملية.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يستخدم استئصال الكبد على نطاق واسع للحصى المعقدة في الصداف الكبدية، ولكن عندما تشمل القنوات الصفراء المريضة الأوعية المجاورة، غالبا ما تفشل الطرق التقليدية، التي تعتمد على تشريح واسع النطاق أو أجهزة الطاقة، في ضمان كل من الاستئصال الكامل وحماية الأوعية الدموية، مما يزيد من مخاطر النزيف، وتسرب الصفراء، وخلل في وظائف الكبد. يقدم هذا البروتوكول تقنية "التركيبة الحادة والغير حادة" موجهة بحماية الأوعية، تدمج التصوير قبل العملية والموجات فوق الصوتية أثناء العملية. في استئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار للحصى المعقدة، رسمت الفحوصات قبل العملية توزيع الحصى ومسار الوريد الكبدي الأوسط (MHV)؛ تحدد الموجات فوق الصوتية أثناء العملية موقع جذع فيروس MHV وتفرعاته في الوقت الحقيقي. يتم إجراء تشريح حاد للطبقة الخارجية للقناة الصفراوية الليفية باستخدام مشرط فوق صوتي، ويتم تقشير الأنسجة الكثيفة الملتصقة ب MHV بشكل غير مباشر، ويقلل التخثر الكهربائي منخفض الطاقة من الإصابة الحرارية. بعد كشف جذع MHV، افصل الكبد على طول سطح غمده، وقص الفروع الصغيرة بمشابك بيولوجية، وحافظ على الجذع الرئيسي. تشمل الخطوات تحديد MHV الموجه بالموجات فوق الصوتية، وأول تشريح للكبد المتنقل، وإغلاق انتقائي لتدفق الكبد الأيسر، والانقسام الحلقي على طول الخط الإقفاري، والتناوب بين التخثر الخفيف والدقيق للالتصاقات الحرة، وإزالة النصف الأيسر بالكامل وشجرة القناة الصفراء المريضة، والتحقق من إزالة الحصى بالمنظار الكوليديوكوسكوبي. نتائج هذه الحالة تشمل أن مدة العملية كانت 180 دقيقة، وفقدان الدم 50 مل، ولم يكن هناك تسرب للصفراء، وأن وظيفة الكبد استعادت طبيعية في اليوم الأول بعد العملية. يحقق هذا النهج تحكما تشريحيا دقيقا، محققا هدفين مزدوجين هما الاستئصال الكامل للصفراء والحفاظ على الأوعية. يقدم حلا موحدا، طفيف التوغل، وآمنا للإدارة بالمنظار للحصى الكبدية الصفرية المعقدة ذات التورط الوعائي، مع إمكانية قوية للتبني السريري.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تعد حصوات الكبد الصفراوية المعقدة سببا شائعا لالتهاب الألانجة الصفراوية المتكرر، وانسداد الصفراء، وضمور الكبد التدريجي، وغالبا ما تتطلب استئصال الكبد عندما تكون طرق الحصى الصفراوية بالمنظارغير كافية. ومع ذلك، عندما ترتبط القنوات الصفراء المريضة ارتباطا وثيقا بالهياكل الوعائية الرئيسية مثل MHV، فإن التقنيات الجراحية التقليدية التي تعتمد على تشريح الأنسجة واسع النطاق أو استئصال غير كاف تزيد من خطر الإصابة الوعائية، والنزيف الكبير، وتسرب الصفراء، وخلل الكبدبعد العملية 2. تم الإبلاغ عن أن إصابة جذع MHV أو روافده تزيد بشكل كبير من سوء النتائج حول العملية، مما يبرز أهمية الحماية الوعائية أثناء إجراءات الصفران الكبدي3. وفي الوقت نفسه، أحدث اعتماد استئصال الكبد بالمنظار ثورة في جراحة الصداف الكبدية، حيث أظهر انخفاض فقدان الدم، وقصر مدة الإقامة في المستشفى، ونتائج طويلة الأمد مماثلة مقارنة بالجراحة المفتوحة، بشرط تحقيق تشريح دقيق4.

