الامتحان الحركي الثاني

تشكل فحوصات الانعكاس والتنسيق والمشي جزءا لا يتجزأ من التقييم الحركي ، وقد تساعد في تحديد موقع الآفة أو التعرف على اضطراب الحركة. القوس الانعكاسي هو دائرة بسيطة تتضمن تنشيط خلية عصبية حسية تنتقل إلى الحبل الشوكي وتنشط بدورها الخلايا العصبية الحركية ، مما يسبب استجابة. في حين أن تنسيق الحركات والمشي له تنظيم معقد متعدد المستويات ويتطلب وظيفة متكاملة لمكونات مختلفة من الجهاز العصبي.

في هذا العرض التقديمي ، سنراجع أولا أنواع ردود الفعل. ثم سنستعرض طريقة اختبارها في الأطراف العلوية والسفلية. أخيرا ، سنراجع كيف يجب على المرء تقييم التنسيق والمشي لتشخيص الاضطرابات العصبية.

لنبدأ بمناقشة النوعين الرئيسيين من ردود الفعل. عادة ما يتم اختبار منعكس الأوتار العميق ، أو DTR ، باستخدام مطرقة عكاسية. ينتج عن تحفيز وارد حساس للتمدد من مغزل عصبي عضلي ، والذي بدوره يحفز العصب الحركي مما يؤدي إلى تقلص العضلات. هناك تباين كبير في حجم هذه الاستجابة الانعكاسية ، والتي يمكن تصنيفها على مقياس من 0 إلى 4 ، حيث لا يمثل الصفر أي استجابة ، واثنان طبيعيان ، وأربعة هي استجابة متزايدة مع clonus.

على الرغم من أنه يمكن فحص DTR لأي عضلة هيكلية تقريبا ، إلا أن ردود الفعل يتم اختبارها بشكل روتيني للعضلات العضدية والعضلة ذات الرأسين والعضلة ثلاثية الرؤوس في الأطراف العلوية ، وفي أوتار الرضفة والعرقوب في الأطراف السفلية. يمكن زيادة ردود الفعل هذه مع آفات الخلايا العصبية الحركية العلوية المزمنة ، وتنخفض مع آفات الخلايا العصبية السفلية وكذلك اضطرابات الأعصاب والعضلات. تتمثل إحدى الطرق الشائعة لتسجيل نتائج DTR في استخدام مخطط شكل عصا حيث يمثل كل رقم درجة الاستجابة التي لوحظت في الموقع المقابل.

النوع الآخر "المنعكس السطحي" هو استجابة مقطعية تنتج عن تحفيز مدخلات حسية معينة ، مثل منعكس الوميض ، أو منعكس البطن. يتم تصنيفها على أنها إما حاضرة أو غائبة. منعكس سطحي آخر يتم اختباره بشكل شائع هو المنعكس الأخمصي ، والذي يتم استنباثه عن طريق التمسيد على الجانب الجانبي للنعل. الاستجابة الطبيعية للبالغين هي الانثناء الأخمصي لإصبع القدم الكبير. على الرغم من أنه في الرضع الذين تقل أعمارهم عن عامين ، فإن إصبع القدم سوف ينثني ظهريا. وفي البالغين الذين يعانون من تلف في الجهاز الهرمي ، تكون الاستجابة مشابهة للرضع ، حيث يصبح إصبع القدم "صاعدا". تعرف هذه الاستجابة غير الطبيعية عند البالغين باسم علامة بابينسكي ، التي سميت على اسم مكتشفها - طبيب الأعصاب الفرنسي "جوزيف بابينسكي".

الآن بعد أن فهمنا ردود الفعل المختلفة ، دعنا نراجع كيفية اختبارها في الأطراف العلوية والسفلية. بالنسبة لردود الفعل الوترية العميقة ، يجب على المرء أن يعرف كيفية استخدام المطرقة الانعكاسية بشكل صحيح. يجب أن تمسك الأداة بشكل فضفاض وتسترشد بإبهام وسبابة. يجب أن يتم التأرجح بطريقة تشبه القوس باستخدام الزخم الزاوي ، مع الحفاظ على الرسغ فضفاضا.

