يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

عملية فتح الثقبة المحيطية عبر الثقبة المحيطية لعملية إزالة ضغط جذر العصب الخارجي بزاوية 360° لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الفتحة القطنية

54 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/71862

⸱

يوليو 28, 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

في هذه المقالة

ملخص

يصف هذا البروتوكول عملية الفتحة القطنية المحيطية عبر الثقبة المحيطية لإزالة الضغط 360° من جذر العصب الخارج لدى المرضى المصابين بتضيق الثقب القطني باستخدام نهج خطوة بخطوة قائم على العلامات التاريخية لتحقيق تخفيف ضغط كاف للعظام والأنسجة الرخوة.

الملخص

تضيق الثقاب القطني هو سبب شائع لاعتلال الجذور العنيفة الذي قد يتطلب علاجا جراحيا عندما لا يكون العلاج التحفظي فعالا. تم تطوير عملية الفتحة القطنية بالمنظار عبر الثقب (TELF) كبديل طفيف التوغل للجراحة المفتوحة التقليدية، حيث يوفر تقليل اضطراب الأنسجة وتعافي أسرع. ومع ذلك، قد توفر تقنيات TELF التقليدية تخفيف ضغط محدود في الحالات المعقدة التي تتضمن تضيق عظمي شديد، أو تليف أو تغيرات تشريحية بعد العملية. يصف هذا البروتوكول تقنية TELF المحيطي (C-TELF)، وهي تقنية متقدمة لإزالة الضغط بالمنظار مصممة لتحقيق تخفيف ضغط 360° لجذر العصب الخارج (ENR) لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الثقب القطني. هدف هذا البروتوكول هو توفير طريقة قابلة للتكرار خطوة بخطوة لتحقيق فك الضغط العصبي المحيطي من خلال نهج عبر الثقب القائم على المعالم التاريخية. تتضمن التقنية إزالة التسيف العظامي المتسلسل، وإزالة الأنسجة الرخوة، والتحريك العصبي الكامل داخل المنطقة الثقبية. يتم إجراء العملية باستخدام نهج عبر الفتحة عبر الجلد تحت التوجيه الفلوري والتصوير المنظاري. يتم إجراء إزالة الضغط بشكل متسلسل من الساق السفلية إلى القدم العلوي لتكبير الثقبة العصبية وتحديد هامش أمان كاف حول ال ENR. من خلال تحقيق إزالة الضغط المحيطي، تهدف هذه التقنية إلى تقليل الضغط العصبي المتبقي وتسهيل إزالة الضغط المستمرة. يوفر هذا البروتوكول إرشادات إجرائية مفصلة لدعم التنفيذ الآمن والقابل للتكرار ل C-TELF، خاصة في المرضى الذين يعانون من تضيق الثقب القطني المعقد أو المقاوم.

المقدمة

تضيق الفتحة القطنية هو سبب شائع لاعتلال الجذور العصبية المستعصي، خاصة لدى كبار السن والمرضى الذين خضعوا لجراحة قطنية سابقة 1,2. غالبا ما تؤدي هذه الحالة إلى ألم مستمر في الساق، وإعاقة وظيفية، وانخفاض جودة الحياة 3,4. تساهم التغيرات التنكسية، بما في ذلك انهيار القرص، وتضخم الوجه، وتكثيف الأربطة، في تضيق تدريجي للثقبة العصبية5. على الرغم من أن جراحة إزالة الضغط المفتوح التقليدية والاندماج يمكن أن تخفف الأعراض، إلا أن هذه الإجراءات مرتبطة بإصابات كبيرة في الأنسجة، وأمراض ما قبل العملية، وخطر تدهور الجزء المجاور 6,7. تم تطوير تقنيات جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل لتجاوز هذه القيود. من بينها، برز استئصال الفتحات القطنية عبر الثقب (TELF) كخيار جراحي فعال لتضيق الفتحة القطنية 8,9. تسمح هذه التقنية بإزالة الضغط المباشر لجذر العصب الخارج (ENR) عبر مسار عبر الثقبة مع الحفاظ على الهياكل التشريحية الطبيعية10. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إجراء TELF تحت التخدير الموضعي، مما قد يقلل من خطر الجراحة لدى المرضى الأكبر سنا أو ذوي المشاكل الطبية11,12. وقد دعم تطوير TELF التقدم في الأجهزة الجراحية، وأنظمة التصور، واستراتيجيات العمليات13. أدى إدخال الطرق الخارجية إلى الداخل وتقنيات التدرج في فتح السقف الثقبي إلى تمكين الوصول الآمن والأكثر فعالية إلى المنطقة الضيقة14,15. وقد وسعت هذه التطورات مؤشرات الجراحة العمودية بالمنظار وحسنت النتائج السريرية في مجموعات مرضى مختارة16.

