ربط الوريد المتسلسل عبر بوابة الوريد واستئصال الكبد بمساعدة الروبوت بعد علاج التحويل لسرطان الخلايا الكبدية غير القابل للاستئصال في البداية

ملخص

يهدف هذا البروتوكول إلى إظهار استراتيجية علاجية متعددة الوسائط لسرطان الكبد الخلوي غير القابل للاستئصال في البداية من خلال دمج ربط الأوردة البابية مع علاج تحويل مستهدف وقائم على المناعة، يليه استئصال الكبد الأيمن بمساعدة الروبوتات. الهدف هو تمكين الاستئصال الآمن، وتحسين حجم بقايا الكبد في المستقبل، وتحقيق نتائج أورامية إيجابية.

الملخص

هدف هذا البروتوكول هو تقديم نهج متعدد الوسائط شامل لعلاج سرطان الخلايا الكبدية (HCC) الذي يعتبر في البداية غير قابل للاستئصال بسبب نقص بقايا الكبد المستقبلية أو عبء الورم المتقدم. تدمج هذه الاستراتيجية علاج تحويل الأورام مع تقنيات تجديد الكبد الوظيفية، تليها استئصال روبوتي طفيف التوغل. أولا، يتم تطبيق العلاج الموجه، والعلاج المناعي، والعلاج الوعائي التدخلي للتحكم في تقدم الورم وتعزيز قابلية الاستئصال. بعد ذلك، يتم إجراء ربط الوريد البابي الأيمن بالمنظار لتحفيز تضخم الكبد المقابل، مما يضمن احتياطي وظيفي كاف. بعد إعادة التقييم، يخضع المرضى الذين يستوفون معايير الجراحة لاستئصال الكبد الأيمن التشريحي بمساعدة روبوت دافنشي باستخدام نهج أمامي، مما يسمح بتشريح دقيق للأوعية، وتقليل فقدان الدم، وتحسين السلامة الجراحية. يسلط هذا البروتوكول الضوء على جدوى ومزايا الجمع بين العلاج الجهازي، والإجراءات التدخلية، والتقنيات الروبوتية المتقدمة لتوسيع الأهلية الجراحية، وتحسين النتائج حول العملية، وتحقيق تحكم أورام مميز لدى المرضى المصابين بسرطان الدم المعقد أو المتقدم.

المقدمة

سرطان الخلايا الكبدية (HCC) هو أحد الأورام الخبيثة التي تؤثر بشكل كبير على صحة المواطنين الصينيين. وفقا لأحدث بيانات المركز الوطني للسرطان، تحتل معدلات الإصابة بسرطان HCC المرتبة الرابعة بين السرطانات التي تم تشخيصها حديثا في الصين، بينما يحتل معدل الوفيات السنوي ومعدل الوفيات المرتبة الثانية. حوالي 64٪ من مرضى HCC الصينيين هم بالفعل في المراحل المتوسطة أو المتقدمة عند التشخيص الأولي¹. يشير العلاج التحويلي إلى التدخلات التي تمكن مرضى HCC الذين لا يمكن استئصالهم في البداية من أن يصبحوا مؤهلين للاستئصال الجراحي. تشمل هذه التدخلات بشكل أساسي تحويل بقايا الكبد المستقبلية الوظيفية (FLR) والتحويل الأورامي². يهدف تحويل FLR الوظيفي إلى زيادة سرعة FLR الوظيفي لدى المرضى الذين يعانون من نقص في FLR، باستخدام طرق مثل ربط تقسيم الكبد وربط الأوردة البابية لاستئصال الكبد المرحلي (ALPPS)³ وانسداد الأوردة البابية (PVE)⁴. يشمل التحويل الأورومي علاجات نظامية تجمع بين العلاج المناعي المستهدف^{والمناعي 5}، والعلاجات التدخلية عبر الشريان²، والعلاج الإشعاعي⁶. أكدت الدراسات السابقة أن ربط الوريد البابي يمكن أن يسبب تضخما فعالا في الفص الأيسر المطلوب، ويستخدم لعلاج النقائل الكبدية والأورام الأولية⁷. الجراحة بمساعدة الروبوت جزء لا غنى عنه في جراحة الكبد الحديثة. تظهر التحليلات التلوية أن استئصال الكبد الروبوتي (RLR) مرتبط بتوقعات متفوقة ونتائج حول العمليات مقارنة باستئصال الكبد بالمنظار (LLR) لدى مرضى HCC، ويظهر استئصال الكبد الروبوتي (RLR) نتائج أفضل حول العمليات مقارنة باستئصال الكبد المفتوح (OLR)⁸.

