التقييم الطولي لأداء السمع والنطق لدى متلقي زراعة القوقعة للأطفال باستخدام مقاييس IT-MAIS وMESP وCAP وSIR

Summary

هنا، نقدم بروتوكولا طوليا لتقييم تطور السمع والكلام لدى متلقي زراعة القوقعة للأطفال باستخدام مقاييس IT-MAIS، CAP، MESP، وSIR، موفرين إطارا موحدا لمراقبة نتائج إعادة التأهيل وتوجيه العلاج السمعي-اللفظي الفردي.

Abstract

أثارت التغيرات الكبيرة في نتائج السمع والكلام بين متلقي زراعة القوقعة للأطفال جدلا مستمرا حول ما إذا كان الإدراك السمعي المبكر يحدد مباشرة وضوح الكلام لاحقا، خاصة في بيئات اللغة النغمية حيث تكون إشارات النغمة ضرورية للتواصل. قامت هذه الدراسة الطولية بتقييم 64 طفلا أصم قبل اللسان تتراوح أعمارهم بين 1 و5 سنوات خلال 12 شهرا بعد الزرع الأحادي، مع دمج أربعة مقاييس سلوكية موحدة—مقياس التكامل السمعي المعنوي للرضع والأطفال الصغار (IT-MAIS)، وفئات الأداء السمعي (CAP)، واختبار الكلمات أحادي المقطع والتروشي-متعدد المقاطع (MESP)، وتقييم فهم الكلام (SIR)—إلى جانب الإمكانيات السمعية المستحثة للقشرة (CAEP). أظهرت جميع المقاييس تحسنا كبيرا يعتمد على الوقت (p < 0.001): ارتفع IT-MAIS وCAP بسرعة خلال 3 أشهر من التفعيل، تلاها مكاسب تدريجية في MESP وSIR تعكس تحسن في إدراك الكلام وقابلية الفهم. أظهر تحليل الانحدار المتعدد أن CAP بعد 3 أشهر كان مرتبطا بشكل ملحوظ بنتائج SIR بعد 12 شهرا (β = 0.201، p = 0.010)، مما يفسر 26.6٪ من التباين، مما يدعم علاقة هرمية بين الفهم السمعي المبكر وتطور اللغة التعبيرية لاحقا. علاوة على ذلك، ارتبط تقصير زمن استجابة P1 في CAEP بدرجات SIR أعلى (r = 0.275، p = 0.028)، مما يدعم اللدونة القشرية كآلية عصبية تقوم على التعافي السلوكي. لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في معظم مقاييس الإدراك السمعي والكلام. ومع ذلك، كانت درجات SIR في عمر 12 شهرا أعلى قليلا لدى الأطفال ذوي تشريح القوقعة الطبيعي. ظلت المسارات التطورية العامة قابلة للمقارنة بين المجموعات، مما يشير إلى أن الخبرة السمعية الوظيفية تلعب دورا رئيسيا في نتائج التأهيل. توفر هذه النتائج أدلة سلوكية وكهربائية طولية تشير إلى أن التكامل السمعي المبكر مرتبط بنتائج إنتاج الكلام اللاحقة. يقدم الإطار متعدد الوسائط المقترح نهجا قابلا للتكرار قائم على الأدلة لمراقبة مسارات السمعية والكلامية وتوجيه التأهيل الفردي لدى مستخدمي العصب الخلفي لدى الأطفال.

Introduction

برز زرع القوقعة (CI) كأكثر التدخل فعالية للأطفال الذين يعانون من فقدان سمع حسي عصبي شديد إلى عميق، حيث أعاد الوصول إلى الصوت ويوفر أساسا لتطور الكلام واللغة¹. يعزز التحفيز السمعي المبكر من خلال CI ليس فقط إدراك الأصوات البيئية، بل أيضا تكوين الاتصالات العصبية الضرورية لفهم الكلام، والنمو المعرفي، والتواصل الاجتماعي². لقد مكن التوسع السريع لبرامج زرع الأطفال حول العالم العديد من الأطفال الصم من تحقيق إنجازات سمعية ولغوية شبه طبيعية.³. ومع ذلك، لا تزال هناك تفاوتات واسعة بين الأفراد في نتائج ما بعد الزرع، خاصة بين الرضع الذين يعانون من تشوهات خلقية في الأذن الداخلية⁴. فهم المسار الطولي لتطور السمعيات والكلام وتحديد العلامات العصبية والسلوكية التي تتنبأ بالتعافي الوظيفي أصبح أهدافا رئيسية في علم الأعصاب السمعي للأطفال.

استعادة السمع عبر الشفط الحوكي لا تترجم فورا إلى إدراك أو إنتاج الكلام بسهولة. بدلا من ذلك، يحدث التعافي السمعي واللغوي تدريجيا من خلال المرونة العصبية، والتغذية الحسية، وإعادة التأهيل السمعي-اللفظي المنظم⁵. يتطلب تقييم هذه العملية مقاييس سلوكية شاملة تلتقط التواصل الحقيقي بدلا من الاعتماد فقط على عتبات السمعية⁶. من بين المقاييس المثبتة، يقيم مقياس التكامل السمعي الهادف بين الرضع والأطفال الصغار (IT-MAIS) سلوكيات الاستماع التلقائي والملاحظات الأبوية للاستجابات السمعية اليومية؛ يقيس اختبار الكلمات أحادية المقطع وتروكي متعددة المقاطع (MESP) الإدراك المبكر للكلام تحت محفزات لغوية مضبوطة؛ تحدد فئات الأداء السمعي (CAP) مستويات فهم السمع من الوعي البيئي بالصوت إلى الفهم المحادثي؛ ويقيم تقييم وضوح الكلام (SIR) مدى وضوح فهم الكلام من قبل المستمعين غير المألوفين⁷. معا، تحدد هذه الأدوات الانتقال من الوعي السمعي إلى وضوح الكلام، مما يمكن الأطباء من تتبع معالم النمو وتحديد الأطفال الذين قد يستفيدون من التدخل الفردي⁸.

