فحص البطن الثالث: الجس
المصدر: ألكسندر غولدفارب ، دكتوراه في الطب ، أستاذ مساعد في الطب ، مركز بيث إسرائيل ديكونيس الطبي ، ماساتشوستس
يسمح ملامسة البطن ، إذا تم إجراؤها بشكل…
1. الجس الخفيف
يسمح الجس الخفيف بتحديد مناطق الألم ومقاومة جدار البطن بسبب الصلابة (تشنج العضلات اللاإرادي) أو الحراسة (الانقباض الطوعي لعضلات جدار البطن). كما يسمح بتحديد الأعضاء أو الكتل السطحية ، أو في كثير من الأحيان ، شقوق جدار البطن (الناجم عن الغاز أو السوائل داخل الأنسجة تحت الجلد).
- تأكد من وضع المريض بشكل صحيح ، واشرح الإجراء.
- اطلب من المريض الإشارة إلى منطقة الألم أو الألم ، وفحص هذه المنطقة أخيرا (لتجنب مقاومة البطن المعممة بسبب الخوف). افحص المناطق المؤلمة برفق ، ولا تحاول إعادة إثارة الألم.
- لتحسين استرخاء البطن ، قد تحتاج إلى جعل المريض يغير وضعه أو يستلقي مع ثني الركبتين. قد تحتاج أيضا إلى أن تطلب من المريض التنفس عن طريق البطن ، بينما تحرك يدك لأعلى ولأسفل وتحاول ملامسة جدار البطن أثناء دورات الإلهام / الزفير. عادة ما تقلل هذه الإجراءات من الحراسة الطوعية.
- باستخدام يدك المهيمنة ، حافظ على أصابعك معا واضغط على عمق 1 سم تقريبا باستخدام وسادات (الأسطح المسطحة) لأصابعك بحركة دائرية لطيفة.
- افحص جميع مناطق البطن ، وتتحرك في اتجاه عقارب الساعة. ارفع يدك قليلا وأنت تنتقل إلى مكان مختلف ، وتجنب الضربات المفاجئة.
- إذا كان المريض يعاني من دغدغة ، فاطلب وضع يد المريض تحت يدك ، ثم ضع يدك تحت يد المريض بعد بضع لحظات.
- أثناء الجس ، راقب وجه المريض بحثا عن أي علامات للانزعاج أو الألم.
- لاحظ وجود مخالفات في جدار البطن والأعضاء أو الكتل السطحية والشقوق (الشعور بالسحق أثناء الجس الناتج عن الغازات أو السوائل داخل الأنسجة تحت الجلد).
2. الجس العميق
في حين أن الجس السطحي يوفر معلومات حول المناطق المحتملة للحنان والهياكل السطحية وجدار البطن ، فإن الجس العميق يسمح بفحص الأعضاء الداخلية وتحديد الكتل داخل البطن. يمكن تحديد مناطق إضافية من الألم عن طريق الجس العميق أيضا.
- ابدأ بالربع المقابل للربع الذي يوجد فيه الألم. استمر في مراقبة وجه المريض بحثا عن علامات الألم أو الانزعاج أثناء المتابعة.
- ضع مسطح يدك على جدار البطن ، واضغط بقوة لأسفل وطوليا. حافظ على أصابعك ثابتة نسبيا على الجلد ، واستخدم حركة متدحرجة.
- استخدم ملامسة اليدين في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو في حالة وجود مقاومة طوعية للعضلات.
- ضع يدك غير المهيمنة فوق يدك المهيمنة.
- حافظ على استرخاء اليد السفلى ، واضغط بأصابع اليد العليا على مفاصل الكتائب البعيدة لليد السفلية. بهذه الطريقة ، تنتج إحدى اليدين الضغط بينما تستخدم الأخرى للشعور.
- جس فوق الأرباع الأربعة للبطن. تشمل أعضاء البطن الملموسة الكبد ، والغعر ، والقولون السيني ، وأحيانا القولون المستعرض والمعدة. قد تكون الكلى المتضخمة والمرارة والطحال والكتل الأبهرية واضحة أيضا. (الشكل 1)
3. ملامسة الكبد
يمكن أن تكون الحافة السفلية للكبد واضحة عند الإلهام على بعد حوالي 3 سم تحت القفص الصدري الأيمن. يمكن إجراء ملامسة الكبد بيد واحدة أو يدويا ، وفي حالة المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، قد تكون تقنية "التثبيت" مفيدة أيضا.