يقدم هذا البروتوكول حالة من HCC ضخم يعالج بالعلاج المناعي المستهدف والتحويل التدخلي الأورامي الوعائي، تليها ربط الوريد البابي الأيمن بالمنظار للتحويل الجراحي، وفي النهاية استئصال الكبد الأيمن التشريحي التشريحي بمساعدة روبوت دافنشي. تم توضيح عملية استئصال الكبد بعد التحويل لعلاج HCC.

معايير الإدراج هي: العمر <65 سنة، وظيفة الكبد الطبيعية (تشايلد-بوغ من الفئة A، معدل احتباس الإندوسيانين الأخضر عند 15 دقيقة (ICG-R15) <20٪)، عدم كفاية نسبة حجم الكبد المتبقي المعيارية (SRLVR) <30٪؛ مع أمراض الكبد المزمنة وضعف وظائف الكبد، SRLVR <40٪)، حالة عامة جيدة، تحمل جراحي جيد. تشمل معايير الاستبعاد: تشايلد-بيو من الفئة C؛ ICG-R15 >20٪؛ الانتشار داخل الكبد أو الانتشار البعيد.

البروتوكول

أجريت الأبحاث وفقا للإرشادات المؤسسية للجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى شنتشن الشعبي. المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. تأكيد مؤشر العلاج

1. حدد الآفة الصلبة التي تحتل المساحة في الفص الأيمن من الكبد.
   ملاحظة: في هذه الحالة، تشمل الخصائص السريرية الأساسية: ذكر يبلغ من العمر 61 عاما؛ الشكوى الرئيسية: اكتشاف عرضي لكتلة كبد في تصوير البطن قبل أسبوع؛ التاريخ الطبي السابق: عدوى فيروس الورم الوريدي البشري لمدة 10 سنوات، واستمر العلاج بالإنتيكافير المضاد للفيروسات؛ مؤشر كتلة الجسم: 28.07 كجم/متر²; PE: لا يوجد علامة إيجابية.
   1. قم بإجراء الأشعة المقطعية لتأكيد التشخيص وتقييم قابلية الاستئصال.
      ملاحظة: في هذه الدراسة، فإن SLV هو 1267.2 مل، وحجم الكبد الفعلي هو 2450.58 مل. في حالة استئصال الكبد الأيمن، تبلغ نسبة استئصال الكبد الأيمن 445.25 مل، ونسبة استئصال الكبد السليمة 35.1٪. مؤشر ICG-R15 هو 4.8٪ (الجدول 1). تستوفي العملية القابلة للاستئصال معايير قيمة ICG-R15 <10٪ وSRLVR ≥40٪، وفقا لتوافق الخبراء حول استئصال الكبد الدقيق الصادر عن الجمعية الصينية لمستشفيات البحوث لجراحة الكبد الصفراوي والبنكرياس.
2. اتخذ قرارات سريرية وبدأ العلاج التحويلي للأورام بناء على الفريق متعدد التخصصات (MDT).
   ملاحظة: في هذه الحالة، بما أن SRLVR لم يصل إلى 40٪، تم تطبيق علاج تحويل قبل الجراحة الجذرية. جمع بين العلاج المناعي المستهدف والتحويل التدخلي الأورامي الوعائي، تلاه ربط الوريد الأيمن بالمنظار للتحويل الجراحي، وفي النهاية، تم إجراء استئصال الكبد الأيمن التشريحي التشريحي بمساعدة الروبوت للروبوت.

2. علاج التحويل الأوراكي

1. تطبيق علاج الانصمام الكيميائي عبر الشريان (D-TACE) بعد التشخيص.
2. بعد ثلاثة أيام، طبقي العلاج الموجه (لينفاتينيب، 8 ملغ يوميا) والعلاج المناعي (تيسليليزوماب، 300 ملغ، كل أسبوع وثلاث).
3. بعد شهر، أعد تقييم فعالية التحويل.
   ملاحظة: في هذه الحالة، أظهرت النتيجة الجديدة أن ICG-R15 هو 5.5٪ وSRLVR 0.376.