معظم الدراسات السابقة التي استخدمت هذه المقاييس كانت مقطعية عرضيا، حيث قدمت لقطات قيمة للكفاءة السمعية أو النطقية لكنها لم تعكس التقدم الديناميكي الذي يحدث على مدى أشهر^{وسنوات.} التحليلات الطولية أكثر ملاءمة لكشف التسلسل الزمني للنضج الحسي واللغوي والإدراكي بعد الزرع¹⁰. تشير الأدلة إلى أن الأداء السمعي يتحسن بسرعة أكبر خلال أول 6–12 شهرا بعد التفعيل، تليها مكاسب أبطأ في وظائف النطق واللغة المعقدة¹¹. ومع ذلك، لا يزال مدى تنبؤ التكامل السمعي المبكر بفهم الكلام لاحقا غير مفهوم بالكامل، ويرجع ذلك جزئيا إلى فواصل المتابعة غير المتسقة، وصغر حجم العينات، والتفاوت في أدوات التقييم¹². البيانات الطولية الشاملة التي تدمج جميع المقاييس الأربعة—IT-MAIS، MESP، CAP، وSIR نادرة، خاصة في السياقات اللغوية غير الغربية مثل الماندرين، حيث تحمل المعلومات النغمية معنى معجميا وتطرح متطلبات إدراكية فريدة¹³.

يبرز البيئة اللغوية الماندرين أهمية إدراك النغمة والنبرة لفهم الكلام. نظرا لأن معالجات زراعة القوقعة تنقل بنية دقيقة طيفية-زمنية محدودة، قد يواجه مستخدمو العزلة القوقعية صعوبة في فك رموز التغيرات النغمية والنثر العاطفي التي تعتبر ضرورية للتواصل بالماندرين 14,15,16. هذه التحديات الإدراكية ذات صلة خاصة في مرحلة الطفولة المبكرة، عندما تساهم معالجة المشاعر السمعية في الترابط الاجتماعي واكتساب اللغة¹⁷. في الصين، لا يزال ضعف السمع هو الإعاقة الحسية الأكثر شيوعا بين الأطفال، وقد تم تنفيذ برامج وطنية واسعة النطاق للفحص وزراعة القوقعة لتحسين التشخيص المبكر والتدخل 18,19,20. على الرغم من هذه التطورات، لا تزال هناك تباينات كبيرة في نتائج إعادة التأهيل، مما يبرز الحاجة إلى أطر تقييم طولية موحدة يمكنها قياس تطور السمع والنطق بشكل موضوعي²¹. بالتوازي، تظهر الدراسات الكهربائية الفسيولوجية أن المناطق السمعية القشرية تخضع لإعادة تنظيم وظيفي سريعة بعد الزرع، وقد ثبت أن مقاييس مثل الجهود السمعية المستحثة في القشور (CAEP) ترتبط بالأداء السمعي السلوكي^{22،23،24،25}. لذا فإن دمج المؤشرات السلوكية والعصبية الفسيولوجية قد يوفر فهما أكثر شمولا لإعادة التأهيل السمعي وآلياته العصبية.

على الرغم من التقدم الكبير في زراعة القوقعة لدى الأطفال، لا تزال عدة أسئلة رئيسية تتعلق بتطور السمع والكلام غير محلولة. اعتمدت الدراسات السابقة التي قيمت نتائج زراعة القوقعة كثيرا على تحليلات مقطعية أو مقاييس سلوكية فردية، مما يحد من القدرة على التقاط المسار الديناميكي الذي يربط الإدراك السمعي المبكر بوضوح الكلام اللاحق^{10،14،26،27}. علاوة على ذلك، نادرا ما تم فحص العلاقات بين مقاييس التقييم الشائعة الاستخدام، بما في ذلك IT-MAIS، CAP، MESP، وSIR، ضمن إطار طولي موحد، خصوصا في بيئات اللغة النغمية مثل الماندرين. لمعالجة هذه القيود، تطبق هذه الدراسة إطار تقييم طولي موحد يدمج أربعة مقاييس سلوكية مكملة لتتبع تطور السمع والكلام بشكل منهجي خلال السنة الأولى بعد زرع القوقعة. على وجه التحديد، توفر هذه الدراسة مجموعة بيانات طولية متعددة الأبعاد تصف مسارات النمو لدى مستخدمي CI لدى الأطفال، وتفحص العلاقات المتبادلة بين درجات IT-MAIS، CAP، MESP، وSIR لتحديد ما إذا كان الأداء السمعي المبكر يتنبأ بفهم الكلام لاحقا، وتقيم هذه الأنماط داخل مجتمع يتحدث الماندرين حيث تفرض الإشارات النغمية والنبرية تحديات إدراكية إضافية.

نفترض أن نتائج السمعية والنطق ستظهر نمط نمو غير خطي، يتميز بتحسن سريع خلال الأشهر الأولى بعد التفعيل، يليه استقرار تدريجي. نفترض أيضا أن أداء IT-MAIS وCAP المبكر سيرتبط إيجابيا مع مكاسب MESP وSIR اللاحقة، مما يعكس الترابط الهرمي بين معالجة المدخلات السمعية وتحسين إخراج الكلام²⁸. توضيح هذه العلاقات يمكن أن يعزز اتخاذ القرار السريري بشأن فترات البرامج، وشدة العلاج، والاستشارة الأبوية. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون إنشاء منحنيات مرجعية تطورية مشتقة من هذه المجموعة الطولية مؤشرا عمليا لتقييم فعالية CI وتكييف استراتيجيات إعادة التأهيل²⁹.

من خلال تطبيق هذه المقاييس السلوكية الأربعة التكميلية في تصميم طولي، تهدف هذه الدراسة إلى توصيف المسار التطوري الذي يربط الإدراك السمعي المبكر بوضوح الكلام اللاحق لدى متلقي زراعة القوقعة لدى الأطفال. قد يساعد إنشاء مثل هذه الأنماط المرجعية الطولية في توجيه استراتيجيات إعادة التأهيل السمعية واللفظية الفردية.

Protocol

بيان الأخلاقيات
تم تنفيذ جميع الإجراءات التي تشمل المشاركين البشريين وفقا للإرشادات البحثية المؤسسية والوطنية ووفقا لإعلان هلسنكي. تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى الأطفال الإقليمي في هونان بموجب رقم الموافقة KYSQ2023-312 وأجريت وفقا لإعلان هلسنكي. تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من أولياء أمور جميع المشاركين أو الأوصياء القانونيين قبل التسجيل. تم تنفيذ جميع الطرق وفقا للإرشادات المؤسسية لأخلاقيات البحث البشري، وتم إخفاء هوية جميع البيانات قبل التحليل.