على الرغم من هذه التطورات، قد توفر تقنيات TELF التقليدية إزالة ضغط جزئي فقط وقد لا تعالج تماما الضغط المعقد أو متعدد العوامل، خاصة في الحالات التي تتضمن تضييق عظمي شديد، أو التليف، أو تغيرات تشريحية بعد العملية17,18. في المرضى الذين لديهم تاريخ لاندماج الفقر، قد ينتج تضيق الفتحة عن مزيج من انهيار القرص، وتكون الأنسجة الندبية، والتهيج المرتبط بالأجهزة19. في مثل هذه الحالات، قد يساهم عدم التخفيف التام في استمرار أو تكرار الأعراض20. لمعالجة هذه القيود، تم تطوير شكل موسع من TELF لتحقيق إزالة الضغط المحيطي لجهاز ENR. تركز هذه التقنية على إزالة الهياكل الضاغطة بالكامل، بما في ذلك العظم والأربطة والأنسجة الرخوة، تحت الرؤية المباشرة بالمنظار (الشكل 1 والشكل 2)8,16. مقارنة بتقنيات TELF التقليدية، يهدف هذا النهج إلى توفير فك ضغط عصبي أكثر شمولا في الحالات المختارة21. على الرغم من أن C-TELF تطور من تقنيات TELF الموسعة التي تم وصفها سابقا، إلا أن تركيز الإجراء يتجاوز إزالة الضغط العظمي الأوسع فقط. تم تطوير TELF الممتد لخلق هوامش تخفيف ضغط أكبر وتقليل خطر التضيق المتبقي أو المتكرر للثقب. على النقيض من ذلك، يضع C-TELF تركيزا إضافيا على الإفراز الدقيق ل ENR من خلال إزالة الأنسجة الليفية، والأنسجة الندبية، والهياكل الضاغطة المتبقية حول جذر العصب. يهدف هذا النهج إلى تحقيق تخفيف ضغط كاف وتحريك عصبي حر تحت الرؤية المباشرة بالمنظار. الهدف العام من هذه الطريقة هو تحقيق إزالة ضغط بزاوية 360° من ENR من خلال تقنية تنظير قابلة للتكرار تعتمد على معلم بارز. تصف هذه الدراسة بروتوكولا مفصلا ل C-TELF وتقدم إرشادات لتطبيقه على المرضى الذين يعانون من تضيق ثقبي قطني معقد. يعد C-TELF مفيدا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من تضيق عظمي شديد، وتليف الثقب، وتضيق الثقاب بعد العملية، واعتلال الجذور المتكررة. غالبا ما تتطلب هذه الحالات المعقدة فك ضغط عصبي أوسع وتحريرا عصبيا مقارنة بتقنيات تخفيف الضغط التقليدية. يتم توفير معايير إدراج مفصلة ومعايير الاستبعاد وإرشادات اختيار المرضى في قسم البروتوكول.

figure-introduction-1
الشكل 1. مخطط الرؤية الجانبية لعملية فتح الفتحات القطنية المحيطية عبر الفتحة (C-TELF). (أ) تضيق الثقب القطني الذي يسبب انضغاطا لجذر العصب الخارج (ENR). (ب) بدء إزالة الضغط العظمي من جدار القدم السفلي. (ج) تدريجيا في فتح العظم نحو شق مفصل الوجه، مما يسمح بكشف الأجزاء القريبة والإبطية من ENR. (د) تمديد استئصال العظم إلى البرزخ وجدار الساق العلوي لكشف جزء الكتف من ال ENR. (ه) المخطط النهائي الذي يوضح فك الضغط الكامل المحيطي (360°) لجهاز ENR. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-introduction-2
الشكل 2. مخطط العرض المحوري ل C-TELF. (أ) تضيق الثقب القطني الذي يسبب ضغطا على العضلة العضلية المبكرة المبكرة. (ب) تقليل النتوء المفصلي العلوي أثناء إزالة الضغط العظمي الأولي. (ج) فك السقف الثقبي القائم على معلم يركز على تحديد شق مفصل الوجه. (د) إزالة الأنسجة الرخوة الأربطة لكشف الكيس الجافية وENR. (ه) مخطط نهائي يظهر فقدان كامل للضغط من المنطقة الثقبية القريبة إلى منطقة الخروج الجانبي مع هامش تخفيف ضغط عظمي مناسب. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تم الحصول على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية قبل استخراج البيانات، وتم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا للإرشادات المؤسسية للأبحاث البشرية. تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى جامعة كيونغ هي في جانغدونغ (رقم الموافقة) KHNMC 2026-04-033). تم التنازل عن شرط الموافقة المستنيرة بسبب الطبيعة الرجعية للتحليل واستخدام البيانات غير المعرفة.