لمعالجة هذه التحديات، تم اقتراح تحسينات تقنية تدمج الحفاظ على الأوعية الدموية مع الأساليب الحد الأدنى التوغلي5. أصبح الموجات فوق الصوتية أثناء العملية ملحقا لا غنى عنه للملاحة الوعائية في الوقت الحقيقي، مما يتيح التعرف الدقيق على MHV وفروعه لتوجيه الاستئصالالآمن 6. استنادا إلى هذه التقدمات، يطور هذا البروتوكول طريقة "التركيبة الحادة والحادة" كجزء من استراتيجية حماية الأوعية الدموية لتحقيق استئصال كبد بالمنظار الآمن للحصى الصفراوي المعقدة التي تشمل MHV. تجمع هذه التقنية بين التشريح الحاد بالموجات فوق الصوتية لجدار قناة الصفراء الليفية مع فصل دقيق للالتصاقات عن غلاف MHV، مع دعم تخثر كهربائي منخفض القدرة لعلاج التخثر. من خلال الحفاظ على التشريح على مستويات تشريحية دقيقة، تسهل هذه الطريقة إزالة القنوات الصفراء المريضة بالكامل مع الحفاظ على سلامة الأوعية الدموية، مما يقلل من النزيف أثناء العملية، ويقلل من المضاعفات بعد العملية، ويحافظ على وظيفة الكبد. هنا، نصف البروتوكول والنتائج الممثلة لهذا النهج، الذي يوفر حلا موحدا قابلا للتكرار للجراحة الصفراوية المعقدة في عصر الجراحة الكبدية الصفراوية الدقيقة وقليلة التوغل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم تنفيذ البروتوكول وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليه من قبل مجلس المراجعة المؤسسية في مستشفى شنتشن الشعبي. أجريت الأبحاث وفقا للإرشادات المؤسسية للجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى شنتشن الشعبي. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض للمشاركة في الدراسة. المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. التقييم قبل العملية وتأكيد المؤشر الجراحي

  1. استخدم التصوير المقطعي (CT، MRI) لتحديد موقع الورم بدقة، وتحديد حجمه، وتقييم ميزات مثل توسع القناة الصفراوية أو الغزو الوعائي.
  2. قم بتقييم قرب الورم بشكل خاص من وإمكانية تورط الأوردة الكبدية الرئيسية (مثل MHV) والبيديكلات البوابتية، لأن ذلك يتطلب التخطيط الجراحي.
  3. تقييم الحالة الصحية العامة للمريض، بما في ذلك العمر، وحالة الأداء (درجة PS)، وتاريخ أمراض الكبد الكامنة (مثل التهاب الكبد B/C، تليف الكبد).
  4. قيم كمية احتياطي وظائف الكبد (مثل تصنيف تشايلد-بيوغ، البيليروبين المصلي، ICG-R15 (اكتشاف معدل احتباس الإندوسيانين الأخضر في الدم بعد 15 دقيقة من حقن ICG الوريدية (0.5mg/kg)، بواسطة كاشف ICG في الجناح الأنفي).

2. التقييم الكمي لحجم الكبد وتقييم قابلية الاستئصال

  1. إجراء تحليل حجمي يعتمد على التصوير قبل العملية لحساب التهاب الكبد الكلي الفعلي، FLR، FLR/SLVR، أو SRLVR.
    ملاحظة: وفقا لإجماع الخبراء، يعتبر الإجراء آمنا عموما عندما يكون ICG-R15 <10٪ وSRLVR ≥40٪. إذا كان SRLVR غير كاف (مثلا <40٪)، يجب النظر في استراتيجيات مثل ربط الأوردة البابية (PVL) أو ربط تقسيم الكبد وربط الوريد البابي لاستئصال الكبد المرحلي (ALPPS) لتحفيز تضخم الوريد السريع قبل الاستئصال الرئيسي.

