When is percutaneous cricothyrotomy indicated in emergency medicine?

Percutaneous cricothyrotomy is indicated when other forms of endotracheal intubation have failed and patient ventilation is declining or not possible—the "can't intubate, can't ventilate" scenario. It is the surgical airway procedure of choice in emergencies because it can be performed rapidly, even by less experienced practitioners, and has lower complication risks than alternatives.

What is the Seldinger technique and how does it apply to cricothyrotomy?

The Seldinger technique involves introducing a device through an introducer needle and guide wire. The needle locates the target, the guide wire acts as a placeholder fed through the needle, and the device is advanced over the wire. In percutaneous cricothyrotomy, the needle identifies the airway, the guide wire secures the tract, and the catheter-dilator assembly is threaded over the wire into position.

Why is percutaneous cricothyrotomy preferred over open cricothyrotomy?

Percutaneous cricothyrotomy using the Seldinger technique is preferred because it reduces bleeding risk and allows needle repositioning if the cricothyroid membrane is not encountered on first insertion. Open cricothyrotomy relies on visual identification after a vertical incision; if hemorrhage occurs, visualization becomes impossible, especially in obese patients or those with poor anatomic landmarks.

How do you locate the cricothyroid membrane during the procedure?

Palpate below the laryngeal prominence (Adam's Apple) to locate the cricothyroid membrane. Grab the paratracheal structures and move them as a unit; they create a depression. The needle insertion landmark is the midline of this depression. This anatomic approach works well even in patients with short necks or excessive soft tissue.

What supplies are needed for percutaneous cricothyrotomy with a pre-packaged kit?

A standard pre-packaged kit includes an 18-gauge introducer needle, 5-milliliter syringe, scalpel, guide wire, dilator, airway catheter, and neck-tie. Additional supplies needed are chlorhexadine for skin prep, a bag-valve mask device, suction equipment, and oxygen supply. All components should be assembled and laid out before the procedure begins.

How do you confirm correct placement of the airway catheter?

After securing the catheter with a neck-tie, confirm correct placement by auscultating for bilateral breath sounds and monitoring end-tidal CO2 levels, which should be in the normal range of 35-45 mmHg. These assessments verify that the catheter is properly positioned in the airway and that ventilation is adequate.

What is the alternative method when a pre-packaged kit is unavailable?

When a kit is unavailable, gather supplies from a central venous catheter tray: 5-milliliter syringe, introducer needle, guide wire, and scalpel. Obtain a tracheostomy tube and use it as the airway device. After needle aspiration confirms airway entry and the guide wire is advanced, make a horizontal incision and use the scalpel handle to dilate the opening before advancing the tracheostomy tube over the wire.

بضع الحلق عن طريق الجلد

0 مشاهدة08:20 دقيقة

< p class = "jove_title" >1. وضع المريض والتحضير للإجراء

المحتمل أن يكون المريض في هذه الحالة قد خضع لمحاولة التنبيب الرغامي ويجب أن يكون مستلقيا بالفعل.
مد رقبة المريض لتقييم المعالم التشريحية بشكل أفضل.
يقع غشاء الغدة الدرقية الحلقي أسفل بروز الحنجرة ("تفاحة آدم") ويتم تحسسه كمسافة بادئة ناعمة في خط الوسط على الرقبة الأمامية. مفاغرة الشرايين الدرقية العلوية في خط الوسط السفلي للغشاء الحلقي الغدة الدرقية. تقع الغدة الدرقية في أدنى شرايين الغدة الدرقية العلوية
اجمع المستلزمات ، بما في ذلك الكلورهيكسيدين ، ومجموعة أدوات بضع الحلق بالإبرة ، ومستلزمات إدارة مجرى الهواء (جهاز قناع كيس الصمام ، والأكسجين الإضافي ، والشفط).
هناك العديد من مجموعات بضع الحلق عن طريق الجلد المعبأة مسبقا المتاحة. تشتمل المجموعات القياسية على إبرة إدخال ، وحقنة 5 مل ، ومشرط ، وسلك توجيه ، وموسع ، وقسطرة مجرى الهواء ، والتي قد تكون مكبلة أو غير مكبلة.
افتح مجموعة بضع الحلق بالإبرة وقم بتوصيل إبرة الإدخال بالمحقنة. قم بتجميع قسطرة / موسع مجرى الهواء ، وقم بإعداد سلك التوجيه ، ووضع المشرط لسهولة الوصول