1. التخطيط قبل التشغيل

  1. قيم أعراض المريض ونتائجه العصبية. أكد ألم الجذور العصبي المرتبط ب ENR واحد.
  2. قم بإجراء فحص بدني. تحقق من توزيع الألم الجلدي، وضعف الحركة، وتغيرات رد الفعل.
  3. احصل على تصوير الرنين المغناطيسي القطني (MRI). حدد ضغط جذر العصب الثقبي أو الخارجي (الشكل 3A).
  4. احصل على التصوير المقطعي المحوسوب (CT). تقييم تضيق العظم، والعظام، وشكل الساقين.
  5. الحصول على أشعة سينية ديناميكية. قيم عدم الاستقرار القطاعي.
  6. استبعد المرضى الذين يعانون من عدم استقرار واضح أو فشل في الأجهزة.
  7. قم بإجراء حجب انتقائي لجذر العصب عند المستوى المشتبه به. أكد تخفيف الأعراض.
  8. استخدم جذور العصب الانتقائية بشكل أساسي عندما يكون مستوى الأعراض غير مؤكد. حدد الاستجابة الإيجابية بأنها تخفيف كبير ومؤقت لأعراض الجذور النموذجية للمريض بعد الحقن، مع تحسن خلال أسبوعين.
  9. حدد الهدف الجراحي كجهاز ENR داخل المنطقة الثقبية. خطط لاستراتيجية فك الضغط المحيطي (الشكل 3).
  10. طبق معايير الإدراج التالية.
    1. يشمل المرضى الذين لديهم أعراض وعلامات سريرية تتوافق مع ضغط جذر العصب القطني أو خارج الفتحة.
    2. تأكيد تضيق الثقب من خلال نتائج الرنين المغناطيسي و/أو الأشعة المقطعية التي ترتبط بأعراض المريض.
    3. يشمل المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة رغم استمرارها لمدة 6 أسابيع على الأقل من العلاج التحفظي المناسب، بما في ذلك الأدوية، العلاج الطبيعي، و/أو العلاج بالحقن.
    4. يشمل المرضى الذين يعانون من أمراض معقدة في الفتحة، بما في ذلك تضيق العظم الشديد، التليف الثقبي، تضيق الثقب بعد العملية، اعتلال الجذور المتكررة، أو فشل الإجراءات القطنية السابقة.
  11. طبق معايير الاستبعاد التالية.
    1. استبعد المرضى الذين لديهم عدم استقرار قطاعي موضح في الأشعة الديناميكية.
    2. استبعد المرضى الذين يعانون من انقسام الفقار عالي الدرجة.
    3. استبعد المرضى الذين يعانون من تضيق القناة المركزية السائد ويحتاج إلى تخفيف ضغط مركزي مباشر.
    4. استبعد المرضى الذين يعانون من عدوى في العمود الفقري أو ورم أو كسور حاد.
    5. استبعد المرضى الذين يعانون من عطل في الأجهزة ويحتاجون إلى أدوات مراجعة للجهاز.
    6. استبعد المرضى الذين يعانون من تشوه شديد في العمود الفقري ويحتاجون إلى جراحة دمج تصحيحية.
  12. انظر إلى C-TELF في الحالات التالية.
    1. تضيق شديد في الثقبة العظمية يتطلب إزالة ضغط عظمي واسعة.
    2. التليف الثقبي أو نسيج ندبي يسبب تشابك جذور الأعصاب.
    3. تضيق الفتحة بعد العملية بعد جراحة قطنية سابقة.
    4. اعتلال الجذور المتكررة بعد إجراءات تخفيف الضغط السابقة.
    5. ضغط مشترك بين العظم والأنسجة الرخوة قد لا يعالج بشكل كاف بواسطة TELF القياسي.

figure-protocol-1
الشكل 3. حالة تمثيلية ل C-TELF. (أ) تصوير الرنين المغناطيسي قبل العملية (MRI) يظهر تضيق ثقب L5–S1 شديد في الجانب الأيمن (الأسهم). (ب) صور فلوروسكوبية أثناء العملية تظهر وضع الغلاف العامل داخل الثقبة بين الفقرات L5–S1 اليمنى. (ج) صور أثناء العملية تظهر إجراء الفوتوغرافي عبر الثقوب بالكامل باستخدام منظار قناة عاملة؛ مسار الجراحة حوالي 60°، ويتم اختياره ضمن النطاق الموصى به بين 45°–60° وفقا لتشريح الشكل الثقبي للمريض وعلم الأمراض المستهدف. (د) تصوير بالرنين المغناطيسي بعد العملية يظهر تضخم الفراغ الثقبي وإزالة الضغط الكاملة لرأس الأسهم (ENR). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

