مدة الإقامة بعد العملية بعد دمج الأجسام القطنية عبر الثقوب طفيفة التوغل: تحليل المؤشرات المحيطة بالجراحة

ملخص

يصف هذا البروتوكول طريقة مركزية واحدة بأثر رجعي لقياس مدة الإقامة بعد العملية بعد دمج الأجسام القطنية عبر الثقوب طفيفة التوغل، واختبار ما إذا كانت المتغيرات على مستوى المريض حول العملية تتنبأ بشكل مستقل بإقامة طويلة بعد العملية، باستخدام حد أقصى سريري مؤثر، وانحدار لوجستي متعدد المتغيرات، والتحقق من التمهيد الأولي، وتحليلات حساسية محددة مسبقا.

الملخص

مدة الإقامة هي مقياس رئيسي للجودة والتكلفة بعد عملية دمج بين الأجسام القطنية عبر الثقب طفيفة التوغل (MIS-TLIF). تختلف المعايير المنشورة بشكل كبير بين أنظمة الرعاية الصحية، وفي بيئات الإحالة الثالثية، يتأثر إجمالي فترة الإقامة في المستشفى بوقت الفحص قبل العملية. لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت العوامل على مستوى المريض تتنبأ بشكل مستقل بطول مدة الإقامة بعد العملية في هذا الإجراء. شمل هذا التحليل الاستعادي 101 مريضا متتاليا خضعوا لعلاج MIS-TLIF في مركز عمود فقري ثالث واحد بين يناير 2019 وأكتوبر 2024. لعزل التعافي الجراحي من وقت الفحص قبل العملية، كانت النتيجة الأساسية هي مدة الإقامة بعد العملية، والتي تم قياسها من يوم الجراحة حتى يوم الخروج. تم تحديد مدة الإقامة الممتدة بعد العملية مسبقا بأنها ≥ 7 أيام (النسبة المئوية 75 في المجموعة). تم فحص المؤشرات المرشحة—العمر، مؤشر كتلة الجسم (BMI)، البروتين C-تفاعلي قبل العملية، عدد مستويات الاندماج، وقت العملية، تقدير فقدان الدم، درجات الألم قبل العملية، مؤشر الإعاقة أوسويستري (ODI)، والمضاعفات حول العملية—باستخدام الانحدار اللوجستي أحادي المتغير ودخلت في نموذج متعدد المتغيرات، تم التحقق منه من خلال إعادة أخذ عينات تمهيدية من 1000 تكرار. استخدمت تحليلات الحساسية المحددة مسبقا حطارا ≥ 6 أيام و5 أيام ≥.

كان متوسط مدة الإقامة بعد العملية 4 أيام (النطاق بين الربعيين من 3 إلى 6)، متوافقا مع المعايير الدولية. استوفت ثمانية عشر مريضا (17.8٪) التعريف الأساسي للإقامة الممتدة. أظهر مؤشر كتلة الجسم ارتباطا عكسيا هامشيا عند العتبة الأساسية (نسبة الاحتمالات المعدلة (OR) 0.83، p = 0.039)، لكن هذه الإشارة لم تستمر عند ≥ 6 أيام (p = 0.12) أو ≥ 5 أيام (p = 0.11)، مما يشير إلى أنها ليست قوية. لم يكن هناك عامل على مستوى المريض حول ما قبل العملية مرتبط بشكل قوي ومستقل بإقامة طويلة بعد العملية. بمجرد عزل التعافي الجراحي عن وقت الفحص قبل العملية، بدا أن دوافع الإقامة الممتدة بعد العملية كانت خارج المتغيرات المستهدفة تقليديا على مستوى المريض، مما يدعم تحول التركيز نحو عوامل على مستوى النظام مثل مسارات الخروج الموحدة وبروتوكولات التعافي المحسنة.

المقدمة

يعد مرض العمود الفقري القطني التنكسي سببا رئيسيا للإعاقة على مستوى العالم، حيث يصيب أكثر من 266 مليون شخص حول العالم ويفرض عبئا اجتماعيا اقتصاديا كبيرا¹. عندما تفشل الإدارة المحافظة في توفير تخفيف كاف من الأعراض، يظل دمج الأجسام القطنية هو المعيار الذهبي لتحقيق الاستقرار الميكانيكي الحيوي، واستعادة ارتفاع القرص، وتخفيف الضغط على العناصر العصبية ^2,3,4.

تم وصف MIS-TLIF لأول مرة بواسطة فولي وآخرون في عام 2003، وأصبح تقنية الدمج طفيفة التوغل السائدة. من خلال استخدام المثبتات الأنبوبية وطرق تقسيم العضلات، يقلل MIS-TLIF بشكل كبير من إصابات الأنسجة العلاجية مع الحفاظ على معدلات اندماج مماثلة لتلك الموجودة في الإجراءات المفتوحة^6،7. أظهرت مراجعات منهجية وتحليلات تلوية^{متعددة 8,9,10} نتائج متفوقة حول العملية، بما في ذلك انخفاض فقدان الدم (150–300 مل مقابل 400–800 مل)، وقصر مدة دخول المستشفى (3–5 مقابل 5–7 أيام)، ومعدلات إصابة أقل (1–2٪ مقابل 3–5٪) مقارنة بفترة TLIF المفتوحة التقليدية.

التطور الحديث لعملية الاندماج القطني الكامل بالمنظار يمثل حدود جراحة العمود الفقري فائقة التوغل¹¹. تستخدم هذه التقنية قناة عمل أحادية البوابة بقطر 6.9–10 مم تحت الري المالحي، مما يتيح إزالة الضغط العصبي الكامل والاندماج بين الأجسام عبر بوابة واحدة. أبلغ المتبنون الأوائل عن نتائج مذهلة، حيث كان متوسط فقدان الدم أقل من 100 مل، والمشي خلال 6–12 ساعة، وخروج من المستشفى خلال 24–72 ساعة¹². ومع ذلك، فإن منحنى التعلم الحاد (يقدر بين 30–50 حالة) والمتطلبات التقنية حدت من اعتماده الواسع¹³.

على الرغم من هذه التطورات التكنولوجية، هناك تفاوت كبير في مسارات التعافي بعد العملية ومدة الإقامة في المستشفى (LOS)¹⁴. لا يزيد الاستشفاء الممتد فقط من تكاليف الرعاية الصحية بحوالي 2000–3000 دولار في اليوم الإضافي، بل يزيد أيضا من خطر المضاعفات المرضية، بما في ذلك العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية (زيادة بنسبة 1٪ في اليوم)، والجلطة الوريدية، وفقدان اللياقة^{البدنية 15}. علاوة على ذلك، يرتبط طول خط الرؤية بانخفاض درجات رضا المرضى وتأخر العودة إلى العمل^16,17.

هدفت هذه الدراسة إلى (1) تحديد المؤشرات المستقلة لفترات الإقامة الممتدة في المستشفى بعد MIS-TLIF والاندماج الكامل في المنظار القطني، (2) تطوير والتحقق من نموذج تنبؤي لتصنيف المخاطر، و(3) تقديم توصيات قائمة على الأدلة لاستراتيجيات التحسين حول العملية.

حتى الآن، هذا هو أول تحليل مركزي واحد ل MIS-TLIF في إعداد إحالة ثالثية صينية ل (1) تحديد خط رؤية ممتد بعد العملية باستخدام عتبة مبنية سريريا بدلا من تقسيم الجماعة-الوسيط، (2) تقييم متانة المتنبئات المحددة من خلال تحليلات حساسية محددة مسبقا عند عتبات بديلة، و(3) عزل التعافي بعد العملية من وقت الفحص قبل الجراحة بشكل صريح، مما يسمح بالمقارنة المباشرة مع المعايير الدولية المنشورة. ينتج هذا الإطار المنهجي نتيجة سلبية سريرية مهمة لم تكن لتظهر في التحليلات التقليدية ذات العتبة الواحدة: في برنامج يكون خط الرؤية بعد العملية قريبا بالفعل من المعايير الدولية، لا تتنبأ المتغيرات الروتينية على مستوى المريض حول العملية بشكل قوي ومستقل بإقامة طويلة بعد العملية. من خلال تحويل الانتباه من تحسين مستوى المريض إلى عوامل على مستوى النظام مثل مسارات الخروج الموحدة وبروتوكولات ERAS، تساهم الدراسة الحالية بمنظور تحذيري وإعادة تشكيل الفرضيات إلى الأدبيات حول التنبؤ بمدة الإقامة بعد الدمج القطني طفيف التوغل.

البروتوكول

تمت مراجعة هذه الدراسة والموافقة عليها من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى شعب منطقة هيتشوان، تشونغتشينغ، الصين (رقم الموافقة من مجلس التحقيقات المستقلة: CQZR-2025008). تم تنفيذ جميع إجراءات الدراسة وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي واللوائح المحلية لأخلاقيات البحث المعمول بها في المؤسسة. نظرا للتصميم الاستعادي للدراسة والاستخدام الحصري للبيانات السريرية والشعاعية غير المحددة الهوية المستخرجة من السجل الطبي الإلكتروني المؤسسي، تم التنازل رسميا عن شرط الموافقة المستنيرة الفردية من قبل مجلس المراجعة المؤسسية.

تصميم الدراسة واختيار المرضى

شملت هذه الدراسة الجماعية بأثر رجعي 101 مريضا متتاليا خضعوا لعلاج MIS-TLIF بين يناير 2019 وأكتوبر 2024 في مستشفى شعب منطقة هيتشوان، تشونغتشينغ، الصين. تم تحليل 10 مرضى إضافيين خضعوا لدمج كامل بين الأجسام القطنية بالمنظار (Endo-LIF) خلال نفس الفترة كمجموعة فرعية وصفية استكشافية فقط، لأن عدد الأحداث في هذه المجموعة الفرعية لم يكن كافيا لدعم الإحصائيات الاستدلالية.

معايير الإدماج كانت: العمر 18–80 سنة؛ تم تأكيد مرض الفقري التنكس من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب (تضيق العمود الفقري، أو انقراض الفقار من الدرجة الأولى إلى الثانية، أو مرض القرص التنكسي)؛ فشل العلاج المحافظ المنظم كما هو معرف أدناه؛ وإكمال السجلات الطبية مع متابعة أشعة لا تقل عن ستة أشهر. كانت معايير الاستبعاد هي الجراحة السابقة على مستوى المؤشر، الصدمات الحادة، العدوى النشطة، السرطان، هشاشة العظام الشديدة (درجة T أقل من -3.0)، والتحول أثناء العملية إلى جراحة مفتوحة.

تم تعريف العلاج التحفظي الفاشل بأنه أعراض قطنية أو جذرية مستمرة تدوم على الأقل ستة أسابيع متواصلة رغم وجود برنامج غير جراحي منظم (العلاج الدوائي الفموي، العلاج الطبيعي أو إعادة التأهيل تحت الإشراف، تعديل النشاط، وإذا تم توثيق العلاجات غير الدوائية الإضافية)، يحقق على الأقل واحدة من الأهداف التالية: الألم المستمر أو المتسارع (مقياس بصري تناظري، VAS، ≥ 5/10 لألم الظهر أو الساق)، التغيرات المستمرة أو المتفاقمة في ODI تتوافق مع الإعاقة المتوسطة إلى الشديدة (عادة ≥ 40٪)، أو عجز عصبي تقدمي، أو ضعف وظيفي غير متوافق مع الأنشطة اليومية أو المهنية، أو عدم تحمل المرضى المبلغ عنه تجاه المزيد من الإدارة المحافظة. لم يكن حقن الكورتيكوستيرويدات الموجهة بالصورة أو عبر الثقبة مقدمة بشكل روتيني في المؤسسة، وبالتالي لم يكن جزءا من المسار التحفظي في هذه المجموعة. تم توفير المعايير المفصلة الكاملة في المادة التكميلية 1.

التقنيات الجراحية

تقدم نظرة عامة على سير العمل الإجرائي في الشكل 1، الذي يوضح الخطوات الثمانية المتسلسلة للإجراء مع نقاط التفتيش الفلوروسكوب الست المحددة مسبقا.