3. عملية المرحلة الأولى: ربط الوريد المدخل الأيمن بالمنظار (L-PVL)

1. أعد تقييم قابلية استئصال الورم وقياس FLR قبل الجراحة (الجدول 1).
2. أوقف العلاج الموجه لمدة أسبوع والعلاج المناعي قبل أسبوعين من العملية الجراحية.
3. ضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر. أعط التخدير العام وفقا للبروتوكولات القياسية.
4. أدخل التروكارات عند الحافة السفية للسرة، والمنطقة تحت العظيمة، و2 سم أسفل خط منتصف الترقوة الأيمن على الحافة السطحية، واستكشف التجويف البطني.
5. أجر استئصال المرارة.
   1. قم بتشريح المثلث الكيسي، ثم قسم القناة الكيسية والشريان.
   2. تحريك المرارة عبر تشريح مقدمي.
6. قم بإجراء ربط الوريد المدخل الأيمن بالمنظار (L-PVL).
   1. قم بتشريح الساق الكبدي اليمنى (RHP) داخل اللفافة.
   2. عزل الشريان الكبدي الأيمن (RHA).
   3. قم بتشريح وريد البوابة الأيمن (RPV). ضع مشابك وعائية لمنع حركة ال RPV. تأكد من وجود الخط الإقفاري بين الكبد الأيسر والأيمن.
   4. حقن محلول ICG (1:1000، 3 مل) عن طريق الوريد، وتأكد من التألق في الكبد الأيسر بعد 5 دقائق.
   5. أزل المشابك، واربط ال RPV بمشابك قابلة للامتصاص.
7. استخرج المرارة، وأزل التروكارات، وأغلق الشق البطني.

4. عملية المرحلة الثانية: استئصال الكبد الأيمن بمساعدة الروبوت (RARH)

1. بعد عشرة إلى أربعة عشر يوما، أعد تقييم SLRVR وICG-R15 (الشكل 1A، الشكل 2، والجدول 1).
2. ضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر وساق منقسمة، مع رفع الجانب الأيمن بزاوية 45° والذراع اليمنى معلقة.
3. أعط التخدير العام.
4. ضع أربعة منافذ روبوتية على الحافة السرية اليمنى (2 سم)، وخط الإبط الأمامي الأيمن (5 سم أسفل الحافة الجانبية)، وحافة المستقيم الأيسر (3 سم فوق مستوى السرة)، والخط الإبطي الأمامي الأيسر (4 سم تحت الحافة الساحلية) على التوالي. ضع منفذ مساعد عند خط منتصف الترقوة الأيمن (3 سم فوق مستوى السرة) (الشكل 3B).
5. قم بفحص دقيق لتجويف البطن.
6. قم بإجراء استئصال الكبد التشريحي الأمامي بمساعدة روبوت بمساعدة الروبوت بالمنظار.
   1. أعد تشريح الشريان الكبدي الأيمن والوريد المبوبي وربطهما لتأكيد الخط الإقفاري (الشكل 4A).
   2. حرك الكبد. اقسم الرباط الدائري، والرباط النقيقي، والرباط التاجي الجزئي. افصل الالتصاق الناتج عن العملية الأولى في الهيلوم الكبدي. قم بتشريح الأوردة الكبدية القصيرة التي تصرف الكبد الأيمن (الشكل 4B).
   3. إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية: حدد حدود الأورام، والأوردة الكبدية، وفروع الأوردة المنفذة.
   4. حقن محلول ICG عن طريق الوريد (1:1000، 3 مل) لإعادة تأكيد فلورة الكبد الأيسر (الشكل 1C).
   5. اقطع النسيج البارنشيمي في الكبد.
      1. ابدأ الانقسام المحيطي على طول الخط الإقفاري، ثم تابع على مستوى الوريد الكبدي الأوسط (MHV). كشف وقسم روافد وريد الكبد V5 وV8.
         ملاحظة: تم تشريح النسيج البارانشيما على طول العضلة المتوسطة حتى الجانب الجمجمي للساق اليمنى.
      2. قسم الفص الذيليم الأمامي إلى الوريد الأجوف السفلي في الكبد الرجعي (IVC). قسم الساق اليمنى بدباسة، لضمان عدم إصابة الساق اليسرى.
      3. قسم البارنشيم بين MHV وIVC نحو الهيلوم الكبدي الثاني. عزل جذر RHV وقسمه محيطيا باستخدام دباسة بعد قطع الرباط المثلث الأيمن.
   6. استخرج الكبد الأيمن. قم بإزالة الأذرع الروبوتية وإجراء عملية فتح البطن في منتصف الخط.
      ملاحظة: تم استخراج العينة سليمة عبر عملية فتح البطن.
   7. أكد وجود التوموز الدموي عبر تنظير البطن وأغلق الشقوق.
   8. بعد شهر واحد من العملية، قم بإجراء العلاج التدخلي عبر الأوعية الدموية مرة أخرى، واستأنف العلاج المناعي الموجه المدمج لمدة ستة أشهر (الشكل 2).