3. الإعداد الجراحي

  1. ضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر.
  2. إعطاء التخدير العام وفقا للبروتوكولات القياسية المعتمدة من المؤسسات. حافظ على الضغط الوريدي المركزي بين 0 و5 سمسيمترهرس 2درجة.
  3. أثبت التهاب الرئة الصفاقي باستخدام تقنية الفتح. ضع تروكار كاميرا 10 مم بجانب السرة. اضبط ضغط استنشاق الرئة الصفاقية عند 12 ملم زئبق. قم بإجراء فحص شامل لتجويف البطن.
  4. ضع الأربعة التروكارات المتبقية، بما في ذلك تروكارات عاملة بقياس 5 مم أو 12 مم، في الأجزاء العليا اليسرى للجراح الرئيسي وفي الربع العلوي الأيمن للجراح المساعد (الشكل 1).

4. استئصال المرارة

  1. كشف مثلث الكالوت. قم بتشريح القناة الكيسية والشريان الكيسي. قم بربط مزدوج على أطرافها القريبة. قطع الأوعية والقناة.
  2. قم بفصل المرارة من سرير الكبد. تحقيق التوترية الدموية على سطح سرير الكبد باستخدام الكي الكهربائي (مستوى الطاقة: 35 واط).

5. تحريك الكبد والاستعداد للسيطرة على النزيف

  1. قم بتقشير الرباط، بما في ذلك الرباط المستدير، والرباط العضلي، والرباط التاجي الأيسر الجزئي.
  2. حدد جذر الوريد الكبدي الأيمن، والوريد الكبدي الأيمن (RHV)، والوريد الكبدي الأيسر (LHV). حدد خط كانتلي باستخدام خطاف تخثر كهربائي كتقسيم وهمي للكبد، يمتد من الوريد الكبدي الأوسط إلى منتصف المرارة.
  3. إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية (IOUS) لتأكيد MHC وموقع قناة الصفراء (وضع B، 5.0 ميجاهرتز). حدد جذر MHV كعلامة MHV، ومعها حدد حدود قناة الصفراء بأصداء مختلطة. ضع الماء لطرد الهواء وضمان توصيل الموجات الصوتية.
  4. زرع قسطرة إحليل قابلة للاستخدام مرة واحدة بحجم 12# عند أول بوابة كبدية لمناورة برينغل. قم بعمل انسداد تدفق داخلي لمدة 15 دقيقة، ثم كرر العملية بعد التحرير لمدة 5 دقائق.
  5. قم بتشريح وتقسيم LPV وشرايين الكبد الأيسر. أكد خط الفصل الإقفاري.

6. قطع الحواف في الكبد

  1. قسم البارنشيم على طول خط الفاصل الإقفاري، باستخدام مشرط الموجات فوق الصوتية (مستوى القوة: الحد الأقصى) ثم تثبيت أو ربط أو تخثر ثنائي القطب (مستوى الطاقة: 50 واط).
  2. طريقة "التركيبة القوية والحدة":
  3. افصل الطبقة الخارجية من قناة الصفراء الملتهبة بشكل حاد باستخدام المشرط فوق الصوتي (مستوى القدرة: MIN) (الشكل 2).
  4. الأنسجة الكثيفة المفصولة بشكل غير واضح الملتصقة ب MHV على طول مستوى الغمد باستخدام المشرط فوق الصوتي أو الري بالشفط بالمنظار (الشكل 2).
    ملاحظة: تستخدم هذه الطريقة لفصل الأنسجة الكثيفة الناتجة عن التليف الناتج عن التهاب مزمن بدلا من غزو الأورام.
  5. قم بتشريح روافد MHV، بما في ذلك V4b وV4a وV8. في حال إصابة الروافد، قم بتطبيق ضمادة دموية قابلة للامتصاص فورا وعزل ثاني أكسيد الكربونبإضافة الماء لمنع دخول الغاز إلى الوريد الكبدي والتسبب في انسداد غازي. كشف MHV بالكامل (الشكل 3).
  6. استخدم دباسة قص خطية بالمنظار وخرطوشة دباسة وعائية لتقسيم الوريد المدخل الأيسر (الدبوسة البيضاء: خرطوشة دباسة الساق الكبدية) والوريد الكبدي الأيسر (الدبوسة الزرقاء: خرطوشة دباسة الأوعية).
  7. أكمل الاستئصال بتقسيم القناة الصفراوية الكبدية اليسرى والوريد الضام المحيط بها بمشرط فوق صوتي.