2. البروتوكول

غالبا ما يكون سياق هذا الإجراء هو الوضع الناشئ حقا. في هذه الحالة ، قد لا يكون هناك وقت للتخدير الموضعي (إذا كان المريض مستيقظا) أو تحضير الجلد بالكلورهيكسيدين. كما هو الحال مع جميع الإجراءات الناشئة ، يتم التضحية بتقنية التعقيم الحقيقية من أجل السرعة. على سبيل المثال ، من غير المحتمل أن يسمح الوضع الذي يستدعي بضع الحلق الناشئ بارتداء العباءات المعقمة والشفقة.

قف على رأس السرير وحدد تشريح المريض عن طريق ملامسة بروز الحنجرة وتحريك أصابعك بشكل أدنى إلى الاكتئاب أدناه ، الغشاء الدوري للغدة الدرقية.
احصل على الهياكل المجاورة للقصبة الهوائية وحركها للتأكد من أنه يمكنك تحديد خط الوسط. سوف يتحركون كوحدة واحدة. في خط الوسط لهذا الاكتئاب ، سيقوم الممارس بعمل الشق وإدخال الإبرة.
إذا سمح الوقت ، يجب تنظيف المنطقة بالكلورهيكسيدين. من الناحية المثالية ، يجب استبدال قفازات الفحص التي يرتديها الممارس بقفازات معقمة.
قم بعمل شق رأسي صغير (5 مم) باستخدام المشرط في خط الوسط المحدد مسبقا.
ادفع إبرة الإدخال إلى الرقبة من خلال شق الجلد ومن خلال غشاء الغدة الدرقية بزاوية 45 درجة باتجاه قدمي المريض ، واسحب على المكبس أثناء تقدمك.
عندما تدخل الإبرة في مجرى الهواء ، ستتمكن من شفط الهواء. لاحظ أن بعض الممارسين يفضلون وجود محلول ملحي 2-3 سم مكعب في المحقنة قبل ربط الإبرة ، للمساعدة في تحديد شفط الهواء عن طريق تكوين فقاعات عند سحب المكبس.
قم بإزالة المحقنة من الإبرة ، مع الحرص على إبقاء الإبرة داخل التجويف المملوء بالهواء المحدد. من الأفضل القيام بذلك عن طريق تثبيت اليد على رقبة المريض ، بحيث لا يكون هناك هجرة لطرف الإبرة.
تقدم سلك التوجيه عبر الإبرة حوالي 15 سم ، بحيث يكون سلك التوجيه داخل مجرى الهواء.
قم بإزالة الإبرة ، مع الحفاظ على سلك التوجيه في مكانه
قم بربط مجموعة القسطرة / الموسع فوق الطرف البعيد لسلك التوجيه ، وتقدم على طول السلك
ادفع مجموعة القسطرة / الموسع عبر الجلد ، موجها تشريحيا مع مجرى الهواء بحيث يتطابق منحنى القسطرة مع المنحنى المطلوب من نقطة دخولها إلى القصبة الهوائية. استمر في الضغط حتى تصبح القسطرة في مكانها بالكامل ، مما يعني أن الحافة البلاستيكية على الرقبة.
إذا كانت القسطرة مكبلة ، املأ الكفة بالهواء عن طريق حقن عدة ملليلتر من الهواء فيها. عادة ما يكون مطلوبا 10 مل من الهواء. افحص البالون التجريبي للتأكد من نفخ الكفة.
قم بإزالة الموسع والسلك من التجميع
قم بتوصيل القسطرة بجهاز الإنعاش اليدوي لصمام الكيس ؛ تسمع لأصوات التنفس ، ومراقبة ثاني أكسيد الكربون₂ في نهاية المد ، والحصول على الأشعة السينية على الصدر
تأمين قسطرة مجرى الهواء بربطة عنق مناسبة.

< p class = "jove_title" >3. طريقة بديلة لبضع الحلق عن طريق الجلد باستخدام تقنية Seldinger إذا كانت المجموعة المجمعة مسبقا غير متوفرة

ضع المريض في وضع ضعيف على النحو الوارد أعلاه ، مع تمديد الرقبة.
افتح صينية القسطرة الوريدية المركزية. افصل المحقنة سعة 5 مل وإبرة الإدخال وسلك التوجيه والمشرط.
اجمع أنبوب فغر القصبة الهوائية.
قم بتوصيل إبرة الإدخال بحقنة فارغة سعة 5 مل (مرة أخرى ، إضافة الماء إلى المحقنة أولا أمر غير ضروري ولا يدافع عنه هذا المؤلف).
قم بإعداد سلك التوجيه عن طريق سحبه في غمده وتقويم طرف J.
تحضير الرقبة بالكلورهيكسيدين إذا سمح الوقت بذلك
تحديد بروز الحنجرة وتلس الاكتئاب فقط الذيلية لهذا ، الغشاء الجري درقي.
أمسك الهياكل الحنجرية كوحدة للتأكد من تحديد خط الوسط.
من وضعك على رأس السرير ، قم بإدخال إبرة الإدخال إلى رقبة المريض ، عند النقطة التي تم تحديدها للتو على أنها غشاء الغدة الدرقية. يتم توجيه الإبرة بزاوية 45 درجة من الأفقي ، في اتجاه ذيلية ، مع الضغط اللطيف على مكبس المحقنة.
بمجرد شفط الهواء بسهولة في المحقنة ، يتم تحديد مجرى الهواء.
أمسك الإبرة بثبات بيدك غير المهيمنة ، وقم بإزالة المحقنة بيدك المهيمنة.
تقدم سلك التوجيه من خلال إبرة الإدخال ، إلى عمق 15 سم
باستخدام شفرة مشرط # 11 ، قم بعمل شق أفقي بطول 2 سم على مستوى الإبرة. هذا الشق عبارة عن شق كامل ، من خلال كل من الجلد والغشاء الدوري ، بعمق حوالي 2 سم.
تتم إزالة الإبرة مع ترك سلك التوجيه في مكانه
قبل دفع أنبوب فغر القصبة الهوائية عبر الرقبة ، سيكون من المفيد أن يكون الشق الذي يتم إجراؤه بواسطة المشرط مفتوحا. يمكن تسهيل ذلك بمقبض المشرط.
اسحب شفرة المشرط ودفع مقبض المشرط من خلال الشق
مع وجود المقبض بإحكام في الشق ، قم بتدوير المقبض بزاوية 90 درجة بحيث يتم توجيه المقبض بالتوازي مع رقبة المريض وعموديا على الشق الأفقي. سيؤدي ذلك إلى إبقاء فتحة الشق مفتوحة ويسمح بمرور أسهل لأنبوب فغر القصبة الهوائية.
ادفع أنبوب فغر القصبة الهوائية فوق سلك التوجيه. سيضمن ذلك أن الأنبوب يتبع المسالك الصحيحة في مجرى الهواء الذي تم تحديده مسبقا بواسطة المحقنة مع شفط الهواء.
ادفع أنبوب فغر القصبة الهوائية إلى موضعه.
قم بإزالة سلك التوجيه.
تضخيم سوار أنبوب فغر القصبة الهوائية (إذا كان مقيدا).
قم بتوصيله بجهاز التنفس الصناعي المناسب كما هو مذكور أعلاه وقم بتثبيته برباط العنق.

بضع

الحلق هو إجراء جراحي في مجرى الهواء يشار إليه عندما تفشل أشكال أخرى من التنبيب الرغامي وتراجع تهوية المريض أو غير ممكنة.

شكلان من هذا الإجراء هما بضع الحلق الهوائي المفتوح أو الجراحي - تمت مناقشته في مقطع فيديو مختلف - وبضع الحلق عن طريق الجلد ، والذي سيتم مناقشته هنا. هذا الأخير هو الطريقة المفضلة للعديد من الممارسين خاصة عندما يكون تحديد المعالم التشريحية ذات الصلة أكثر صعوبة ، كما هو الحال في المرضى الذين يعانون من قصر الرقبة والأنسجة الرخوة المفرطة.

في هذا العرض التقديمي ، سنوضح كيفية إجراء عملية بضع الحلق عن طريق الجلد باستخدام مجموعة معبأة مسبقا وعندما لا تتوفر المجموعة.