- ملامسة الكبد بيد واحدة
- ضع يدك اليمنى على بطن المريض ، بشكل جانبي للعضلة المستقيمة ، أقل بكثير من مستوى الحد الإيقاعي لبهتان الكبد.
- وجه أصابعك نحو رأس المريض أو قطريا قليلا نحو خط الوسط. اضغط بأصابعك بقوة للداخل والأعلى (باتجاه رأس المريض).
- اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا. عند الإلهام ، ينزل الكبد ، وتلتقي حافته بأطراف أصابع اليد التي تجسد.
- استمر في الجسس ، وحرك يدك نحو الحافة الساحلية حتى تشعر بحافة الكبد (عادة بضعة سنتيمترات تحت الهامش الساحلي الأيمن). لاحظ نسيج حافة الكبد وانتظامه. ألم طفيف عند الجس أمر طبيعي.
- عندما تلتقي أصابعك بحافة الكبد ، قلل الضغط قليلا على جدار البطن بينما لا يزال المريض يأخذ نفسا عميقا. تسمح هذه المناورة للفاحص بتحسس سطح الكبد الأمامي أثناء انزلاقه تحت وسادات الأصابع. قم بتدوين تناسق العقد السطحية للكبد ، والحبيبات ، وما إلى ذلك (الشكل 2)
- ملامسة الكبد ثنائية اليد
- ضع يدك اليسرى للخلف على مستوى الضلعين السفليين للمريض ، واضغط برفق لأعلى لرفع الكبد إلى وضع يسهل الوصول إليه.
- اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ، ويقوم بالجس بيدك اليمنى كما هو موضح أعلاه.
- تقنية "التثبيت"
يمكن أن يكون هذا مفيدا عندما يكون الكبد غير ملموس بالتقنيات القياسية.- قف على يمين المريض ، في مواجهة قدمي المريض.
- ضع أصابعك المرنة على حافة الهامش الساحلي.
- اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ويحاول أن يشعر بحافة الكبد وأنت تضغط لأسفل وللأعلى (باتجاه رأس المريض).
4. جس الطحال
نادرا ما يكون الطحال بالحجم الطبيعي واضحا. في بعض الأحيان ، يمكن الشعور بطرف الطحال عند الهامش الساحلي الأيسر. عندما يتضخم الطحال بشكل كبير ، فإنه يزيح المعدة ويتوسع لأسفل أسفل القفص الصدري ووسطيا عبر البطن ، وقد يشعر به منخفضا كما هو الحال في الربع السفلي الأيمن (الشكل 3).
- اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا. ثم حاول ملامسة الهامش السفلي للطحال أثناء انتهاء الزفير.
- بدءا من الربع السفلي الأيمن ، حرك أصابعك لأعلى قليلا مع كل انتهاء صلاحية للإلهام.
- يضغط الجس لأسفل وباتجاه رأس المريض ثم يحرر بنفس الحركة التي تمارس فيها ملامسة الحافة السفلية للكبد.
- إذا لم يكن الطحال محسوسا ، كرر الفحص مع المريض مستلقيا على الجانب الأيمن.
- يستخدم بعض الفاحصين تقنية الجس ثنائي اليدوية ، حيث يتم إجراء الجس باليد اليمنى بينما يتم وضع اليد اليسرى للفاحص خلف القفص الصدري الأيسر ، ويتم الضغط على الأضلاع والأنسجة الرخوة لأعلى.