7. استئصال المثلجة الصفراوية

  1. ضع تروكار 12 مم لمنفذ تحت الزيفويد.
  2. قم بإزالة حصوات القناة الصفراء داخل الكبد أو خارج الكبد باستخدام سلة سحب عبر تنظير الصدفة من نهاية القناة الصفراوية الكبدية اليسرى حتى إزالة الحصوات بالكامل.
  3. أغلق نهاية القناة الصفراوية اليسرى بغرز جراحية صناعية ممتصة من نوع PDS.

8. إدارة ما بعد الاستئصال

  1. ضع أنبوب T (22 فر) في قناة الصفراء المشتركة (CBD) من منفذ النصف الخشبي للتصريف الخارجي.
  2. الفحص النهائي: تأكيد تشريح ما بعد الاستئصال، وكشف تسرب سطح المقطع، وكشف تسرب الصفراء باستخدام اختبار الشاش الأبيض (الشكل 4).
  3. ضع أنبوب تصريف بجانب سطح المقطع وآخر في ثقبة وينسلو لتصريف الدم أو الصفراء. ثبتها على الجلد لمنع انفصالها.
  4. استرجاع العينة باستخدام كيس استرجاع بالمنظار عبر منفذ الكاميرا الموسع.
  5. أغلق شقوق البطن.

9. إدارة المتابعة

  1. متابعة قصيرة الأمد
    1. اختبر البيليروبين يوميا في سائل التصريف أو تصوير الكولانجيوجرام (T-tube chlangiography/MRCP) لاستبعاد تسربات الصفراء الخفية. أزل أنبوب التصريف حتى يصبح سائل التصريف بدون صفراء أقل من 10 مل.
    2. قم بمراقبة ديناميكية لوظائف الكبد أسبوعيا.
    3. بعد 3 أيام من النظام الغذائي السائل، اتبع نظاما شبه سائلا لمدة أسبوع، ثم انتقل إلى نظام غذائي منخفض الدهون.
    4. قم بإجراء التصوير الإشعاعي وتصوير الأوعية الدموية على شكل أنبوب T لفحص الحصوات المتبقية. أزل أنبوب T بعد شهر ونصف.
  2. متابعة طويلة الأمد
    1. عالج بحمض أورودووكسيكوليك واعتمد نظاما غذائيا منخفض الدهون لمنع عودة المرض.
    2. اختبر وظائف الكبد والتصوير الإشعاعي في عمر 6 و12 و24 شهرا لتوثيق وجود حصوات متبقية أو تضييق جديد.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هذا العمل يبلغ ويؤكد البروتوكول الجراحي المقترح ويثبت كفاءته السريرية. في هذه الحالة، امرأة تبلغ من العمر 59 عاما لديها تاريخ طويل من التهاب الكبد B ووظائف الكبد، ولديها تصنيف هيلد-بيو من الفئة A، درجة PS 0، وTB في المصل هو أمر طبيعي. أظهرت الأشعة المقطعية وجود حصوات في القناة الصفراء الكبدية اليمنى واليسرى مع ضمور في الكبد الأيسر، وتضيق في القناة الكبدية اليسرى، وحصى في القناة الصفراء خارج الكبد، مرتبطة ارتباطا وثيقا بفيروس MHV. معدل احتفاظ ICG لمدة 15 دقيقة هو 5.4٪. كان حجم SLV 932.68 ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