نظرة عامة على الدراسة والتصميم
يصف هذا البروتوكول دراسة رصدية طولية مصممة لتقييم الأداء السمعي والكلام لدى متلقي العجز القوقيري للأطفال خلال السنة الأولى بعد الانغراس. تدمج الدراسة أربعة مقاييس تقييم سلوكية معتمدة، منها مقياس التكامل السمعي الهادف بين الرضع والأطفال الصغار (IT-MAIS)، وفئات الأداء السمعي (CAP)، واختبار الكلمات أحادي المقطع والتروكي-متعدد المقاطع (MESP)، وتصنيف وضوح الكلام (SIR)، والتي استخدمت على نطاق واسع لتقييم تطور السمع والكلام لدى متلقي زراعة القوقعة للأطفال 7,30,31,32 . يخضع كل مشارك لتقييم منظم في ست نقاط زمنية رئيسية: (1) الأساس قبل العملية (خلال شهر واحد قبل الزرع)، (2) عند تفعيل الشقاق ("تشغيل"), (3) بعد شهر من التفعيل، (4) 3 أشهر بعد التفعيل، (5) 6 أشهر بعد التفعيل، و(6) 12 شهرا بعد التفعيل. في كل متابعة بعد الزرع، تجرى اختبارات سمعية ونطقية موحدة من قبل أخصائيي سمعيات ومعالجي نطق معتمدين يكونون غير مدركين عن النوع السريري لكل مشارك. يوفر الشكل 1 تمثيلا تخطيطيا لسير العمل.

استقطاب المشاركين والأهلية
معايير الإدراج
تم تجنيد الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وخمس سنوات يعانون من فقدان سمع حسي عصبي شديد إلى عميق وتم جدولة زراعة القوقعة أحادية الجانب. جميع المرشحين استوفوا المعايير الوطنية لترشيح الالتهاب العكسي الخلفي للأطفال وأظهروا الخصائص التالية: 1) لا توجد اضطرابات إضافية في النمو أو الإدراك أو الحركة باستثناء فقدان السمع. 2) عتبات السمع الثنائية تختلف بمقدار <15 ديسيبل HL. 3) شكل الدماغ الطبيعي في التصوير بالرنين المغناطيسي المرجح بوزن T1 قبل الجراحة. 4) تم تأكيد إدخال القطب الكامل مؤكدا من خلال التصوير بالأشعة السينية بعد العملية واختبار الممانعة. 5) استعداد الوالدين لإجراء زيارات متابعة مجدولة لمدة عام واحد.

معايير الاستبعاد
تم استبعاد الأطفال إذا خضعوا: 1) لجراحة أذنية سابقة؛ 2) الصمم التقدمي أو المتوافقي مع أمراض عصبية مصاحبة؛ 3) ضعف بصري أو حركي شديد يعيق اختبارات السلوك؛ أو 4) فقدان للمتابعة تتجاوز زيارتين متتاليتين. تم تسجيل ما مجموعه 64 مشاركا، منهم 32 طفلا يعانون من تشوهات في الأذن الداخلية و32 طفلا لديهم تشريح قوقعة طبيعي، مع المطابقة حسب العمر والجنس.

التقييم قبل العملية
قبل زراعة القوقعة، خضع جميع المشاركين لتقييمات شاملة قبل العملية لتحديد الملفات السمعية والتشريحية العصبية الأساسية وتأكيد المؤهلات الجراحية. تكون بروتوكول التقييم من فحوصات سمعية وكهربائية فيزيولوجية وتصويرية، مدعومة بفحص نموي وسلوكي.

التقييم السمعي
تم إجراء قياس السمع بالنغمة النقية (PTA) باستخدام جهاز قياس سمعي سريري معاير (مثل Interacoustics AC40 أو ما يعادله) مع سماعات أذن قابلة للإدخال في غرفة معالجة صوتية وفقا لمعايير ISO 8253-1. تم قياس عتبات توصيل الهواء عند ترددات أوكتاف من 250 هرتز إلى 8000 هرتز. تم تسجيل استجابات جذع الدماغ السمعية (ABR) باستخدام أقطاب سطحية موضوعة عند الرأس (Cz)، والخشاء المماثل الطرف، وأرضية الجبهة. تم تقديم محفزات النقر عند 90 ديسيبل nHL مع معدل تكرار 21.1/ثانية، وبلغ متوسط الاستجابات أكثر من 2000 مسح. في الأطفال الأصغر سنا أو غير المتعاونين، تم الحصول على ABR واستجابات الحالة السمعية المستقرة (ASSR) تحت نوم طبيعي أو تخدير خفيف. تم تقييم وظيفة الأذن الوسطى باستخدام تمبانومترية لاستبعاد الأمراض التوصيلية، وتم تسجيل انبعاثات السمعيات السمعية الناتجة عن تشوه المنتجات (DPOAE) للتحقق من خلل في وظائف الخلايا الشعرية الخارجية. تم إجراء قياس السمع النطقي عندما يكون ذلك ممكنا لتقييم عتبات كشف الكلام والتمييز عليه. تم معايرة جميع القياسات وفقا للمعايير الدولية (ISO 389-1) وتم الإبلاغ عنها بمستوى السمع بالديسيبل (dB HL).

الاختبارات الكهربائية الفيزيولوجية
لتقييم سلامة مسار السمع، تم تسجيل استجابات جذع الدماغ السمعية المثيرة كهربائيا (eABR) قبل العملية باستخدام تحفيز الرؤوس عبر الطبل. تم زيادة شدة التحفيز تدريجيا على دفعات 10 ميكروأمبير حتى تم ملاحظة موجة واضحة V. شملت معايير التسجيل مرشح تمرير النطاق بين 100–3000 هرتز، وزمن تحليل 15 مللي ثانية، ومتوسط أكثر من 1000 مسح. أكد eABR وجود عصب قوقعي سليم وقدم أساسا فسيولوجيا لرسم خرائط الأقطاب.