ابدأ بجمع المستلزمات اللازمة للإجراء بما في ذلك: الكلورهيكسادين ، وجهاز قناع صمام الكيس ، ومعدات الشفط وإمداد الأكسجين ، ومجموعة بضع الحلق عن طريق الجلد المعبأة مسبقا. يجب أن تتضمن المجموعة القياسية المعبأة مسبقا: إبرة إدخال عيار 18 ، وحقنة سعة 5 مليلتر ، ومشرط ، وسلك توجيه ، وموسع ، وقسطرة مجرى الهواء ، وربطة عنق رقبة.

بعد فتح المجموعة ، قم بتوصيل إبرة الإدخال بالمحقنة ، وتأكد من تجميع القسطرة والموسع ، وقم بوضع سلك التوجيه والمشرط لسهولة الوصول إليه. من المحتمل أن يكون المريض في هذه الحالة قد خضع لمحاولة التنبيب الرغامي ويجب أن يكون مستلقيا بالفعل. قف على رأس المريض ، وقم بتمديد الرقبة (2.4.2) واجس لتحديد موقع الغشاء الحلقي للغدة الدرقية. يقع هذا الغشاء أسفل بروز الحنجرة - "تفاحة آدم". بعد تحديد موقع الغشاء ، أمسك الهياكل المجاورة للقصبة الهوائية وحركها. سوف يتحركون كوحدة ويخلقون اكتئاب. يقع معلم إدخال الإبرة في خط الوسط لهذا الاكتئاب. إذا سمح الوقت ، فيجب تنظيف المنطقة بالكلورهيكسادين ، ومن الناحية المثالية ، يجب استبدال قفازات الفحص بقفازات معقمة. ومع ذلك ، كما هو الحال مع جميع الإجراءات الناشئة ، قد يتم التضحية بتقنية العقيم الحقيقية من أجل السرعة.

قم بعمل شق رأسي صغير بطول 5 ملم باستخدام المشرط عند خط الوسط المحدد. بعد ذلك ، قم بدفع إبرة الإدخال بزاوية 45 درجة في الشق ومن خلال غشاء الغدة الدرقية باتجاه قدمي المريض. اسحب على المكبس أثناء دفع الإبرة. عندما تدخل الإبرة في مجرى الهواء ، ستتمكن من شفط الهواء بسهولة. بعد ذلك ، اربط يدك على رقبة المريض وأزل المحقنة من الإبرة. تأكد من إبقاء فتحة الإبرة داخل التجويف المملوء بالهواء.

الآن ، قم بدفع السلك التوجيهي عبر الإبرة حوالي 15 سم للتأكد من أن السلك موجود داخل مجرى الهواء. ثم قم بإزالة الإبرة ، مع إبقاء السلك التوجيهي في مكانه. بعد ذلك ، قم بربط مجموعة موسعات القسطرة فوق السلك وادفعها عبر جلد المريض. أثناء القيام بذلك ، قم بتوجيه الجهاز تشريحيا بمجرى الهواء بحيث يتطابق منحنى القسطرة مع المنحنى المطلوب من نقطة دخولها إلى القصبة الهوائية. استمر في الدفع حتى تصبح القسطرة في مكانها بالكامل - أي حتى تكون الحافة البلاستيكية على رقبة المريض. بعد ذلك ، قم بإزالة الموسع والسلك من المجموعة وقم بتوصيل القسطرة بجهاز الإنعاش اليدوي لصمام الكيس. تأكد من الموضع الصحيح عن طريق التسمع بحثا عن أصوات التنفس ، ومراقبة ثاني أكسيد الكربون النهائي - المعدل الطبيعي الذي يتراوح بين 35 و 45 مم زئبق.

أخيرا ، قم بتأمين قسطرة مجرى الهواء بربطة العنق المناسبة.

الآن دعنا نراجع كيفية إجراء عملية بضع الصدر عن طريق الجلد بدون مجموعة ، وهي ليست مثالية ، ولكنها قد تكون الخيار الأفضل في حالات الطوارئ.

بالنسبة للإمدادات ، افتح صينية القسطرة الوريدية المركزية وقم بإزالة العناصر التالية: حقنة سعة 5 ملليلتر ، وإبرة مقدمة ، وسلك توجيه ، ومشرط. بالإضافة إلى ذلك ، احصل على أنبوب فغر القصبة الهوائية .

قم بتوصيل إبرة الإدخال بالمحقنة الفارغة سعة 5 ملليلتر. بعد ذلك ، قم بإعداد سلك التوجيه عن طريق سحبه في غمده وتقويم طرف J. حدد موقع غشاء الغدة الدرقية عن طريق ملامسة كما هو موضح سابقا وقم بإعداد الرقبة بالكلورهيكسادين إذا سمح الوقت بذلك. أمسك الهياكل الحنجرية كوحدة للتأكد من تحديد خط الوسط. بعد ذلك ، أثناء الضغط اللطيف على المكبس ، قم بدفع إبرة الإدخال بزاوية 45 درجة في الاتجاه الذيلي. بمجرد وصول طرف الإبرة إلى القصبة الهوائية ، يمكن شفط الهواء بسهولة في المحقنة. الآن ، بيدك غير المهيمنة ، أمسك الإبرة بثبات وقم بإزالة المحقنة بيدك المهيمنة. ثم تقدم سلك التوجيه 15 سم من خلال إبرة التدخل. بعد ذلك ، باستخدام شفرة مشرط رقم 11 ، قم بعمل شق أفقي على مستوى الإبرة - يبلغ طوله حوالي 2 سم وعمق 2 سم --, قطع الجلد وغشاء الغدة الدرقية. الآن ، قم بإزالة الإبرة واترك سلك التوجيه في مكانه وقم بتحميل أنبوب فغر القصبة الهوائية على سلك التوجيه.

بعد ذلك ، لتوسيع الشق المفتوح ، اسحب شفرة المشرط ودفع مقبض المشرط من خلال الشق. مع المقبض بإحكام داخل الشق ، قم بتدويره بمقدار 90 درجة بحيث يتم توجيهه بالتوازي مع رقبة المريض وعموديا على الشق الأفقي. سيؤدي ذلك إلى إبقاء الفتحة مفتوحة والسماح بمرور أسهل لأنبوب فغر القصبة الهوائية. قم بدفع الأنبوب فوق سلك التوجيه ومن خلال الفتحة التي تم إنشاؤها بواسطة مقبض المشرط. سيضمن ذلك أن الأنبوب يتبع المسالك الصحيحة في مجرى الهواء. بعد أن يكون الأنبوب في موضعه ، قم بإزالة سلك التوجيه ، وقم بتوصيل الأنبوب بجهاز التنفس الصناعي وثبته في مكانه برباط العنق.

بضع الحلق هو إجراء حرج ومنقذ للحياة. يجب اتخاذ قرار وضع مجرى الهواء الجراحي بسرعة ، ويجب إكمال الإجراء نفسه في أقل من دقيقة. تمت الدعوة إلى الإجراء الموضح في هذا الفيديو حول بضع الحلق عن طريق الجلد باستخدام تقنية Seldinger على بضع الحلق المفتوح ، بسبب احتمالية حدوث نزيف مع بضع الحلق المفتوح.

تتمثل إحدى المزايا الرئيسية لاستخدام الإبرة لتحديد موقع مجرى الهواء في أنه إذا لم تتم مواجهة غشاء الغدة الدرقية مع إدخال الإبرة الأولى ، فقد يتم إعادة ضبط الموقع ويقل احتمال حدوث مضاعفات تهدد الحياة.

على العكس من ذلك ، يعتمد إجراء بضع الحلق المفتوح على تحديد الغشاء الحلقي والدرقية ومجرى الهواء عن طريق الفحص البصري بعد إجراء شق عمودي بمشرط. إذا كان هناك نزيف ، فقد يصبح التصور مستحيلا. علاوة على ذلك ، في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة وفي أولئك الذين يعانون من معالم تشريحية سيئة ، يمكن أن يمثل تحديد خط الوسط تحديا.

class="chapter_text" id="script_3">

لقد شاهدت للتو مقطع فيديو JoVE يوضح إجراء بضع الحلق عن طريق الجلد، مع مجموعة معبأة مسبقا وبدونها. كما هو الحال دائما ، شكرا على المشاهدة!

المصدر: جيمس دبليو بونز ، دكتوراه في الطب ، طب الطوارئ ، كلية الطب بجامعة ييل ، نيو هافن ، كونيتيكت ، الولايات المتحدة الأمريكية

يشار إلى إجراء مجرى ا…