المواد والمعدات

تم استخدام المعدات التالية بشكل موحد في جميع الحالات في المجموعة. يتم سرد المواصفات حسب المرحلة الإجرائية حسب ترتيب مواجهة كل عنصر أثناء العملية، ويحال القارئ إلى القسم الفرعي المناسب للبروتوكول لمعايير التشغيل وقواعد القرار التي تحكم استخدام كل عنصر. يتم توفير تفاصيل كاملة عن الشركة المصنعة، ومعلومات الكتالوج، والوصف العام لجميع المنتجات التجارية المستخدمة في هذا البروتوكول في جدول المواد في نهاية المخطوطة.
طاولة العمليات ومعدات التموضع. تم إجراء جميع الإجراءات على طاولة عمليات شعاعية مزودة بإطار ويلسون. تم توفير تدفئة المرضى أثناء الإجراء بواسطة نظام تسخين هواء قسري قياسي، وتم تطبيق أجهزة ضغط متتالية للوقاية من الانصمام الوريدي بشكل ثنائي الجانب قبل تحفيز التخدير.

التنظير الفلوري أثناء العملية. تم إجراء التصوير أثناء العملية باستخدام وحدة فلوروسكوب متنقلة على الذراع C تعمل بوضع التنظير الفلوري النبضي طوال كل إجراء. تم تسجيل وقت التظظير التراكمي بواسطة نظام الذراع C وبلغ متوسطه حوالي 30 ثانية لكل حالة عبر مجموعة الدراسة. يتم وصف نقاط فحص التنظير الفلوري الست المحددة مسبقا التي تطبق خلال كل إجراء في قسم التصوير أثناء العملية.

نظام السحب الأنبوبي ل MIS-TLIF. تم تحقيق التعرض طفيف التدخل باستخدام نظام مسحب أنبوبي متوفر تجاريا يتكون من موسعات عضلية متسلسلة وقناة عمل نهائية بقطر 22–24 ملم. تم تثبيت الرافعة على سكة طاولة التشغيل باستخدام الذراع المفصلية التي توفرها الشركة المصنعة.

الجهاز التنظيري لدمج الأجسام القطنية عبر الثقبة بالكامل بالتنظير. تم إجراء الإجراءات التنظيرية في المجموعة الفرعية الاستكشافية باستخدام منظار قطني صلب ذو قناة عمل مع كاميرا تجارية عالية الدقة ومنصة مصدر ضوء. تم توفير الري المالحي المستمر عبر مضخة ري مخصصة كما هو موضح في قسم تقنية الجراحة المنظارية، عند ضغط قناة عمل مستهدف ضمن النطاق الموصى به المصنع من 30–45 مليمتر من الزئبق.

تمرين جراحي عالي السرعة. تم إجراء استئصال الوجه وإزالة الضغط العظمي باستخدام مثقاب جراحي تجاري عالي السرعة. تم اختيار الشفرات الماسية وعود الثقاب من قبل الجراح الجراح وفقا للعمل العظمي المحدد المطلوب في كل خطوة.

نظام قفص بين الأجسام. تم إجراء الاندماج بين الأجسام باستخدام نظام قفص بين الأجسام التجاري من البولي إيثير إيثيركيتون (PEEK)، المتوفر في المؤسسة بارتفاعات تتراوح بين 8 إلى 14 مليمتر وعرض 22 إلى 30 ملم. القفص المحدد الذي تم اختياره لكل مريض اتبع خوارزمية اتخاذ القرار المكونة من أربع خطوات كما هو موضح في قسم اختيار القفص وتحضير الطعم، ولم يتم تحديده بنطاق حجم المخزون. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تقويم العظم وحالات المراجعة، تم استخدام قفص تيتانيوم مطبوع ثلاثي الأبعاد وفقا لنفس خوارزمية القرار.

نظام براغي الدواسة والقضيب. تم تحقيق التثبيت الخلفي باستخدام نظام تجاري من طريق الجلد بمسامير وقضيب بيديكل، مع أقطار براغي في المؤسسة في نطاق 6.0–7.5 مليمتر. تم اختيار قطر وطول البرغي لكل مستوى من قبل الجراح الجراحي بناء على شكل الساق أثناء العملية كما تم تقييمه في التنظير الفلوري الأمامي الخلفي الحقيقي (AP) والتنظير الفلوري الجانبي، وعلى صور التصوير المقطعي المحوسب قبل العملية للمريضة.

عوامل دموية وداعمة. تم استخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب لتخثر الأنسجة الرخوة والنزيف الوريدي فوق الجافية. شملت عوامل الهيولاتين الموضعية المتوفرة في المجال الجراحي مصفوفة الجيلاتين القابلة للتدفق والسليلوز المتجدد المؤكسد، وتم تطبيقه كما هو موضح في قسم استكشاف المشكلات. كان مادة السدادة الفيبرينية متاحة للاستخدام في إدارة عملية قطع الذبية العرضية. تم إجراء تحضير الجلد المطهر باستخدام محلول بوفيدون-يودين بنسبة 10 بالمئة.

تموضع المرضى والاستعداد. بعد تحفيز التخدير العام، وضع المريض مستلقيا على طاولة عمليات شعاعية مزودة بإطار ويلسون (تفاصيل المنتج الكاملة متوفرة في جدول المواد). تم تعديل إطار ويلسون لإنتاج ثني قطني متوسط لفتح الفراغ الخلفي بين الطبقات وتسهيل الوصول إلى مساحة القرص المستهدف، مع تجنب التضخم الزائد الذي كان يمكن استعادته أثناء إدخال القفص. تم الحفاظ على البطن خاليا من الضغط لتقليل الضغط داخل البطن، وتقليل الانتفاخ الوريدي فوق الجافية، والحد من فقدان الدم أثناء العملية. كان الرأس مدعوما في وضع محايد على مسند رأس مبطن ومستلق، مع عمود الفقرات العنقي في محاذاة محايدة ودون تدوير، وتم فحص العيون للتأكد من عدم وجود ضغط مباشر على الكرات الزجاجية. كانت الذراعان في وضع بحيث لا يتجاوز الكتفان زاوية 90°، والمرفقان مثنيان لحوالي 90°، مع استناد الساعدين على ألواح ذراع مبطنة؛ تم تجنب فرط استحطام الكتف بعد 90° عمدا لمنع إصابة شد الضفيرة العضدية. تم تبطين نقاط الضغط بوسائد هلام أو رغوة، مع اهتمام خاص بالركبتين، وقمم الحرقفية الأمامية، والصدر، والمرفقين، والساعدين. تم ثني الركبتين إلى حوالي 30° مع وسادة تدعم الكاحلين لتقليل السكون الوريدي في الأطراف السفلية. تم تطبيق جهاز ضغط متسلسل على الأطراف السفلية للوقاية من الانصمام الوريدي قبل تحفيز التخدير. تم الحفاظ على النورثرميا الطبيعية أثناء العملية باستخدام بطانية تدفئة بالهواء القسري تطبق على سطح الجسم غير الجراحي. بعد اكتمال التموضع، تم التحقق من محاذاة عمود الفقري بشكل عام بصريا، وتم الحصول على صورة فلوروسكوبية أولية جانبية لتأكيد أن الجزء القطني المستهدف قد تم مشاهده بوضوح في المستوى الجانبي قبل تجهيز الجلد وتركيبه. تم تجهيز الجلد بمحلول كلورهيكسيدين–كحول أو بوفيدون–يود وفقا لبروتوكول المطهر المؤسسي، وتم تغطية الحقل الجراحي باستخدام تقنية معقمة قياسية.

تم إجراء جميع الإجراءات تحت التخدير العام بواسطة جراحي عمود فقري معتمدين لديهم أكثر من خمس سنوات من الخبرة بعد الزمالة، باستخدام تقنيات طفيفة التوغل.

تم إجراء جميع 101 إجراء MIS-TLIF والعشرة الإجراءات الكاملة بالتنظير بواسطة جراحي عمود فقري معتمدين واحدين يستوفون متطلبات التدريب الموضحة في المادة التكميلية 1. تم توفير مؤهلات كاملة للمشغلين، ومسار التدريب الموصى به للمشغلين الجدد، ومبادئ التدريس العامة في المادة التكميلية 1.

تم تنفيذ MIS-TLIF باستخدام نهج السحب الأنبوبي القياسي مع موسعات متسلسلة تخلق ممرا يشق العضلات بعرض 22–24 مم (الشكل 2A). بعد استئصال الوجه باستخدام إزالة الشفرات والرباط عالية السرعة باستخدام رونجر كيريسون، تم إجراء إزالة الضغط العصبي الكامل واستئصال القرص تحت الرؤية الأنبوبية أو المنظارية مباشرة (الشكل 2B)، تلاه تحضير الصفيحة النهائية باستخدام رونجر الغدة النخامية والكوريت. تم الانتهاء من التركيب بتثبيت لولبي-قضيب الساق الثنائي عبر الجلد تم التحقق منه عبر التنظير الفلوري AP (الشكل 2C)، ثم تم إدخال قفص بين الجسم مليء بعظم ذاتي محلي ممزق وتم تأكيد موقعه في التنظير الفلوري الجانبي أثناء العملية (الشكل 2D).

تم إجراء الفحص الداخلي الداخلي عبر الفتحة الداخلي عبر البوابة الأحادية مع وضع المريض على إطار ويلسون. بعد وضع أسلاك التوجيه عبر الجلد، تم تقديم قناة عاملة بعرض 7.5–8.5 مم إلى نقطة الربط بين الوجه والمعالجة العرضية. من خلال منظار داخلي مع الري المستمر بالمحلول الملحي، تم إجراء عملية تصحيح الشكل التدريجي، واستئصال القرص، وتحضير اللوحة النهائية باستخدام أجهزة تنظير متخصصة. تم توفير الري المالحي المستمر عبر مضخة ري مخصصة. تم تشغيل المضخة ضمن نطاق الضغط الموصى به من قبل الشركة المصنعة بين 30–45 ملم زئبق، مع إعداد عمل نموذجي يقارب 35 مم زئبق. تم تعديل معدل التدفق أثناء العملية بواسطة الممرضة المساعدة للحفاظ على وضوح الرؤية في مجال الجراحة، مع تجنب رفع الضغط المستمر الذي قد يؤثر على تصريف الأوردة فوق الجافية أو يعزز خروج السوائل إلى المساحة فوق الجافية أو الخلفية. تم استخدام محلول ملحي معقم متساوي التونات موحى مدفأ إلى درجة حرارة الجسم في جميع أنحاء الجهاز. تم إدخال قفص مخصص بالمنظار عبر قناة العمل، تليه تثبيت لولبي-قضيب عبر الجلد. جميع إجراءات التنظير كانت تجرى بواسطة جراح واحد لديه زمالة في جراحة العمود الفقري بالمنظار لتقليل التفاوت في العمليات الجراحية.

نقاط النهاية الإجرائية

لضمان تفسير متسق لكل خطوة حرجة عبر المشغلات، تم تحديد نقاط النهاية الإجرائية التالية مسبقا وتطبيقها بشكل موحد على جميع الحالات في هذه المجموعة. تحدد هذه النقاط النهائية النقطة التي يعتبر فيها كل خطوة مكتملة وتشكل أساس جميع القرارات داخل العملية المتعلقة بالتقدم إلى الخطوة التالية.

استئصال كامل للقرص. اعتبر استئصال القرص مكتملا عندما تم تحقيق جميع الخطوات الأربعة التالية: (1) إزالة النواة البلبوسية والأجزاء الحلقية المتحركة من مساحة القرص المستهدف تحت الرؤية الأنبوبية أو المنظارية؛ (2) الرؤية المباشرة للحلقة الجانبية المقابلة والرباط الطولي الخلفي عبر قناة العمل، مما يؤكد غياب بقايا مادة القرص البارزة في الخط الأوسط؛ (3) المرور الحر لمسبار غير حاد أو كيريت مائل عبر عرض كامل مساحة القرص من نفس الجانب إلى الجانب المقابل، دون انسداد بمادة قرصية متبقية؛ و(4) غياب بقايا الأقراص اللينة في الفحص النهائي باستخدام الكوريت المائلة والرونجر النخامية.