تقييم التصوير
تم إجراء تصوير مقطعي عالي الدقة للعظم الصدغي (CT) وتصوير الرنين المغناطيسي (MRI) لتقييم تشريح القوقعة، وتحديد تشوهات الأذن الداخلية، وتقييم وجود ومسار العصب القوقعي قبل الانغراس. تم التقاط التصوير المقطعي المحوسب باستخدام ماسح CT متعدد الكواشف بسماكة شريحة 0.5–0.6 مم وفترة إعادة بناء 0.3 مم لتوفير تصور مفصل للقوقعة والدهلية والقنوات نصف الدائرية. تم إعادة بناء الصور في مستويهات محورية وإكليلية باستخدام خوارزمية عظمية عالية الدقة. أجريت فحوصات الرنين المغناطيسي على جهاز 3.0-T باستخدام ملفات رأس مخصصة. شمل بروتوكول التصوير تسلسلات موزونة بوزن T1 وT2 بسماكة شريحة 1 مم لرؤية القناة السمعية الداخلية، والعصب القوقعي، والهياكل العصبية المحيطة. بالإضافة إلى ذلك، تم إجراء تصوير موتر الانتشار (DTI) مع 32 اتجاها بتدرج الانتشار (b = 1,000 ثانية/مم²) لتقييم سلامة المسار السمعي. تم إعادة بناء تقنية التتبع بتقنية DTI باستخدام خوارزميات تتبع الألياف لرسم خرائط الاتصالات العصبية من نواة القوقعة إلى القشرة السمعية الأولية. أجريت هذه الفحوصات التصويرية لتأكيد سلامة العصب القوقعي والأهلية الجراحية بدلا من أن تكون متغيرات للنتيجة. تمت مراجعة جميع بيانات التصوير بشكل مستقل من قبل اثنين من أخصائيي الأشعة العصبية ذوي الخبرة الذين كانوا غير معينين عن المعلومات السريرية. تم حل التناقضات بالإجماع لضمان دقة التشخيص والتصنيف المتسق لتشريح القوقعة.

الفحص التنموي والسلوكي
تم تقييم القدرات الإدراكية واللغوية الأساسية باستخدام استبيانات تطورية مناسبة للعمر ومقابلات مع مقدمي الرعاية. تم تسجيل تقارير الوالدين حول الوعي البيئي بالصوت والانتباه وسلوكيات التواصل لتكملة نتائج الاختبار الموضوعية. تم استبعاد الأطفال الذين يعانون من تأخر النمو العام أو اضطرابات سلوكية عصبية لتقليل التأثيرات المربكة.

الاستشارة والتحضير قبل العملية
قبل الجراحة، تلقى الآباء استشارات مفصلة حول إجراء الانغراس، والفوائد المحتملة، وتوقعات إعادة التأهيل. قدم أخصائيو السمع ومعالجو النطق واللغة جلسات تدريبية سمعية قبل العملية لتسهيل التكيف المبكر بعد تفعيل الجهاز. تم تسجيل جميع البيانات التي جمعت أثناء التقييم قبل العملية كمراجع أساسية للمتابعة الطولية.

زرع القوقعة
تم إجراء جميع عمليات زراعة القوقعة تحت التخدير العام بواسطة جراحين ذوي خبرة في طب الأذن وفقا لبروتوكول جراحي موحد. تم استخدام نهج التجويف الوجهي عبر العضلة العضلية للوصول إلى النافذة المستديرة أو موقع فغر القوقعة، مما يضمن إدخال كامل للقطب الكهربائي في العضلة الخشبية مع تقليل الضرر في هياكل القوقعة. تم إجراء استئصال الخشاء باستخدام مثقاب أذني عالي السرعة مع رأس ماسي (قطر 2–3 مم) تحت الري المالحي. تم فتح التجويف الوجهي بين العصب الوجهي وعصب التوردا تمباني تحت تكبير المجهر التشغيلي (10×–20×).

الإجراء الجراحي
بعد تجهيز الجلد القياسي وتدليسه، تم إجراء شق خلف الأذن على بعد حوالي 2 سم خلف الأذن. تم فتح قشرة الخشائية، وتم حفر تجويف وجه بين الحبل الشعري والعصب الوجهي تحت توجيه مجهري. تم كشف التجويف الدائري للنافذة بعناية لرؤية نقطة دخول القوقعة. اعتمادا على الاختلاف التشريحي، كان يتم إدخال الأقطاب الكهربائية إما عبر غشاء النافذة المستدير أو عبر فغر قوقعة محدود يجعلها أمامية أسفل النافذة المستديرة. تم تطوير مصفوفة الأقطاب ببطء بسرعة تقارب 0.5–1 مم/ثانية باستخدام ملقط دقيق لتقليل الصدمة داخل القوقعة. تم استخدام المجهر أثناء العملية لتأكيد الوضع الصحيح، وتم تثبيت حزمة المستقبل والمحفز داخل جيب ضيق من المحيطات على سطح الجمجمة لمنع الهجرة. كان الجرح مغلقا في طبقات مع غرز قابلة للامتصاص. تلقى جميع المرضى جرعة واحدة من المضادات الحيوية الوريدية قبل العملية واستمروا في الوقاية لمدة 48 ساعة بعد العملية.

المراقبة أثناء العملية
لتأكيد وظيفة الأقطاب الكهربائية وسلامة المسار السمعي، تم إجراء استجابات جذع دماغ سمعية مستثارة كهربائيا أثناء العملية (eABR) وقياس الاستجابة العصبية (NRT). شملت معلمات التحفيز نبضة ثنائية الطور بمقدار 25 ميكروثانية لكل طور مع فجوة طور بمقدار 8 ميكروثانية. تم تسجيل الاستجابات باستخدام أقطاب تحت الجلد في مواقع الرأس والخشائي. تم استخدام زمن الاستجابة وسعات الموجات III و V للتحقق من التنشيط العصبي الصحيح. كما أجريت بيانات المقاومة لضمان أن جميع قنوات الأقطاب الكهربائية ضمن حدود التشغيل العادية (1–15 كيلو أوم). تم التحقيق فورا في أي استجابات غير طبيعية لاستبعاد خطأ في القطب أو إدخال جزئي.

الرعاية بعد العملية والتصوير
خضع جميع المرضى لرعاية روتينية بعد العملية مع مراقبة دقيقة لوظائف الأعصاب الوجهية أو الدوار أو مضاعفات الجرح. تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) خلال 24 ساعة لتأكيد إدخال القطب بالكامل واستبعاد انحناء أو هجرة الأقطاب. تم إدارة الألم والالتهاب بشكل تحفظي، وتم إخراج المرضى خلال 3–5 أيام بعد الجراحة.