2. النهج عبر الثقوب الموجه بالفلوروسكوبيا

  1. ضع المريض في وضعية الاستلقاء على طاولة أشعة مشعة. حافظ على ثني خفيف للورك والركبة.
  2. أعط التخدير الموضعي عند موقع دخول الجلد وحافظ على التخدير الواعي. حافظ على ملاحظات المرضى طوال فترة الإجراء.
  3. حدد المستوى المستهدف باستخدام التنظير الفلوري. حدد نقطة دخول الجلد. اختر نقطة دخول الجلد لتحقيق مسار حاد نسبيا (حوالي 45°–60°) يمر عبر السطح الجانبي لمفصل الوجه نحو الثقبة المستهدفة.
  4. تحديد زاوية المسار النهائية بناء على مستوى الهدف، وتشريح الفتحة، وممر العمل المتوقع. بشكل عام، اختر مسارا حادا نسبيا لأن زاوية الرؤية في منظار قناة العمل عادة ما تكون مائلة تقريبا بين 20°–30°.
    1. إذا كان النهج الأولي ضحلا جدا، فقد يكون من الصعب رؤية وإزالة الضغط للمنطقة الثقبية القريبة، بما في ذلك المنطقة الإبطية في ENR. لذلك، ابدأ الإجراء بمسار يقارب 45°–60° وقم بتسوية ممر العمل تدريجيا مع تقدم عملية إزالة الضغط.
    2. الحالة التمثيلية الموضحة في الشكل 3C توضح زاوية اقتراب تقارب 60°.
  5. أدخل إبرة شوكية باتجاه منطقة الفتحة. وجه الإبرة نحو القرص أو سطح الفقرات بالقرب من القدم السفلية مع الحفاظ على الاتصال بسطح النتوء المفصلي العلوي.
  6. أكد موضع الإبرة تحت التوجيه الفلوروسكوبي. في الرؤية الأمامية الخلفية، ضع طرف الإبرة بالقرب من خط منتصف القدم على مستوى الهدف. في الرؤية الجانبية، تقدم طرف الإبرة إلى مستوى القرص أو السطح الفقري المجاور للورجل السفلي. خطط لنقطة الدخول والمسار قبل العملية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المحوري لتوفير ممر آمن على الهامش الجانبي للمفصل الوجهي نحو المنطقة الثقبية.
  7. أدخل سلك توجيه وأزل الإبرة مع الحفاظ على وضع السلك الإرشادي.
  8. أدخل موسعات متسلسلة فوق السلك الإرشادي. راقب باستمرار علامات تهيج ENR وتجنب تحفيز تهيج الأعصاب.
  9. قم بتوسيع ممر الأنسجة الرخوة بشكل متسلسل باستخدام أربعة موسعات تسلسلية بأقطار خارجية متزايدة تدريجيا (2.5، 3.9، 5.2، و6.3 مم). بعد الانتهاء من التوسع التسلسلي، أدخل العضلة الحادة، ثم تقدم الغلاف النهائي العامل إلى المنطقة الثقبية.
  10. راقب باستمرار بحثا عن علامات تهيج ENR أثناء التوسع. نظرا لأن الإجراء يجرى تحت التخدير الموضعي، فقد يشير إلى تهيج العصب من خلال تكاثر ألم الجذور العصبية المعتاد لدى المريض أو ارتعاش العضلات اللاإرادي. إذا ظهرت هذه العلامات، توقف عن التقدم، وأعد تقييم المسار، وتابع بحذر بعد زوال الأعراض.
  11. تقدم الغلاف العامل المائل إلى المنطقة الأمامية. وجه الفتحة المشطوفة بعيدا عن ENR (الشكل 3B).
  12. تأكد من وضع الغمد باستخدام التنظير الفلوري. تحقق من أن الطرف البعيد للغلاف العامل مثبت بأمان داخل المنطقة الثقبية (الشكل 3B).
  13. ضع الغمد داخل المنطقة الخارجية للثقبة لتجنب الضغط المباشر على الأعصاب.
  14. تأكد من موقع الغلاف العامل تحت التوجيه الفلوروسكوبي. في المنظر الأمامي الخلفي، ضع طرف الغمد جانبيا فقط لمفصل الوجه والمنطقة الثقبية. في الرؤية الجانبية، ضع طرف الغمد عند أو خلف خط الفقرات الخلفي قليلا. تسمح هذه الموضع للفتحة المشطوفة بتوفير الوصول الأمثل لتخفيف الضغط الثقبي.
  15. أدخل أنبوب العمل بزاوية 45° (انظر جدول المواد)، بقطر خارجي حوالي 7.5 مم، فوق الأوبتوراتور ودفعه إلى المنطقة الفورامنية تحت توجيه فلوروسكوبي.

