يقدم هذا التقرير المرئي بروتوكولا سريريا لإجراء شفط الإبرة عبر القصبة الموجهة بالموجات فوق الصوتية عبر قناع الحنجرة لدعم تشخيص الكريبتوكوكوز الرئوي الذي يظهر ككتلة منصف غير متوقعة لدى مريض أطفال كفء مناعي.
تقرير حالة
يقدم هذا التقرير المرئي بروتوكولا سريريا لإجراء شفط الإبرة عبر القصبة الموجهة بالموجات فوق الصوتية عبر قناع الحنجرة لدعم تشخيص الكريبتوكوكوز الرئوي الذي يظهر ككتلة منصف غير متوقعة لدى مريض أطفال كفء مناعي.
استنشاق الإبرة عبر القصبات الهوائية الموجهة بالموجات فوق الصوتية (EBUS-TBNA) هو تقنية تشخيصية طفيفة التوغل. على الرغم من استخدامه الواسع لدى البالغين، إلا أن تطبيقه في تشخيص كتل الموسط لدى المرضى الأطفال لا يزال غير مغطى بالذكر. تطرح هذه الفجوة تحديات عند معالجة العروض غير المعتادة، مثل الكريبتوكوكسيس الرئوي لدى الأطفال ذوي المناعة الأكفاء، والتي غالبا ما يتم تشخيصها بشكل خاطئ بسبب أعراض غير محددة. نقدم حالة ذكر سليم يبلغ من العمر تسع سنوات ولديه تاريخ من الحمى والسعال لمدة ثمانية أيام. كشف التصوير المقطعي المحوسب عن كتلة منصف في الحافة اليسرى وكتلة في الفص السفلي الأيسر. بعد فشل العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية، كان من الضروري إجراء المزيد من التحقيقات الجراحية. تصف هذه المقالة بروتوكول EBUS-TBNA المصمم خصيصا للمرضى الأطفال. تم إجراء العملية باستخدام التخدير الوريدي الكلي وجهاز قناع الحنجرة. تم تطوير منظار القصبات بالموجات فوق الصوتية، واستخدم تصوير دوبلر لتأكيد علاقة العقدة اللمفاوية المستهدفة مع الأوعية الدموية المحيطة. في هذه الحالة، تم تحديد آفة تحت الكارينا الثانية. تم إدخال إبرة شفط 22 G إلى عمق 1–2 سم. مع الحفاظ على ضغط سلبي بين 5–15 مل، تم إجراء 20–30 حركة سريعة للحصول على عينات. خضعت عينات الخزعة لفحص نسيجي وتسلسل من الجيل التالي. أظهر النسيج صبغة إيجابية دورية لميثينامين الفضة من حمض-شيف وجراكوت، مما دعم تحديد أنواع كريبتوكوكوس . بعد العلاج المستهدف بالفلوكونازول، حقق المريض التعافي السريري والأشعة الشعاعية الكامل. توضح هذه الحالة الفائدة المحتملة ل EBUS-TBNA في مريض أطفال مختارا بعناية عندما تفشل الاختبارات التقليدية.
الكريبتوكوكوز الرئوي (PC) هو عدوى فطرية مهمة تسببها الخميرة المغلفة Cryptococcus neoformans وCryptococcus gattii، والتي تنتشر في الخزانات البيئية مثل التربة وفضلات الطيور1. تاريخيا، وصفت هذه العدوى بأنها عدوى انتهازية تصيب بشكل أساسي الأفراد ذوي المناعة الضعيفة، خصوصا المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز أو المرضى الذين يخضعون لعلاج مثبط للمناعة لفترة طويلة، وقد أبرزت التحولات الوبائية الأخيرة زيادة مقلقة في الإصابة بين المضيفين الأكفاء المناعية 2,3. في الصين، تحدث الآن أكثر من 50٪ من حالات PCP لدى مرضى بدون عوامل خطر محددة، وحوالي 60٪ من مرضى HIV السلبي يعانون من PC، لا يعانون من أي أمراض مصاحبة كامنة 2,4.
في فئة الأطفال، يظل PCs كيانا سريريا نادرا، مما يؤدي غالبا إلى انخفاض مؤشر الشك بين مقدمي الرعاية الصحية3. على عكس البالغين الذين قد تظهر عليهم عقيدات رئوية مميزة، غالبا ما يظهر الأطفال أعراضا غير محددة مثل الحمى المستمرة، والسعال، وألم الصدر، أو قد يظلون بلا أعراض تماما حتى يتطور المرض 2.5. يشكل هذا النقص في السمات السريرية المميزة تحديا تشخيصيا كبيرا، وغالبا ما يؤدي إلى تأخير العلاج وزيادة خطر الانتشار إلى الجهاز العصبي المركزي (CNS)1,3. يمكن بسهولة أن يخطئ في التعرف على الظهور الأولي في حالات الأطفال على أنه التهاب رئوي بكتيري، أو سل، أو حتى سرطان خبيث، مما يتطلب استراتيجيات تشخيصية أكثر توغلا عندما تفشل العلاجات التجريبية الأولية 2,4.