تفعيل الجهاز والتعيين الأولي
تم جدولة التفعيل الأولي ("تشغيل") بعد حوالي أربعة أسابيع من الجراحة للسماح بشفاء الجرح وتثبيت الأقطاب الكهربائية. تم تنفيذ برمجة الأجهزة باستخدام برنامج التركيب السريري الخاص بالشركة المصنعة. تم تحديد العتبة (مستوى T) ومستوى الصوت المريح (مستوى C) لكل قناة قطب كهربائي باستخدام الاستجابات السلوكية أو قياسات ECAP الموضوعية. تم ضبط معدل التحفيز في البداية عند 900 نبضة في الثانية، وتم ضبط النطاق الديناميكي ليشمل حوالي 40–60 وحدة سريرية. تم تحديد مستويات عتبة الأقطاب الفردية (مستوى T) ومستوى الصوت المريح (مستوى C) باستخدام التغذية الراجعة السلوكية ومقاييس موضوعية مثل جهود الحركة المركبة المستحثة كهربائيا (ECAP). تم تطبيق جدول تخصيص تردد افتراضي، يغطي كامل طيف الكلام (125–8000 هرتز). تم ضبط النطاق الديناميكي بدقة على مدى عدة جلسات لضمان أفضل صوت وراحة. تم تدريب الآباء على ملاحظة سلوكيات الاستماع والإبلاغ عن الاستجابات السمعية في المنزل خلال مرحلة التكيف المبكرة.

السلامة وضمان الجودة
تم تنفيذ جميع الخطوات الجراحية والبرمجية وفقا للمعايير الدولية لسلامة زراعة القوقعة. تم الحفاظ على نفس فريق الجراحة وطاقم السمع طوال فترة الدراسة لضمان الاتساق الإجرائي. تم إعادة فحص أداء الجهاز وسلامة الأقطاب الكهربائية في كل جلسة متابعة، وتم توثيق أي تعديلات على الخرائط للتحليل الطولي.

تقييمات المتابعة الطولية
خضع جميع المشاركين لتقييمات متابعة طولية منهجية بعد 1 و3 و6 و12 شهرا من التفعيل الأولي للجهاز. تم إجراء كل تقييم في غرفة معالجة صوتية تحت ظروف محكمة (ضوضاء محيطة < 30 ديسيبل SPL). أجرى نفس أخصائيي السمع وطب النطق جميع الجلسات لضمان الاتساق المنهجي وتقليل التفاوت بين المقيمين. تضمنت مجموعة المتابعة من أربعة مقاييس سلوكية موثقة—IT-MAIS، MESP، CAP، وSIR — صممت لقياس الإدراك السمعي، والتعرف على الكلام، ووضوح الكلام مع مرور الوقت.

مقياس التكامل السمعي المعنوي بين الرضع والأطفال الصغار (IT-MAIS)
تم إجراء اختبار IT-MAIS كمقابلة أبوية منظمة تتكون من 12 مادة تقيم سلوكيات الاستماع التلقائي ودمج التجارب السمعية في الحياة اليومية. تم تقييم كل إجابة على مقياس من خمس نقاط (0 = أبدا، 4 = دائما)، مما أدى إلى درجة قصوى تبلغ 48. أجريت المقابلات من قبل فاحصين مدربين اتبعوا نصوص موحدة لتجنب التحيز. كانت الدرجات الأعلى تعكس وعي سمعي أفضل وتمييزا صوتيا. تم التركيز بشكل أساسي على تقنية المعلومات-MAIS في الجلسات التي استمرت 1 و3 أشهر لالتقاط التطور السمعي المبكر بعد التفعيل.

فئات الأداء السمعي (CAP)
قدم مقياس CAP تقييما هرميا للسمع الوظيفي، يتراوح من 0 (عدم وعي بالصوت) إلى 9 (مكالمة هاتفية مع شخص غريب). تم تحديد مستوى CAP لكل طفل بناء على الملاحظة المباشرة وتقارير مقدمي الرعاية لأنشطة الاستماع اليومية. تم إجراء تقييمات في كل نقطة متابعة. تم تفسير الزيادات الطولية في مستوى CAP كمؤشرات على تحسين الفهم السمعي وفهم الكلام في بيئات العالم الحقيقي.

اختبار الكلمات أحادي المقطع والتروشي-متعدد المقاطع (MESP)
تم تقييم إدراك الكلام باستخدام النسخة الماندرين من اختبار الكلمات أحادي المقطع – التروشي – متعدد المقاطع. يتكون الاختبار من 12 كلمة مسجلة تختلف في بنية المقاطع ونمط التأكيد، ويتم تقديمها بسرعة 65 ديسيبل SPL بصيغة مجموعة مفتوحة. خضع الأطفال أولا لجلسة تعريف قصيرة بالإشارات البصرية، تلتها اختبارات سمعية فقط. تم احتساب التعريفات الصحيحة بنقطة واحدة، وتم حساب الدقة الكاملة (٪) الصحيحة. تم تقديم اختبار MESP خلال الزيارة التي استمرت 3 أشهر وتم تكراره في جلسات كل 6 و12 شهرا لتقييم قدرات إدراك الكلام التقدمية.

تصنيف وضوح الكلام (SIR)
تم استخدام SIR لقياس إنتاج الكلام وقابلية الفهم. تم إجراء التقييمات على مقياس ترتيبي مكون من خمس نقاط (1 = غير مفهوم، 5 = مفهوم للمستمعين غير المألوفين). تم جمع عينات الكلام أثناء المحادثة العفوية مع مقدمي الرعاية وتقييمها بشكل مستقل من قبل اثنين من المقيمين المبصرين. تم إدخال SIR بمجرد أن أظهر الأطفال إخراجاته اللفظية المستمرة، عادة من تقييم 6 أشهر فصاعدا. اعتبرت درجة ال 12 شهرا المقياس الرئيسي للنتائج لأداء اللغة التعبيرية.

بيئة الاختبار والتوحيد القياسي
أجريت جميع الاختبارات في إعداد مجال صوتي باستخدام مكبرات صوت معايرة في المجال الحر موضوعة على بعد متر واحد أمام المشارك. كان مستوى العرض ثابتا عند 65 ديسيبل SPL، ويتم التحقق منه قبل كل جلسة باستخدام مقياس مستوى الصوت. كان يتم إيقاف الاختبار فورا إذا أظهر الطفل تعبا أو عدم انتباه. سمح لمقدمي الرعاية بمرافقة الطفل لتقليل القلق لكن تم توجيههم بعدم تقديم التوجيهات. لضمان قابلية التكرار، خضع الفاحصون لتدريب على الموثوقية بين المقيمين، محققين معامل ارتباط داخل الفئة (ICC) > 0.9 عبر جلسات التقييم.