3. فتح السقف العظمي بالمنظار

  1. أدخل المنظار من خلال الغلاف العامل (الشكل 3C). حدد الجزء السفلي من الساق، والعملية المفصلية العلوية، ومفصل الوجه، وسطح القرص، وENR، والدهون المحيطة بالأعصاب المحيطة.
  2. استخدم منظار القناة العاملة المصمم لتنظير العمود الفقري عبر الثقبة. في هذا البروتوكول، يستخدم منظار داخلي بزاوية 30° بقطر خارجي حوالي 7.3 مم وقناة عمل بقطر 4.7 مم (انظر جدول المواد).
    1. استخدم التكوين البصري المائل لتسهيل رؤية البنى الثقبية وتمكين إزالة الضغط المحيطي حول ال ENR.
  3. ابدأ إزالة الضغط عند الحافة السفلية للساق. حافظ على اتجاه مستقر باستخدام المعالم العظمية.
  4. قم بقص النتوء المفصلي العلوي والجزء المجاور من الساق باستخدام شفح منظاري. حدد هامش الرأس السفلي للوذوق، الذي يعمل كالحد السفلي للمنطقة الثقبية. يبدأ هذا النهج إزالة الضغط الثقبي مع تقليل خطر إصابة جذر الأعصاب (الشكل 4A).
  5. حدد هامش الرأس السفلي للوظن السفلي كالحد السفلي للمنطقة الثقبية. استخدم هذا المعلم العظمي كنقطة مرجعية موثوقة أثناء فك الضغط.
  6. قم بإجراء إزالة الضغط العظمي باستخدام شفرة ماسية مستقيمة بقطر 3.5 مم مصممة للجراحة المنظارية بقناة العمل (انظر جدول المواد). تشغيل الحافة في وضع الدوران المستمر بسرعة تقارب 80,000 دورة في الدقيقة لتقويض البنية العظمية مع تقليل إصابة الأنسجة الرخوة.
  7. قم بتناقص العملية المفصلية العلوية وكشف عن الكتلة الرباطية. تقدم القطع السفلي نحو ENR حتى يتم تحديد شق مفصل الوجه (الشكل 4B).
  8. حدد شق مفصل الوجه أثناء القطع التدريجي للعملية المفصلية العلوية. من الناحية المنظارية، يظهر كفجوة بين العمليات المفصلية العلوية والسفلية، وغالبا ما تحتوي على نسيج زليلي. اعترف بهذا المعلم على أنه يشير إلى أن إزالة الضغط وصلت إلى المنطقة الثقبية القريبة، حيث يوجد عادة مصدر ال ENR.
  9. عند الوصول إلى شق مفصل الوجه، استمر في إزالة العظم من الوسط لكشف الجزء الإبطي من ENR وتحديد موقع انحسار جذر العصب.
  10. قم بتمديد تخفيف الضغط نحو الجزء العلوي من المنطقة الثقبية. قم بإزالة البرزخ وجدار الساق العلوي لكشف جزء الكتف من ال ENR.
  11. استمر في الاستئصال حتى يصبح الجزء من الكتف، والأصل، والمسار القريب من ENR مكشوفا، مما يسمح بإزالة الضغط حول جذر العصب.
  12. قم بتمديد التخفيف لتحقيق فتح واسع لمنطقة الفتحة من الساق السفلية إلى العلوية، مما يسمح برؤية محيطية للهياكل الأربطة المحيطة ب ENR.
  13. قم بتوسيع هامش استئصال العظم على طول جدران السواق من الساق السفلية إلى العلوية. تأكد من وجود مساحة عمل كافية حول جذر العصب.
  14. تأكد من إزالة الفتحة الثقبية بشكل كاف عن طريق تحديد طبقة الرباط بين جدران الساق السفلية والعليا وشق مفصل الوجه. تشير هذه العلامات التشريحية إلى تحقيق هامش استئصال عظمي ومساحة عمل كافية.
  15. تعد هوامش استئصال العظم الكافية ضرورية لإزالة الضغط الكامل ومنع الانضغاط المتبقي.
  16. مراقبة تقدم فك الضغط بشكل أساسي تحت الرؤية المنظارية. استخدم التأكيد الفلوروسكوبي المتقطع لتقييم مدى إزالة السقف العظمي. اعتبر إزالة الضغط كافيا عندما يمتد الاستئصال إلى ما بعد الخط الإنسي للساق في الرؤية الفلورية الأمامية الخلفية ويصل إلى حواف الساقين السفلية والعليا، مما يتوافق مع إزالة السقف الكامل للثقب.

figure-protocol-2
الشكل 4. مشاهد التنظير أثناء العملية لإزالة الضغط المحيطي التدريجي. (أ) الرؤية الأولية بالمنظار تظهر الجزء السفلي من الساق (LP)، والعملية المفصلية العليا الضخمة (SAP)، ومفصل الوجه قبل إزالة الضغط. يمثل LP الجانب السفلي من المنطقة الثقبية. (ب) إزالة العظم المعتمدة على معلم تاريخي باستخدام الشف المنظاري. يعد تحديد شق مفصل الوجه علامة تشريحية رئيسية أثناء فك الضغط؛ الهيكل المسمى "الوجه" في الصورة يتوافق مع شق مفصل الوجه. (ج) إزالة الضغط للأنسجة الرخوة باستخدام أجهزة التنظير بعد إزالة السقف العظمي. (د) الرؤية النهائية بالمنظار تظهر إزالة الضغط المحيطي الكامل لل ENR، مع تعريض منطقتي الإبط والكتف ورؤية الجزء العلوي من الساق (UP). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

