الامتحان الحركي الثاني

1. اختبار ردود الفعل.

يعد الاستخدام السليم للمطرقة الانعكاسية واسترخاء المريض والعضلات المراد اختبارها أمرا بالغ الأهمية في استنباط DTRs. يجب أن تمسك المطرقة الانعكاسية بشكل فضفاض في اليد وتسترشد بإصبع الإبهام والسبابة. يجب أن يكون التأرجح بطريقة تشبه القوس ، مع الاستفادة من الزخم الزاوي ، والحفاظ على الرسغ فضفاضا وضرب الوتر بسرعة. من المهم الانتباه عن كثب إلى موضع الطرف لضمان أن تكون العضلات في وضع مريح. حدد بوضوح وتر العضلات المراد اختباره. قد يكون من المفيد إجراء محادثة مع المريض لتعزيز الاسترخاء. راقب العضلات بحثا عن الانقباض ، وابحث عن حركة الأطراف. إذا لم يتم استنباط DTR على الرغم من اتباع كل هذه الإجراءات ، فجرب الجانب الآخر. إذا لم يتم استنباط DTR مرة أخرى ، فجرب مناورة Jendrassik (الموضحة في القسم التالي).

1. ردود أفعال الأطراف العلوية
   1. العضلة ذات الرأسين منعكس
      1. اطلب من المريض إرخاء الذراع ، ووضع الساعد في منتصف الطريق بين الانثناء والتمديد. ملامسة وتر العضلة ذات الرأسين في الحفرة الأمامية ، ووضع إصبع واحد على الوتر. استخدم المطرقة الانعكاسية للنقر بإصبعك باستخدام التقنية المناسبة.
      2. راقب تقلص العضلة ذات الرأسين. قد ينثني الكوع قليلا أو قد تنقبض العضلة ببساطة دون حركة أخرى يمكن ملاحظتها.
   2. المنعكس العضدي الكعبري
      1. اطلب من المريض وضع الساعد في حالة نصف انثناء وشبه كب. تأكد من أن ساعد المريض يستريح على حضن المريض في وضع الجلوس (على بطن المريض في حالة الاستلقاء) لضمان الاسترخاء التام.
      2. ضع إصبعك على الوتر (1-2 بوصة فوق الرسغ) واستخدم المنطقة الواسعة من المطرقة الانعكاسية للنقر. راقب الانثناء عند الكوع والاستلقاء عند الرسغ.
   3. ثلاثية الرؤوس منعكس
      1. اطلب من المريض ثني الساعد عند الكوع في منتصف الطريق بين الانثناء والتمدد ، وسحب الذراع نحو الصدر. اضغط على وتر ثلاثية الرؤوس 2 بوصة فوق الكوع. لاحظ تقلص العضلة ثلاثية الرؤوس وتمتد في الكوع.
      2. مناورة أخرى هي تعليق ذراع المريض على ذراعك ، والتأكد من أن المريض يضع الوزن الكامل لذراعك على ذراعك. اضغط على وتر ثلاثية الرؤوس في هذا الوضع ، ولاحظ مرة أخرى تقلص العضلة ثلاثية الرؤوس وتمديد الكوع.
2. ردود الفعل في الأطراف السفلية
   1. منعكس الرضفة
      1. إذا كان المريض جالسا ، مع تدلى الساقين من جانب السرير أو طاولة الفحص ، ضع يدك على عضلة الفخذ للمريض واضرب الوتر الرضفي بإحكام. يجب ملاحظة تقلص عضلات الفخذ ، والتمديد في الركبة.
      2. إذا كان المريض مستلقيا على السرير ، ضع الذراع تحت الركبة بحيث يتم ثني الركبة إلى أقل بقليل من 90 درجة ، واضرب الركبة أسفل الرضفة. راقب عضلات الفخذ للتقلص والركبة للتمدد.
   2. منعكس العرقوب (رعشة الكاحل)
      1. إذا كان المريض جالسا ، ضع يدا تحت قدم المريض لثني الكاحل جزئيا. مع الطرف العريض للمطرقة الانعكاسية ، اضغط على وتر العرقوب فوق إدخاله مباشرة على الجانب الخلفي من العقبي. لاحظ تقلص عضلات الساق والانثناء الأخمصي في الكاحل.
      2. إذا كان المريض مستلقيا ، فقم بإمساك قدمك في وضع ظهري جزئي مع وجود كعب وسطي مواجه للسقف. يجب ثني الركبة والاستلقاء على الجانب. ضرب وتر العرقوب مباشرة. راقب عضلات العجل للتقلص ، واشعر بالانثناء الأخمصي للقدم.
      3. تقييم الاستنساخ في الكاحل. قم بتثبيت الكاحل بسرعة ، وحافظ على القدم في هذا الوضع. لاحظ الكلونوس ، وهو تقلص العضلات الإيقاعي. أكثر من 3 نبضات من الاستنساخ أو أي عدم تناسق بين القدمين غير طبيعي.
3. المنعكس الأخمصي
   1. قم بضرب الجزء السفلي من القدم برفق ، بدءا من الجانب وبالقرب من الكعب ، والتحرك لأعلى وعبر كرة القدم (رؤوس مشط القدم). إذا لم يكن هناك استجابة ، فقم بزيادة ضغطك. الاستجابة الطبيعية هي إصبع القدم الكبير الذي يتحرك لأسفل.
      إذا كان هناك اضطراب في السبيل الهرمي أو الخلايا العصبية الحركية العلوية (أو عند الرضع) ، فسوف يمتد إصبع القدم الكبير وتنتشر أصابع القدم الأخرى. يشار إلى هذه الاستجابة المرضية لظهر إصبع القدم باسم علامة بابينسكي.
4. تعزيز ردود الفعل (مناورة Jendrassik)
   1. إذا كان المنعكس غير قابل للتحقيق ، فقم بإجراء مناورة تقوية (Jendrassik) عن طريق جعل المريض يقوم بتقلص متساوي القياس للعضلات الأخرى ، مما يزيد من استجابة ردود الفعل الوتارية العميقة.
   2. لزيادة الاستجابات في الأطراف العلوية ، اطلب من المريض أن يضغط على الأسنان أثناء تأرجح المطرقة.
   3. لتعزيز الاستجابات في الأطراف السفلية ، اطلب من المريض ربط اليدين عبر الصدر ، وسحب أحدهما ضد الآخر أثناء تأرجح المطرقة.

2. التنسيق واختبار المشي

1. حركات التناوب السريعة
   1. اطلب من المريض أن يصفع راحة اليد على الفخذ ثم يقلبها ويضرب ظهر اليد على الفخذ. أظهر المهمة ، واطلب من المريض القيام بها بيد واحدة ثم القيام بها بشكل أسرع. قم بتقييم الإيقاع ، ثم اطلب من المريض تكراره على الجانب الآخر.
   2. اطلب من المريض النقر على طرف السبابة على المفصل البعيد للإبهام ، وإظهار المهمة للمريض.
      1. اطلب من المريض تكرار الحركة على جانب واحد ثم على الجانب الآخر. قارن مدى سلاسة إنجاز المهمة ، وقم بتقييم السرعة والإيقاع.
         غالبا ما يكون المرضى أبطأ قليلا في أداء هذه المهام على الجانب غير المهيمن. عدم القدرة على أداء حركات متناوبة سريعة سلسة بسبب مرض المخيخ يسمى عسر الحركة الحركية.
      2. اطلب من المريض أن ينقر على كرة القدم على الأرض أو يدك بطريقة إيقاعية (كما لو كان للموسيقى: واحد ، اثنان ، ثلاثة ؛ واحد ، اثنان ، ثلاثة). كرر على الجانب الآخر وقارن. عادة ، يجب أن تكون الحركة إيقاعية وتؤدى دون صعوبة.
2. التنسيق من نقطة إلى نقطة
   1. اختبار الإصبع إلى الإصبع إلى الأنف
      1. اطلب من المريض استخدام السبابة للمس إصبعك ثم أنف المريض.
         اطلب من المريض تكرار المهمة والقيام بها بشكل أسرع. حرك إصبعك أثناء قيام المريض بالحركة ، مما يجعل المريض يبحث عن الهدف ويقيم السرعة والحركات السلسة والدقة
      2. كرر على الجانب الآخر ، وقارن. راقب أي حركات من جانب إلى آخر عند الاقتراب من الهدف أو عسر القياس أو الرعاش المقصود ، والتي قد تكون علامات على مرض المخيخ.
   2. اختبار الكعب إلى الركبة إلى الساق
      1. مع وضع المريض في وضع ضعيف ، اطلب من المريض النقر على الكعب تحت الركبة ثم تشغيل الكعب لأعلى ولأسفل من الكاحل إلى الركبة.
      2. اطلب من المريض تكراره على الجانب الآخر. تقييم أي علامات لخلل القياس قد تتأثر القدرة على أداء هذه المهمة بسبب الضعف.
3. المشية والمحطة
   1. راقب المريض يجلس ثم يقف. لاحظ القدرة على الحفاظ على وضعية متوازنة ومستقيمة. ثم راقب المريض وهو يمشي عبر الغرفة أو أسفل القاعة.
   2. لاحظ وجود تأرجح متماثل للذراعين ، وإيقاع طبيعي للمشي (بما في ذلك وقت العبور المتساوي لكل ساق) ، وعلامات التشنج ، مثل طواف إحدى الساقين أو كلتيهما ، أو حتى مشية "مقصية" ثنائية الشلل. راقب أي حركات غير طبيعية مثل الرعاش أو حركات المشيمية.
   3. لاحظ ما إذا كانت المنعطفات قد أنجزت بحركة سلسة أو تكتمل في خطوات صغيرة متعددة ، كما قد يحدث في مرض باركنسون.
      1. يمكن أن تعكس أنماط المشي المحددة ظروفا معينة. تتضمن بعض الأمثلة على هذه الأنماط:
         قد يمسك المرضى الذين يعانون من ضعف وتشنج أحادي الجانب الطرف السفلي بقوة وممتدة. قد يسحب المريض الطرف الضعيف حول الجسم في نمط تطويق.
         قد تشير المشية غير المستقرة على نطاق واسع إلى خلل وظيفي في المخيخ.
         مريض مع هبوط القدم (عدم القدرة على انثناء القدم أو أصابع القدم بسبب تلف العضلات أو الأعصاب) سوف يميل إلى رفع القدم المتأثرة عاليا; وهذا ما يسمى "خطوة الصفحة"
         تتميز مشية باركنسون بخطوات خلط صغيرة وبطء عام في الحركة. قد يواجه المرضى المصابون بمرض باركنسون صعوبة في البدء ، لكنهم يجدون أيضا صعوبة في التوقف بعد البدء ، وقد يشعرون بأنهم مدفوعون إلى الأمام.
4. اطلب من المريض المشي على الكعب ثم على أصابع القدم. يختبر المشي على أصابع القدم الانثناء الأخمصي ، والمشي على الكعب يختبر قوة الانثناء الظهري عند الكاحلين ، مما يساعد على فحص الضعف كما يمكن رؤيته في المرضى الذين يعانون من تدلي القدم.
5. اطلب من المريض أداء المشي الترادفي. اطلب من المريض المشي على الكعب ، ولمس إصبع القدم في خط مستقيم (كما لو كان يمشي على حبل مشدود). يجب أن يكون التوازن والتنسيق سليمين لأداء المشي الترادفي والمشي على الكعب وأصابع القدمين. المشية الترادفية هي اختبار ممتاز لوظيفة المخيخ.
6. علامة رومبيرج
   1. اطلب من المريض وضع القدمين معا والحفاظ على التوازن. هذا اختبار لوظيفة المخيخ عند إجراؤه مع فتح العينين ، حيث يؤدي الخلل الوظيفي المخيخي إلى ضعف التوازن عندما تكون في وضع الانتصاب.
   2. بمجرد تحديد أن المريض يمكنه الحفاظ على التوازن مع فتح العينين ، اطلب من المريض إغلاق عينيه. جهز ذراعيك لتثبيت المريض.
   3. لاحظ ما إذا كان المريض يمكنه الحفاظ على التوازن مع إغلاق العينين. تعتبر علامة رومبيرج إيجابية عندما يتمكن المريض من الحفاظ على وضع الانتصاب مع فتح العينين ، لكنه يظهر عدم الاستقرار (التأثير المفرط أو السقوط على جانب واحد) مع إغلاق العينين. يشير هذا إلى اضطراب الحس العميق (الإحساس بالوضعية المشتركة). يؤدي الخلل الوظيفي المخيخي إلى التأثير المفرط أو عدم الاستقرار سواء كانت العينان مفتوحتين أو مغلقتين.