يزيد ظهور PCs في الأطفال من تعقيد مسار التشخيص. بينما تعد العقيدات الرئوية الطرفية هي الاكتشاف الأكثر شيوعا، فإن اعتلال الغدة اللمفاوية الوسطية والآفات الشبيهة بالكتلية يتم الإبلاغ عنها بشكل متزايد في سلسلة الأطفال 5,6. في بعض الحالات، قد يكون الكتلة الموسطية البارزة هي الاكتشاف الأولي، ويحاكي اللمفوما، والساركويد، أو السل العسكري 5,7. غالبا ما تؤدي التأكيدات المخبرية القياسية، بما في ذلك اختبار مستضد عدادة السكريات الكبسولية (CrAg) في المصل وزراعة البلغم، إلى نتائج سلبية في أمراض رئوية مووضعية أو عدوى أطفال في مراحلها المبكرة، كما لوحظ في الحالةالحالية 2,4. لذلك، فإن الحصول على عينات أنسجة عالية الجودة لتأكيد المرض النسيجي هو الطريقة الحاسمة للتشخيص 6,8.
برز استنشاق الإبرة عبر القصبات الهوائية الموجهة بالموجات فوق الصوتية (EBUS-TBNA) كأداة قيمة وطفيفة التوغل لتقييم اعتلال الغدة اللمفاوية في المراجع والهيلار7. بينما فعاليتها وسلامتها مثبتة جيدا في أورام الصدر لدى البالغين، فإن تطبيقها في طب الأطفال هو تطور أحدث يتطلب بروتوكولات متخصصة7،8. يتيح EBUS-TBNA التصور المباشر للآفات ورسم خرائط الأوعية الدموية بدقة عبر الموجات فوق الصوتية دوبلر، وهو أمر بالغ الأهمية في مجرى الهواء للأطفال الضيق لتقليل خطر إصابة الأوعية الدموية العرضية 6,8. تؤكد التحليلات التلوية الحديثة أن EBUS-TBNA يوفر عائدا تشخيصيا عاليا لأمراض الوسط الوسط لدى الأطفال، يتراوح بين 76٪ إلى 81٪، مما يجعله بديلا أكثر أمانا للإجراءات الأكثر تدخلا مثل تنظير المنصف أو الخزعة المفتوحة 7,8.
لتحقيق السلامة ونجاح EBUS-TBNA في الأطفال، يجب استخدام استراتيجيات تخدير وإدارة مجرى الهواء المحددة. يوفر استخدام مجرى الهواء القناع الحنجري (LMA) مع التخدير الوريدي الكلي (TIVA) مجرى هواء مستقر وآمنا مع توفير مساحة كافية لأخصائي تنظير القصبات لتحريك مسبار الموجات فوق الصوتية9. تشير الأدلة إلى أن بروتوكولات LMA لدى الأطفال تؤدي إلى مضاعفات أقل حول العمليات مقارنة بالأنبوب التقليدي9. علاوة على ذلك، فإن دمج تسلسل الجيل التالي من الميتاجينوم (mNGS) مع عينات EBUS سهل الكشف عن مسببات الأمراض غير النمطية، مثل أنواع كريبتوكوكوس، خاصة عندما تبقى الزراعة التقليدية سالبة 4,10.
تقدم هذه المقالة بروتوكولا مرئيا لتشخيص المكورات الرئوية الرمزية لدى طفل يبلغ من العمر 9 سنوات يتمتع بقدرة مناعية عالية، وقد ظهر بكتلة منصف غير نمطية. لم يكن لدى المريض أي تعرض معروف لأنواع الطيور أو فضلات الحمام، وكانت عائلته وتاريخه الطبي غير ملحوظ، وتقييمات مناعية طبيعية، بما في ذلك تجمعات الخلايا اللمفاوية الطبيعية ومستويات الغلوبولين المناعية. من خلال تفصيل سير العمل متعدد التخصصات، بما في ذلك التخدير المعتمد على TIVA/LMA، والشفط الموجه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي، وتطبيق mNGS للتعرف السريع على مسببات الأمراض، يوفر هذا البروتوكول نهجا عمليا لتقييم بعض الآفات المعقدة في الصدر لدى الأطفال. يوضح حل هذه الحالة بنجاح بعد العلاج المستهدف بالفلوكونازول الدور المحتمل ل EBUS-TBNA كخيار تشخيصي في طب الجهاز التنفسي للأطفال1.