تسجيل البيانات ومراقبة الجودة
تم تسجيل جميع الدرجات الخام إلكترونيا في قاعدة بيانات التأهيل السمعي المؤسسية. تم التحقق من البيانات المفقودة أو التناقضات مع السجلات السريرية. تم رسم مسارات التقدم لكل فرد، وتم حساب القيم المتوسطة لتحليل الاتجاه على مستوى المجموعة. سمح الجمع بين تقييمات IT-MAIS، CAP، MESP، وSIR بتتبع شامل لتطور السمع-الكلام، من الوعي الصوتي الأولي إلى التواصل اللفظي الوظيفي. تقدم إجراءات تقييم مفصلة ومعايير تقييم لكل مقياس سلوكي في الجداول التكميلية (الجدول التكميلي 1، الجدول التكميلي 2، الجدول التكميلي 3، والجدول التكميلي 4) لتسهيل تكرار البروتوكول في بيئات سريرية أخرى.

التحليل الإحصائي
تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام إحصائيات SPSS (الإصدار 26.0؛ RRID:SCR_016479) وGraphPad Prism (الإصدار 9.0؛ RRID:SCR_002798). تم استيراد البيانات إلى SPSS، وأجريت مقارنات طولية باستخدام تحليل القياسات المتكررة داخل قائمة النموذج الخطي العام. تم تجميع البيانات من جميع النقاط الزمنية في قاعدة بيانات موحدة والتحقق منها بشكل مستقل من قبل محللين اثنين لضمان الدقة والاتساق. تم اعتبار قيمة p < 0.05 ذات دلالة إحصائية لجميع الاختبارات ذات الذيلين. تم التعبير عن المتغيرات المستمرة كمتوسط ±± انحراف معياري (SD)، والمتغيرات التصنيفية كترددات ونسب مئوية. تم تقييم الطبيعية باستخدام اختبار شابيرو-ويلك. تم فحص الشاذات بصريا من خلال مخططات مربعية وإحصائيا باستخدام درجات z؛ تم استبعاد القيم التي تتجاوز ±±3 SD من التحليلات البرمترية. تم التعامل مع البيانات المفقودة (< 5٪) باستخدام متوسط النسبة عند فقدان البيانات بشكل عشوائي تماما (MCAR).

كانت المقاييس الرئيسية هي درجات IT-MAIS، CAP، MESP، وSIR في كل نقطة متابعة (1، 3، 6، و12 شهرا). على الرغم من أن CAP وSIR هما مقاييس ترتيبية، إلا أنهما تم تحليلهما كمتغيرات مستمرة في النماذج البرامترية لأن هذه الأدوات تحتوي على عدة فئات مرتبة وتعامل على نطاق واسع كمقاييس شبه مستمرة في أبحاث نتائج زراعة القوقعة. لضمان المتانة، أجريت أيضا تحليلات غير معلمية إضافية باستخدام ارتباط الترتيب لسبيرمان، مما أدى إلى نتائج متوافقة مع النتائج البرمترية. على الرغم من أن مقاييس IT-MAIS، CAP، MESP، وSIR هي مقاييس ترتيبية، فقد تم التعامل معها كمتغيرات مستمرة للتحليل الطولي، متوافقا مع دراسات نتائج زراعة القوقعة السابقة التي طبقت طرقا إحصائية بارامترية على هذه المقاييس السريرية المثبتة. تم تحليل التغيرات في الأداء السمعي والكلام عبر الزمن باستخدام تحليل التباين بمقاييس متكررة (ANOVA) مع تصحيح الجيز-جيسر عند انتهاك افتراض الكروية (اختبار ماوكلي). تم إجراء مقارنات زوجية بعد الحدث بين الزيارات المتتالية باستخدام تعديل بونفيروني للتحكم لاختبارات متعددة. تم الإبلاغ عن حجم التأثير لكل نموذج كتربيع جزئي من حيث الوصول، حيث تم تفسير 0.01 و0.06 و0.14 كتأثيرات صغيرة ومتوسطة وكبيرة على التوالي.

لاستكشاف العلاقات بين الإدراك السمعي وإنتاج الكلام، تم حساب معاملات الارتباط (r) لبيرسون بين درجات IT-MAIS، CAP، MESP، وSIR في كل نقطة زمنية. لتأكيد متانة النتائج للقياسات الترتيبية، أجريت تحليلات موازية باستخدام ارتباط الترتيب لسبيرمان. تم تصنيف قوة الارتباط إلى ضعيفة (r < 0.3)، متوسطة (0.3 ≤ r < 0.7)، أو قوية (r ≥ 0.7). بالإضافة إلى ذلك، تم تطبيق ارتباط الترتيب لسبيرمان على البيانات الترتيبية أو المتغيرات غير الموزعة بشكل طبيعي. تم تصور النتائج باستخدام خرائط حرارية ومخططات تشتت مع خطوط اتجاه الانحدار الخطي لتوضيح الاقتران الزمني بين المجالين السمعي والكلام.

تم إجراء تحليل انحدار خطي متعدد خطوة بخطوة لتحديد المتنبئات المبكرة لنتائج SIR خلال 12 شهرا. شملت المتغيرات المستقلة درجات IT-MAIS وCAP في شهرين واحد وثالث، وعمر الانغراس، والجنس، ووجود تشوه في الأذن الداخلية. تم حساب قيم عامل التضخم (VIF) للتحقق من التعدد التعاوني (حيث اعتبر VIF < 5 مقبولا). تم تقييم أداء النموذج باستخدام R² المعدلة ومعاملات بيتا المعيارية (β).

تم تقييم الدقة التنبؤية بشكل إضافي من خلال التحقق المتقاطع مع ترك واحد خارج (LOOCV)، وتم فحص الرسوم المتبقية لتأكيد الخطية والتجانسية.