إدارة الحصى الصفراوية المعقدة المرتبطة ارتباطا وثيقا ب MHV تمثل تحديات تقنية فريدة. تعتمد الطرق التقليدية غالبا على تشريح واسع النطاق في النسيج المحيطي أو استئصال غير كاف، مما يزيد من مخاطر النزيف أثناء العملية، وتسرب الصفراء، وإصابات الأوعية الدموية2. يؤكد هذا البروتوكول على استراتيجية التشريح "التركيبة الحادة والحادة" الموجهة بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية، مما يتيح تحديد جذع MHV وفروعه بدقة. من خلال استخدام التشريح الحاد بالموجات فوق الصوتية لجدار القناة ال...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون لا يفرضون أي تضارب مصالح.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نحن ممتنون لزملائنا خلال فترة ما قبل العملية. تم إنشاء الشكل 1، الشكل 2، والشكل 3 باستخدام biorender.com.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
ضمادة دموية قابلة للامتصاصإثيكون2082جراحي  التواء الدموي
تخثر ثنائي القطب.يوشي101.017A.3التخمير الكهربائي الجراحي
تشوليدوكوسكوب   CHF-P60CHF-P60استكشاف قنوات الصفراء/استخراج الحجارة
مطبق مشابك الإطلاق المستمر ومشابك التدبيسجونسون & جونسونLT200ربط الأوعية
صينية قسطرة الإحليل ذات الاستخدام الواحدستار20162141618مناورة برينجل
أنبوب التصريفباينوس ميديكالSY-Fr22-Cتصريف السوائل البطنية
إندوباث XCEL تروكارجونسون & جونسون2CB12LT/2CB5LTالوصول إلى المنفذ بالمنظار
خراطيش دباسة القطع الخطي المنظاريةإثيكونGST60Wخرطوشة دباسة الأوعية الدموية
خراطيش دباسة القطع الخطي المنظاريةإثيكونGCFLGBخرطوشة دباسة القدم الكبدية
كيس الاسترجاع بالمنظارهوانكنغ20162220561استرجاع العينات
إندوسيانين أخضر للحقنيي تشوانغH20055881تصوير التألق أثناء العملية
الموجات فوق الصوتية أثناء العملية   هيتاشيألوكا-UST5418تحديد موقع الأوعية الدموية والورم
الري بالشفط بالمنظاركانغجي101.149إخلاء السوائل/التشريح القاطع
مشبك الربطويدو ميديكالWD-JZ 3Sربط الأوعية
الغرز الجراحية الاصطناعية القابلة للامتصاص لنظام PDSجونسون & جونسونW9109Hإغلاق قناة الصفراء
جهاز التحليل المتعدد في بنغ، PMODشويو الجراحية SY-IIIA (N) -1تشريح الأنسجة/النزيف الدموي
قاطع خطي مفصل بالطاقة بالإضافة إلى مفصل منظارإثيكونPSEE60Aدباسة بالمنظار
غرز برولين البولي بروبيلين غير الممتصةجونسون & جونسونW8761/W8710/W8706إغلاق السفينة
سلة الاسترجاعكوك ميديكال NTSE-045065-UDHاستخراج حصى القناة الصفرائية
أنبوب Tجسر جولد بريدج22 Frتصريف قناة الصفراء
المشرط فوق الصوتيجونسون & أجهزة جونسون الطبيةHAR36تشريح الأنسجة/النزيف الدموي
منظار الفيديوستورز26605BAالتصور بالمنظار

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  2. Radulova-Mauersberger, O., Weitz, J., Riediger, C. Vascular surgery in liver resection. Langenbecks Arch Surg. 406 (7), 2217-2248 (2021).
  3. Grat, M., et al. Intraoperative injuries during liver resection: analysis of 1,005 procedures. Hepatol Int. 6 (2), 498-504 (2012).
  4. Choi, S. B., Choi, S. Y. Current status and future perspectives of laparoscopic surgery in hepatobiliary disease. Kaohsiung J Med Sci. 32 (6), 281-291 (2016).
  5. Au, K. P., Chok, K. S. H. Minimally invasive donor hepatectomy: are we ready for prime time? World J Gastroenterol. 24 (25), 2698-2709 (2018).
  6. Awais, M., et al. Enhancing surgical guidance: Deep learning-based liver vessel segmentation in real-time ultrasound video frames. Cancers (Basel). 16 (21), 3674(2024).
  7. Romano, F., et al. Bleeding in hepatic surgery: Sorting through methods to prevent it. HPB Surg. 2012, 169351(2012).
  8. Fatehi Hassanabad, A., Zarzycki, A. N., Jeon, K., Deniset, J. F., Fedak, P. W. M. Post-operative adhesions: A comprehensive review of mechanisms. Biomedicines. 9 (8), 867(2021).
  9. Hirschfield, G. M., et al. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis guidelines. Gut. 67 (9), 1568-1594 (2018).
  10. Vitale, A., et al. Role of minimally invasive liver surgery in hepatocellular carcinoma with cirrhosis. Cancers (Basel). 16 (5), 966(2024).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة