Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?

The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.

What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?

The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.

What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?

Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.

Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?

The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.

What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?

The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.

Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?

The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.

What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?

After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.

إدخال القسطرة الوريدية المركزية: الوريد تحت الترقوة

0 مشاهدات08:14 د

< p class = "jove_content" >1. قم بتجميع المستلزمات بما في ذلك مجموعة CVC ، وثوب معقم ، وقفازات معقمة ، وغطاء محرك السيارة ، والقناع ، والدفقات المالحة ، وأي ضمادات خاصة أو حواجز مضادة حيوية مطلوبة في مؤسستك. تحتوي مجموعات CVC التي يتم تسويقها بشكل شائع على القسطرة الوريدية المركزية (في هذه الحالة قسطرة ثلاثية التجويف) ، وسلك توجيه j-tip ، وموسع ، ومشرط # 11 ، وإبرة مقدمة ، و 1٪ ليدوكائين ، وعدة محاقن 3 و 5 مل ، والعديد من الإبر الأصغر (عادة 20 و 22 و 23 مقياس) ، وإبرة خياطة مستقيمة واحدة مع خياطة ، ومشبك CVC ، وخلع الملابس ، والشاش ، والستارة ، والكلورهيكسيدين. محتويات المجموعة محاطة بصينية معقمة ملفوفة بغطاء معقم.

2. تحديد المواقع

ضع المريض مستلقا مع رفع القدمين (وضع Trendelenburg) قبل بدء الإجراء. هذا يسمح بأقصى احتقان للوعاء المستهدف ويساعد على منع إدخال الصمة الهوائية. يجد العديد من الممارسين أنه من المفيد وضع منشفة ملفوفة أسفل الجزء الإنسي من لوح الكتف للمريض للمساعدة في إبراز المعالم المادية ، على الرغم من أن الكثير من تراجع الكتف قد يقلل من المسافة بين الترقوة والضلع الأول ، مما يؤدي إلى ضغط الوريد تحت الترقوة.

< p class = "jove_title" >3. التحضير للإجراء

يفضل الوريد تحت الترقوة الأيمن بشكل عام للوصول الوريدي المركزي بسبب وجود القناة الصدرية والقبة الجنبية العليا على الجانب الأيسر.

نظف المنطقة بكمية وفيرة بمحلول الكلورهيكسيدين ، وافركه بقوة لمدة 60 ثانية واتركه حتى يجف لمدة 30 ثانية.
افتح مجموعة CVC.
1. افتح اللوحات من الغلاف المعقم عن طريق الإمساك بالجانب غير المعقم من الغلاف وفتحه للخارج. بهذه الطريقة ، ستظل محتويات المجموعة والسطح المكشوف (السطح الداخلي) للغلاف معقمة.
2. قم بإسقاط غطاء مسبار الموجات فوق الصوتية المعقم والمحلول الملحي بحذر على المجموعة المعقمة المفتوحة.
  1. افتح عبوة غطاء مسبار الموجات فوق الصوتية المعقمة بحيث تسقط المحتويات المعقمة بشكل نظيف على الحقل المعقم الذي قمت بإنشائه للتو.
  2. عند إضافة محلول ملحي معقم إلى المجموعة المعقمة ، تذكر أن معظم العبوات التي يأتي بها المحلول الملحي المعقم لن تكون معقمة. لذلك ، يجب إضافة المحلول الملحي فقط إلى المجموعة (تحتوي صينية مجموعة CVC على العديد من الآبار البلاستيكية المصبوبة التي يمكن فيها رش محلول ملحي معقم).
قناع دون ، غطاء محرك السيارة ، ثوب معقم وقفازات
ثنى المريض بالستارة المعقمة
تحضير المجموعة:
1. اسحب الليدوكائين في المحقنة
2. تحضير سلك التوجيه. في البداية ، تقدم الجزء النهائي من سلك التوجيه إلى ما بعد نهاية الغمد ، مما يكشف عن منحنى J (ملتف للخلف). اسحب سلك التوجيه قليلا داخل الغمد. سيسمح ذلك لمنحنى J بالاستقامة والتغذية بسهولة أكبر في إبرة المقدم.
3. قم بإزالة غطاء التجويف المركزي (لقسطرة ثلاثية التجويف) بحيث يمكن للسلك أن يمر بحرية أثناء تحريك القسطرة فوق السلك.
4. افصل محتويات المجموعة لسهولة الوصول إليها.

< p class = "jove_title" >4. إجراء Seldinger

الهدف من الوصول إلى الوريد تحت الترقوة هو تمرير الإبرة أسفل الترقوة مباشرة ، وتقطيع الوعاء عند النقطة التي يمر فيها بين الترقوة والضلع الأول. يعمل الضلع الأول كحاجز للرئة تحته.

تحديد المعالم السطحية
1. باستخدام يدك غير المهيمنة ، ضع إصبعك السبابة في الشق القصي.
2. استخدم إبهامك لتحديد الثلث الأوسط من الترقوة ؛ هذا قريب من المكان الذي تنحني فيه الترقوة رأسية. ستدخل إبرة الإدخال الجلد بطول إصبع واحد أسفل الجزء الإنسي من الثلث الأوسط ، ويكون المسار باتجاه إصبعك السبابة فوق الشق القصي مباشرة.
حقن الليدوكائين في الجلد ، مما يؤدي إلى إنشاء وول في موقع إدخال CVC (1-2 سم أدنى من نقطة انتقال الترقوة) ، واستمر في تخدير الأنسجة الرخوة ووصولا إلى سمحاق الترقوة على طول المسار المتوقع.
أدخل إبرة الإدخال المرفقة بحقنة فارغة بزاوية 10 درجات على الجلد ، باتجاه الشق القصي. يجب أن ترعى الإبرة الجانب السفلي من الترقوة ، وتمر نحو الوعاء حيث يتم "حوصره" بين الترقوة والضلع الأول.
اسحب المكبس برفق أثناء إدخال الإبرة حتى تتمكن من سحب الدم بحرية إلى المحقنة (بمجرد أن تكون الإبرة داخل الوريد تحت الترقوة)
افصل المحقنة بعناية عن إبرة الإدخال دون تغيير العمق الذي توضع فيه الإبرة. يمكن توصيل الإبرة بواسطة قفل Luer (حسب المجموعة المستخدمة).
قم بتغذية سلك التوجيه في الإبرة حتى عمق 15 سم (يلاحظ بعلامات التجزئة على السلك نفسه).
قم بعمل شق بالمشرط في الجلد حول موقع إدخال السلك وقم بإزالة الإبرة من سلك التوجيه ، مع ترك سلك التوجيه في مكانه.
قم بتغذية الموسع فوق سلك التوجيه ، وقم بتوسيع الجلد والأنسجة الرخوة بحركة دوران لطيفة حتى يتم إدخال الموسع على عمق 2-3 سم.
قم بإزالة الموسع ، وقم بتغذية القسطرة فوق سلك التوجيه تماما. قم بإزالة سلك التوجيه.
قم بتوصيل حقنة بمحلول ملحي معقم بالقسطرة ، واسحب المكبس للخلف للتحقق من عودة الدم الحرة
اغسل جميع المنافذ بالمحلول الملحي ، وضع الأغطية المناسبة على منافذ قفل Luer.
استخدم مشبك من جزأين لتثبيت القسطرة في مكانها.
1. ضع الجزء المطاطي الناعم فوق القسطرة عند النقطة التي تدخل فيها القسطرة إلى الجلد ، ثم ضع القطعة الصلبة فوقها ، وقم بتثبيت المشبك في الموضع المختار.
2. تخدير الجلد ، وخياطة المشبك في مكانه من خلال ثقوب المشبك.
ضع ضمادة معقمة وفقا لممارسة منشأتك الطبية فيما يتعلق بتقليل التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة.

< p class = "jove_title" >5. ما بعد الإجراء

تخلص من جميع الأدوات الحادة
احصل على الأشعة السينية على الصدر للتحقق من وضع الخط الصحيح واستبعاد استرواح الصدر.

الوصول

الوريدي المركزي عبر الوريد تحت الترقوة له العديد من المزايا مقارنة بالمواقع المحتملة الأخرى. أولا ، يمكن وضع القسطرة الوريدية المركزية ، أو CVC ، بسرعة باستخدام المعالم التشريحية. ثانيا ، يمكن إجراؤه في حالة الصدمة عندما تقضي أطواق عنق الرحم على الوصول إلى الوريد الوداجي الداخلي. وثالثا ، معدل تجلط الدم والعدوى أقل من كل من CVC الوداجي والفخذي الداخلي.

سيوضح هذا الفيديو إدخال CVC تحت الترقوة باستخدام تقنية Seldinger.

أولا ، اجمع المستلزمات اللازمة للإجراء ، بما في ذلك: مجموعة CVC ، وقفازات معقمة وحزمة معقمة تحتوي على قناع ، وغطاء محرك ، وثوب ، وثنى لكامل الجسم ، ومحاقن معقمة ، ومحلول ملحي معقم ، وضمادات. تحتوي مجموعة CVC النموذجية المتوفرة تجاريا على: قسطرة ، وسلك توجيه j-tip ، وموسع ، ومشرط # 11 ، وإبرة مقدمة ، وليدوكائين 1٪ ، وعدة محاقن وإبر أصغر ، وإبرة خياطة مع خياطة ، ومشبك CVC ، وضمادة جراحية ، وشاش ، وكلورهيكسيدين. المحتويات في صينية معقمة ملفوفة بغطاء معقم.

بمجرد جمع الإمدادات ، ضع المريض مستلقا مع رفع قدميه - وضع Trendelenberg. يؤدي هذا الوضع إلى احتقان الوعاء المستهدف ويساعد على تقليل خطر الإصابة بالانسداد الهوائي قد يكون من المفيد وضع منشفة ملفوفة تحت لوح الكتف الإنسي لإبراز المعالم المادية. ومع ذلك ، قد يؤدي التراجع المفرط في الكتف إلى تقليل المسافة بين الترقوة والضلع الأول ، مما يؤدي إلى ضغط الوريد تحت الترقوة. بسبب وجود القناة الصدرية والقبة الجنبية العليا على الجانب الأيسر ، يفضل الوريد تحت الترقوة الأيمن بشكل عام للوصول الوريدي. يقع موقع الإدخال أسفل الترقوة مباشرة ، عند النقطة التي يمر فيها الوريد بين الترقوة والضلع الأول. في هذا الموقع ، يعمل الضلع الأول كحاجز للرئة تحتها ، مما يساعد على منع استرواح الصدر.

الخطوة التالية هي تنظيف المنطقة بالكلورهيكسيدين ، والفرك بقوة لمدة 30 ثانية ، ثم تركها تجف لمدة 60 ثانية. بعد ذلك ، افتح مجموعة CVC عن طريق الإمساك بالسطح الخارجي غير المعقم وفتح الغلاف للخارج ، وبالتالي الحفاظ على كل من السطح الداخلي للغلاف ومحتويات المجموعة معقمة. بعد ذلك ، افتح الحزمة المعقمة وارتد غطاء المحرك والقناع. ثم افتح الجزء الذي يحتوي على الثوب والستارة والمحلول الملحي المعقم ، ووضع القفازات المعقمة. إذا كانت مؤسستك لا تستخدم الحزمة المعقمة، فقد تحتاج هذه العناصر إلى جمعها بشكل منفصل وإسقاطها في حقلك المعقم. عندما تكون جميع المستلزمات مفتوحة ، ارتد الثوب والقفازات المعقمة وضع ستائر معقمة حول ترقوة المريض.

الآن ، قم بإعداد محتويات المجموعة ، وفصلها لتسهيل الوصول إليها ، وسحب الليدوكائين إلى حقنة. أيضا ، اسحب سلك التوجيه قليلا داخل الغلاف لتصويب منحنى J. أخيرا ، اغسل تجويف القسطرة بالمحلول الملحي واترك التجويف البعيد غير مغطى.

لتحديد موقع الإدراج باستخدام المعالم السطحية، ضع إصبع السبابة غير المهيمن في الشق القصي. ثم ، باستخدام الإبهام ، حدد الثلث الأوسط من الترقوة ، الإنسي إلى حيث ينحني رأس. يقع موقع إدخال إبرة الإدخال على بعد إصبع واحد أسفل الجزء الإنسي من الثلث الأوسط من الترقوة وسيتم توجيه الإبرة نحو السبابة ، فوق الشق القصي مباشرة.

حقن الليدوكائين في الجلد ، مما يؤدي إلى حدوث ضربة في موقع الإدخال ، وتخدير الأنسجة الرخوة المحيطة ، وصولا إلى سمحاق الترقوة ، على طول المسار المتوقع. بعد ذلك ، قم بتوصيل حقنة فارغة بإبرة الإدخال وأدخل الإبرة في موقع الإدخال بزاوية 10 درجات على الجلد ، مستهدفا نحو الشق القصي. تقدم الإبرة مع سحب مكبس المحقنة. يجب أن ترعى الإبرة الجانب السفلي من الترقوة وتمر إلى الوريد تحت الترقوة حيث يتم وضعها بين الترقوة والضلع الأول. سيتم تأكيد إدخال الإبرة في الوريد عن طريق شفط الدم الداكن في المحقنة. بمجرد أن تصبح الإبرة في الوريد ، قم بإزالة المحقنة ، مع الحرص على عدم تغيير عمق الإبرة وموضعها. يجب أن تكون عودة الدم مظلمة وغير نابضة. ثم قم بتغذية سلك التوجيه في الإبرة على عمق 15 سم ، على النحو الذي تحدده العلامات الموجودة على السلك.

مع وضع السلك في موضعه ، قم بتقطيع الجلد في موقع الإدخال باستخدام المشرط ، وقم بإزالة إبرة الإدخال ، وقم بتمرير الموسع فوق السلك التوجيهي إلى عمق 2-3 سم ، مع تدويره برفق لتوسيع الجلد والأنسجة الرخوة. بعد ذلك ، قم بإزالة الموسع وتمرير القسطرة فوق سلك التوجيه إلى عمق حوالي 15 سم عند الرجال البالغين. ثم قم بإزالة السلك التوجيهي. بعد ذلك ، قم بتوصيل حقنة معقمة بالمنفذ البعيد للقسطرة والشفط لتأكيد عودة الدم. ثم اغسل التجويف بمحلول ملحي معقم. كرر هذه الخطوة لكل تجويف على قسطرة مزدوجة أو ثلاثية التجويف.

لتأمين القسطرة في المكان المطلوب ، ضع مشبك من جزأين حول القسطرة ، وتخدير الجلد ، وخياطة المشبك على الجلد من خلال الثقوب. أخيرا ، ضع ضمادة معقمة فوق موقع الإدخال وتخلص من جميع الأدوات الحادة وفقا لممارسات المنشأة الطبية. ثم احصل على الأشعة السينية على الصدر للتحقق من موضع الخط المناسب واستبعاد استرواح الصدر.

"يفضل العديد من الممارسين إدخال قسطرة وريدية مركزية في الوريد تحت الترقوة بسبب التشريح الذي يمكن التنبؤ به للوعاء المستهدف ، وسرعة الإجراء ومعدل العدوى المنخفض"

"أهم عيب في الوصول تحت الترقوة هو خطر الإصابة باسترواح الصدر بسبب القرب التشريحي من قبة الرئة ، الذي يقع في عمق الوريد تحت الترقوة. بالإضافة إلى ذلك ، في حالة حدوث ثقب شرياني غير مقصود ، يتم إعاقة الوصول إلى الشريان تحت الترقوة بواسطة الترقوة ، مما يجعل من الصعب ضغط الوعاء بشكل فعال ".

"ومع ذلك ، يمكن تقليل كل هذه المخاطر باستخدام الاحتياطات المعقمة ، ومعرفة التشريح ، والسيولة باستخدام تقنية Seldinger."

لقد شاهدت للتو مقطع فيديو JoVE حول وضع قسطرة وريدية مركزية تحت الترقوة. يجب أن يكون لديك الآن فهم أفضل لكل من الاعتبارات التشريحية والفنية لهذا الإجراء. كما هو الحال دائما ، شكرا على المشاهدة!

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المصدر: جيمس دبليو بونز ، دكتوراه في الطب ، طب الطوارئ ، كلية الطب بجامعة ييل ، نيو هافن ، كونيتيكت ، الولايات المتحدة الأمريكية

يعد الوصول الوريدي ال…