تم تقسيم المشاركين إلى مجموعتين فرعيتين: أولئك الذين يعانون من تشوهات في الأذن الداخلية وأولئك الذين لديهم تشريح قوقعة طبيعي. قارنت اختبارات t العينات المستقلة (أو اختبارات مان-ويتني U للبيانات غير المعالمية) درجات السمعية والكلامية بين المجموعات في كل فترة متابعة. تم تقييم التفاعل الزمني بين المجموعة والزمن باستخدام ANO ذات القياسات المتكررة ذات الاتجاهين.

كانت تسجيلات CAEP متاحة ل 25 من أصل 64 مشاركا أكملوا بنجاح اختبارات الكهرباء الفيزيولوجية خلال زيارات المتابعة. لم يتم تضمين الأطفال الأصغر سنا الذين لم يتمكنوا من الحفاظ على ظروف تسجيل مستقرة في التحليل الكهربائي الفيزيولوجي. بالنسبة لهؤلاء المشاركين، تم ربط معايير الكمون والسعة (P1، N1، P2) مع درجات IT-MAIS، CAP، وSIR لدراسة أنماط اللدونة القشرية. تمت مقارنة الخصائص الديموغرافية الأساسية بين المشاركين الذين لديهم وبدون تسجيلات CAEP لتقييم التحيز المحتمل في الاختيار. تم اختبار العلاقة بين تقليل زمن الاستجابة ل CAEP وتحسين السلوك باستخدام نماذج التأثيرات المختلطة الخطية، مع احتساب القياسات المتكررة داخل المشاركين.

Results

خصائص المشاركين
أكمل ما مجموعه 64 طفلا أصم قبل اللسان متابعة استمرت 12 شهرا بعد زراعة القوقعة، بما في ذلك 32 يعانون من تشوهات في الأذن الداخلية و32 بتشريح قوقعة طبيعي. تم توزيع الجنس (ذكر/أنثى) وجانب الزرعة (يسار/يمين) بالتساوي بين المجموعات (χ² = 0.00، p = 1.00 لكلا المجموعتين). كان متوسط عمر التنشيط مماثلا بين التشوه والمجموعات الطبيعية (3.27 ±± 0.94 مقابل 3.32 ±± 0.92 سنة؛ t = -0.269، p = 0.789). تم عرض خصائص الأساس التفصيلية في الجدول 1. فيما يتعلق بالنهج الجراحي، تم إج...