تحضير كاف للوحة النهاية. تم اعتبار تجهيز اللوحة النهائية كافيا عندما تم تحقيق الثلاثة التالية: (1) إزالة اللوحة النهائية الغضروفية باستخدام الكوريت والحلاقة المتسلسلة حتى يكشف العظم تحت الغضروف عبر أثر القفص المخطط له؛ (2) ظهور نزيف مقطع من العظم تحت الغضروطي، مما يؤكد الوصول الوعائي إلى سرير الاندماج؛ و(3) الحفاظ على نهاية الصفيحة العظمية القشرية كدعم هيكلي للقفص، تم التحقق من ذلك من خلال تغذية الفعل اللمسية من التقاء الكيريت بالعظم الصلب بدلا من الانسحاب المنحني. كان المبدأ التوجيهي لهذه الخطوة هو إزالة الغضروف مع الحفاظ على صفيحة نهاية القشرة، لتقليل خطر هبوط القفص لاحقا.

تخفيف الضغط العصبي الكافي. اعتبر تخفيف الضغط العصبي كافيا عندما (1) كان جذر العصب العابر متحركا بحرية في الوسط باستخدام خطاف عصب حاد، (2) تم رؤية أو لمس جذر العصب الخارج في المنطقة الثقبية دون ضغط متبقي، و(3) تم استعادة نبض الكيس الخارجي ورؤية تحت الرؤية الأنبوبية أو المنظارية المباشرة.

وضع القفص بشكل مناسب. تم اعتبار القفص بين الجسم موضوعا بشكل مناسب عندما (1) كان الحافة الأمامية للقفص تقع عند أو خلف القشرة الفقرية الأمامية في التنظير الفلوري الجانبي، (2) عبر القفص الخط الأوسط في التنظير الفلوري الخارجي الخارجي، و(3) لم يكن هناك بروز في الحافة الفقرية الخلفية يمكن أن يضغط على الكيس الخارجي أو الجذر العصبي العابر.

اختيار الأقفاص وتحضير الطعم

اتبع اختيار الأقفاص بين الأجسام خوارزمية قرار محددة مسبقا مكونة من أربع خطوات مطبقة بشكل موحد على جميع الحالات في المجموعة. تم تصميم الخوارزمية لضمان قابلية التكرار عبر المشغلين وفصل المعايير المحددة مسبقا عن الحكم أثناء العملية في كل خطوة.

الخطوة 1 — المادة. تم استخدام قفص بولي إيثيركيتون كمادة افتراضية لجميع الحالات الأولية لنظام MIS-TLIF. تم استخدام قفص التيتانيوم المطبوع ثلاثي الأبعاد في حالتين محددتين: (1) مرضى هشاشة العظام، و(2) حالات مراجعة على مستوى المؤشر. تم تعريف هشاشة العظام مسبقا بأنها درجة T تبلغ −2.5 أو أقل في امتصاص الأشعة السينية ذات الطاقة المزدوجة قبل الجراحة عندما تكون متاحة. في المرضى الذين لم تجرى لديهم الامتصاص بالأشعة السينية ذات الطاقة المزدوجة قبل العملية، تم تشخيص هشاشة العظام بناء على معايير سريرية وأشعة إشعاعية، بما في ذلك (أ) ترقق قشرة الفقرات في جسم، فقدان كثافة الترابيكولار، أو كسر فقري منخفض الطاقة سابقا في التصوير المقطعي المحوسب قبل العملية، و(ب) حكم الجراح أثناء التخطيط الجراحي. خارج هذين المؤشرين، تم استخدام بولي إيثيركيتون.

الخطوة 2 — البصمة (العرض × الطول). بعد استئصال القرص الكامل وتحضير كاف للصفيحة النهائية كما هو معرف في نقاط النهاية الإجرائية للقسم، تم تجربة مساحة القرص باستخدام مقاسات أقفاص متتالية ذات بصمة أكبر تدريجيا. تم اختيار أكبر بصمة يمكن وضعها بالكامل داخل المساحة المقرصية المعدة دون توليد مقاومة إدخال مفرطة، أو إصابة في اللوحة النهائية العلاجية، أو كسر حافة القشر. تم إجراء التجربة خطوة بخطوة من أصغر حجم إلى الأعلى، وتم إنهاء التجربة عندما يتم تحقيق ملاءمة محكمة أو عندما لا يمكن جلوس المقاس التالي دون قوة انسداد غير مبررة.

الخطوة 3 — الارتفاع. تم اختيار ارتفاع القفص لاستعادة ارتفاع الفتحة إلى ارتفاع الجزء الحركي المجاور غير المتأثر، كما تم تقييمه من خلال الإدخال أثناء العملية مع التأكيد الفلوري الجانبي. تم إدخال فواصل تجريبية ذات ارتفاع أكبر تدريجيا حتى تقارب أبعاد الفتحة في التنظير الفلوري الجانبي تلك الخاصة بالمقطع المرجعي. كان القفص الأخير بنفس ارتفاع التجربة المقبولة. تم تجنب التشتت الزائد، الذي يعرف بأنه ارتفاع الفتحة الفلوراسكوبية يتجاوز الجزء المرجعي أو يتطلب قوة انسداد مفرطة، بسبب خطر تهيج جذر العصب العلاجي وهبوط القفص.

الخطوة 4 — الشكل والاتجاه. تم استخدام قفص بين الهيكل المنحني (من نوع الموز) في جميع الحالات. تم إدخال القفص أحادي الجانب عبر ممر العمل تحت الرؤية الأنبوبية المباشرة وتم تدويره عرضيا ليمتد على خط منتصف مساحة القرص، مما يعظم دعم العمود الأمامي عبر كامل عرض الجسم الفقري مع الحاجة إلى اقتراب من جانب واحد فقط.

تحضير الطعوم والتعبئة. كان قفص الجسم الداخلي مليئا بعظم ذاتي محلي مقطع تم جمعه من عملية استئصال الصفيحة وعظم استئصال الوجه أثناء خطوات التعرض وتخفيف الضغط. تم تقطيع العظم يدويا باستخدام رونجر وقمع تعبئة الطعم، وتم تعبئته في القفص مباشرة قبل الإدخال. لم يتم استخدام أي بطف أو بديل صناعي للعظام أو بروتين مورفوجيني للعظم.

توقيت إجرائي تقريبي

لتوفير توجيه للمشغلين الذين يتعلمون هذه التقنية، يتم توفير فترات الطور النموذجية التالية لتقنية MIS-TLIF أحادية المستوى البسيطة التي ينفذها مشغل ذو خبرة. تمثل هذه القيم الوقت المتوقع لكل مرحلة في حالة فعالة على مستوى واحد، وهي تهدف إلى أن تكون مرجعا تعليميا بدلا من تقرير بيانات مختومة زمنيا أثناء العملية.

في المجموعة الاسترجاعية الحالية، كان الوقت الإجمالي للعمليات اللوحظ عبر جميع الحالات أطول من النطاق المرجعي النموذجي للمستوى الواحد أعلاه، مما يعكس مزيج الحالات من المستوى الواحد والمستويين الاثنين والتفاوت المتوقع في العالم الحقيقي المرتبط بتشريح المريض، وتعقيد الحالة، واتخاذ القرار أثناء العملية. كان متوسط الوقت الإجمالي للعملية عبر مجموعة MIS-TLIF بأكملها (n = 101) 153.6 دقيقة ± 41.9 دقيقة (الوسيط 145 دقيقة، النطاق 80–340 دقيقة). عند تصنيفها حسب عدد المستويات المندمجة، كان متوسط وقت العملية 148.0 ± 37.1 دقيقة للإجراءات ذات المستوى الواحد (n = 90) و199.1 دقيقة ± 52.5 دقيقة للإجراءات ذات المستويين (n = 11)، مما يعكس الزيادة البالغة حوالي 50 دقيقة التي عادة ما تضاف بمستوى جراحي ثان.

استكشاف وإدارة التحديات أثناء العملية

يتطلب التكاثر الناجح لهذه التقنية الاستعداد لعدد قليل من التحديات المتكررة أثناء العملية. تم تطبيق الدقة التالية بشكل متسق في البرنامج ومقدمة هنا كمرجع عملي للمشغلين الذين يتعلمون التقنية. عندما حدث حدث مماثل في المجموعة الحالية، يتم أيضا الإبلاغ عن نتيجة على مستوى الحالة.

بروتوكولات الإدارة لسبع تحديات متكررة أثناء العملية التي تواجهها أثناء تكاثر هذه التقنية — مثل قطع الأديال العرضي، وفتح الساق أثناء وضع البرغي عبر الجلد، وعدم كفاية ممر العمل، وخرق اللوحة النهائية أثناء التجربة أو إدخال القفص، والنزيف الوريدي فوق الجافية أثناء العملية، وتهيج جذور الأعصاب، ومضاعفات الجرح بعد العملية — تم توفيرها بالتفصيل في المادة التكميلية 1. عندما حدث حدث مماثل في المجموعة الحالية، يتم أيضا الإبلاغ عن نتيجة على مستوى الحالة.
بشكل عام، المضاعفات الثلاث المسجلة في المجموعة الحالية (واحدة من قطع الأديوروتومي العرضي، واحدة ضعف حركي عابر في الفقرة L5، وواحدة عدوى سطحية للجروح) تقابلت معدل مضاعفات إجمالي بلغ 3.0 بالمئة، وجميعها تحولت دون عواقب طويلة الأمد.
يجب على المشغلين الجدد على التقنية توقع أن الحالات المبكرة قد تتجاوز النطاق المرجعي أعلاه أثناء إثبات الكفاءة، ويجب عليهم إعطاء الأولوية للالتزام بالنقاط النهائية الإجرائية المحددة مسبقا المحددة في قسم سير العمل الإجرائي على الالتزام بأي هدف زمني محدد. لم يتم ختم مدة المراحل بشكل فردي في السجل الطبي الإلكتروني لكل حالة في هذه المجموعة؛ تمثل التقديرات التفصيلية أعلاه إجماع الجراحين العاملين في البرنامج.

التصوير أثناء العملية

تبع التصوير الفلوري أثناء العملية تسلسلا محددا مسبقا من ست نقاط تفتيش تم تطبيقها بشكل موحد على جميع الحالات في المجموعة. تم التقاط جميع الصور باستخدام التنظير الفلوري النبضي لتحسين جودة الصورة مع تقليل التعرض التراكمي للإشعاع. تم تسجيل الوقت التراكمي للتنظير الفلوري بشكل روتيني بواسطة نظام الذراع C في نهاية كل إجراء، وكان متوسط حوالي 30 ثانية لكل حالة عبر مجموعة الدراسة. تفاصيل المنتج الكاملة لوحدة التنظير الفلوري المتنقلة C-arm موفقة في جدول المواد.

اعتبارات السلامة والاحتياطات أثناء العملية

يعتمد التكرار الآمن لهذا البروتوكول على الالتزام بعدد قليل من اعتبارات السلامة الأساسية التي تنطبق على سير العمل التشغيلي الكامل. يتم توزيع هذه النقاط عبر الأقسام الفرعية السابقة من البروتوكول بحيث يتم عرض كل نقطة أمان عند الخطوة الإجرائية التي تنطبق عليها، ويتم توحيدها هنا كملخص مرجعي للمشغلين الذين يتعلمون التقنية.

تعريف النتائج

النتيجة الأساسية — خط الرؤية بعد العملية. كانت النتيجة الأساسية لهذه الدراسة هي رؤية الرؤية بعد العملية، حيث تم قياسها بأيام كاملة من يوم الجراحة حتى يوم خروجه من المستشفى. تم اختيار مدة الإقامة بعد العملية، وليس إجمالي مدة الإقامة (القبول بعد الخروج)، كنتيجة أساسية لثلاثة أسباب. أولا، في بيئة الإحالة الثالثية الصينية، يتأثر إجمالي مدة الإقامة بشكل كبير بوقت الفحص قبل العملية — بما في ذلك التصوير، والاستشارات متعددة التخصصات، وتحسين ما قبل العملية — وهو أمر لا يعتمد على التعافي الجراحي، وبالتالي لا يمكن تعديله بأي تدخل أثناء العملية أو ما بعد الجراحة المبكر. ثانيا، مدة الإقامة بعد العملية هي المقياس الأكثر مقارنة، وغالبا ما تقارن بالمعايير الدولية المنشورة ل MIS-TLIF، والتي عادة ما تبلغ عن قيم تتراوح بين 2 إلى 5 أيام من يوم الجراحة. ثالثا، عزل فترة ما بعد العملية يقلل التشوه الناتج عن عدد قليل من الحالات الشاذة التي تم إطالة مدة إقامتها الإجمالية بسبب عوامل غير جراحية.