النتائج

في سياق التقنية الموصوفة، تظهر النتائج الممثلة أن استئصال الكبد الروبوتي، عند دمجه مع علاج التحويل وL-PVL، يحقق كل من تجديد الكبد الوظيفي وتقليل الأورام. كما هو موضح في الجدول 1، شملت معايير الحجم الأساسية للكبد قبل أي تدخل نسبة SRLVR بنسبة 35.1٪ وحجم الكبد الكلي (TLV) 2450.58 مل. بعد العلاج التحويلي (D-TACE، العلاج المستهدف، العلاج المناعي)، ارتفع ICG-R15 قليلا إلى 5.5٪ بينما وصل SRLVR إلى 37.6٪، مما يعكس الحفاظ على وظيفة الكبد رغم العلاج الموجه للأورم. بعد L-PVL، ارتفع SRLVR بشكل ملحوظ إلى 51.1٪، ونما ...

المناقشة

خطوة حاسمة في هذا البروتوكول هي دمج استراتيجيات التحويل الأورامية والوظيفية قبل الاستئصال الجراحي. توقيت وتسلسل العلاج المستهدف، والعلاج المناعي، والعلاج التدخلي ضروريان لتقليل مستوى الورم مع الحفاظ على وظيفة الكبد⁹. وبالمثل، يلعب ربط الوريد البابي بالمنظار دورا حاسما في تحفيز تضخم الوريد الداخلي المبكر، ويتطلب الأمر إعادة تقييم دقيقة لحجم الكبد قبل المضي قدما لاستئصال الكبد⁷. يتطلب استئصال الكبد الأيمن الروبوتي تشريحا وعيا وعيا دقيقا وتوجي...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
ضمادة دموية قابلة للامتصاص	إثيكون	2082	جراحي   دموية
تخثر ثنائي القطب.	يوشي	101.017A.3	التخمير الكهربائي الجراحي
ملقط كاديير	الحدسي	470049	ملقط الإمساك غير المدمر القابل للتخلص في دافنشي شي
مطبق مشابك الإطلاق المستمر ومشابك التدبيس	جونسون & جونسون	LT200	ربط الأوعية
صينية قسطرة الإحليل ذات الاستخدام الواحد	ستار	20162141618	مناورة برينجل
أنبوب التصريف	باينوس ميديكال	SY-Fr22-C	تصريف السوائل البطنية
إندوباث XCEL تروكار	جونسون & جونسون	2CB12LT/2CB5LT	الوصول إلى المنفذ بالمنظار
خراطيش دباسة القطع الخطي المنظارية	إثيكون	GST60W	خرطوشة دباسة الأوعية الدموية
خراطيش دباسة القطع الخطي المنظارية	إثيكون	GCFLGB	خرطوشة دباسة القدم الكبدية
كيس الاسترجاع بالمنظار	هوانكنغ	20162220561	استرجاع العينات
الملقط ثنائي القطب المحصن	الحدسي	471205	تخثر ثنائي القطب القابل للتخلص من مرة واحدة في دافنشي شي
المقصات المنحنية التوافقية ACE	الحدسي	480275	المقصات فوق الصوتية ذات الاستخدام الواحد في دافنشي شي
إندوسيانين أخضر للحقن	يي تشوانغ	H20055881	تصوير التألق أثناء العملية
الموجات فوق الصوتية أثناء العملية	هيتاشي	ألوكا-UST5418	تحديد موقع الأوعية الدموية والورم
الري بالشفط بالمنظار	كانغجي	101.149	إخلاء السوائل/التشريح القاطع
مشبك الربط	ويدو ميديكال	WD-JZ 3S	ربط الأوعية
الغرز الجراحية الاصطناعية القابلة للامتصاص لنظام PDS	جونسون & جونسون	W9109H	إغلاق قناة الصفراء
جهاز التحليل المتعدد في بنغ، PMOD	شويو الجراحية	SY-IIIA (N)-1	تشريح الأنسجة/النزيف الدموي
قاطع خطي مفصل بالطاقة بالإضافة إلى مفصل منظار	إثيكون	PSEE60A	دباسة بالمنظار
غرز برولين البولي بروبيلين غير الممتصة	جونسون & جونسون	W8761/W8710/W8706	إغلاق السفينة
سلة الاسترجاع	كوك ميديكال	NTSE-045065-UDH	استخراج حصى القناة الصفرائية
نظام التحكم الجراحي بالأجهزة بالمنظار	الحدسي	دافنشي شي (SK3164)	نظام التحكم الجراحي