ابدأ الفحص في العضلة ذات الرأسين. اطلب من المريض الاسترخاء ووضع ساعده في منتصف الطريق بين الانثناء والتمدد. من المهم إيلاء اهتمام وثيق لموضع الأطراف قبل جميع اختبارات الانعكاس. هذا يساعد في ضمان أن العضلات في حالة استرخاء. ثم ، قم بجس وتر العضلة ذات الرأسين في الحفرة الأمامية ووضع إصبع واحد على الوتر.

بعد ذلك ، اضغط على الإصبع بالمطرقة الانعكاسية ولاحظ تقلص عضلات العضلة ذات الرأسين. قد ينثني الكوع قليلا أو قد تنقبض العضلة ببساطة دون حركة أخرى يمكن ملاحظتها. بعد ذلك ، اختبر منعكس العضدية الكعضية. اطلب من المريض وضع ساعده في وضع نصف الانثناء ، شبه الانثناء. ضع إصبعك على وتر العضدية على بعد حوالي 1-2 بوصة فوق تجعد الرسغ. ثم باستخدام الطرف العريض للمطرقة ، اضغط على إصبعك ، ولاحظ الانثناء عند الكوع واستلقاء الرسغ.

بعد ذلك ، اختبر منعكس العضلة ثلاثية الرؤوس. اطلب من المريض ثني كوعه بنفس طريقة رد الفعل في العضلة ذات الرأسين وسحب الذراع نحو صدره. ثم اضغط على وتر ثلاثية الرؤوس بوصتين فوق الكوع ، ولاحظ تقلص العضلة ثلاثية الرؤوس وتمتد في الكوع. هناك طريقة أخرى لتقييم منعكس العضلة ثلاثية الرؤوس وهي جعل المريض يعلق ذراعه على ذراعك. تأكد من أن المريض يضع وزن ذراعه بالكامل على ذراعك. ثم ، في هذا الوضع ، اضغط على وتر ثلاثية الرؤوس ، ولاحظ تقلص عضلات ثلاثية الرؤوس وتمديد الكوع.

بعد ذلك ، انتقل إلى اختبار ردود الفعل في الأطراف السفلية. ابدأ بمنعكس الرضفة. تأكد من أن أرجل المريض تتدلى من على الطاولة. ضع يدك على عضلات الفخذ ، واضرب الوتر الرضفي بقوة بالحافة المدببة للمطرقة. اشعر بتقلص عضلات الفخذ وراقب التمدد في الركبة. إذا كان المريض مستلقيا ، ضع الذراع تحت الركبة بحيث يتم ثني الركبة إلى أقل بقليل من 90؟. ثم اضرب بالمطرقة أسفل الرضفة وابحث عن تقلص عضلات الفخذ وتمديد الركبة.

بعد ذلك ، اختبر منعكس العرقوب. في وضع الجلوس ، ضع يدك تحت قدم المريض وقم بثني الكاحل جزئيا. ثم مع النهاية العريضة للمطرقة ، اضغط على وتر العرقوب فوق الإدخال مباشرة على الجانب الخلفي من العقبي ، ولاحظ تقلص عضلات الساق والانثناء الأخمصي في الكاحل. إذا كان المريض مستلقيا ، أمسك القدم في وضع ظهري جزئي مع مواجهة الكعب الإنسي للسقف. يجب ثني الركبة والاستلقاء على الجانب. بعد ذلك ، اضرب وتر العرقوب مباشرة وشاهد عضلات الساق تنقبض وتشعر بالانثناء الأخمصي عند القدم. إذا كان منعكس العرقوب سريعا ، فقم بتقييم الرنق في الكاحل. اطلب من المريض أن ينثني الكاحل بنشاط ، ويمسك القدم في هذا الوضع. راقب الكلونوس ، وهو تقلص عضلي إيقاعي. أكثر من 3 نبضات من الاستنساخ أو أي عدم تناسق بين القدمين غير طبيعي.

أخيرا ، افحص المنعكس الأخمصي السطحي. باستخدام جذع المطرقة ، قم بضرب الجزء السفلي من القدم برفق بدءا من الجانب ، بالقرب من الكعب ، وتحرك لأعلى وعبر كرة القدم. ستكون الاستجابة الطبيعية هي إصبع القدم الكبير الذي يتحرك لأسفل. إذا لم يكن هناك استجابة من المريض ، فقم بزيادة الضغط. كما ذكرنا سابقا ، إذا كان هناك اضطراب في السبيل الهرمي أو الخلايا العصبية الحركية العلوية ، فسوف يمتد إصبع القدم الكبير وتنتشر أصابع القدم الأخرى. يشار إلى هذا باسم علامة بابينسكي.

الآن دعنا نراجع اختبار التنسيق ، والذي يتضمن تقييم الحركات المتناوبة السريعة والتنسيق من نقطة إلى نقطة ، وكلاهما يمكن تغييره نتيجة لخلل وظيفي في المخيخ. ابدأ بحركات متناوبة سريعة ، واطلب من المريض أن يصفع راحة يده على فخذه ، ثم اقلبها واضرب ظهر اليد. اطلب منهم تكرار نفس التسلسل عدة مرات. شجع على القيام بذلك بشكل أسرع ، بينما تقوم بتقييم الإيقاع. ثم اطلب من المريض تكراره على الجانب الآخر والمقارنة.

بعد ذلك ، اطلب من المريض النقر على طرف السبابة على المفصل البعيد لإبهامه وإظهار الحركة المتكررة التي ترغب في تحقيقها. اطلب من المريض أداء الحركة بيد واحدة ثم الأخرى. قارن مدى سلاسة إنجاز المهمة مع كل يد ، وقم بتقييم السرعة والإيقاع. غالبا ما يكون المرضى أبطأ قليلا في أداء هاتين المهمتين على جانبهم غير المهيمن. يسمى عدم القدرة على أداء حركات متناوبة سريعة سلسة بسبب مرض مخيخي عسر الحركة الحركية.

بالنسبة لاختبار الحركات المتناوبة الأخير ، اطلب من المريض النقر على كرة قدمه على الأرض بطريقة إيقاعية ، كما لو كان على الموسيقى. اطلب من المريض تكرار الحركة بالقدم المعاكسة ومقارنة الجوانب. عادة ، يجب أن تكون الحركة إيقاعية ويتم إجراؤها دون أي صعوبة.

الانتقال إلى اختبار التنسيق من نقطة إلى نقطة. يسمى الاختبار الأول اختبار الإصبع إلى الأنف. اطلب من المريض استخدام إصبعه السبابة للمس إصبعك ثم أنفه. اطلب منهم تكرار المهمة وشجعهم على القيام بها بشكل أسرع. بالإضافة إلى ذلك ، حرك إصبعك أثناء قيام المريض بالحركة ، مما يجعل المريض يبحث عن الهدف ، بينما تقوم بتقييم دقة وسرعة وسلاسة الإجراءات. اطلب من المريض تكرار التمرين بيده المعاكسة. راقب علامات مرض المخيخ ، مثل الحركات جنبا إلى جنب عند الاقتراب من الهدف المعروف باسم عسر القياس ، أو الرعاش المقصود.

يطلق على اختبار التنسيق الأخير اسم "اختبار الكعب إلى الركبة إلى الساق". اجعل المريض يستلقي ، واطلب منه النقر على الكعب الأيمن في المنطقة الواقعة أسفل الركبة اليسرى ، ثم قم بتشغيل الكعب لأعلى ولأسفل الساق. اطلب من المريض تكرار الحركة على الجانب الآخر. تقييم علامات عسر القياس والضعف.

تتضمن الاختبارات القليلة الأخيرة في التقييم الحركي فحصا دقيقا لمشية المريض. يمكن أن يساعد ذلك الطبيب في فحص المشكلات بما في ذلك الضعف واضطرابات الحركة والتشنج ومرض المخيخ. يجب على المرء أن يتذكر أنه في بعض الأحيان ، تكون العلامة الوحيدة لاضطراب عصبي خطير هي ضعف المشي.

لتقييم المشية ، اطلب من المريض الجلوس ثم الوقوف. لاحظ القدرة على الحفاظ على وضعية متوازنة ومستقيمة. بعد ذلك ، اطلب من المريض المشي صعودا وهبوطا في غرفة الفحص. راقب وهم يمشون. ابحث عن التأرجح المتماثل للذراعين. إيقاع المشية بما في ذلك وقت العبور المتساوي لكل ساق ؛ علامات التشنج ، مثل التحايف ؛ وأي تشوهات مثل الرعاش أو حركات المشيمية. لاحظ ما إذا كان المريض يستدير بحركة سلسة أو في عدة خطوات صغيرة ، والتي قد تكون علامة على مرض باركنسون.

يمكن أن تعكس أنماط المشي المحددة ظروفا معينة. على سبيل المثال ، قد يمسك المرضى الذين يعانون من ضعف وتشنج أحادي الجانب الطرف السفلي المصاب بقوة لإبقائه ممدودا ، ويسحبون الطرف حول الجسم في نمط طواف عند المشي. يعرف هذا باسم مشية نصف التقويم. نوع آخر هو المشية ثنائية الشلل ، حيث يتأثر كلا الجانبين ويلاحظ نمط مقرب "مقص" في كلا الساقين. المريض الذي يعاني من تدلي القدم ، أي مع عدم القدرة على انعكاس القدم أو أصابع القدم بسبب تلف العضلات أو الأعصاب ، يميل إلى رفع القدم المصابة عاليا. وهذا ما يسمى بالمشية Steppage. تتميز مشية باركنسون بخطوات خلط صغيرة وبطء عام في الحركة. قد يواجه المرضى المصابون بهذا المرض صعوبة في البدء ، لكنهم يجدون أيضا صعوبة في التوقف بعد البدء ، وقد يشعرون بالدفع إلى الأمام.

بخلاف هذه الملاحظات العامة ، هناك بعض الاختبارات المحددة لتقييم مشية المريض. على سبيل المثال ، المشي على الكعب وإصبع القدمين. المشي على أصابع القدم يختبر الانثناء الأخمصي ، والمشي على الكعب يقيم قوة الانثناء الظهري في الكاحلين ، مما يساعد على فحص الضعف كما يمكن رؤيته في المرضى الذين يعانون من تدلي القدم. بعد ذلك ، اطلب من المريض المشي جنبا إلى جنب في خط مستقيم ، ولمس كعب قدم واحدة إلى إصبع القدم الأخرى كما لو كان يمشي على حبل مشدود. قد يكون عدم القدرة على المشي بهذه الطريقة مع التوازن والتنسيق علامة على خلل وظيفي في المخيخ.

أخيرا ، قم بإجراء اختبار رومبيرج. اطلب من المريض وضع قدميه معا والوقوف بشكل مستقيم والحفاظ على توازنه. قد يشير عدم القدرة على الحفاظ على وضع مستقر مع فتح العينين إلى خلل وظيفي في المخيخ. إذا كان المريض قادرا على الحفاظ على توازنه ، فاطلب منه أن يغمض عينيه. كن مستعدا لتثبيت المريض إذا لزم الأمر. لاحظ القدرة على الحفاظ على التوازن مع إغلاق العينين. تعتبر علامة رومبيرج إيجابية عندما يتمكن المريض من الحفاظ على وضع مستقر ومستقيم مع فتح عيناه ، ولكنه يظهر عدم استقرار - أي التأثير المفرط أو السقوط على جانب واحد - مع إغلاق عيناه. إنها علامة على اضطراب الحس العميق.

لقد شاهدت للتو فيديو JoVE's Clinical Skill حول اختبار الانعكاس والتنسيق والمشي. في هذا العرض التقديمي ، أعدنا النظر في أنواع ردود الفعل التي يمكن اختبارها أثناء المواجهة السريرية ، ثم راجعنا المناورات التي ينطوي عليها التنسيق واختبار المشي. يجب أن يكون لديك الآن فهم أفضل للغرض من هذه الاختبارات ، وكيفية تفسير النتائج من هذا الجزء من الاختبار ، للوصول إلى تشخيص تفريقي في حالات الاضطرابات العصبية. كما هو الحال دائما ، شكرا على المشاهدة!