تعريف الإقامة الممتدة الأساسي. تم تحديد فترة رؤية ممتدة بعد العملية كإقامة بعد العملية لمدة 7 أيام أو أكثر. تم اختيار هذا العتبة مسبقا على ثلاث أسباب متقاربة: (1) تتوافق مع النسبة المئوية 75 من توزيع مدة الإقامة بعد العملية المرصود في مجموعة الدراسة، (2) تمثل عتبة ذات معنى سريري لمدة أسبوع واحد تستخدم عادة في تقارير جودة جراحة العمود الفقري، و(3) تتوافق مع حدود الإقامة الطويلة المذكورة في الأدبيات الدولية لدمج الفقرات قليلة التوغل. تم تصنيف المرضى الذين لديهم خط رؤية بعد العملية لمدة 7 أيام أو أكثر على أنهم لديهم خط رؤية ممتد بعد العملية؛ تم تصنيف جميع المرضى الآخرين كغير ممتدين.
تعريفات الحساسية. لتقييم متانة التحليل الأولي لاختيار العتبة، تم استخدام حدي حد محددين مسبقا في تحليلات الحساسية: خط رؤية بعد العملية 6 أيام أو أكثر، و5 أيام أو أكثر، يتوافق مع الحد الأعلى لنطاق المعيار الدولي المنشور. تم إعادة تقييم المتنبئات التي تم تحديدها في التحليل الأولي تحت كل تعريف بديل، وتم استخدام التوافق عبر العتبات كمؤشر على المتانة.

جمع البيانات

تم جمع البيانات التالية لجميع المرضى من السجل الطبي الإلكتروني المؤسسي ومن سجلات المتابعة الخارجية التي يتم الاحتفاظ بها مستقبلا، باستخدام جدول جمع بيانات محدد مسبقا يطبق بشكل موحد على المجموعة.

الديموغرافيا والإنسان القياسي. تم تسجيل العمر، والجنس، والطول، والوزن، ومؤشر كتلة الجسم عند القبول. تم تصنيف مؤشر كتلة الجسم (BMI) باستخدام نقاط القطع الخاصة بآسيا²⁰: نقص الوزن أقل من 18.5، الطبيعي 18.5–22.9، زيادة الوزن 23.0–27.4، والسمنة 27.5 كجم/م^{2 أو} أكثر.

درجات الألم في VAS. تم تقييم آلام الظهر وألم الساق على مقياس بصري تناظري من 0 إلى 10 في الفترات الزمنية المحددة مسبقا التالية: في زيارة عيادة العمود الفقري الخارجية التي استشار فيها الجراحة (خلال أسبوعين من الدخول)، في اليوم الأول بعد العملية، في اليوم الثالث بعد العملية، يوم الخروج من المستشفى، وفي زيارة المتابعة الخارجية التي استمرت ستة أسابيع. تم استخدام التقييم الخارجي قبل العملية كنتيجة أساسية قبل العملية للتحليل.

ODI²¹. تم إجراء اختبار ODI في زيارة عيادة العمود الفقري الخارجية التي تم فيها التوصية بالجراحة (خلال أسبوعين قبل القبول، واستخدمت كنتيجة أساسية قبل العملية)، ومرة أخرى في زيارات المتابعة الخارجية التي استمرت ستة أسابيع وثلاثة أشهر وستة أشهر.

CRP. تم قياس تركيز بروتين C التفاعلي في المصل بواسطة اختبار مناعي توربيديمتري عالي الحساسية تجاري (النطاق الطبيعي المؤسسي أقل من 10 ملغ/لتر) في نقطتين زمنيتين: في صباح يوم الجراحة، يستخدم كقيمة أساسية قبل العملية، وفي اليوم الثالث بعد العملية، استخدم كقيمة ما بعد العملية.

المتغيرات التشغيلية. تم تسجيل وقت العملية بدقيقة من الشق الجلدي حتى إغلاق الجرح. تم تسجيل فقدان الدم المقدر أثناء العملية بالمليلتر بواسطة الممرضة التي تدور حول الدم باستخدام تقييم مشترك لحجم علبة الشفط والإسفنج الموزون. تم استخراج كلا المتغيرين من السجل التشغيلي.

LOS (النتيجة الأساسية). تم قياس خط الرؤية بعد العملية بالأيام الكاملة من يوم الجراحة حتى يوم الخروج من المستشفى، باستخدام عد اليوم الصفري حيث تم احتساب يوم الجراحة كيوم صفر. لذلك تم تسجيل أن المريض الذي خرج من المستشفى في اليوم التقويمي التالي للجراحة كان يدوم بيوم واحد.

مضاعفات ما قبل العملية.

تم تحديد أي مضاعفات تحدث أثناء دخول المستشفى المؤقت أو خلال فترة مراقبة الجروح بعد العملية من خلال مراجعة الملف. تم تصنيف المضاعفات وفقا لنظام تصنيف كلافين–ديندو^{رقم 22}. تم إجراء توزيع الدرجات لكل حالة من خلال مراجعة الملف الطبي مقابل الملاحظات العملية الأصلية، وسجلات التمريض، ووثائق المتابعة. نوع وإدارة كل مضاعفة فردية لوحظت في هذه المجموعة موصوفة في قسم استكشاف الأخطاء من البروتوكول وفي النتائج.

اندماج إشعاعي. تم تقييم الاندماج الإشعاعي في أول زيارة متابعة خارجية مجدولة بعد ستة أشهر من العملية. تم تعريف الاندماج بأنه وجود جسر ترابيكي مستمر عبر مساحة القرص بين الجسم في التصوير المقطعي المحوسب، أو أقل من 3 مم من الانتقال في الأشعة القطنية الديناميكية للانثناء والتمدد. تم تقييم الاندماج من قبل الجراح الجراح وتأكيده من قبل مراجع مستقل حيثما أمكن.

الالتزام بالمتابعة. تم إجراء جميع زيارات المتابعة شخصيا في عيادة العمود الفقري الخارجية المؤسسية. حضر الغالبية العظمى من المرضى الزيارة التي استمرت ستة أسابيع؛ حضر حوالي 85٪ منهم الزيارة التي استمرت ستة أشهر. تم تصنيف المرضى الذين فاتتهم زيارة مجدولة على أنهم فقدوا في المتابعة خلال تلك الفترة الزمنية، مع معالجة بيانات النتائج على أنها مفقودة وفقا لنهج الحالة الكاملة الموصوفة في قسم التحليل الإحصائي.

التحليل الإحصائي

يتم الإبلاغ عن المتغيرات المستمرة كمتوسط ± انحراف معياري أو وسيط بنطاق رباعي، حسب التوزيع، والمتغيرات التصنيفية كعداد ونسب مئوية. استخدمت المقارنات بين المجموعات اختبار t لستودنت أو اختبار مان–ويتني U للمتغيرات المستمرة، واختبار كاي تربيع أو اختبار فيشر الدقيق للمتغيرات الفئوية، حسب الحاجة.

تم فحص مؤشرات المرشح—العمر، الجنس، مؤشر كتلة الجسم، CRP قبل العملية، عدد مستويات الاندماج، وقت العملية، فقدان الدم المقدر، درجات ألم الظهر/الساق قبل العملية، ODI قبل العملية، والمضاعفات حول العملية—باستخدام الانحدار اللوجستي أحادي المتغير. تم إدخال المتغيرات التي وصلت إلى p < 0.10، مع العمر ومؤشر كتلة الجسم كمتغيرات أساسية، في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لرؤية الرؤية الممتدة بعد العملية، مع احترام قاعدة حوالي عشرة أحداث لكل متغير.

تم تقييم استقرار معامل النموذج من خلال إعادة أخذ عينات غير معلمية على 1000 تكرار، مع حساب CI بنسبة 95٪ لنقاط التكلفة المعدلة من النسبة المئوية 2.5 و97.5 لتوزيع التمهيد. تم إجراء تحليلات حساسية محددة مسبقا عند عتبات البقاء الممتدة البديلتين المعرفتين في قسم تعريف النتائج. كانت الاختبارات ثنائية الجانب مع اعتبار p < 0.05 ذات دلالة.

تم استخدام تحليل الحالة الكاملة؛ كانت معدلات الفشل أقل من 3٪ للنتيجة الأولية والمتنبعات (حوالي 15٪ للاندماج/التفاعل الفردي لمدة ستة أشهر بسبب المتابعة غير المكتملة). لم يرفض اختبار ليتل المفقود تماما عشوائيا للمتغيرات الأساسية (χ² = 8.4، p = 0.59); لم يتم إجراء أي اتهام.

النتائج

تعرض النتائج بترتيب يعكس هيكل البروتوكول، بدءا من خصائص المجموعة والبيانات الأساسية، تليها خطوط رؤية ما بعد العملية، ومؤشرات لرؤية الرؤية الممتدة بعد العملية، وتحليلات حساسية محددة مسبقا، ومجموعة الاستكشافات بالمنظار، وملخص النتائج.

خصائص المجموعات وبيانات الأساس

يتم تلخيص تدفق المرضى من خلال الأهلية، والتخصيص، والتحليل في الشكل 3. تم تضمين 101 مريضا متتاليا خضعوا لعلاج MIS-TLIF في مركز عمود فقري ثالث واحد بين يناير 2019 وأكتوبر 2024 ضمن المجموعة الأولى، وتم تحليل 10 مرضى إضافيين خضعوا لعلاج Endo-LIF خلال نفس الفترة كمجموعة فرعية وصفية استكشافية فقط. كان متوسط العمر 60.0 سنة ± 9.0 سنوات، وكان 48 مريضا (47.5٪) من الذكور. كان متوسط مؤشر كتلة الجسم ضمن نطاق الوزن الزائد وفقا لمعايير التصنيف الصينية، ويتم تلخيص التوزيع بين فئات نقص الوزن، والطبيعي، وزيادة الوزن، والسمنة في الجدول 1. عكست درجات الإعاقة والألم قبل العملية مرض تنكسي قطني عرضي مناسب للمؤشر الجراحي، كما تم الإبلاغ عن خصائص الجراحة (دمج مستويين واحد مقابل مستويين، وقت العملية، فقدان الدم المقدر) في الجدول 1.

تم تحقيق الاندماج الإشعاعي في أول زيارة متابعة بعد أو بعد ستة أشهر من العملية في جميع المرضى الذين كان لديهم تصوير متاح في ذلك الوقت (يمثل حوالي 85 بالمئة من المجموعة بسبب عدم اكتمال حضور المتابعة). يجب تفسير معدل الاندماج بنسبة 100٪ بين المرضى الذين تم تقييمهم بحذر نظرا للتصميم الاستعادي، والنسبة الكبيرة من المرضى الذين لم يخضعوا لتصوير لمدة ستة أشهر، وإمكانية تحيز التقييم في المراجعة الإشعاعية غير العمياء.