Discussion

وقد رسمت هذه الدراسة الطولية تطور السمعيات والكلام لدى متلقي زراعة القوقعة للأطفال باستخدام أربعة مقاييس سلوكية تكميلية: IT-MAIS، CAP، MESP، وSIR. تظهر النتائج مسار تعافي غير خطي، مع تحسينات مبكرة سريعة بعد التفعيل تليها استقرار تدريجي. حدثت تحسينات عبر المجالات السلوكية بنمط متسلسل، حيث سبق الوعي السمعي المبكر (IT-MAIS) فهم الصوت البيئي (CAP)، تليه التمييز الصوتي (MESP) وفي النهاية إخراج الكلام أوضح (SIR). يتوافق هذا التطور مع نظريات اللدونة القشرية السمعية، مما يشير إلى أن المدخلات الح...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
خياطة قابلة للامتصاص (فيكريل 4-0)	إيثيكون (جونسون & جونسون جونسون)	VICRYL-4-0-V392H	إغلاق الأنسجة الرخوة الطبقية؛ بوليجلاكتين مضفر قابل للامتصاص 910.
أدوبي إليستريتور	شركة أدوبي (الولايات المتحدة الأمريكية)	2023 (الإصدار 27.5.1)	تجميع الأشكال النهائي ووضع العلامات حسب متطلبات المجلة.
مسحات الكحول (70٪ IPA)	BD (بيكتون، ديكنسون وشركاه)	ALC-70٪-SWAB	تنظيف الجلد قبل وضع الأقطاب الكهربائية وبعد الإزالة.
جهاز قياس مستوى الصوت المعاير (النوع 2250)	Brü إل & Kjæ ر (الدنمارك)	2250-SLM	معايرة ميدانية لخرج الحقل الصوتي لاختبار السلوك.
CAP (فئات الأداء السمعي)	كوكلير المحدودة / مجموعة نوتنغهام	سنة النشر: 2001؛ تم المراجعة: 2004	مقياس الأداء السمعي الهرمي؛ مصنفة من قبل الأطباء السريريين؛ استخدمت في عمر 1، 3، 6، 12 شهرا.
كلورهيكسيدين غلوكونات 0.5٪ (تحضير للبشرة)	شنغهاي ليكانغ (الصين)	CHG-0.5٪-SKINPREP	تعقيم الجلد قبل العملية لموقع العملية؛ يطبق ذلك وفقا لبروتوكول مؤسسي.
جهاز قياس السمع السريري (AC40)	الصوتيات الداخلية (الدنمارك)	AC40	قياس السمع النقي النغمة والنغمات المتقلبة في المجال الصوتي؛ متوافق مع معيار ANSI S3.6.
جهاز داخلي لزراعة القوقعة (HiRes Ultra 3D)	البيونيكس المتقدمة (الولايات المتحدة الأمريكية)	هايرز-ألترا-3D	جهاز استقبال CI داخلي وndash; تم زرع منشط ومصفوفة أقطاب كهربائية في جميع المشاركين.
جل/معجون الأقطاب الموصلة	مختبرات باركر (الولايات المتحدة الأمريكية)	التوسعة 15-25	يقلل من الأقطاب الكهربائية وndash; مقاومة الجلد أثناء تسجيل الفيزيولوجيا الكهربائية.
جهاز التصوير المقطعي المحوسب (تعريف سوماتوم AS)	سيمنز هيلثاينيرز (ألمانيا)	سوماتوم-ديف-آ إس	التصوير المقطعي المقطعي للعظم الصدغي/الأذن الداخلية عند الإشارة سريريا لرؤية الأقطاب الكهربائية.
أقطاب EEG القابلة للتخلص من مرة واحدة (Ag/AgCl)	أمبو (الدنمارك)	بلو سينسور N	أقطاب سطحية لشراء CAEP/eABR؛ حجم الأطفال؛ تم تجهيز الجلد باستخدام CHG.
نظام التسجيل eABR/CAEP (SmartEP)	أنظمة السمع الذكية، IHS (الولايات المتحدة الأمريكية)	سمارت إي بي الإصدار 3.90	منصة الفيزيولوجيا الكهربائية للحصول على eABR وCAEP؛ بيئات الأطفال.
غطاء القطب (حجم الأطفال)	إيزي كاب (ألمانيا)	E-32-PED	حد اختياري لوضع فروة الرأس الموحدة في استحواذ CAEP.
معرف الموافقة الأخلاقية	لجنة أخلاقيات مستشفى غرب الصين	KYSQ2023-312	بروتوكول معتمد للبشر؛ الحصول على موافقة مستنيرة من الأوصياء القانونيين.
معالج الكلام الخارجي (Naí؛ da CI Q90)	البيونيكس المتقدمة (الولايات المتحدة الأمريكية)	نايدا-سي آي-كيو90	معالج خارجي مقترن بجهاز مزروع؛ البرمجة حسب خريطة سريرية.
نظام مكبرات الصوت الحرة (FF-70)	الصوتيات الداخلية (الدنمارك)	FF-70	عرض الحقل الصوتي للمحفزات المعايرة أثناء اختبار CAP/MESP.
منشور جراف باد	برنامج جراف باد (الولايات المتحدة الأمريكية)	الإصدار 10.0	الرسوم العلمية؛ mean± أشرطة خطأ SD؛ تم التصدير إلى PDF/TIFF للنشر.
نظام حفر الدماغ عالي السرعة	سترايكر (الولايات المتحدة الأمريكية)	CORE-Drill-5400	استئصال الخشاء القشري واستئصال الأذن الخلفي؛ أشواك الأذن المتوافقة.
نظام المقاومة / القياس الطبلي (Titan)	الصوتيات الداخلية (الدنمارك)	تايتان	تقييم حالة الأذن الوسطى (تمبانومترية/ART) قبل وبعد الزرع.
سماعات الأذن المدخلة (ER-3A)	أبحاث الأصل اللغوي (الولايات المتحدة الأمريكية)	ER-3A	وتوصيل محفزات توصيل الهواء لاختبار الفيزيولوجيا الكهربائية والسلوكية؛ معايرة.
IT-MAIS (Infant&ndash؛ مقياس التكامل السمعي الهادف للأطفال الصغار)	جامعة نوتنغهام (المملكة المتحدة)	سنة النشر: 1998؛ اقتباس الماندرين: 2008	سلوك سمعي مبلغ عنه من قبل الوالدين؛ يستخدم في عمر 1، 3، 6، 12 شهرا؛ كان أخصائيو السمع المدربون يجربون.
ليدوكائين 1٪ (مخدر موضعي)	شركة سيتشوان كيلون للأدوية (الصين)	ليدو-1٪-10 ملليتار	التسرب الموضعي عند خط الشق قبل الشق/الإغلاق؛ الجرعة لكل تخدير للأطفال.
ماتلاب	ماث ووركس (الولايات المتحدة الأمريكية)	R2023a	معالجة الإشارات لاستخراج الموجة بنظام CAEP وتقدير زمن الاستجابة.
شريط طبي (مضاد للحساسية)	3M (الولايات المتحدة الأمريكية)	ميكروبور 1530-1	يؤمن الأقطاب الكهربائية والكابلات أثناء التسجيل؛ ملائمة للأطفال.
اختبار إدراك الكلام المبكر للماندارين (MESP)	معهد علم النفس التابع ل CAS (الصين)	سنة الإصدار: 2008	إدراك الكلام (مجموعة مغلقة) لمستخدمي العصب العكسي لدى الأطفال؛ تم اختباره في عمر 3، 6، 12 شهرا.
مجموعة الأدوات الدقيقة (علم الأذن)	إيسكولاب / بي. براون	OT-MICROSET	مجموعة أجهزة ميكرو-قياسية من الأذن الوسطى/CI (المصاعد، الشفط، الريشات).
ماسح الرنين المغناطيسي (3.0 T، ماجنيتوم سكيرا)	سيمنز هيلثاينيرز (ألمانيا)	سكيرا-3T	تشريح الأذن الداخلية قبل العملية والمراقبة بعد العملية؛ DTI عند الإشارة إليها.
المجهر التشغيلي (OPMI PENTERO)	زايس (ألمانيا)	أوبمي-بينتيرو	التصوير الجراحي المجهري أثناء استئصال الخشاء ونهج استئصال الوجه.
Povidone– اليود 10٪ (تحضير الجلد)	بيتادين / مونديفارما (سنغافورة)	PVP-I-10٪-جلد	مطهر جراحي بديل/مساعد للجلد والستائر؛ تجنب تلوث الأذن الوسطى.
بايثون (matplotlib/numpy/scipy)	مؤسسة بايثون للبرمجيات	بايثون 3.10؛ matplotlib 3.8؛ سكي بي 1.11	رسم إحصائي مخصص؛ توليد الأشكال القابلة لإعادة الإنتاج (الأشكال 2&ndash؛ 5).
R (عالم الترتيب)	فريق R كور	R 4.3.1; تايدي فيرس 2.0	تحليلات الحساسية والرسم التخطيطي؛ خرائط الحرارة الارتباطية؛ نصوص قابلة للتكرار.
SIR (تصنيف وضوح الكلام)	كلية لندن الجامعية (المملكة المتحدة)	سنة النشر: 1997	مقياس فهم الكلام العالمي المكون من خمسة مستويات؛ تم تصنيف الطبيب في عمر 6 و12 شهرا.
جل كاشط تحضير البشرة	نوبريب (ويفر وشركاه، الولايات المتحدة الأمريكية)	أنابيب 10-30 جرام	تحضير الجلد لتحقيق < 5 kΩ مقاومة لتسجيلات فروة الرأس.
إحصائيات SPSS	آي بي إم (الولايات المتحدة الأمريكية)	الإصدار 27.0	التحليل الإحصائي الأولي (RM-ANOVA، اختبارات t، وتشي؛ ²، الانحدار); بيئة ويندوز 10.
محلول ملحي معقم (0.9٪، 500 مل)	باكستر للرعاية الصحية (الولايات المتحدة الأمريكية)	SAL-0.9٪-500 مل	ري مصفوفة الحقول الجراحية والأقطاب؛ يستخدم أثناء الزرع والعناية بالجروح.
ستائر جراحية معقمة وأدوات الفساتين	3M / كاردينال هيلث	الستيري-دريب-بيد	يحافظ على مجال معقم أثناء جراحة الالتهاب القرغي؛ ستائر وأردية بحجم الأطفال.