4. تخفيف ضغط الأنسجة الرخوة

  1. قم بإزالة الكتلة المكشوفة باستخدام الثقوب والمراقط المنظارية (الشكل 4C).
  2. استخدم ثقوب دقيقة بقطر 2.9 مم ذات رؤوس على شكل خطاف أو منقار، وملقط ممسك ذو طرف غير حاد بطول 2.9 مم، وثقوب كيريسون المنظارية (انظر جدول المواد). استخدم هذه الأدوات معا لإزالة العضلة العضلية، والأربطة الثقبية الضخمة، والالتصاقات الليفية، والأنسجة الرخوة الضاغطة الأخرى المحيطة ب ENR.
  3. إزالة الأربطة الثقبية الضخمة والالتصاقات الليفية. قم بتشريح جذر العصب والكيس الجافيري بعناية باستخدام مسبار منظاري وضغط هيدروستاتيكي.
  4. حافظ على الضغط الهيدروستاتيكي باستخدام مضخة ري آلية مع ري ملحي مستمر يحتوي على مضادات حيوية. التحكم في ضغط الري بين 30 و60 ملم زئبق للحفاظ على حقل تشغيلي واضح وتسهيل تشريح الأنسجة الرخوة.
  5. تشريح الالتصاقات الليفية باستخدام كل من التشريح الميكانيكي والتشريح المائي. استخدم جهاز التمزق أو المجس المنظاري لتطوير مستوى التشريح، بينما يسهل الري الملحي أو محلول الهيالورونات الانفصال اللاصق عن جذر العصب والكيس الجافية.
  6. كشف ENR. قم بإزالة الأنسجة الرخوة الضاغطة المحيطة بجذر العصب. إذا لزم الأمر، قم بتخثر وتقليل أو إزالة جزئيا من المواد القرصية الزائدة.
  7. إدارة مواد القرص وفقا لتكوينها المرضي. إزالة الشظايا المطروعة خارج الحلقة عندما تساهم في ضغط جذر العصب. إدارة نسيج القرص الزائد ولكنه يحتوي على النسيج مع تخثر وانكماش بدلا من الاستئصال لتحقيق تخفيف ضغط كاف.
  8. قم بإجراء إزالة الضغط المحيطي على طول جذر العصب من الجزء الكتف إلى الجزء الإبطي. قم بتمديد التحرير باتجاه منطقة الخروج الجانبي لتحقيق فك الضغط الكامل (الشكل 4C).
  9. تأكيد إزالة الضغط المحيطي من خلال التحقق من أن ال ENR مكشوف بالكامل ومحرر على طول مساره بالكامل. أكد رؤية الجزء الإبطي، والأصل، وجزء الكتف، ومنطقة الخروج الجانبية لأنبوب العصب، دون وجود هياكل ضغطية متبقية حول جذر العصب.
  10. قم بتشريح الالتصاقات الليفية بعناية وحرك جذر العصب بلطف.
  11. قد تربط التصاقات شديدة جذر العصب. قم بإجراء التشريح بعناية لتجنب الإصابة.
  12. يتم تحرير الالتصاق الكامل فقط بعد رؤية جذر العصب بوضوح، والحركة الحرة، ويظهر نبضا تلقائيا. تجنب المزيد من التشريح بمجرد تحقيق هذه النقاط النهائية لأن التلاعب المفرط قد يضر الغلاف العصبي المكشوف.
  13. التحكم في النزيف باستخدام مسبار الترددات الراديوية. حافظ على مجال تنظير شفاف مع ري متحكم فيه بالضغط.
  14. إجراء النزيف الدموي باستخدام مسبار تردد راديوي ثنائي القطب في وضع التخثر (انظر جدول المواد).
    1. اضبط إعداد الطاقة حسب موقع الجراحة. استخدم إعدادات تصل إلى حوالي 60 واط للنزيف فوق الجافية أو الأرباط بعيدا عن البنى العصبية، وإعدادات منخفضة تقارب 15–30 واط بالقرب من الكيس الجافي أو الكيس الجافية لتقليل الإصابة الحرارية.
    2. طبق المجس لفترة وجيزة ومتقطعة تحت الري المستمر. تجنب الاتصال المطول بالأنسجة العصبية.
  15. حافظ على التصور باستخدام الري المالحي المستمر الذي يتم توصيله عبر مضخة ري آلية تتحكم بها الضغط. حافظ على ضغط الري بين 30 و60 ملم زئبق وقم بضبطه حسب الحاجة للحفاظ على حقل منظار شفاف مع تجنب الضغط الزائد على البنى العصبية.

5. نقطة النهاية

  1. افحص مجال الجراحة وتأكد من التعرض الكامل لجهاز ENR.
  2. تأكد من إزالة الضغط من القدم السفلي إلى القدم العلوي.
  3. تأكد من تحقيق هوامش استئصال عظم كافية حول ال ENR وأنه لا يوجد نسيج رباطي متبقي يحبس جذر العصب (الشكل 4D).
  4. تأكيد هوامش استئصال العظم الكافية من خلال التحقق من الرؤية المباشرة لاستئصال العصب المبكر دون تدخل نسيج رخو ضغطي بين جذر العصب والحواف العظمية المستبعدة. تأكد من أن المساحة الكافية قد تم إنشاؤها حول جذر العصب وأنه لا يوجد أي احتجاز نسيجي طري متبق.
  5. أكد التحريك الحر والنبض المرئي لل ENR.
  6. قيم تحريك ENR من خلال تأكيد النبض التلقائي المرئي، والحركة السلسة أثناء الفحص اللطيف، وعند الاقتضاء، زيادة النبض أثناء مناورة السعال الطوعي لدى المرضى المستيقظين. تشير هذه النتائج إلى وجود إفراز عصبي كاف واستعادة حركة جذور الأعصاب.
  7. قم بإجراء التخمير النهائي وإزالة الغلاف العامل.
  8. تأكيد وجود نزيف دم كاف من خلال التأكد من عدم وجود نزيف نشط أثناء الري المستمر وأنه لا يحدث نزيف كبير بعد التوقف المؤقت عن الري. تأكد من أن المجال المنظاري لا يزال واضحا ومستقرا قبل إزالة الغلاف العامل.
  9. أغلق الجلد بدون تصريف.
  10. أزل المنظار الداخلي والغمد العامل. أغلق الجرح بخياطة تحت الجلد واحدة تليها تطبيق شريط جلدي. إذا كان تقريب الجلد غير كاف، ضع خياطة جلدية إضافية حسب تقدير الجراح. لا تضع المصرف بشكل روتيني.
  11. تأكيد الإطلاق العصبي الكامل بعد فك الضغط المحيطي (360°) ل ENR.
    1. تأكد من التعرض الكامل لمنطقتي الإبط والكتف عند منشأ الكيس الجافية (إزالة الضغط القريب).
    2. أكد الإطلاق الكامل لجهاز ENR عند منطقة الخروج الجانبية.
    3. تأكد من وجود هوامش تخفيف ضغط كافية حول جذر العصب دون وجود ضغط متبق.
    4. تأكيد التحرك الحر والنبض المرئي لجهاز ENR تحت الرؤية المنظارية (الشكل 4D).
  12. تأكد من عدم وجود ضغط متبقي من خلال الفحص المنظاري المباشر، والفحص اللطيف حول جذر العصب، والتأكد من وجود توسع عصبي كاف. اعتبر إزالة الضغط اكتمال عندما لا توجد هياكل ضغطية متبقية، ويكون ENR متحركا بحرية، ويظهر كل من ENR والكيس الجافية تمدد ونبضات مرضية. قد يشير ضعف التمدد العصبي، أو تقييد الحركة، أو انخفاض النبض إلى وجود ضغط متبق.
  13. إجراء تقييم بعد العملية لألم الجذور العصبية وألم الجروح والوظائف العصبية، بما في ذلك قوة عضلات الورك والركبة والكاحل. راقب المرضى لمدة لا تقل عن 3 ساعات للتأكد من العلامات الحيوية والحالة العصبية. إذا اشتبه في وجود حدث سلبي أو نقص عصبي مستمر، يجب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية بعد العملية لمزيد من التقييم.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

يتم توضيح سير العمل العام ل C-TELF بشكل تخطيطي في العرض الجانبي (الشكل 1A–1E) والمنظور المحوري (الشكل 2A–2E). تظهر هذه المخططات التقدم من تضيق الفتحة مع ضغط ENR (الأشكال 1A و2A)، مرورا بإزالة ضغط العظم التدريجي وفتح السقف الثقبي (الأشكال 1B–1D و2B–2D)، إلى الإزالة المحيطية الكاملة للضغط المحيطي لل ENR (...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يصف هذا البروتوكول تقنية منظمة وقابلة للتكرار لتقنية TELF المحيطية. اعتلال الجذور الناتج عن تضيق الثقب القطني شائع وغالبا ما يكون منهكا. على الرغم من الجراحة المفتوحة والإجراءات طفيفة التوغل، يظل فقدان الضغط غير الكامل سببا شائعا للأعراض المستمرة أو المتكررة. لذلك، فإن إزالة الضغط المحيطي ل ENR مهمة لتحقيق نتائج سريرية موثوقة19,21. على الرغم من أن C-TELF تطور من تقنيات TELF الموسعة التي تم وصفها سابقا، إلا أن عدة ميزات تقنية تميز...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

يعلن المؤلفون عدم وجود مصالح مالية متنافسة أو تضارب مصالح آخر يتعلق بهذا العمل.

شكر وتقدير

يشكر المؤلفان جي-مين سون وهوا-يونغ كيم على دعمهما القيمة ومساعدتهما الفنية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBالتصور بالمنظار
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061ملقط
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541ملقط
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041ملقط
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700ملحق منظار القناة العاملة
Computed tomography scannerGE HealthCare (Korea)Revolution Frontierيستخدم لتقييم تضيق العظم، العظم وشكل العمود
Conscious sedation medicationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLيستخدم أثناء الإجراء مع الحفاظ على ردود فعل المريض
Dynamic X-ray systemPhilipsZenition 70يستخدم لتقييم عدم استقرار الفقرية
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020مسبار توجيه
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540مثقاب دقيق
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590مثقاب دقيق
Endoscopic burr tipNSKPDS-1CD330-35مثقاب ألماس خشن مستقيم، طويل خاص، 3.5 مم؛ يستخدم مع نظام مثقاب Primado2
Endoscopic probeJoimaxTEFH45025يستخدم لتفكيك جذر العصب والكيس البري
Fluoroscopy unit/C-armPhilipsZenition 70يستخدم لتحديد مستوى الهدف، ووضع الإبرة، والتحقق من موضع الغمد
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (5 mL Kit)التحكم في النزيف
Grasper Forceps, SpoonJoimaxTHG323555ملقط
GuidewireMantizA1B-1037يستخدم في التوسع المتسلسل ووضع غمد العمل
Guiding Rod, conical with center and eccentric boreJoimaxGRD226315أداة وصول
Guiding Tube, conical, greenJoimaxGTC232838أداة وصول
Guiding Tube, conical, redJoimaxGTC215363أداة وصول
Guiding Tube, conical, yellowJoimaxGTC224353أداة وصول
Local anestheticHuonsLidocaine 2%يستخدم في موقع دخول الجلد
Lumbar magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700يستخدم لتحديد ضغط جذر العصب الفتحي أو خارج الفتحي
Metal HammerJoimaxTMH200170Bتقدم الأداة
NiTi Nerve Hook, superelasticJoimaxTNH322533خطاف العصب
Palm HandleJoimaxTRPH25100مقبض الأداة
Postoperative magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700يستخدم عندما تكون هناك حاجة إلى التصوير بعد العملية لتقييم تخفيف الضغط أو المضاعفات المشتبه بها
Pressure-controlled irrigation pumpCONMED Corporation10Kالضغط المحفوظ عند 30–60 ملم زئبق
Primado2 Drill SystemNakanishiP200-CU-100نظام مثقاب دقيق؛ يعمل بمثقاب ألماس خشن مستقيم 3.5 مم بسرعة حوالي 80000 دورة في الدقيقة
Primado2 Foot ControllerNakanishiFC-73وحدة التحكم في مثقاب دقيق
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSمقبض مثقاب دقيق
Reamer Push-Ejector, greenJoimaxRPE280380نظام مثقاب العظم
Reamer Push-Ejector, redJoimaxRPE280600نظام مثقاب العظم
Reamer Push-Ejector, yellowJoimaxRPE280500نظام مثقاب العظم
Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE ScopesJoimaxSWTDR6312ملحق الأنبوب العامل
Selective nerve root block needleBD408360يستخدم في حجب الجذر العصبي الانتقائي التشخيصي
Semi-Flexible Grasper ForcepsJoimaxTFG322522Uملقط توجيه
Sequential dilator (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025الطول: 220 ملم؛ القطر الداخلي: 1.0 ملم؛ القطر الخارجي: 2.5 ملم
Sequential dilator (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838الطول: 205 ملم؛ القطر الداخلي: 2.6 ملم؛ القطر الخارجي: 3.9 ملم
Sequential dilator (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353الطول: 195 ملم؛ القطر الداخلي: 4.2 ملم؛ القطر الخارجي: 5.2 ملم
Sequential dilator (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363الطول: 185 ملم؛ القطر الداخلي: 5.3 ملم؛ القطر الخارجي: 6.3 ملم
Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blueJoimaxJMSDL001غطاء إغلاق
Skin closure materialsEthiconVCP311غرزة تحت الجلد Vicryl 3-0؛ إغلاق الجلد Steri-Strip؛ Neodressing (9 × 7 سم)
Spinal needleTaeChang Industrial Co., Ltd.SP.QB 21G × 90 ملميستخدم للوصول عبر الثقبة إلى المنطقة الفتحية
StopperJoimaxJFST061427ملحق
TESSYS Cleaning WireJoimaxTCW40010ملحق التنظيف
TESSYS Endo-Flexprobe HandleJoimaxTEFH45025مقبض المسبار
TESSYS Foraminoscope, comboJoimaxFS6342181Cمنظار القناة العاملة؛ زاوية رؤية 30°؛ قناة عمل 4.7 مم
TESSYS Foraminoscope, ocularJoimaxFS6342181Oمنظار القناة العاملة؛ زاوية رؤية 30°؛ قناة عمل 4.7 مم
TESSYS Guiding Rod, blunt, greenJoimaxGRB251025أداة وصول
TESSYS Guiding Rod, blunt, redJoimaxGRB252050أداة وصول
TESSYS Guiding Rod, blunt, yellowJoimaxGRB2515