تم تسجيل ثلاث مضاعفات حول العمليات (3.0 بالمئة من المجموعة) خلال فترة الدراسة وتم تصنيفها باستخدام نظام كلافين-ديندو. الأول كان استئصال الأديال العرضي الذي تم تحديده أثناء إزالة الرباط الخشبي، أدار بإصلاح الغرز الأولي تحت الرؤية الأنبوبية مدعومة بمادة الفيبرين، دون تسرب سائل دماغي شوكي بعد العملية؛ تم تصنيف هذا كلافين-ديندو من الدرجة الأولى بناء على أن الإصلاح تم أثناء عملية المؤشر ولم يتطلب أي تدخل دوائي سوى الرعاية الروتينية حول العملية، رغم أن بعض المصنفين قد يعتبرون تطبيق مادة السدادة الفيبرينية تدخلا من الدرجة الثانية. أما الحالة الثانية فكانت حالة ضعف حركي عابر في L5 تم تقييمها 4 من 5 في الفحص المباشر بعد العملية، وأدارت بشكل تحفظي مع العلاج الطبيعي وتم حلها تماما بحلول زيارة المتابعة التي استمرت ستة أسابيع؛ وقد صنفت هذه الفئة ككلافين–ديندو من الدرجة الأولى. الثالثة كانت عدوى سطحية في الجرح ظهرت في اليوم الثاني عشر بعد العملية، تم التعامل معها بنجاح باستخدام المضادات الحيوية الفموية والعناية الموضعية بالجرح دون العودة إلى غرفة العمليات؛ وقد تم تصنيف هذا النوع ككلافين-ديندو من الدرجة الثانية على أساس أنه يتطلب علاجا دوائيا. لم تحدث مضاعفات كلافين–ديندو من الدرجة الثالثة أو الرابعة أو الخامسة في المجموعة الحالية، وتم حل جميع المضاعفات الثلاث دون عواقب طويلة الأمد. يتم وصف بروتوكولات الإدارة التفصيلية لهذه التحديات وغيرها من التحديات المحتملة أثناء العمليات في قسم استكشاف الأخطاء من البروتوكول.

تدمج اعتبارات السلامة الأساسية التي تشمل تموضع المرضى، والإشعاع، والجهاز العصبي، والأوعية الدموية، ومكافحة العدوى في جميع أنحاء البروتوكول في كل خطوة إجرائية، ويتم تلخيصها معا، مع عتبة التحويل إلى الفتح، في المادة التكميلية 1.
يتم تقليل فقدان الدم أثناء العملية من خلال مزيج من النزيف الثنائي القطب الدقيق في كل خطوة، وتخفيف الضغط البطني من وضع إطار ويلسون، وإدارة النزيف الوريدي فوق الجافية الموصوف في قسم استكشاف المشاكل. يتم تسجيل تقدير فقدان الدم أثناء العملية لكل حالة، ويتم مراقبة فقدان الدم بعد العملية يوميا من خلال قياس الهيموغلوبين المتسلسل وتصريف الجرح حتى يستقر كلاهما. لا يتم تطبيق عتبة رسمية للحجم لإعادة التقييم أثناء العملية؛ بدلا من ذلك، فإن معدل النزيف المستمر أو المتصاعد الذي لا يمكن السيطرة عليه بإجراءات النزيف الروتينية يدفع إلى إعادة تقييم فورا لوضعية المريض، وتقنية الارتعاش، والممر الجراحي، بغض النظر عن حجم فقدان الدم المطلق.

خطوط ما بعد العملية

كان متوسط خط الرؤية بعد العملية، الذي تم قياسه من يوم الجراحة حتى يوم الخروج، 4 أيام (النطاق بين الربع 3–6 أيام؛ النطاق من 2 إلى 13 يوما). تتوافق هذه القيمة مع المعايير الدولية المنشورة لمدة 2–5 أيام ل MIS-TLIF. بموجب التعريف الأولي المحدد مسبقا لخط رؤية ما بعد العملية الممتد (≥ 7 أيام، وهو ما يعادل النسبة المئوية 75 للمجموعة)، تم تصنيف 18 من أصل 101 مريض (17.8٪) على أنهم لديهم خط رؤية ممتد بعد العملية، و83 (82.2٪) كغير ممتدين.

مؤشرات لطول خط الرؤية بعد العملية

تمت مقارنة الخصائص الأساسية للمرضى الذين لديهم وبدون رؤية رؤية ممتدة بعد العملية في الجدول 1. المرضى المصنفون بأنهم لديهم خط رؤية ممتد بعد العملية كان لديهم مؤشر كتلة جسم أقل بشكل ملحوظ مقارنة بمن لديهم إقامة غير ممتدة (p = 0.039)، في حين أن العمر، الجنس، CRP قبل العملية، ألم الظهر والساق قبل العملية، نقاط VAS قبل العملية، ODI قبل العملية، عدد مستويات الاندماج، وقت العملية، فقدان الدم المقدر أثناء العملية، ومعدل المضاعفات حول العملية لم تختلف بشكل كبير بين المجموعات.

تعرض نتائج الانحدار اللوجستي أحادي المتغير ومتعدد المتغيرات في الجدول 2. في التحليل أحادي المتغير، كان مؤشر كتلة الجسم هو المؤشر الوحيد المرشح المرتبط بطول خط الرؤية بعد العملية عند عتبة الفحص المحددة مسبقا وهي p < 0.10 (OR 0.83 لكل كجم/متر²، فترة الثقة 95٪ 0.70–0.99، p = 0.039). لم يصل أي متغير مرشح آخر — بما في ذلك العمر، الجنس، CRP قبل العملية، عدد مستويات الاندماج، وقت العملية، فقدان الدم المقدر أثناء العملية، درجات الألم قبل العملية، الإعاقة قبل العملية، أو المضاعفات المحيطة بالعملية.

في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات المعدل حسب العمر، احتفظ مؤشر كتلة الجسم بأهمية هامشية (معدل OR 0.83 لكل كجم/متر²، فترة الثقة 95٪ 0.70–0.99، p = 0.039). أدى إعادة الأخذ في العينات غير المعلمية مع 1000 تكرار إلى تحقيق فترة ثقة 95٪ لنسبة الاحتمالات المعدلة لمؤشر كتلة الجسم بين 0.68–0.99، مما يشير إلى أن تقدير النقطة كان مستقرا عبر إعادة العينات لكن الحد الأدنى لفاصل الثقة اقترب من الصفر. لم يرتبط العمر بفترة رؤية طويلة بعد العملية في نموذج متعدد المتغيرات (نسبة الاحتمالات المعدلة 1.00، فترة الثقة 95٪ 0.94–1.06، p = 0.94). اتجاه ارتباط مؤشر كتلة الجسم كان عكسيا — أي أن ارتفاع مؤشر كتلة الجسم ارتبط بانخفاض فرص البقاء لفترة طويلة بعد العملية — وهو عكس الاتجاه المتوقع إذا كان مؤشر كتلة الجسم عامل خطر مباشر لفترات التعافي الجراحية الطويلة.

تعرض الأبعاد المعدلة و95٪ CI من الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات، إلى جانب التقديرات المقابلة من تحليلات الحساسية المحددة مسبقا، رسميا في الشكل 4.

تحليلات الحساسية

يتم تلخيص تحليلات الحساسية المحددة مسبقا عند عتبة بديلين لرؤية رؤية ما بعد العملية الممتدة في الجدول التكميلي 1. عند حد أقصى ≥ 6 أيام (28 حدثا)، لم يعد مؤشر كتلة الجسم مرتبطا بشكل ملحوظ بالبقاء الممتد بعد العملية (معدل OR 0.89، فترة الثقة 95٪ 0.77–1.03، p = 0.12). عند حد أقصى ≥ 5 أيام (32 حدثا)، كانت العلاقة غير ذات دلالة مماثلة (نسبة احتمالات معدلة 0.89، فترة ثقة 95٪ 0.78–1.02، p = 0.11). يشير عدم استمرار ارتباط مؤشر كتلة الجسم عبر العتبات المحددة مسبقا إلى أن الإشارة الحدية التي لوحظت عند الحد الأقصى الأولي ليست قوية لاختيار العتبة ولا ينبغي تفسيرها كارتباط مستقل مستقر.

مجموعة التنظير الاستكشافي

يتم تلخيص مجموعة استكشافية مكونة من 10 مرضى خضعوا لدمج بين الأجسام القطنية عبر الثقوب بالتنظير خلال نفس فترة الدراسة في الجدول 3. نظرا لأن عدد الأحداث في هذه المجموعة (3 أحداث) غير كاف لدعم الإحصاءات الاستدلالية، لم تجرى اختبارات فرضية أو نماذج انحدار على هذه المجموعة الفرعية. تقدم هذه البيانات فقط لتوليد الفرضيات ويجب تفسيرها وفقا لذلك.

ملخص النتائج

باختصار، كانت رؤية ما بعد العملية في هذه المجموعة ذات المركز الواحد من MIS-TLIF قصيرة وقابلة للمقارنة مع المعايير الدولية. أظهر مؤشر كتلة الجسم ارتباطا عكسيا هامشيا مع طول خط الرؤية بعد العملية عند العتبة الأولية، لكنه لم يحتفظ بهذا الارتباط تحت تحليلات الحساسية المحددة مسبقا. لم يكن هناك عامل آخر على مستوى المريض حول العملية مرتبط بشكل مستقل بطول خط الرؤية بعد العملية.

توفر البيانات:

تم إيداع مجموعة البيانات الفردية التي تم إلغاء هويتها والتي تدعم نتائج هذه الدراسة، إلى جانب رمز التحليل المستخدم لتوليد النتائج المبلغ عنها، في مستودع زينودو وهي متاحة للجمهور في https://doi.org/10.5281/zenodo.19656395. يتضمن الأرشيف المودع جدول بيانات المريض المجهول الهوية (العمر بالسنوات، الجنس، مؤشر كتلة الجسم، CRP قبل العملية، عدد مستويات الاندماج، وقت العملية، تقدير فقدان الدم، درجات الألم وODI قبل العملية، المضاعفات حول العملية حسب درجة كلافين-ديندو، وخط الرؤية بعد العملية)، وقاموس بيانات، ونصوص R وSPSS المستخدمة في الانحدار اللوجستي أحادي المتغير ومتعدد المتغيرات، والتحقق من صحة التمهيد الأولي، وتحليلات حساسية محددة مسبقا. تمت إزالة جميع المتغيرات التي تحدد مباشرة (الاسم، رقم السجل الطبي، تواريخ الدخول والجراحة الدقيقة) وفقا للموافقة التي منحها مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى شعب منطقة هيتشوان (CQZR-2025008). عندما لا يمكن إصدار أي جزء من البيانات الخام بسبب خطر إعادة التعريف المتبقي، تم استبعاد تلك المتغيرات من الأرشيف العام وتسجيلها في README المستودع.