عرض القضية:
تم إدخال ذكر يبلغ من العمر تسع سنوات وكان بصحة جيدة سابقا بتاريخ حمى مستمرة لمدة ثمانية أيام (بلغت ذروتها عند 39.5 درجة مئوية) وسعال غير منتج. كانت الفحوصات البدنية والاختبارات المخبرية الأولية غير مميزة. ومع ذلك، كشف التصوير المقطعي المحوسب للصدر (CT) عن كتلة بحجم 2.6 سم × 2.5 سم في الخصر الأيسر إلى جانب كتلة إضافية في الفص السفلي الأيسر. تلقى المريض في البداية علاجا تجريبيا بالمضاد الحيوي الوريدي لمدة أسبوعين، لكن الأعراض السريرية استمرت، وأظهرت التصويرات اللاحقة عدم انخفاض حجم الكتل.
نظرا لخطر الإصابة بسرطان خبيث أو عدوى غير نمطية، قرر فريق متعدد التخصصات (MDT) أن تشخيص الأنسجة أمر ضروري. تم تحديد موعد للمريض لاستنشاق الإبرة عبر القصبات الصوتية الموجهة بالموجات فوق الصوتية عبر القصبات (EBUS-TBNA). تم إجراء العملية تحت تخدير كامل وريدي (TIVA) باستخدام مجرى تنفس قناع حنجرة بحجم 3 لضمان التهوية المستقرة. باستخدام منظار القصبات بالموجات فوق الصوتية، أجرى المشغل أولا فحصا روتينيا بالمنظار، والذي حدد انسدادا كبيرا في الجزء الأساسي من الفص السفلي الأيسر. حدد المسح فوق الصوتي اللاحق في الوقت الحقيقي عقدة لمفاوية غير متجانسة ومتضخمة تقع تحت الكارينا الثانية. تحت التوجيه المستمر بالموجات فوق الصوتية وبعد استخدام تصوير دوبلر لتأكيد غياب الأوعية الدموية المتداخلة، تم دفع إبرة استنشاق 22 جيلاغا إلى داخل الآمة. تم جمع عدة شفاطات وتقديمها للفحص النسيجي المرضي وتسلسل الجيل التالي من الميتاجينوم (mNGS).
التشخيص، التقييم، والخطة:
التشخيص: ظهور كريبتوكوكوز رئوي معزول ككتلة منصف في مريض أطفال يتمتع بقدرات مناعية.
التقييم: كان التحدي السريري الرئيسي هو الظهور غير النمطي لمرض الكريبتوكوكوز الرئوي ككتلة موسطية بارزة لدى طفل سليم، وهو سيناريو غالبا ما يحاكي اللمفوما أو السل. كانت الأولوية السريرية هي الحصول على عينات أنسجة نهائية حاسمة مع تقليل الصدمة الناتجة عن الخزعة الجراحية في مريض الأطفال. تم اختيار EBUS-TBNA عبر LMA كنهج أقل توغلا مع فائدة تشخيصية أبلغت عن الآفات المنصف لدى الأطفال. كان دمج mNGS مع علم الأمراض النسيجية التقليدي مفيدا لأن الثقافات التقليدية قد تبقى سلبية للكريبتوكوكس في المراحل المبكرة أو الأمراض الموضعية، بينما وفرت mNGS التعرف الجزيئي السريع على الممرض. في الوقت نفسه، أكد تلوين جروكوت ميثينامين الفضي (GMS) والتلوين الحمضي-شيف الدوري (PAS) وجود خمائر فطرية مغلفة داخل الأنسجة.
الخطة: بعد تأكيد وجود أنواع كريبتوكوكس من خلال نتائج التلوين الإيجابية ومتلازمة mNGS، بدأ المريض بتناول نظام مضاد للفطريات المستهدف بعد أن أظهرت الأشعة المركزية بالرنين المغناطيسي للجهاز العصبي المركزي (CNS) والبزل القطني نتائج طبيعية، بما في ذلك معايير السائل الدماغي الشوكي الطبيعي، وصبغ الحبر الهندي السلبي، وغياب مستضد المكورات السرية في السائل الدماغي الشوكي. أظهرت هذه النتائج عدم وجود دليل على تورط الجهاز العصبي المركزي.