5. ملامسة الكلى
الكلى هي أعضاء خلف الصفاق ونادرا ما تكون محسوسة عند شخص بالغ أصحاء. في بعض الأحيان يمكن تقييم الكلى المتضخمة باستخدام تقنية "الاقتراع" ثنائية اليدوية (مشتقة من الكلمة الفرنسية pollotte ، والتي تعني "القذف"). يتم وضع اليد التي تحسس في الربع العلوي الجانبي للعضلة المستقيمة ، بينما يتم وضع اليد الأخرى في الزاوية العمودية وتضغط لأعلى (وبالتالي تقريب الكلية من جدار البطن الأمامي) (الشكل 4). يتم إجراء المناورة على إلهام عميق ، عندما تنزل الكلى ، وقد يشعر المرء بأقطابها السفلية.
- لجس الكلية اليمنى ، اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ، ويلمس بيدك العليا أثناء الضغط للأمام بوضع يدك السفلية في الزاوية الصحيحة.
- حاول "التقاط" الكلية بين يديك ، أو اشعر بها بيدك العليا.
- إذا شعرت بالكلى عند الإلهام ، فاطلب من المريض الزفير بعمق وحبس النفس للحظة. قد تشعر أن الكلية تتحرك مرة أخرى إلى وضع الزفير.
- كرر المناورة على الجانب الأيسر. يفضل بعض الفاحصين الوقوف على الجانب الأيسر من المريض ، والجس باليد اليسرى أثناء الاقتراع على الكلى باليد اليمنى. يتلس الفاحصون الآخرون باليد اليمنى ، ويمدون باليد اليسرى إلى المريض.
تسجيل الدخول أو للوصول إلى المحتوى الكامل. تعرّف على المزيد حول وصول مؤسستك إلى محتوى JoVE هنا
يسمح ملامسة البطن الماهرة بفحص الأعضاء الكبيرة والسطحية نسبيا ، وبعض الهياكل الأصغر والأعمق أيضا. توفر هذه التقنية معلومات قيمة فيما يتعلق بتحديد موقع المشكلة وشدتها لأنها تحدد مناطق الألم وكذلك وجود تضخم الأعضاء والأورام.
في الجزء الأول من فحص البطن ، ركزنا على الفحص والتسمع. في الجزء الثاني ، ناقشنا خطوات الإيقاع الأساسية لتقييم هياكل البطن المختلفة. سنناقش هنا أهمية الأنواع المختلفة من ملامسة البطن متبوعة بمراجعة الخطوات التي يجب على الطبيب القيام بها لتقييم هياكل البطن المختلفة.
في الأساس ، هناك نوعان ، الجس الخفيف والعميق. كما يوحي الاسم ، فإن الجس الخفيف أكثر سطحية وبالتالي يسمح بتحديد الأعضاء أو الكتل السطحية ، وفي بعض الأحيان يمكنه اكتشاف شقوق جدار البطن.
من ناحية أخرى ، يسمح الجس العميق بفحص الأعضاء بما في ذلك الكبد والغد. القولون السيني ، وأحيانا القولون المستعرض ، والمعدة. يمكن أن يساعد الجس العميق أيضا في الكشف عن تضخم الكلى والمرارة والطحال ، حيث نادرا ما تكون هذه الأعضاء محسوسة في حالة صحية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يساعد في تشخيص تمدد الأوعية الدموية الأبهري. باستخدام هذه المعلومات الأساسية ، دعنا نرى كيفية إجراء فحص شامل للجسم.
أولا ، سنستعرض خطوات ملامسة الضوء. تأكد من وضع المريض بشكل صحيح. شرح الإجراء والحصول على موافقة المريض قبل بدء الفحص. ثنى المريض بطريقة تحافظ على تواضعه ، ولكن لا تضر بالفحص. اطلب من المريض الإشارة إلى منطقة الألم أو الألم. قم بتدوين ذلك ، وافحص هذه المنطقة أخيرا ، لتجنب مقاومة البطن بسبب المخاوف. لتحسين استرخاء البطن ، يمكنك أن تطلب من المريض ثني ركبتيه. قد تحتاج أيضا إلى أن تطلب من المريض التنفس ببطنه ، مع وضع يدك عليه ومحاولة التحسس. عادة ما تقلل هذه الإجراءات من الحراسة الطوعية.
للجس الخفيف ، استخدم يدك المهيمنة ، واحتفظ بأصابعك معا واضغط حتى عمق 1 سم تقريبا باستخدام وسادات الأصابع بحركة دائرية لطيفة. ارفع يدك قليلا وأنت تنتقل إلى مكان مختلف وتجنب اللكمات المفاجئة. افحص جميع مناطق البطن ، وتتحرك في اتجاه عقارب الساعة أو عكس اتجاه عقارب الساعة. أثناء الجس ، راقب وجه المريض بحثا عن أي علامات للانزعاج أو الألم. لاحظ أيضا عدم انتظام جدار البطن والأعضاء أو الكتل السطحية والشقوق إن وجد.
الآن دعنا ننتقل إلى خطوات الجس العميق ، والتي تسمح بتقييم الأعضاء الداخلية وتحديد الكتل داخل البطن. مرة أخرى ، ابدأ دائما بالربع حيث لا يعاني المريض من أي ألم.
ضع مسطح يدك على جدار البطن واضغط بقوة لأسفل وطوليا. حافظ على أصابعك ثابتة نسبيا على الجلد واستخدم حركة التدحرج. استمر في مراقبة وجه المريض بحثا عن علامات الألم أو الانزعاج أثناء المتابعة. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو في حالة وجود مقاومة طوعية للعضلات ، استخدم تقنية الجس باليدين. لهذا ، ضع يدك غير المهيمنة على الجزء العلوي من يدك المهيمنة. حافظ على استرخاء اليد السفلى واضغط بأصابع اليد العليا على مفاصل الكتائب البعيدة لليد السفلية. بهذه الطريقة تنتج إحدى اليدين الضغط بينما تستخدم الأخرى للشعور.
بعد خطوات الجس العامة هذه ، دعنا نرى كيفية إجراء ملامسة الكبد. ضع يدك اليمنى بشكل جانبي على العضلة المستقيمة ، أقل بكثير من مستوى الحدود الإيقاعية لبهتان الكبد ، وقم بتوجيه أصابعك رأسا ، مائلة قليلا نحو خط الوسط. اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا. عند الإلهام ينزل الكبد وتلتقي حافته بأطراف أصابع اليد التي تجسد. استمر في التحرك لأعلى حتى تشعر بحافة الكبد ، والتي عادة ما تكون بضعة سنتيمترات تحت الهامش الساحلي الأيمن. لاحظ نسيج الحافة وانتظامها. عندما تلتقي أصابعك بحافة الكبد ، قلل الضغط قليلا على جدار البطن بينما لا يزال المريض يأخذ نفسا عميقا. تسمح هذه المناورة للفاحص بالشعور بسطح الكبد الأمامي أثناء انزلاقه تحت وسادات الأصابع. قم بتدوين تناسق سطح الكبد. لجس الكبد ثنائي اليد، ضع اليد اليسرى للخلف على مستوى الضلعين السفليين واضغط برفق لأعلى لرفع الكبد إلى وضع يسهل الوصول إليه. اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ويقوم بالجس باليد اليمنى كما هو موضح سابقا. في بعض الأحيان ، لا يكون الكبد واضحا من خلال هذه التقنيات القياسية ، وبالتالي يمكن أن تكون مناورة مختلفة مثل "التثبيت" مفيدة. لتنفيذ هذه التقنية ، ضع أصابعك المرنة على حافة الهامش الساحلي. اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ويحاول أن يشعر بحافة الكبد وأنت تضغط لأسفل وللأعلى باتجاه رأس المريض.
بعد ذلك ، قم بإجراء ملامسة الطحال. نادرا ما يكون الطحال بالحجم الطبيعي واضحا. ومع ذلك ، إذا تم تضخم الطحال بشكل كبير ، فإنه يزيح المعدة ويتوسع لأسفل أسفل القفص الصدري ووسطيا عبر البطن ، وقد يتم الشعور به منخفضا كما هو الحال في الربع السفلي الأيسر. من أجل الكشف عن تضخم الطحال ، اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا وابدأ في الربع السفلي الأيسر ، حرك أصابعك قليلا مع كل إلهام وزفير. يضغط الجس لأسفل وباتجاه رأس المريض ثم يحرر بنفس الحركة التي تمارس فيها ملامسة الحافة السفلية للكبد. إذا لم يتم الشعور بالطحال ، كرر الفحص مع المريض مستلقيا على جانبه الأيمن. يستخدم بعض الفاحصين تقنية ملامسة الطحال ثنائية اليدوية ، حيث يتم إجراء الجس باليد اليمنى ، بينما يتم وضع اليد خلف القفص الصدري الأيسر ، ويتم الضغط على الأضلاع والأنسجة الرخوة لأعلى.
أخيرا ، جس للكشف عن تضخم الكلى. اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ، ويحافظ على وضع يدك اليسرى في الزاوية المنسقية ويجس يدك اليمنى تضغط للأمام. حاول التقاط الكلية بين يديك ، أو على الأقل اشعر بها بيدك العليا. إذا شعرت بالكلى عند الإلهام ، فاطلب من المريض الزفير بعمق وحبس أنفاسه للحظة. قد تشعر أن الكلية تتحرك مرة أخرى إلى وضع الزفير. كرر المناورة على الجانب الأيسر. في نهاية الفحص ، اشكر المريض على تعاونه.
لقد شاهدت للتو فيديو JoVE Clinical Skills حول ملامسة البطن. في هذا العرض التقديمي ، استعرضنا أنواع تقنيات الجس المفيدة في تقييم هياكل البطن المختلفة. يعد هذا الجزء من التشخيص البدني مفيدا بشكل خاص عند تقييم المريض الذي يعاني من ألم في البطن ، لأنه يوفر نظرة ثاقبة على توطين المشكلة وسببها وشدتها. كما هو الحال دائما ، شكرا على المشاهدة!
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What is the difference between light and deep abdominal palpation?
Light palpation is superficial, pressing to approximately 1 cm depth to identify superficial organs, masses, and abdominal wall crepitus. Deep palpation applies firm pressure to examine internal organs like the liver, kidneys, spleen, and stomach, and can detect organomegaly and aortic aneurysm. Both techniques are essential for comprehensive abdominal assessment.
Q2: How should you position and prepare a patient before performing abdominal palpation?
Position the patient supine with proper draping to maintain modesty. Explain the procedure and obtain consent. Ask the patient to identify painful areas and examine those last to minimize guarding. Encourage abdominal relaxation by having the patient bend their knees and breathe with their abdomen. These measures reduce voluntary muscle resistance and improve exam accuracy.
Q3: What technique should you use when examining the liver during abdominal palpation?
Place your right hand lateral to the rectus muscle below the liver's percussed border, fingers oriented cephalad. Ask the patient to take a deep breath; the liver descends and its edge meets your fingertips. Continue moving upward to feel the edge, typically a few centimeters below the right costal margin. Note the edge's texture and regularity as you palpate.
Q4: How do you detect an enlarged spleen during palpation?
A normal spleen is rarely palpable, but an enlarged spleen displaces downward below the rib cage and medially across the abdomen. Starting in the left lower quadrant, move your fingers slightly upward with each inspiration and expiration, pressing downward and toward the patient's head. If not felt initially, repeat with the patient lying on their right side.
Q5: What is the two-hand palpation technique and when should it be used?
In two-hand palpation, place your non-dominant hand on top of your dominant hand. Keep the lower hand relaxed and press with the upper hand's fingers on the distal phalangeal joints of the lower hand. This technique is useful in obese patients or when voluntary muscle resistance is present, allowing one hand to produce pressure while the other feels the underlying structures.
Q6: How do you perform kidney palpation to detect enlargement?
Position your left hand at the costophrenic angle and palpate with your right hand pressing forward, attempting to capture the kidney between your hands. Ask the patient to take a deep breath and feel for the kidney on inspiration. If felt, ask the patient to exhale and hold their breath to feel the kidney return to its expiratory position. Repeat on the left side.
Q7: What information does abdominal palpation provide during patient assessment?
Abdominal palpation identifies areas of tenderness, organomegaly, and tumors, providing valuable information about problem localization and severity. It integrates findings from history and other abdominal exam components to guide subsequent diagnostic steps. For skilled examiners, palpation assesses both large superficial organs and smaller deeper structures, though patient anatomy may affect examination difficulty.