الشكل 1: سير العمل الإجرائي لدمج الأجسام القطنية عبر الثقب طفيف التوغل. تظهر الخطوات الثمانية المتسلسلة للإجراء من الأعلى إلى الأسفل، مشفرة بالألوان حسب المرحلة: التحضير (الخطوتان 1 و2)، النهج الجراحي (الخطوة 3)، إزالة الضغط العصبي واستئصال القرص (الخطوات 4 و5)، الدمج بين الأجسام وتثبيت برغي الساق (الخطوات 6 و7)، وإغلاق الجرح وتقييم ما بعد العملية (الخطوة 8). تشير العلامات الدائرية الصفراء (C1–C6) إلى نقاط التفتيش الفلورية الست المحددة مسبقا أثناء العملية، جميعها أجريت باستخدام التنظير الفلوري النبضي بمتوسط تراكمي يقارب 30 ثانية لكل حالة عبر المجموعة الحالية. يتم تلخيص النقاط النهائية الإجرائية الرئيسية — لاستئصال القرص الكامل، وتحضير اللوحة النهائية، وتخفيف الضغط العصبي، ووضع القفص — ضمن مربعات الخطوات المطابقة. اختيار القفص يتبع خوارزمية قرار من أربع خطوات (المادة، البصمة، الارتفاع، الشكل) موضحة في الخطوة 6. الاختصارات: AP، أمامي خلفي؛ SCD، جهاز ضغط متسلسل؛ بيك، بولي إيثيركيتون. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: صور تمثيلية أثناء العملية والفلوروسكوبية من حالة دمج بين الأجسام القطنية عبر الثقبة طفيفة التوغل على مستوى واحد في المجموعة الحالية. (أ) تثبيت السحب الأنبوبي. تثبت قنوات العمل الأنبوبية المزدوجة (22–24 مم) على سكة طاولة العمليات، ويتم وضع الذراع C المتحركة للتنظير الفلوري الجانبي (نقطة التفتيش C2 في الشكل 1). (ب) الرؤية المنظارية أثناء إزالة الضغط العصبي. يكشف جذر العصب العابر بعد إزالة الرباط الفلافوم؛ تتحكم قطع القطن في النزيف الوريدي فوق الجافية (نقطة التفتيش C3–C4 في الشكل 1). (ج) التنظير الفلوري الأمامي الخلفي النهائي (نقطة التحقق C6). تظهر أربع مسامير بيديكل عند الجلد مع قضبان ثنائية؛ مسارات البراغي موجودة داخل حواف الساق وموازية للألواح الطرفية العلوية. (د) التنظير الفلوري الجانبي النهائي (نقطة التحقق C6). يقع قفص الجسم بين الجسم في الوسط داخل الثلثين الأماميين من مساحة القرص، مما يعيد ارتفاع القرص، مع براغي وقضبان الساق الثنائية تشكل بنية مستقرة. توضح اللوحات A–D معا النقاط النهائية الإجرائية الأربع المحددة مسبقا المستخدمة في هذا البروتوكول (الالتحام الأنبوبي، فك الضغط العصبي، تحديد موقع القفص، والأجهزة). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3: اختيار وتوزيع المجموعات. يلخص مخطط التدفق مدى أهلية المريض، وشمولهم، وتخصيص المجموعة الأولى من الدمج بين الأجسام القطنية قليلة التوغل وللمجموعة الفرعية الاستكشافية للتنظير. تكونت المجموعة الأساسية (n = 101) من 90 حالة على مستوى واحد و11 حالة على مستويين، وتم تحليلها بواسطة الانحدار اللوجستي أحادي المتغير ومتعدد المتغيرات مع التحقق من صحة التمهيد وتحليلين محددين مسبقا للحساسية عند عتبات بديلة لطول الإقامة الممتد. تم تحليل المجموعة الفرعية الاستكشافية للتنظير (n = 10، 3 أحداث) بشكل وصفي فقط وتعرض لتوليد الفرضيات؛ لم تجر إحصاءات استدلالية على هذه المجموعة الفرعية. معايير الاستبعاد مذكورة في لوحة التذييل. لم تحدث أي استثناءات بين الأهلية والتخصيص؛ تم إجراء جميع المرضى المؤهلين البالغ عددهم 111 للجراحة وتم الاحتفاظ بهم للتحليل. مدة الإقامة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 4: مخطط الغابة لنتائج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لفترة الإقامة الممتدة بعد العملية. تظهر نسب الاحتمالات المعدلة وفترات ثقة 95٪ للمتنبئين المحتفظين بهما في النموذج متعدد المتغيرات (مؤشر كتلة الجسم، الأحمر؛ العمر، الأزرق). لكل متنبئ، تعرض النتائج للتحليل الأولي (الحد المحدد مسبقا لمدة الإقامة بعد العملية ≥7 أيام) ولكل من تحليلي الحساسية المحددة مسبقا (حدود ≥6 أيام و≥5 أيام). تظهر تقديرات التحليل الأولي كمربعات أكبر وأغمق، وتقديرات تحليل الحساسية كمربعات أصغر وأفتح. يمثل الخط الرأسي المتقطع القيمة الصفرية لنسبة الاحتمالات المعدلة = 1.0. أظهر مؤشر كتلة الجسم ارتباطا عكسيا ذا دلالة هامشية مع طول مدة البقاء بعد العملية عند العتبة الأساسية (نسبة الأرجحية المعدلة 0.833، فترة الثقة 95٪ 0.701–0.991، p = 0.039)، لكن هذا الارتباط لم يستمر عند أي من عتبات الحساسية (p = 0.116 عند ≥6 أيام؛ p = 0.105 عند ≥5 أيام)، مما يشير إلى أن النتيجة ليست قوية لاختيار العتبة. لم يرتبط العمر بطول مدة الإقامة بعد العملية عند أي عتبة. aOR، نسبة احتمالات معدلة؛ CI، فاصل الثقة؛ eLOS، مدة إقامة ممتدة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الخاصية	الجميع (n=101)	غير eLOS (n=83)	eLOS ≥7 أيام (n=18)	قيمة p
التركيبة السكانية
العمر، السنوات، المتوسط ± SD	60.0 ± 9.0	60.0 ± 9.2	60.1 ± 8.4	0.956
الجنس الذكري، n (٪)	48 (47.5)	40 (48.2)	8 (44.4)	0.977
الطول، السم، المتوسط ± SD	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	0.879
الوزن، كجم، المتوسط ± SD	60.6 ± 8.5	61.4 ± 8.5	56.8 ± 7.9	0.036
مؤشر كتلة الجسم، كجم/م²، المتوسط ± SD	24.8 ± 3.2	25.2 ± 3.2	23.4 ± 3.1	0.039
نقص الوزن (<18.5)، n (٪)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
الطبيعي (18.5–23.9)، n (٪)	32 (31.7)	25 (30.1)	7 (38.9)	0.656
زيادة الوزن (24–27.9)، عدد (٪)	50 (49.5)	41 (49.4)	9 (50.0)	1.000
السمنة (≥28)، n (٪)	16 (15.8)	15 (18.1)	1 (5.6)	0.292
الحالة السريرية قبل العملية
CRP، ملغ/لتر، الوسيط قبل العملية (IQR)	1.7 (1.0–6.5)	1.4 (1.0–6.5)	6.5 (1.1–6.5)	0.106
ألم ظهر VAS قبل العملية، متوسط ± SD	5.9 ± 0.4	5.9 ± 0.4	5.8 ± 0.5	0.753
ألم ساق VAS قبل العملية، متوسط ± SD	5.0 ± 0.7	4.9 ± 0.7	5.1 ± 0.6	0.411
ODI قبل العملية، متوسط ± SD	59.1 ± 3.3	59.0 ± 3.4	59.2 ± 2.8	0.797
الخصائص الجراحية
الاندماج أحادي المستوى، n (٪)	90 (89.1)	74 (89.2)	16 (88.9)	1.000
اندماج ذو مستويين، n (٪)	11 (10.9)	9 (10.8)	2 (11.1)	1.000
وقت العمليات، الحد الأدنى، المتوسط ± SD	153.6 ± 41.9	151.6 ± 36.9	162.8 ± 60.5	0.458
تقدير فقدان الدم، المليترال، الوسيط (IQR)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (100.0–387.5)	0.519
النتائج بعد العملية
رؤية بعد العملية، الأيام، الوسيط (IQR)	4.0 (3.0–6.0)	3.0 (3.0–4.0)	9.0 (7.2–10.0)	—
أي تعقيد، n (٪)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
تم تحقيق الاندماج، n (٪)	101 (100.0)	83 (100.0)	18 (100.0)	1.000

الجدول 1: الخصائص الأساسية والمتغيرات حول العملية تقارن بين المرضى الذين لديهم وبدون مدة إقامة ممتدة بعد العملية في مجموعة MIS-TLIF (n = 101). تم تحديد مدة الإقامة الممتدة بعد العملية مسبقا بأنها ≥ 7 أيام (النسبة المئوية 75 في المجموعة). تعرض البيانات كمتوسط ± انحراف معياري للمتغيرات المستمرة وn (٪) للمتغيرات الفئوية. تم حساب قيم P باستخدام اختبار t لستودنت أو اختبار مان–ويتني U للمتغيرات المستمرة، واختبار فيشر الدقيق أو اختبار كاي-تربيع للمتغيرات التصنيفية، حسب الاقتضاء. تشير القيم العريضة إلى الدلالة الإحصائية (p < 0.05). مؤشر كتلة الجسم، مؤشر كتلة الجسم؛ CRP، البروتين C-تفاعلي؛ eLOS، مدة الإقامة الممتدة؛ ODI، مؤشر أوسويستري للإعاقة؛ VAS، مقياس بصري تناظري.

المتغير		اختبار OR أحادي المتغير (95٪ CI)		ودي المتغير p	نسبة AOR متعددة المتغيرات (95٪ CI)	متعدد المتغيرات p	التمهيد 95٪ CI
العمر (سنويا)		1.002 (0.946–1.060)		0.958	—	—	—
الجنس الذكوري		0.860 (0.309–2.396)		0.773	—	—	—
مؤشر كتلة الجسم (لكل كجم/م²)		0.834 (0.701–0.991)		0.039	—	—	—
CRP قبل العملية (لكل ملغ/لتر)		1.003 (0.969–1.039)		0.858	—	—	—
الاندماج ذو المستويين (مقابل الدمج الفردي)		1.028 (0.202–5.218)		0.974	—	—	—
مدة العملية (لكل دقيقة)		1.006 (0.995–1.018)		0.307	—	—	—
تقدير فقدان الدم (لكل مل)		1.000 (0.997–1.004)		0.820	—	—	—
آلام الظهر قبل العملية VAS (لكل نقطة)		0.826 (0.261–2.617)		0.745	—	—	—
ألم الساق في VAS قبل العملية (لكل نقطة)		1.308 (0.635–2.691)		0.466	—	—	—
ODI قبل العملية (لكل نقطة)		1.019 (0.871–1.192)		0.816	—	—	—
أي مضاعفات حول العملية		2.382 (0.204–27.794)		0.489	—	—	—
نموذج متعدد المتغيرات (أولي، eLOS ≥7 أيام)
مؤشر كتلة الجسم (لكل كجم/م²)		—		—	0.833 (0.701–0.991)	0.039	0.678–0.991
العمر (سنويا)		—		—	0.998 (0.942–1.058)	0.942	0.935–1.056

الجدول 2: تحليلات الانحدار اللوجستي أحادية المتغيرة ومتعددة المتغيرات تحدد مؤشرات التنبؤ بطول مدة الإقامة بعد العملية (≥ 7 أيام) في مجموعة MIS-TLIF (n = 101). تمثل القيم نسب الاحتمالات (OR) ونسب الاحتمالات المعدلة (aOR) مع فترات ثقة 95٪ (CI) وقيم p من اختبارات Wald. تم تعديل النموذج متعدد المتغيرات حسب العمر (متغير سريري أساسي) وإدخال المتغيرات التي وصلت إلى p < 0.10 في التحليل الأحادي المتغير، وفقا لقاعدة حوالي 10 أحداث لكل متغير مع وجود 18 حدثا ممتددا للبقاء. تم اشتقاق فترات ثقة 95٪ في Bootstrap من 1000 تكرار لإعادة العينات غير المعلمية. تشير القيم العريضة إلى الدلالة الإحصائية (p < 0.05). مؤشر كتلة الجسم، مؤشر كتلة الجسم؛ CI، فاصل الثقة؛ CRP، البروتين C-تفاعلي؛ ODI، مؤشر أوسويستري للإعاقة؛ OR، نسبة الاحتمالات؛ VAS، مقياس بصري تناظري.

الخاصية	جميع المرضى (عدد = 10)	غير eLOS (n=7، 70٪)	eLOS (n=3، 30٪)
تحذير: حجم العينة الصغيرة (n=10، 3 أحداث) تمنع الاستدلال الإحصائي الرسمي. الحد الأدنى الموصى به n≥80.
التركيبة السكانية
العمر (السنوات)	59.2 ± 7.1	58.6 ± 7.8	60.7 ± 6.2
الجنس الذكري، n (٪)	6 (60.0)	4 (57.1)	2 (66.7)
المقاييس الأنثروبومترية
الطول (سم)	165.3 ± 8.4	164.8 ± 9.2	166.7 ± 7.1
الوزن (كجم)	74.8 ± 13.2	73.2 ± 14.6	78.7 ± 9.8
مؤشر كتلة الجسم (كجم/م²)	27.3 ± 3.9	26.8 ± 4.2	28.6 ± 3.1
مقارنة مع MIS-TLIF: مؤشر كتلة الجسم +4.0 كجم/م² أعلى (p=0.02)
الحالة السريرية قبل العملية
ألم الظهر من VAS (0-10)	6.9 ± 1.3	6.7 ± 1.4	7.3 ± 1.2
ألم ساق VAS (0-10)	7.4 ± 1.5	7.3 ± 1.6	7.7 ± 1.5
نتيجة ODI (0-100)	59.8 ± 11.4	58.2 ± 12.1	63.7 ± 9.6
المتغيرات الجراحية
مدة الدخول للجراحة (أيام)	4.8 ± 2.3	4.4 ± 2.1	5.7 ± 2.9
مدة التشغيل (دقائق)	235.0 ± 78.4	227.1 ± 82.3	257.3 ± 72.1
تقدير فقدان الدم (mL)	130.0 ± 78.9	118.6 ± 72.4	160.0 ± 98.6
الجراحة متعددة المستويات، n (٪)	3 (30.0)	2 (28.6)	1 (33.3)
مقارنة مع MIS-TLIF: مدة العملية +76.4 دقيقة أطول (ص<0.001)
مقارنة مع MIS-TLIF: فقدان الدم -113.8 مل أقل (p=0.005)
النتائج بعد العملية
اليوم الثالث من CRP بعد العملية (mg/L)	38.2 ± 15.6	36.8 ± 16.8	41.7 ± 13.2
المضاعفات، n (٪)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
الاندماج الإشعاعي عند 6 أشهر، n (٪)	10 (100)	7 (100)	3 (100)
مسار المستشفى
مدة الإقامة (الأيام)	14.2 ± 4.1	12.6 ± 3.2	18.7 ± 2.5
إجمالي تكاليف المستشفى (السنة الصينية)	31898 ± 5842	29153 ± 4212	39426 ± 4008
إجمالي تكاليف المستشفى (دولار أمريكي)†	4430 ± 811	4049 ± 585	5476 ± 557
مقارنة مع MIS-TLIF: معدل eLOS 30٪ مقابل 75.2٪ (p=0.003)
مقارنة مع MIS-TLIF: متوسط طول الطول -2.4 يوم أقصر (p=0.18)

الجدول 3: الخصائص الوصفية لمجموعة الاندماج بين الأجسام القطنية عبر الثقوب الكاملة الاستكشافية (n = 10). تعرض البيانات كمتوسط ± انحراف معياري للمتغيرات المستمرة وn (٪) للمتغيرات الفئوية. لم يتم إجراء إحصائيات استدلالية لأن عدد الأحداث (3 أحداث) غير كاف لدعم الانحدار متعدد المتغيرات. تعرض هذه البيانات لأغراض وصفية ولتوجيه حسابات حجم العينة للدراسات المقارنة المستقبلية ذات الطاقة الكافية. مؤشر كتلة الجسم، مؤشر كتلة الجسم؛ CRP، البروتين C-تفاعلي؛ ODI، مؤشر أوسويستري للإعاقة؛ VAS، مقياس بصري تناظري.

الجدول التكميلي 1: تحليلات حساسية محددة مسبقا عند عتبات بديلة لطول مدة الإقامة بعد العملية في مجموعة MIS-TLIF. تم تكرار الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات عند عتبات بديلة محددة مسبقا: ≥ 6 أيام (28 حدثا) و5 أيام ≥ (32 حدثا). احتفظ النموذج بنفس المتنبؤات التي احتفظ بها التحليل الأولي. يشير عدم استمرار ارتباط مؤشر كتلة الجسم عبر العتبات البديلة إلى أن الإشارة التي تلاحظ عند القطع الأساسي ليست قوية لاختيار العتبة. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

المادة الإضافية 1: مؤهلات كاملة للمشغلين، مسار تدريبي موصى به للمشغلين الجدد، ومبادئ التدريس العامة. تم إجراء المعايير المفصلة الكاملة، وجميع إجراءات MIS-TLIF ال 101، والإجراءات العشرة الكاملة بالمنظار بواسطة جراحي عمود فقري معتمدين من مجلس واحد يستوفي متطلبات التدريب. بروتوكولات الإدارة لسبع تحديات متكررة أثناء العمليات التي واجهتها أثناء تكاثر هذه التقنية. تشمل الاعتبارات الأساسية للسلامة التي تشمل تموضع المرضى، والإشعاع، والجهاز العصبي، والأوعية الدموية، ومكافحة العدوى في جميع خطوات البروتوكول في كل خطوة إجرائية. تحليلات الحساسية المحددة مسبقا عند عتبة بديلين لخط رؤية ما بعد العملية الممتد يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

المناقشة

في هذه المجموعة الاسترجاعية من مركز واحد مكونة من 101 مريض متتالي خضعوا لعلاج MIS-TLIF، كان متوسط خط الرؤية بعد العملية 4 أيام، وهو ما يتوافق مع المعايير الدولية المنشورة التي بلغت 2–5 أيام لهذا الإجراء²³. تحت عتبة محددة مسبقا وقائمة سريريا تبلغ 7 أيام أو أكثر، تم تصنيف 17.8٪ من المرضى على أنهم لديهم خط رؤية ممتد بعد العملية. في الانحدار اللوجستي أحادي المتغير ومتعدد المتغيرات، كان مؤشر كتلة الجسم هو المتنبئ الوحيد المرشح الذي وصل إلى عتبة الفحص، مما يظهر ارتباطا عكسيا هامشيا مع البقاء الممتد بعد العملية عند الحد الأقصى الأولي. ومع ذلك، لم يستمر هذا الارتباط في تحليلات الحساسية المحددة مسبقا عند عتبات بديلة تبلغ 6 أيام أو أكثر و5 أيام أو أكثر. لذا، فإن النتيجة الرئيسية والأكثر قابلية للدفاع عن الدراسة الحالية هي نتيجة لاغرية: لم يكن هناك عامل على مستوى المريض حول العملية مرتبط بشكل قوي ومستقل برؤية طويلة بعد العملية بعد MIS-TLIF في هذه المجموعة.

الارتباط العكسي الحشي بين مؤشر كتلة الجسم وخط الرؤية الممتد بعد العملية عند العتبة الأولية يستحق نقاشا صريحا، تحديدا لأنه غير بديهي ولأن النتائج غير القوية المماثلة غالبا ما تفسر بشكل مفرط في الأدبيات ذات المركز الواحد. هناك ثلاث اعتبارات تعارض تفسيرا سببيا أو قابلا للتنفيذ سريريا. أولا، اتجاه الارتباط — وهو مؤشر كتلة الجسم الأعلى المرتبط بانخفاض فرص البقاء لفترة طويلة — هو عكس الاتجاه المتوقع إذا كان السمنة عائقا مباشرا أمام التعافي الجراحي، ولا تدعمه الأدبيات الأوسع لجراحة العمود الفقري²⁴. ثانيا، لم تستمر العلاقة عبر العتبات البديلة المحددة مسبقا، وكان الحد الأدنى لCI bootstrap يقترب من نقطة الصفر. ثالثا، لا يمكن استبعاد الالتداخل المتبقي بسبب متغيرات تركيب الجسم غير المقاسة والهشاشة، بما في ذلك ساركوبينيا ومؤشرات أخرى موثقة لم تجمع البيانات الحالية²⁵ منها، في مجموعة بهذا الحجم التي تحتوي على 18 حدثا للإقامة الممتدة. لذلك، من الأفضل تفسير إشارة مؤشر كتلة الجسم كنتيجة إحصائية لاختيار العتبة وحجم العينة، وليس كدليل على تأثير وقائي، ولا ينبغي استخدامها لتوجيه اتخاذ القرار السريري.

المقارنة المباشرة لإجمالي خطوط التأمين في المستشفيات عبر أنظمة الرعاية الصحية معقدة بسبب اختلافات كبيرة في مسارات الفحص قبل العملية، وهياكل التعويض، وممارسات الخروج. في مراكز الإحالة الثالثية الصينية، يشمل الإقامة الكاملة في المستشفى عادة عدة أيام من التصوير قبل العملية، والاستشارات متعددة التخصصات، وتحسين العلاج، والتي لا تحتسب ضمن مدة الإقامة في العديد من الأنظمة الغربية، حيث يتم الدخول عادة في أو قبل يوم الجراحة بقليل. عند قياس مدة الإقامة من يوم الجراحة حتى يوم الخروج، كما حدث في هذه الدراسة، فإن متوسط 4 أيام في هذه المجموعة يتوافق بشكل وثيق مع المعايير المبلغ عنها ل MIS-TLIF في السلسلة^{المنشورة 22,23}. تدعم هذه الملاحظة الرأي بأن ملف التعافي الجراحي ل MIS-TLIF في هذا المركز مماثل لما تم الإبلاغ عنه دوليا، وأن التقارير السابقة عن رؤية الرؤية الممتدة في المجموعات الصينية قد تعكس العمليات قبل العملية وليس بعدها.

التطبيق السريري لهذه النتائج هو في الأساس تحذير. في برنامج MIS-TLIF المركز الواحد الفعال بشكل جيد، لم تحدد المتغيرات الروتينية على مستوى المريض حول العملية — العمر، الجنس، مؤشر كتلة الجسم، مؤشرات الالتهاب قبل الجراحة، شدة الأعراض، عدد مستويات الاندماج، مدة العملية، وفقدان الدم أثناء العملية — المرضى الذين يواجهون مخاطر متزايدة بشكل كبير للإقامة الممتدة بعد العملية. لذا قد تحقق جهود التحسين الموجهة حصريا لهذه المتغيرات عوائد محدودة في البيئات التي يكون فيها خط الرؤية بعد العملية قريبا بالفعل من المعايير الدولية. تشمل الأساليب البديلة التي تستحق النظر في الأعمال المستقبلية (1) عوامل على مستوى النظام مثل مسارات ما قبل العملية والخروج الموحدة^26,27؛ (2) بروتوكولات ERAS التي تجمع عدة تدخلات صغيرة حول العمليات بدلا من الاعتماد على تحسين واحد على مستوى المريض وأظهرت انخفاضات في خطوط الرؤية في فئات جراحة العمود الفقري دون زيادة المضاعفات أو إعادة الدخول^28,29; و(3) دمج الأجسام القطنية عبر الثقوب بالمنظار كبديل تقني، والذي لم يكن لدى المجموعة الاستكشافية الوصفية الحالية القدرة الكافية على تقييمه، والتي تتطلب دراسات مقارنة كافية لذلك.

لهذه الدراسة عدة قيود مهمة. أولا، هو تحليل استعادي لمركز واحد، وقد لا تعمم النتائج على المراكز التي لديها مجموعات مرضى مختلفة، أو حجم عمليات جراحي، أو مسارات ما حول العمليات. ثانيا، قيد عدد الأحداث للنتيجة الأساسية (18 حدثا ممتدة البقاء) النموذج متعدد المتغيرات إلى عدد قليل من المتنبئات وقدرة إحصائية محدودة على اكتشاف الارتباطات المتواضعة؛ يجب ألا تقرأ النتيجة الصفرية كدليل قوي على عدم وجود تأثير لأي متغير فردي. ثالثا، النتيجة الأساسية تعكس فقط الفترة بعد العملية ولا تأخذ في الاعتبار العوامل الاجتماعية أو الإدارية أو توفر السرير التي قد تؤثر على يوم الخروج الفعلي، وتمثل هذه العوامل غير المحسوسة مصدرا معقولا للارتباك المتبقي. رابعا، تم تحليل مؤشر كتلة الجسم كمتغير مستمر ووفقا لفئات التصنيف الصينية القياسية؛ لم تكن المعلمات البديلة — بما في ذلك تقييمات الهشاشة والساركوبينيا المعتمدة، وتحليل تركيب الجسم، ومؤشرات تغذية المصل — غير متاحة وقد تحمل معلومات تنبؤية لم تلتقط بواسطة مؤشر كتلة الجسم وحده²⁵. خامسا، كانت مجموعة التنظير الاستكشافي صغيرة (n = 10، 3 أحداث) وتم تحليلها وصفيا فقط؛ لا يمكن استخلاص استنتاجات استنتاجية حول تقنيات التنظير مقابل غير التنظير من البيانات الحالية. سادسا، كان الحضور التابع في الزيارة التي استمرت ستة أشهر حوالي 85 بالمئة، وبالتالي كانت متغيرات النتائج التي تم جمعها في تلك الفترة — بما في ذلك تقييم الاندماج الإشعاعي واختبار ODI لمدة ستة أشهر — عرضة لتحيز التسرب الوظيفي. قد يختلف المرضى الذين فقدوا في المتابعة بعد ستة أشهر بشكل منهجي عن أولئك الذين حضروا المتابعة بطرق قد تؤثر على تفسير متغيرات النتائج المتأخرة. سابعا، تم تقييم كثافة العظام المعدنية بواسطة امتصاص الأشعة السينية ذات الطاقة المزدوجة في مجموعة فرعية فقط من المجموعة، وتم تحديد حالة هشاشة العظام لدى المرضى المتبقين بناء على معايير سريرية وأشعة في وقت التخطيط الجراحي. قد يكون تقييم كثافة العظام غير الموحد قد أدخل تباينا طفيفا في اختيار مواد القفص، رغم أن النتيجة الأساسية لهذه الدراسة كانت رؤية العدوى بعد العملية وليس أي نقطة نهاية مرتبطة بالقفص.

تشير هذه النتائج إلى ثلاثة خطوط عمل مستقبلية. أولا، هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية متعددة المراكز مدعومة بشكل كاف لتحديد ما إذا كان أي متغير على مستوى المريض حول العمليات يحمل ارتباطا مستقلا قابلا للتكرار مع رؤية رؤية ممتدة بعد العملية بعد MIS-TLIF؛ من غير المرجح أن تحل مجموعات مركز واحد بهذا الحجم هذه المسألة. ثانيا، يجب تقييم التدخلات على مستوى النظام — بما في ذلك معايير الخروج الموحدة وبروتوكولات ERAS — بشكل مستقبلي في مركز الدراسة لتحديد ما إذا كانت تقصر فترة رؤية ما بعد العملية في بيئة يكون فيها الوسيط الحالي قريبا بالفعل من المعايير الدولية^28,29. ثالثا، هناك حاجة إلى مقارنات مباشرة ومدعومة بشكل كاف بين MIS-TLIF بالمنظار وغير المنظار، مع تطابق محدد مسبقا على العمر والجنس وعدد المستويات المدمجة كما اقترح في تعليق المراجع، ويفضل استخدام درجة الميل أو طرق الاستدلال السببي ذات الصلة²⁹، لتحديد ما إذا كانت تقنيات التنظير تقدم مزايا ذات معنى في التعافي بعد العملية.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
نظام التموي الكهربائي ثنائي القطب	شركة سوتشو آيكيشو للتكنولوجيا المحدودة.	ACS400	وحدة التموي الكهربائية الثنائية القطب التجارية تستخدم لتخثر الأنسجة الرخوة والسيطرة على النزيف الوريدي فوق الجافية. يمكن استبدال أي وحدة جراحية قياسية لاضطراب ثنائي القطب.
وحدة التنظير الفلوري على الذراع C	سينويل	HMC-160D 9000	وحدة التنظير الفلوري التجاري المحمولة ذات الذراع C تعمل في وضع التسمية النبضية. يستخدم لجميع التصوير الفلوري أثناء العمليات ونقاط التفتيش الفلورية المحددة مسبقا. يمكن استبدال أي وحدة فلوروسكوب تجارية متنقلة مكافئة من نوع C-arm.
كلورهيكسيدين – تحضير الجلد المطهر بالكحول	شركة شنغهاي ليكانغ للتطهير عالي التقنية المحدودة	31004301	محلول تجاهي للجلد المعقم التجاري المستخدم وفقا لبروتوكول المطهر المؤسسي قبل التدليف. أي كلورهيكسيدين تجاري مكافئ وما إلى ذلك؛ يمكن استبدال محلول المطهر الكحولي.
كاميرا بالمنظار ومنصة مصدر الضوء	شركة سترايكر	TS88	كاميرا تجاري عالية الدقة ومنصة مصدر الضوء تستخدم مع منظار قطني صلب ذو قناة عاملة للمجموعة الفرعية الاستكشافية للتنظير. يمكن استبدال أي منصة تصوير تجاري منظف مماثلة.
مادة العزل الفيبرينية	شركة هوالان للهندسة الحيوية المحدودة	20020084	عامل دموي موضعي تجاري متوفر في المجال الجراحي لإدارة جراحة التجفية العرضية. يمكن استبدال أي مادة مانعة فيبرين تجارية مكافئة للفيبرين.
عامل دموستاتيك جيلاتين متدفق	جونسون & جونسون، سورجيفلو	MS0010، SF2995، SF2994، SF2991	عامل دموي موضعي تجاري يستخدم للتحكم أثناء العملية في نزيف الورد فوق الجافية. يمكن استبدال أي عامل دموستاتي معادل لمصفوفة جيلاتين تجاري متدفق ومكافئ.
نظام تسخين المرضى بالهواء القسري	شركة كيويل للتكنولوجيا الطبية	KPW4000	نظام تدفئة الهواء القسري التجاري يطبق على سطح الجسم غير الجراحي للحفاظ على الحرارة الطبيعية أثناء العملية. يمكن استبدال أي نظام تجاري مكافئ لتسخين الهواء القسري.
اختبار مناعي CRP عالي الحساسية	روش ديسجنوستيكس	روش كوباس 6000	اختبار مناعي تجاري عالي الحساسية يستخدم لقياس كمية بروتين C التفاعلي في المصل في اليوم الثالث قبل وبعد العملية (النطاق الطبيعي المؤسسي أقل من 10 ملغ/لتر). يمكن استبدال أي اختبار CRP تجاري عالي الحساسية معتمد.
تمرين جراحي عالي السرعة	شيشانتك	الأجهزة المزودة بالطاقة لجراحة العظام (العمود الفقري)	مثقاب جراحي عالي السرعة تجاري يستخدم مع شوكات الماس وأعواد الثقاب لاستئصال الوجه وإزالة ضغط العظم. يمكن استبدال أي مثقاب جراحي تجاري عالي السرعة مكافئ.
كيريسون رونجيرز	شركة تيانجين تيانلونغ للأجهزة الطبية المحدودة.	112981600	تستخدم رونجر كيريسون الجراحية القياسية لإزالة ألياف الأربطة أثناء تخفيف الضغط العصبي. يمكن استبدال أي مجموعة رونجور تجارية مكافئة لكيريسون.
عامل السليلوز المعاد تجديده مؤكسدا	إيثيكون (جونسون & جونسون جونسون)	1952، 1953، W1911، W1912، W1913T، 3013SP، 3123SPEA	عامل دموي موضعي تجاري يستخدم للتحكم أثناء العملية في نزيف الورد فوق الجافية. يمكن استبدال أي عامل دموي مكافئ مؤكسد ومؤكسد مكافئ للسليلوز.
نظام برغب وقضبان الدواسة (6.0&ndash؛ 7.5 مم)	شركة تيانجين تيانلونغ للأجهزة الطبية المحدودة.	4.5*25,4.5*30,4.5*35,5.0*30,5.0*35, 5.0*40,5.5*30,5.5*40,5.5*45,6.0*35, 6.*40,6.0*50,6.5*35,6.5*40, 6.5*55,6.5*50,7.0*35,7.0*40, 7.0*45,7.0*50	نظام تجاري للبرغب والقضيب عبر الجلد يستخدم للتثبيت الخلفي؛ أقطار البراغي في نطاق 6.0&ndash؛ 7.5 مم. يمكن استبدال أي نظام تجاري مكافئ من نوع الساق والعصا عبر الجلد.
نظام أقفاص بين الهيكل PEEK (الارتفاعات 8&00; 14 مم؛ العرض 22 وأقل فاصلة؛ 30 مم)	شركة تيانجين تيانلونغ للأجهزة الطبية المحدودة.	060001-060021	نظام قفص بين الأجسام التجاري من البولي إيثيرثيركيتون (PEEK) المستخدم في دمج الأجسام في الحالات الأولية لنظام MIS-TLIF؛ متوفر في Heights 8&Ndash; 14 مم وعرض 22– 30 مم. يمكن استبدال أي نظام قفص بين الأجسام التجاري PEEK المكافئ.
الرونجر والكوريت في الغدة النخامية	شركة دبل ميديكال تكنولوجي المحدودة	S1210.20Ti– S1210.50Ti; S1212.20Ti– S1212.50Ti	تستخدم رونجر وكوريت الجراحة القياسية للغدة النخامية لاستئصال القرص وتحضير الألواح النهائية. يمكن استبدال أي مجموعة جراحية تجارية مكافئة.
Povidone– تحضير الجلد المعقم باليود بنسبة 10٪	شركة شنغهاي ليكانغ للتطهير عالي التقنية المحدودة	رابط المنتج: https://www.lkgk.net/pages/157	محلول تجاهي للجلد المعقم التجاري المستخدم وفقا لبروتوكول المطهر المؤسسي قبل التدليف. أي بوفيدوني تجاري مكافئ – يمكن استبدال محلول اليود بنسبة 10٪.
R (برنامج إحصائي)، الإصدار 4.5.1	مؤسسة R للحوسبة الإحصائية	RRID:SCR_001905	بيئة إحصائية مفتوحة المصدر تستخدم للانحدار اللوجستي أحادي المتغير ومتعدد المتغيرات، وكذلك لإعادة أخذ عينات التمهيد غير المعلمية (1000 تكرار). يمكن استبدال أي برنامج إحصائي مكافئ يدعم الانحدار اللوجستي وإعادة العينات بنفسه.
جهاز الضغط المتسلسل للوقاية من VTE	شركة دايسونغ الصناعية المحدودة.	DSM-600S	جهاز ضغط تجاري متسلسل يطبق على الأطراف السفلية بشكل ثنائي الجانب قبل تحفيز التخدير للوقاية من الانصمام الوريدي. يمكن استبدال أي جهاز ضغط تجاري متسلسل مكافئ.
SPSS (البرمجيات الإحصائية)، الإصدار 27	شركة آي بي إم.	RRID:SCR_002865	برنامج إحصائي تجاري يستخدم للإحصاء الوصفي والانحدار اللوجستي أحادي المتغير / متعدد المتغيرات. يمكن استبدال أي برنامج إحصائي تجاري أو مفتوح المصدر مماثل.
قفص بين الهيكل المصنوع من التيتانيوم مطبوع ثلاثي الأبعاد	شركة هونان هواشيانغ للتكنولوجيا الطبية، المحدودة.	LV-I	قفص تجاري مطبوع ثلاثي الأبعاد من التيتانيوم بين الأجسام المستخدم في مرضى تعظم العظم وحالات المراجعة وفقا لخوارزمية اختيار القفص المحددة مسبقا. يمكن استبدال أي قفص تجاري معادل مطبوع ثلاثي الأبعاد مصنوع من التيتانيوم بين الأجسام.
نظام السحب الأنبوبي (قناة عاملة 22&ndash؛ 24 مم)	شركة تيانجين تيانلونغ للأجهزة الطبية المحدودة.	112980600	نظام تجاري لسحب أنبوبي طفيف التوغل مع موسعات عضلية متسلسلة و22&ndash؛ قناة عمل نهائية بقطر 24 مم، مثبتة على سكة طاولة العمليات بواسطة ذراع مفصلي موردته الشركة المصنعة. يمكن استبدال أي نظام تجاري معادل لجهاز السحب الأنبوبي طفيف التوغل.
منظار داخلي قطني أحادي البوابة (قناة عمل صلبة)	تنظير سترايكر للعمود الفقري	1588 AIM	منظار قطني تجاري صلب ذو قناة عاملة يستخدم لمجموعة الاندماج بين الأجسام القطنية الاستكشافية الكاملة عبر الثقبة، تحت ري ملحي مستمر بضغط قناة عمل مستهدف 30&ndash؛ 45 ملم زئبق. يمكن استبدال أي منظار قطني تجاري صلب ذو قناة عاملة مكافئة.
إطار ويلسون، ملحق طاولة العمليات المشعة	ميزوهو OSI	الطراز 5319G	إطار تجاري لتحديد الموقع القطني المشع المركب على طاولة العمليات للوضعية المستلقية؛ تم تعديله لإنتاج ثني قطني متوسط للنهج العرضي للثقوب طفيفة التوغل. يمكن استبدال أي إطار تجاري مكافئ لتحديد الموقع القطني المشع بالأشعة الشعاعية.