(1) العلاج الدوائي: بدأ المريض بجرعة 400 ملغ يوميا لمدة سبعة أيام، تلاها إعطاء كبسولات فلوكونازول عن طريق الفم بجرعة 400 ملغ مرة واحدة يوميا. المدة المقصودة للعلاج الفموي كانت ستة أشهر، مع مراقبة الآثار الجانبية مثل تسمم الكبد. (2) المتابعة: تم وضع خطة مراقبة، شملت فحوصات الصدر المقطعية بفواصل شهر وأربعة أشهر. تم تصميم هذه المتابعة لتوثيق التحسن التدريجي للكتل المعدلة والرئوية وتقييم الاستجابة للعلاج المضاد للفطريات المستهدفة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تم تنفيذ هذا البروتوكول وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليه من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى الأطفال، كلية الطب بجامعة تشجيانغ، والمركز الوطني للأبحاث السريرية لصحة وأمراض الأطفال والمراهقين (رقم الموافقة 2026-IRB-0151). تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من والد المريض أو الوصي القانوني لكل من الإجراء ونشر تقرير الحالة، بما في ذلك أي صور سريرية يمكن التعرف عليها.
1. التقييم والتحضير قبل الإجراءات
2. تحضير المريض والتخدير
3. الفحص الأولي بالقصبات وغسل الشعب الهوائية
4. الفحص الموجه بالموجات فوق الصوتية داخل الشعب الهوائية
5. شفط الإبرة عبر القصيبات الهوائية
6. معالجة العينات والتحليل المخبري
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
يلخص الجدول 1 الخصائص السريرية للمريض، والمعايير الإجرائية، والجدول الزمني للإدارة متعددة التخصصات. كشفت التقييمات المخبرية الأساسية عن وجود الكريات البيضاء (عدد خلايا الدم البيضاء: 19.32 × 109/لتر) مع سيطرة العدلات وارتفاع مستوى بروتين C التفاعلي 52.49 ملغ/لتر. كانت اختبارات وظائف الأعضاء، ومؤشرات الأورام، والفحوصات الأولية للأمراض المعدية، بما في ذلك السل، وفيروس نقص المناعة البشرية، واختبار مستضدات المقطر السري في المصل، غير ملحوظة. تم إجراء التصوير التشخيص...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
وصفت الحالة الحالية كيانا سريريا نادرا: المكورات الرئوية الرمزية (PC) التي تظهر ككتلة غير نمطية في المفاصل لدى طفل يبلغ من العمر 9 سنوات يتمتع بكفاءة مناعية. تم التشخيص من خلال بروتوكول استنشاق الإبرة عبر الشعب الهوائية الموجه بالموجات فوق الصوتية عبر القصبة (EBUS-TBNA)، مما وفر بديلا طفيفا التوغل للتدخلات الجراحية التقليدية. بينما تعرف أنواع الموقد الكريبتوكوكس عادة كمسببات أمراض انتهازية لدى الأفراد ذوي المناعة الضعيفة، فقد تم الإبلاغ بشكل متزايد عن وجود PCC موضعي لدى العائلين...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
لا يوجد لدى المؤلفين تضارب مصالح للكشف عنها.
وقد دعم هذا العمل مشروع الأمراض المزمنة غير المعدية - المشروع الوطني للعلوم والتكنولوجيا، رقم المنحة (2024ZD0529900).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| 1% Lidocaine Hydrochloride Injection | Aspen Pharmacare | رقم موافقة NMPA H20103516 | |
| 10% Neutral Buffered Formalin | Sigma-Aldrich | HT501128 | |
| 22 G Aspiration Needle | Olympus Corporation | NA-201SX-4022 | |
| 4.2-mm Flexible Diagnostic Bronchoscope | Olympus Corporation | BF-P260F | |
| Endobronchial Ultrasound Bronchoscope | FUJIFILM Corporation | EB-530US | |
| Endoscopic Ultrasound Processor | FUJIFILM Corporation | SU-9000 | |
| Grocott Methenamine Silver (GMS) Staining Kit | Cida Biotechnology | CD-GMS-100 | |
| Laryngeal Mask Airway (Size 3) | Ambu A/S | Ambu Aura-i, 321300000 | |
| Metagenomic Next-Generation Sequencing (mNGS) Service | Shanghai KingMed Diagnostics Co., Ltd. | خدمة مخصصة؛ www.kingmed.com.cn | |
| Multi-parameter Patient Monitor | Mindray Bio-Medical Electronics | cPM 10C | |
| Periodic Acid-Schiff (PAS) Staining Kit | Shaanxi ProAndti Biotechnology Co., Ltd. | PA-0054 | |
| Propofol Emulsion for Injection | AstraZeneca | رقم موافقة NMPA H20010368 | |
| Remifentanil Hydrochloride for Injection | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd. | رقم موافقة NMPA H20030197 |
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن