مقارنة استرجاعية بين الموجات فوق الصوتية العضلية الهيكلية والتصوير بالرنين المغناطيسي للكشف عن اعتلال المفصل الدموي

ملخص

قامت هذه الدراسة التشخيصية الرجعية بالدقة بتقييم MSK-US مقابل الرنين المغناطيسي لاعتلال المفصل الدموي لدى 150 مريضا، مع تحليل مفصل ممثل واحد لكل مريض. أظهر MSK-US حساسية عالية وأدى بشكل أفضل للاضطرابات الزللية، بينما ظل الرنين المغناطيسي متفوقا في اكتشاف الضرر الهيكلي. تعكس النتائج مجموعة مختارة سريريا ذات انتشار مرتفع للاعتلال المفصلي.

الملخص

يعد اعتلال المفصل الهيموفيلي سببا رئيسيا للمراضة لدى مرضى الهيموفيليا، الناتج عن نزيف المفاصل المتكرر وتلف التلمجي الزليلي والغضروجي التقدمي. على الرغم من أن التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو المعيار المرجعي لتقييم المفاصل الهيموفيلية، إلا أن استخدامه الروتيني محدود بالتكلفة وسهولة الوصول. برزت الموجات فوق الصوتية العضلية الهيكلية (MSK-US) كبديل عملي؛ ومع ذلك، فإن أداؤه التشخيصي مقارنة بالرنين المغناطيسي يتطلب تقييما إضافيا. هدف هذه الدراسة هو تقييم دقة تشخيص MSK-US في اكتشاف اعتلال المفصل الدموي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي كمعيار مرجعي. شملت هذه الدراسة التشخيصية الاسترجاعية 150 مريضا مصابين بالهيموفيليا خضعوا لكل من MSK-US وتصوير بالرنين المغناطيسي لنفس المفصل خلال فترة ثلاثة أشهر. تم تعريف إيجابية الموجات فوق الصوتية بأنها وجود ميزة غير طبيعية واحدة على الأقل (تضخم الزلالية، انصباب المفصل، تلف الغضروف، أو تآكل العظام). تم حساب الحساسية، والنوعية، والقيمة التنبؤية الإيجابية (PPV)، والقيمة التنبؤية السلبية (NPV)، ونسب الاحتمالية، وكابا كوهين. تم إجراء تحليل ROC باستخدام درجات HEAD-US. أظهر MSK-US حساسية بلغت 91.1٪، وخصوصية 78.9٪، وPPV بلغت 92.7٪، وNPV بنسبة 75.0٪، ودقة إجمالية بلغت 88.0٪. كان التوافق مع الرنين المغناطيسي جيدا لاحتراق التضخم الزليلي (κ = 0.72) وانصباب المفاصل (κ = 0.69)، ومتوسط لتلف الغضروف (κ = 0.58) وتآكل العظام (κ = 0.55). أظهر تحليل ROC أداء تشخيصيا جيدا بشكل عام (AUC = 0.86؛ فترة الثقة 95٪، 0.80–0.91). كان الأداء التشخيصي الأعلى للاضطرابات الزليلي وأقل في تلف المفصل الهيكلي. كان اعتلال المفاصل المؤكد بالرنين المغناطيسي موجودا في 74.7٪ من المرضى، مما يعكس مجموعة مختارة ذات انتشار عال من أمراض المفاصل. في هذه المجموعة الاسترجاعية المختارة، أظهر MSK-US أداء تشخيصيا جيدا للكشف عن اعتلال المفصل الدموي، وخاصة الشذوذات الزليلية. قد يعمل MSK-US كأداة مكملة للتقييم السريري، والفرز، والمراقبة الطولية، بينما يظل الرنين المغناطيسي مهما للتقييم الشامل لتلف المفصل الهيكلي.

المقدمة

الهيموفيليا هي اضطراب نزيف وراثي يسببه نقص عامل التجلط الثامن أو التاسع، مما يؤدي إلى نوبات نزيف متكررة، غالبا ما تكون في المفاصل. يؤدي التكرار إلى بدء سلسلة من الالتهاب الزليلي، والتضخم، وتدمير الغضروف والعظام التدريجي، مما يؤدي في النهاية إلى اعتلال المفصل الهيموفيلي، وهو سبب رئيسي للألم المزمن والإعاقة لدى الأفراد المصابين^1،2. على الرغم من التقدم في العلاج الوقائي وإدخال علاجات غير عاملة حديثة، لا يزال مرض المفاصل منتشرا، خاصة بين المرضى الذين تعرضوا سابقا للنزيف، أو تأخر بدء الوقائية، أو الوصول المحدود إلى العلاج المستمر^3،4،5. لذلك، فإن الكشف المبكر عن تورط المفاصل أمر بالغ الأهمية لتوجيه التدخل في الوقت المناسب، وتحسين استراتيجيات الوقائية، ومنع الضرر الهيكلي غير القابل للعكس.

يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) على نطاق واسع المعيار المرجعي لتقييم اعتلال المفصل الدموفيلي بسبب تباينها الممتاز للأنسجة الرخوة وقدرته على اكتشاف التغيرات المرضية المبكرة، بما في ذلك تكاثر الزليلي، ترسيب الهيموسيديرين، والآفات العظمية الغضروفية ^6,7. تسمح أنظمة التسجيل المعتمدة على الرنين المغناطيسي، مثل مقياس مجموعة دراسة الوقاية الدولية (IPSG)، بتقييم تفصيلي لشدة المرض. ومع ذلك، فإن الاستخدام الروتيني للتصوير بالرنين المغناطيسي في الممارسة السريرية مقيد بارتفاع التكلفة، وقلة سهولة الوصول، وأوقات الفحوصات الأطول، والحاجة إلى التخدير لدى المرضى الأطفال. تقيد هذه القيود استخدامه للمراقبة المتكررة، وهو ما يطلب غالبا في رعاية الهيموفيليا الطولية.

برز جهاز الموجات فوق الصوتية العضلية الهيكلية (MSK-US) كوسيلة تصوير عملية بديلة بسبب سهولة الوصول إليه، وفعاليته من حيث التكلفة، وقدرته على تقديم تقييم ديناميكي فوري للمفاصل. يعد الموجات فوق الصوتية فعالا بشكل خاص في اكتشاف تضخم الزلابل الزليلي وانصراق المفصل، ويمكن إجراؤه في نقطة الرعاية دون التعرض للإشعاع ^8,9. أدى إدخال أساليب موحدة، مثل نظام التسجيل بالموجات فوق الصوتية (HEAD-US) في الكشف المبكر عن اعتلال المفصل للهيموفيليا، إلى تحسين قابلية تكرار وقابلية التطبيق السريري للموجات فوق الصوتية في^{هذا السياق}، مما سهل دمجها في سير العمل السريري الروتيني. من المهم التمييز بين التشخيص الرسمي MSK-US وفحص الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS). يتضمن اختبار MSK-US التشخيصي اكتساب وتفسير شامل للصور باستخدام بروتوكولات موحدة، بينما يتم عادة إجراء POCUS من قبل الطبيب المعالج للإجابة على أسئلة سريرية مركزة. قامت الدراسة الحالية بتقييم الفحوصات التشخيصية الرسمية ل MSK-US التي أجراها أطباء أشعة ذوي خبرة باستخدام بروتوكول تصوير موحد¹¹.

ومع ذلك، لا تزال هناك قيود مهمة. الموجات فوق الصوتية تعتمد على المشغل، ولديها قدرة محدودة على رؤية هياكل المفاصل العميقة والغضروف داخل المفصل، خاصة في المفاصل المعقدة. الدراسات السابقة التي قارنت الموجات فوق الصوتية مع التصوير بالرنين المغناطيسي أظهرت باستمرار حساسية عالية للاضطرابات الزليلية ولكن دقة أقل لتلف الغضروف والآفات العظمية الغضروفية^12,13. علاوة على ذلك، فإن العديد من الدراسات الحالية محدودة بأحجام عينات صغيرة نسبيا، ومنهجيات متنوعة، وإدراج عدة مفاصل لكل مريض مع تأثيرات تجمعية محتملة، أو التركيز على ميزات تصوير مختارة بدلا من تقديم تقييم شامل لأمراض المفاصل عبر مراحل المرض.

على الرغم من أن MSK-US تم دمجها بشكل متزايد في رعاية الهيموفيليا، إلا أن هناك ثغرات مهمة لا تزال تتعلق بأدائه في الظروف السريرية الواقعية. على وجه الخصوص، لم تجمع بعض الدراسات بين تصميم مفصل واحد موحد لكل مريض، وتحليل تشخيصي على مستوى الميزة، وتقييم الاتفاق، وتقييم خصائص تشغيل المستقبل (ROC) باستخدام تقييم HEAD-US ضمن مجموعة واحدة. قد يوفر هذا النهج تقييما أكثر قابلية للتفسير سريريا لأداء التشخيص مع تقليل التحيز المحتمل الناتج عن عدة مفاصل مترابطة من نفس المريض.

الدور السريري المقصود ل MSK-US يتطلب أيضا توضيحا إضافيا. بينما يظل الرنين المغناطيسي هو المعيار المرجعي للتقييم الهيكلي الشامل، يستخدم MSK-US بشكل متزايد للمراقبة الروتينية، ومتابعة اعتلال المفصل المعروف، وتحديد المرضى الذين قد يستفيدون من تقييم MRI. لذلك، فإن فهم أدائه التشخيصي عبر كل من الشذوذات الزليلي والبنيوية أمر مهم لتحديد دوره ضمن مسارات رعاية الهيموفيليا المعاصرة.

في هذا السياق، تهدف الدراسة الحالية إلى تقييم الأداء التشخيصي ل MSK-US في اكتشاف اعتلال المفصل الدموي لدى مجموعة كبيرة نسبيا من المرضى في العالم الحقيقي، باستخدام الرنين المغناطيسي كمعيار مرجعي. من خلال استخدام تصميم مفصل واحد لكل مريض ودمج الأداء التشخيصي على مستوى الميزات، والاتفاق بين المراقبين، وتحليل HEAD-US المعتمد على ROC، تسعى هذه الدراسة إلى معالجة القيود المنهجية للتحقيقات السابقة وتعريف دور MSK-US كأداة مكملة للمراقبة الروتينية، والتقييم المتابع، والفرز إلى الرنين المغناطيسي عند الحاجة إلى تقييم هيكلي مفصل.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي. تم الحصول على الموافقة الأخلاقية من لجنة الأخلاقيات المؤسسية لمستشفى بانتشيهوا للطب الصيني التقليدي المتكامل والطب الغربي (المستشفى التابع لجامعة بانتشيهوا)، بانتشيهوا، الصين (الموافقة رقم 2024ZD-S-4). وبما أن هذه كانت دراسة بأثر رجعي استنادا إلى سجلات سريرية وتصويرية مجهولة، فقد تم التنازل عن شرط الموافقة المكتوبة المستنيرة من قبل لجنة الأخلاقيات. تم التعامل مع جميع بيانات المرضى بسرية وتم إخفاء هويتها قبل التحليل.

تصميم الدراسة والبيئة
أجريت هذه الدراسة الرجعية لدقة التشخيص المقطعي في مركز رعاية ثالثية مع وحدة مخصصة لعلاج الهيموفيليا. اتبعت الدراسة معايير الإبلاغ عن دراسات دقة التشخيص (STARD). تم الحصول على البيانات من سجلات المستشفيات وقاعدة بيانات الأشعة بعد إجراء كل من اختبار الفهرس، MSK-US، والمعيار المرجعي (تصوير الرنين المغناطيسي [MRI]) كجزء من الرعاية السريرية الروتينية بين يناير 2020 وديسمبر 2025.

كانت النقطة التشخيصية الأساسية هي دقة MSK-US في اكتشاف اعتلال المفصل الدموي، باستخدام الرنين المغناطيسي كمعيار مرجعي. طلب أطباء الدم المعالجون أو أخصائيي العظام إجراء الفحوصات بالرنين المغناطيسي عند الحاجة السريرية، بما في ذلك ألم المفاصل المزمن، أو تكرار الإصابة الدموية، أو الاشتباه في تقدم مرض المفصل المستهدف، أو التناقض بين النتائج السريرية ونتائج التصوير السابقة، أو الحاجة إلى تقييم هيكلي مفصل قبل تعديل العلاج. تم إجراء فحوصات MSK-US كجزء من التقييم الروتيني للمفاصل والمراقبة ضمن برنامج رعاية الهيموفيليا.

وبالنظر إلى التصميم الاستعادي، هناك خطر محتمل من التحيز في الاختيار؛ تم تقليل ذلك من خلال تضمين سلسلة متتالية من المرضى المؤهلين الذين تم تحديدهم من خلال معايير الإدراج والاستبعاد المحددة مسبقا. ومع ذلك، وبما أن التصوير بالرنين المغناطيسي أجري وفقا للمؤشرات السريرية وليس كإجراء فحص منهجي، فقد يكون لدى مجموعة الدراسة احتمال أعلى لوجود أمراض المفاصل قبل الاختبار مقارنة بعامة الهيموفيليا. تم أخذ هذا التحيز المحتمل في الإحالة في الاعتبار أثناء تفسير نتائج دقة التشخيص ويتم تناوله في قسم القيود.

المشاركون
معايير الأهلية والاختيار
المرضى الذين تم تشخيصهم مؤكدا للهيموفيليا A أو B والذين خضعوا لكل من MSK-US وتصوير بالرنين المغناطيسي لنفس المفصل خلال فترة قصوى ثلاثة أشهر كانوا مؤهلين للشمول. تم تحديد المشاركين المؤهلين المحتملين من خلال السجلات الطبية الإلكترونية وقاعدة بيانات الأشعة في مركز الدراسة. كان كل من المرضى الأطفال والبالغين مؤهلين للإدراج في المرضى.

تم استبعاد المرضى إذا كان لديهم تاريخ سابق من جراحة مفاصل، أو أمراض التهابية أو تنكسية في المفاصل (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب المفاصل العظمي المتقدم)، أو دراسات تصويرية غير مكتملة أو ذات جودة ضعيفة. كما تم استبعاد المرضى الذين خضعوا لتدخلات سريرية رئيسية بين فحص MSK-US وفحوصات الرنين المغناطيسي، بما في ذلك جراحة المفاصل أو بدء علاج جديد يعدل المرض، لتقليل التحيز المحتمل الناتج عن تغيرات الحالة الزمنية في حالة المفصل.

تم تضمين سلسلة متتالية من المرضى المؤهلين الذين استوفيوا هذه المعايير خلال فترة الدراسة لتقليل التحيز في الاختيار وتحسين التمثيلية. تم تسجيل الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية، بما في ذلك العمر، والنوع الفرعي للهيموفيليا (A أو B)، وشدة المرض، وحالة الوقائية، وحالة المثبط، ونوع المفصل الذي تم فحصه، لتوصيف مجموعة الدراسة وتقييم تمثيلها.

وحدة التحليل واختيار المفصل
لتجنب الاعتماد الإحصائي الناتج عن عدة مفاصل داخل نفس الفرد، تم تضمين مفصل واحد لكل مريض في التحليل الأولي. تم تعريف المفصل الممثل بأنه المفصل الذي خضع لكل من MSK-US والرنين المغناطيسي خلال الفترة المحددة وتم الإشارة إليه سريريا للتصوير (مثل المفصل العرضي أو المفصل المستهدف المعين كما هو موثق في السجلات السريرية).

في الحالات التي استوفى فيها أكثر من مفصل واحد هذه المعايير، تم اختيار المفصل الذي يحتوي على مجموعة بيانات تصوير كاملة وأعلى صلة سريرية وفقا لقواعد محددة مسبقا. على الرغم من أن هذا النهج يقلل من تحيز التجمع ويمنع المبالغة في تقدير الأداء التشخيصي، إلا أنه قد يقلل من عبء التورط متعدد المفاصل في الهيموفيليا. لمعالجة هذا القيد، تم تضمين مفاصل من مواقع تشريحية مختلفة، وأجريت تحليلات للمجموعات الفرعية حسب نوع المفصل (الركبة، الكاحل، والمرفق).

اختبار المؤشر (الموجات فوق الصوتية العضلية الهيكلية)
أجريت فحوصات MSK-US باستخدام محولات خطية عالية التردد (7–15 ميجاهرتز) وفقا لبروتوكول مسح موحد للمفاصل المدمية، بما في ذلك الركبة والكاحل والكوع¹⁴. أجريت هذه الفحوصات كدراسات تشخيصية رسمية ل MSK-US من قبل أطباء أشعة عضلية هيكلية ذوي خبرة بدلا من تقييمات الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS). تم تقييم كل مفصل بشكل منهجي في المستويات الطولية والعرضية، تغطي التجاويف الأمامية والوسطى والجانبية والخلفية حيثما كان ذلك مناسبا.

تم تقييم ميزات الموجات فوق الصوتية التالية:
تضخم الزلالية: نسيج داخل المفصل منخفض الصدى غير قابل للانضغاط، مع أو بدون إشارة دوبلر.

انفجار المفصل: سائل داخل المفصل غير صدى أو منخفض الصدى قابل للانضغاط بدون إشارة دوبلر. تم تسجيل انصباب المفصل كمتغير ثنائي (موجود/غير موجود). أي تجمع سائل داخل المفصل يتجاوز الكمية الفسيولوجية المتوقعة للمفصل الفحصي يعتبر إيجابيا. نظرا لأن الموجات فوق الصوتية لا تستطيع التمييز بشكل موثوق بين الانصباب البسيط والانصهار الدموي، فقد تم تفسير تجمعات السوائل بالتزامن مع النتائج السريرية والرنين المغناطيسي.

تلف الغضاريف: ترقق، عدم انتظام، أو فقدان طبقة الغضروف الخالية من الصدى.

تآكل العظام: انقطاع قشري واضح في مستويين عموديين.

تم تسجيل نتائج الموجات فوق الصوتية كمتغيرات ثنائية (موجود/غائبة) ومتغيرات ترتيبية باستخدام نظام التقييم HEAD-US¹¹. وفقا لمنهجية HEAD-US المعترف بها دوليا، تم تصنيف تضخم الغضروف الزليلي من 0 إلى 2، وتلف الغضاريف من 0 إلى 4، وتغيرات العظام من 0 إلى 2، مما أدى إلى درجة مركبة في HEAD-US تتراوح من 0 إلى 8. الدرجات الأعلى عكست شدة أكبر لاعتلال المفصل الدموي. تم تسجيل انفجار المفصل بشكل منفصل ولم يدرج في النتيجة المركبة لمؤشر HEAD-US. تم إجراء تحليلات ROC والتقييمات القائمة على العتبة باستخدام درجة HEAD-US المركبة.

تم إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية بواسطة أطباء أشعة ذوي خبرة لا تقل عن 5 سنوات في التصوير العضلي الهيكلي. تم إجراء تفسير الصور لتحليل دقة التشخيص بواسطة قارئ أساسي كان أعمى عن نتائج الرنين المغناطيسي. لتقييم قابلية التكرار، تم إعادة تقييم مجموعة عشوائية من 40 مريضا (26.7٪) بشكل مستقل من قبل أخصائي أشعة ثان كان أعمى عن كل من تفسير الموجات فوق الصوتية الأولية ونتائج الرنين المغناطيسي. تم إجراء تحليلات اتفاقيات بين المراقبين باستخدام التفسيرات المستقلة المسبقة للإجماع لكلا القارئين. تم حل التناقضات لاحقا من خلال مناقشة إجماعية لتحديد تصنيف تصوير معتمد لأغراض الوصف. أما في الحالات المتبقية، فقد استخدم تفسير القارئ الأساسي في تحليل الدقة التشخيصية النهائي.

بروتوكول الاستحواذ التفصيلي ل MSK-US
أجريت جميع الفحوصات باستخدام محولات مصفوفة خطية عالية التردد (7–15 ميجاهرتز) مع وضع المرضى بشكل مريح للسماح بالوصول الكامل إلى المفصل المستهدف. تم إجراء التصوير بالتدرج الرمادي قبل تقييم دوبلر. تم التقاط صور في مستويين طولي وعرضي، وتم تأكيد وجود شذوذات في مستويين متعامدين على الأقل قبل تسجيلها.

مفصل الركبة:
وضعت المريضة مستلقية على الظهر مع الحفاظ على الركبة في انثناء طفيف (20–30°) باستخدام وسادة للدعم. تم فحص التجويف فوق الرضكية في المستويين الطولي والعرضي لتقييم تضخم العضلة الزليلي وانصباب المفاصل. ثم تم مسح التجاويف البصرية الوسطى والجانبية في الجوانب الطولية والعرضية. تم تقييم غضروف الفخذ مع الركبة في أقصى انثناء، وتم تقييم أسطح عظام القشرة للتغيرات التآكلية. تم الحصول على صور رمادية تمثيلية للتجويف فوق الرضكية، وسطح الغضروف، وأي اكتشافات غير طبيعية وحفظها للتوثيق.

مفصل الكاحل:
كان المريض مستلقيا على الظهر مع الحفاظ على الكاحل في وضع محايد. تم فحص التجويف الظنبوبي الأمامي في المستويين الطولي والعرضي. تم تقييم التجاويف الوسطى والجانبية للمفاصل لوجود تضخم الزلاجي وانصراق المفاصل. تم تقييم أسطح الغضروف المفصلي والعظام القشرية المتاحة للكشف عن التشوهات الهيكلية. تم الحصول على صور تمثيلية للحفرة الأمامية وأي نتائج غير طبيعية وحفظها للتوثيق.

مفصل الكوع:
كان المريض في وضع إما جالسا أو مستلقيا مع ثني الكوع لحوالي 90°. تم تقييم التجاويف العضدي العضدي والعظم العضدي الأمامي في المستويين الطولي والعرضي. ثم تم فحص التجويف الخلفي للحديقة للبحث عن أدلة على تضخم الزلابل وتدفق المفاصل. تم تقييم أسطح الغضروف المتاحة وهوامش عظام القشور للكشف عن تشوهات هيكلية. تم الحصول على صور تمثيلية للفتحات الأمامية والخلفية، بالإضافة إلى أي نتائج غير طبيعية، وحفظها للتوثيق.

بروتوكول اكتساب دوبلر:
تم إجراء تصوير دوبلر القوي عندما تم تحديد تضخم العضلة الزليلي باستخدام التصوير الرمادي. تم توحيد إعدادات دوبلر عبر الامتحانات، بما في ذلك إعدادات منخفضة لمرشح الجدار، وتكرار النبضات حوالي 500–750 هرتز، وضبط الكسب لأعلى مستوى تحت الضوضاء الخلفية. اعتبرت إشارات دوبلر إيجابية فقط عندما تم تحديد تدفق داخل الزليلي القابل للتكرار في التقاط الصور المتتالية.

متطلبات جودة الصورة وسير عمل التسجيل
لكل مفصل، شمل التقاط الصور رؤى طولية وعرضية لجميع التجاويف المتاحة. كان من الضروري أن تكون تآكل العظام مرئيا في مستويين عموديين. تم استبعاد الصور المتأثرة بالحركة الكبيرة، أو ضعف الاتصال الصوتي، أو التصور غير الكافي للهياكل المستهدفة.

تألف سير عمل التقييم من: (1) تقييم تضخم العضلة الزليلي؛ (2) تقييم انفجار المفصل؛ (3) تقييم سلامة الغضروف؛ (4) تقييم أسطح عظام القشرة؛ و(5) تعيين درجة HEAD-US المركبة وفقا للمعايير المحددة.

تدريب القراء والتوحيد القياسي
قبل تقييم الصورة، خضع أطباء الأشعة المشاركون لجلسات توحيد منظمة شملت مراجعة الحالات الممثلة، ومناقشات التوافق حول تعريفات التصوير، والمعايرة باستخدام صور مرجعية استنادا إلى نظام التقييم المعترف دوليا HEAD-US. أجريت هذه الجلسات لضمان تطبيق موحد لمعايير التصوير وتقليل تباين المراقبين قبل التفسير الرسمي للصور.

توحيد تقييم دوبلر
عندما تم استخدام تصوير دوبلر لتقييم الأوعية الدموية الزليلية، تم توحيد إعدادات الجهاز (بما في ذلك الكسب، وتكرار النبض، ومرشح الجدار) عبر الفحوصات وفقا لبروتوكول المؤسسات. تم تفسير نتائج دوبلر بالتزامن مع التصوير الرمادي، ولم تعتبر سوى إشارات داخلية متسقة إيجابية فقط. لم تستخدم إشارة دوبلر كمعيار مستقل لتعريف المرض.

اتفاقية المراقبين (الموجات فوق الصوتية)
تم تقييم توافق المراقبين في مجموعة فرعية مختارة عشوائيا مكونة من 40 مريضا (26.7٪)، والتي تم تقييمها بشكل مستقل من قبل أخصائي أشعة ثان كان أعمى عن كل من التفسير الأولي للموجات فوق الصوتية ونتائج الرنين المغناطيسي. تم قياس الاتفاق باستخدام كابا كوهين (κ) للمتغيرات الثنائية والكابا المرجح لدرجات HEAD-US الترتيبية. تم تفسير قيم الكابا كما يلي: <0.20 اتفاق ضعيف، 0.21–0.40 اتفاق عادل، 0.41–0.60 اتفاق متوسط، 0.61–0.80 توافق جيد، و>0.80 توافق ممتاز وفقا للمعايير التي اقترحها لانديس وكوخ¹⁵.

تم حساب إحصائيات الاتفاق باستخدام التفسيرات الأولية المستقلة للقارئين قبل المراجعة التوافقية. تمت مراجعة الحالات المتناقضة لاحقا بشكل مشترك وحلوها بالإجماع لأغراض الفصل في القضية، لكنها لم تستخدم في حساب إحصائيات الكابا.

المعيار المرجعي (MRI)
أجريت فحوصات الرنين المغناطيسي باستخدام بروتوكولات تصوير المفاصل القياسية وكانت المعيار المرجعي بسبب قدرتها الفائقة على اكتشاف التغيرات الزليلي المبكرة والاضطرابات الهيكلية العميقة. أجريت فحوصات الرنين المغناطيسي باستخدام ماسحات 1.5-T أو 3.0-T مزودة بلفائف مفاصل مخصصة مناسبة للموقع التشريحي الذي تم فحصه. شملت بروتوكولات التصوير الموحدة تسلسلات موزونة ب T1، وموزونة بوزن T2، وكثافة البروتونات (PD) المثبطة للدهون، وتسلسلات صدى التدرج لاكتشاف ترسيب الهيموسيديرين. تم التقاط الصور في مستويات سهمية وتاجية ومحورية بسماكة شرائح تقارب 3–4 مم.

تم تسجيل نتائج الرنين المغناطيسي التالية:
التكاثر الزليلي: نسيج سيلاني سميك يظهر شدة الإشارة المميزة وتمدد التجاويف الزليلية.
الهيمارتروز: سائل داخل المفصل يظهر خصائص إشارة تتوافق مع منتجات الدم و/أو ترسيب الهيموسيديرين على تسلسلات الصدى التدرجي.
تلف العظام الغضروفية: فقدان الغضروف، عدم انتظام السطح، تكوين كيس تحت الغضروف، تآكل العظم، أو تشوهات أخرى في العظام الغضروفية المتوافقة مع اعتلال المفصل الدموي.

خضعت جميع فحوصات الرنين المغناطيسي لمراجعة الجودة قبل التفسير لضمان الرؤية الكافية للهياكل الزلافية والغضروفية والعظمية. تم تقييم تكاثر الزليلي بناء على تكثيف وتوسيع التجاويف الزليلية في المفاصل. تم تحديد الهيمارثروزيس باستخدام شدة الإشارات المميزة لمنتجات الدم وترسيب الهيموسيديرين، خصوصا في تسلسلات الصدى التدرجي. تم تقييم تلف الغضروف العظمي من خلال تقييم ترقق أو فقدان الغضروف، وعدم انتظام السطح، وتكون الأكياس تحت الغضروف، وتآكل العظام، وغيرها من الشذوذات الهيكلية المتوافقة مع اعتلال المفصل الدموي.

عند الاقتضاء، تم تقييم النتائج باستخدام أنظمة تسجيل النقاط المعتمدة مثل مجموعة الدراسات الدولية للوقاية (IPSG) على مقياس الرنين المغناطيسي^{رقم 16}. عند توفرها، تم أيضا تحديد شدة الآفات باستخدام نظام تسجيل IPSG. تم تفسير صور الرنين المغناطيسي من قبل أخصائي أشعة أولي ذو خبرة كان أعمى عن نتائج MSK-US.

اتفاقية المراقبين الداخليين (MRI)
لتقييم قابلية التكرار، تم تقييم مجموعة عشوائية من 40 مريضا (26.7٪) بشكل مستقل من قبل أخصائي أشعة ثان كان أعمى عن تفسير الرنين المغناطيسي الأولي ونتائج MSK-US. تم قياس اتفاق المراقبين باستخدام كابا كوهين (κ). تم تفسير قيم كابا وفقا للمعايير التي اقترحها لانديس وكوخ (<0.20 ضعيف، 0.21–0.40 متوسط، 0.41–0.60 متوسط، 0.61–0.80 جيد، و>0.80 توافق ممتاز).

تم حساب إحصائيات الاتفاق باستخدام التفسيرات الأولية المستقلة لكلا القارئين قبل المراجعة التوافقية. تم الفصل لاحقا في القضايا التي كانت لها تفسيرات متناقضة بالإجماع؛ ومع ذلك، لم تستخدم قراءات الإجماع لحساب إحصائيات اتفاق المراقبين.

تعريف إيجابية الاختبار
لتحليل دقة التشخيص، تم تقييم ثلاثة تعريفات تكميلية تعتمد على الموجات فوق الصوتية.

التعريف الثنائي الأساسي MSK-US:
تم تقسيم نتائج الموجات فوق الصوتية إلى إيجابية أو سلبية. كان التعريف الأساسي للنتيجة الإيجابية بالموجات فوق الصوتية هو وجود سمة واحدة على الأقل من خصائص اعتلال المفصل الدموبي، بما في ذلك تضخم الزلاجي، انصباب المفاصل، تلف الغضاريف، أو تآكل العظام. تم استخدام هذا التعريف لنقطة النهاية التشخيصية الأساسية ولحساب الحساسية، والنوعية، والقيمة التنبؤية الإيجابية، والقيمة التنبؤية السلبية، ونسب الاحتمالية، والدقة التشخيصية العامة.

التعريف القائم على HEAD-الولايات المتحدة
تم تحليل درجة HEAD-US المركبة بشكل منفصل لتحليل التقييم العائد والعتبة. تماشيا مع منهجية HEAD-US القياسية، تضمنت الدرجة تضخم الزلال، تلف الغضاريف، وتغيرات العظام لكنها استبعدت انصباب المفصل. تراوحت درجات HEAD-US بين 0 و8، مع الدرجات الأعلى التي أشارت إلى شدة أكبر في اعتلال المفصل. لتقييم متانة النتائج والمفاضلة بين الحساسية والنوعية، أجريت تحليلات ثانوية محددة مسبقا باستخدام معايير أكثر صرامة، منها:
وجود ≥2 من الخصائص غير الطبيعية بالموجات فوق الصوتية
عتبات أعلى في HEAD-US (مثل ≥2 و≥3)

تعريفات على مستوى الميزات
كما تم تحليل ميزات الموجات فوق الصوتية الفردية بشكل منفصل لتقييم الأداء التشخيصي الخاص بالآفة مقارنة بالرنين المغناطيسي. لتحليل مستوى الآفات، تمت مقارنة تضخم الزليلي الذي تم اكتشافه بواسطة MSK-US مع تكاثر الزلاب في التصوير بالرنين المغناطيسي؛ تمت مقارنة انصباب المفصل على MSK-US مع الدماغ الدماغي المكتشف بالرنين المغناطيسي أو اضطرابات السوائل داخل المفصل؛ تمت مقارنة تلف الغضاريف في MSK-US مع تشوهات غضروف عظمية غضروفية تم اكتشافها بالرنين المغناطيسي؛ وتمت مقارنة تآكل العظم على MSK-US مع تشوهات عظمية مكتشفة بالرنين المغناطيسي. استندت هذه المقارنات إلى أقرب السمات المرضية المقابلة التي يمكن تحديدها بواسطة كلتا الطريقتين التصويرية. اعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي إيجابيا إذا كان هناك واحد أو أكثر من الشذوذات المميزة (تكاثر الزلالي، التعثر الدموي، أو تلف العظم الغضروفي) وكان بمثابة المعيار المرجعي لجميع تحليلات دقة التشخيص.

التعميم
كان أطباء الأشعة الذين يفسرون صور MSK-US غير معينيين عن نتائج الرنين المغناطيسي والمعلومات السريرية التفصيلية، باستثناء التشخيص المعروف للهيموفيليا. كان قارئ الرنين المغناطيسي أيضا غير مبصر عن نتائج MSK-US. تم إجراء جميع تفسيرات الصور بشكل مستقل لتقليل تحيز المراقب.

الفترة الزمنية بين الاختبارات
تم تقييد الفترة بين فحص MSK-US وفحوصات الرنين المغناطيسي بحد أقصى 3 أشهر لتعكس الممارسة السريرية الواقعية. لتقليل احتمال التحيز الناتج عن تقدم المرض خلال هذه الفترة: (1) تم تسجيل وتحليل الفترة الزمنية بين الفحوصات. (2) تم استبعاد المرضى الذين خضعوا لتدخلات سريرية رئيسية (مثل الجراحة أو بدء علاج جديد يعدل المرض) خلال هذه الفترة. (3) تم إجراء تحليل حساسية محدد مسبقا للمرضى بفترة زمنية ≤30 يوما.

تم الإبلاغ لاحقا عن الفاصل الزمني المتوسط بين فحص MSK-US وفحوصات الرنين المغناطيسي في قسم النتائج للسماح بتقييم التأثير المحتمل للتغيرات الزمنية في حالة المفصل على الأداء التشخيصي. تم تقييم توزيع فترات التصوير بشكل وصفي لتقييم التأثير المحتمل لتطور المرض بين الفحوصات. بالإضافة إلى الفترة المتوسطة، تم تسجيل الفترة الوسيطة والمدى. تمت مراجعة السجلات السريرية للكشف عن نوبات النزيف الموثقة، وبدء أو تعديل الأنظمة الوقائية، والتدخلات الكبرى الأخرى التي تحدث بين فحوصات MSK-US وفحوصات الرنين المغناطيسي. تم استبعاد المرضى الذين خضعوا لتدخلات سريرية رئيسية خلال هذه الفترة من الدراسة. تمت مراجعة المرضى الذين لديهم أحداث فواصل زمنية موثقة يمكن أن تغير حالة المفصل بشكل كبير بشكل فردي، ولم يتم تضمين المرضى الذين استوفون معايير الاستبعاد في التحليل النهائي.

التحليل الإحصائي
تم إجراء تحليلات إحصائية باستخدام SPSS Statistics لنظام Windows (الإصدار 26.0) وبرنامج R (الإصدار 4.3.1). قيم التحليل الأولي دقة تشخيص MSK-US في اكتشاف اعتلال المفصل الدموي، باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي كمعيار مرجعي. تم حساب الحساسية، والنوعية، والقيمة التنبؤية الإيجابية (PPV)، والقيمة التنبؤية السلبية (NPV)، ونسب الاحتمالية الموجبة والسلبية (LR+ و LR–) من جدولين × 2، مع فترات ثقة 95٪ (CI). بالإضافة إلى الدقة التشخيصية العامة، أجريت تحليلات حساسية على مستوى الميزات، والنوعية، والتوافق لتضمور الزلاجي، وانصباب المفاصل، وتلف الغضاريف، وتآكل العظام.

تم توليد منحنيات خصائص تشغيل المستقبل (ROC) باستخدام درجات HEAD-US الترتيبية، وتم حساب المساحة تحت المنحنى (AUC) لتقييم الأداء التشخيصي العام. تم تحديد قيم القطع المثلى باستخدام مؤشر يودن.

تم تقييم الاتفاق بين نتائج MSK-US وMRI، وكذلك الاتفاق بين المراقبين، باستخدام كابا كوهين (κ) للمتغيرات الثنائية والكابا المرجح للمتغيرات الترتيبية. تم تفسير قيم كابا وفقا للمعايير التي اقترحها لانديس وكوخ: <0.20 اتفاق ضعيف، 0.21–0.40 اتفاق عادل، 0.41–0.60 اتفاق متوسط، 0.61–0.80 توافق جيد، وتوافق ممتاز >0.80.

التعامل مع البيانات غير المحددة والمفقودة
جميع فحوصات MSK-US والرنين المغناطيسي المشمولة كانت ذات جودة تشخيصية كافية للتفسير. لم تبق نتائج تصوير غير محددة بعد المراجعة الأولية، ولم تتطلب الحالات الاستبعاد بسبب عدم التشخيص غير المحسوم بعد التقييم. تم تقييم النتائج غير المحددة التي تم تحديدها خلال مراجعة الصور بشكل مستقل من قبل أخصائي أشعة ثان. تم حل أي تناقضات من خلال مناقشة توافقية. لم تبق أي قضايا دون حل بعد الفصل في القضية. تم استبعاد المرضى الذين لديهم بيانات مفقودة أو غير مكتملة لكل من MSK-US أو MRI قبل التحليل، ولم يتم إجراء أي نسبة للبيانات المفقودة.

المجموعات الفرعية والتحليلات الاستكشافية
أجريت تحليلات محددة مسبقا للمجموعات الفرعية بناء على نوع المفصل (الركبة، الكاحل، والمرفق) ونوع المرض (تشوهات زلالية مقابل تشوهات هيكلية). لتحليلات خاصة بالمفاصل، تم حساب الحساسية والتخصص والأداء التشخيصي العام بشكل منفصل لمفاصل الركبة والكاحل والمرفق.

قيمت التحليلات الاستكشافية العلاقة بين شدة المرض، كما عكستها درجات HEAD-US، والأداء التشخيصي. أجريت تحليلات العتبة باستخدام قيم الحد الأقصى المتزايدة بين HEAD-US لتقييم المقايضة بين الحساسية والنوعية عبر مستويات مختلفة من شدة المرض.

حجم العينة
لم يتم إجراء أي حساب رسمي لحجم العينة بسبب تصميم الدراسة الاستعادية. ومع ذلك، تم تقييم دقة العينات بعد الواقع. من بين 150 مريضا شملوا، كان 112 إيجابيا للرنين المغناطيسي، و38 منهم سلبيين للرنين المغناطيسي. وبافتراض الحساسية المتوقعة حوالي 90٪ والنوعية حوالي 80٪، قدم حجم العينة هذه فواصل ثقة بنسبة 95٪ بعرض يقارب ±5٪–8٪ لتقديرات الحساسية وتقديرات النوعية ±10٪–15٪. تعكس فترات الثقة الأوسع للخصوصية قلة عدد حالات التصوير السلبي بالرنين المغناطيسي المتاحة للتحليل. وبالتالي، تعتبر تقديرات الحساسية أكثر دقة من تقديرات النوعية ويجب تفسيرها وفقا لذلك.

النتائج

المشاركون
تدفق المشاركين
تم تحديد ما مجموعه 182 مريضا خلال فترة الدراسة. من بين هؤلاء، تم استبعاد 32 مريضا بسبب نقص بيانات التصوير (n = 14)، وفترة تزيد عن ثلاثة أشهر بين MSK-US والرنين المغناطيسي (n = 10)، وجراحة مفصل سابقة (n = 8). شمل التحليل النهائي 150 مريضا، كل منهم ساهم بمفصل تمثيلي واحد، مما أدى إلى تحليل إجمالي 150 مفصلا (الشكل 1). تم تمثيل كل من المرضى الأطفال والبالغين في المجموعة النهائية.

المناقشة

في هذه الدراسة، أظهر MSK-US حساسية عالية (91.1٪) وأداء تشخيصي عام جيد (AUC = 0.86) للكشف عن اعتلال المفصل الدموي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي كمعيار مرجعي. أظهرت تحليلات على مستوى السمات أعلى أداء تشخيصي لاحتفال الزلال الزليلي وانبعاج المفاصل، في حين كانت الحساسية والتخصص والتوافق أقل لتلف الغضروف وتآكل العظام. تتوافق هذه النتائج مع القوة المعروفة للموجات فوق الصوتية في اكتشاف الشذوذات الزليلي وقدرته المحدودة على توصيف تلف المفاصل الهيكلية الأعمق. وبناء عليه، يبدو أن MSK-US مفيد ب...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
نظام السجلات الطبية الإلكترونية (EMR)	نظام معلومات المستشفى (HIS)	منصة البرمجيات المؤسسية	يُستخدم لاسترجاع البيانات الديموغرافية والسريرية والعلاجية
محول بالموجات فوق الصوتية الخطي عالي التردد	GE Healthcare (شيكاغو، إلينوي، الولايات المتحدة الأمريكية)	L6–15-D	المحول الأساسي المستخدم في فحوصات التصوير بالموجات فوق الصوتية للعظام والعضلات
ماسحة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)	Siemens Healthineers (إيرلنجن، ألمانيا)	MAGNETOM Aera، 1.5 تي	طريقة التصوير المرجعية للتقييم المفصلي الهيموفيليكي
نظام أرشيف صور PACS	GE Healthcare (شيكاغو، إلينوي، الولايات المتحدة الأمريكية)	Centricity PACS	يُستخدم لتخزين ومراجعة فحوصات التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي
برنامج التحليل الإحصائي	IBM Corp. (أرمونك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية)	SPSS Statistics الإصدار 26.0	يُستخدم لتحليل الدقة التشخيصية، ومنحنى ROC، وتحليلات الاتفاق
نظام التصوير بالموجات فوق الصوتية	GE Healthcare (شيكاغو، إلينوي، الولايات المتحدة الأمريكية)	LOGIQ E9	نظام التصوير بالموجات فوق الصوتية التشخيصي للعظام والعضلات المستخدم للحصول على الصور