المراجع

  1. Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(3):389-394.
  2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):253-265.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
  4. Deyo RA, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
  5. Försth P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
  6. Ghogawala Z, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
  7. Lønne G, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-49.
  8. Ahn Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 2014;75(2):124-133.
  9. Yeung A, Lewandrowski KU. Five-year clinical outcomes with endoscopic transforaminal foraminoplasty for symptomatic degenerative conditions of the lumbar spine: a comparative study of inside-out versus outside-in techniques. J Spine Surg. 2020;6(Suppl 1):S66-S83.
  10. Knight MT, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression and foraminoplasty: a 10-year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  11. Jasper GP, et al. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients. Pain Physician. 2013;16(3):225-229.
  12. Chung J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar foraminal stenosis of elderly patients with unilateral radiculopathy: radiographic changes in magnetic resonance images. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019;80(4):302-311.
  13. Hofstetter CP, et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. 2020;10(2 Suppl):111S-121S.
  14. Lewandrowski KU. “Outside-in” technique, clinical results, and indications for transforaminal endoscopic decompression. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  15. Krzok G. Transforaminal endoscopic surgery: outside-in technique. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S44-S57.
  16. Ahn Y, Rhee DY. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for iatrogenic foraminal stenosis following vertebroplasty. Neurospine. 2024;21(4):1137-1140.
  17. Giordan E, et al. Full-endoscopic transforaminal lumbar foraminotomy: a systematic review and meta-analysis. Neurospine. 2021;18(4):829-845.
  18. Ruetten S, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
  19. Telfeian AE, Jasper GP, Francisco GM. Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician. 2015;18(2):179-184.
  20. Morgenstern R, et al. The learning curve in foraminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate. SAS J. 2007;1(3):100-107.
  21. Ahn Y, Park HB, Son S, Yoo BR. Clinical efficacy of extended transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy compared with the conventional technique. J Clin Med. 2025;14(18):6446.
  22. Gadjradj PS, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(8):538-549.
  23. Gadjradj PS, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
  24. Gray CM, Kumar S. Complete resolution of chronic pain, sensory impairment, and motor dysfunction following percutaneous transforaminal endoscopic decompression in a failed back surgery syndrome patient: a case report. J Spine Surg. 2020;6(3):613-619.
  25. Telfeian AE, et al. Transforaminal endoscopic surgical treatment for postlaminectomy lumbar radiculopathy: case series. World Neurosurg. 2021;150:e577-e584.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

الطبالعدد 233العدد 233قيمة فارغةالعددالفقرات القطنيةالثقبة بين الفقراتتضيق القناة الشوكيةاعتلال الجذورالتنظير الداخليالمدخل عبر الثقبة

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.