When should intraosseous needle placement be used instead of peripheral IV access?

IO needle placement is preferred when peripheral IV cannulation is technically challenging or has failed. This includes small children, injection drug users, obese patients, those with chronic illnesses requiring frequent access, patients with burns or skin conditions, and patients in shock where blood is shunted away from peripheral vessels. IO access provides rapid, effective vascular access for unstable patients needing urgent medication, fluid, or blood product administration.

What are the three main anatomical sites for intraosseous needle insertion?

The three primary IO insertion sites are the proximal tibia on the medial flat side, three centimeters distal to the inferior border of the patella; the distal tibia on the medial flat side, three centimeters proximal to the medial malleolus; and the proximal humerus on the greater tubercle, one to two centimeters proximal to the surgical neck. The proximal humerus is preferred in patients with abdominal, pelvic, or lower extremity trauma.

What contraindications prevent using a specific IO insertion site?

Contraindications to IO placement at a chosen site include acute or recent fracture of the target bone, previous significant orthopedic procedure at that location, overlying skin or soft tissue infection, inability to palpate anatomic landmarks, and previous IO needle placement at the site within the past 48 hours. These factors must be assessed before site selection to ensure safe needle placement.

How do you know when the IO needle has entered the medullary space?

When drilling, you will feel the needle suddenly give way as the high resistance of the mineralized cortex changes to the much lower resistance of soft marrow. This tactile sensation indicates the needle has penetrated the bone cortex and entered the medullary space. In young children with cartilaginous bones, this sensation is less prominent, requiring careful attention to drilling resistance.

What is the correct final needle depth for intraosseous placement?

The goal is to achieve a total needle depth of one to two centimeters, with the tip seated in the medullary space. This depth usually results in the hub ending up next to the skin if the proper needle size has been selected. Avoid pushing the hub flush against the skin, as this may result in excessively deep insertion and potential complications.

How do you verify that an IO needle is properly positioned and functional?

Verify IO needle position by aspirating to check for pink marrow reflux into the tubing, though this is not always present. Confirm functionality by flushing with a five to ten milliliter syringe; you should encounter minimal resistance and see no fluid leakage around the insertion site or skin puffiness. Once verified, the needle is ready for infusion of fluids, blood products, bolus medications, and continuous infusions.

What needle sizes are used for different patient populations in IO placement?

Needle selection depends on patient size: 15 millimeters for infants and small children, 25 millimeters for larger children and adults, and 45 millimeters for unusually large adults. All needles have black markings every five millimeters from tip to shaft top. The first five millimeter mark must be visible above the skin surface after initial positioning to ensure adequate length to reach the medullary space.

وضع الإبرة داخل العظم

0 مشاهدات09:51 د

1. اختر موقعا لوضع إبرة IO.

تشمل خيارات الموقع ما يلي:
1. الظنبوب القريب: على الجانب الإنسي (المسطح) من الظنبوب على مستوى حدبة الظنبوب ، 3 سم بعيدا عن الحد السفلي للرضفة (1-2 سم عند الرضع / الأطفال).
2. الظنبوب البعيد: على الجانب الإنسي (المسطح) من الظنبوب ، 3 سم قريب من الكعب الإنسي (1-2 سم عند الرضع / الأطفال).
3. عظم العضد القريب: على الجانب الأبرز من السلة الأكبر ، 1-2 سم بالقرب من الرقبة الجراحية.
تأكد من عدم وجود موانع لاستخدام الموقع المختار:
1. كسر حاد أو حديث في العظم المستهدف
2. إجراء تقويم العظام المهم السابق في الموقع المستهدف
3. تغطية الجلد / الأنسجة الرخوة في الموقع المستهدف
4. عدم القدرة على تقدير المعالم التشريحية عن طريق الجس
5. IO السابق في الموقع المستهدف خلال ال 48 ساعة الماضية
لا يوجد دليل مقنع على أن موقعا ما "أفضل" بشكل موحد من الآخر من حيث الفعالية أو راحة المريض. عظم العضد القريب هو الموقع المفضل في المرضى الذين يعانون من صدمة البطن أو الحوض السفلي. بخلاف ذلك ، يعتمد اختيار الموقع على حجم المريض ، وتشريحه ، ومؤشر الإدخال ، وقدرة المزود على تحديد المعالم التشريحية ، وتجربة المزود وراحته ، وبالطبع عدم وجود موانع لاستخدام موقع معين.

2. ضع المريض بشكل صحيح.

لإدخال الظنبوب ، ضع المريض في وضع "ساق الضفدع" ، مع ثني الركبة قليلا واختطافها ، مما يسمح بالوصول إلى الجانب الإنسي من الساق
لإدخال عظم العضد ، قم بتجميع مرفق المريض وإراحة الساعد عبر البطن - وهذا يدور عظم العضد داخليا ، وينقل الحديبة إلى وضع أمامي.

3. جس جيدا لتحديد موقع الإدخال. لن تتمكن من لمس الموقع بمجرد تنظيفه ، لذا تأكد من أنك تعرف بالضبط المكان الذي تخطط لوضع الإبرة فيه.

4. نظف موقع الإدخال بمحلول مطهر من اختيارك.

5. أثناء تجفيف المحلول المطهر ، قم بإعداد أجهزتك:

المثقاب داخل العظم - اختبار للتأكد من أنه مشحون وعملي
إبرة داخل العظم - حدد الطول المناسب (كلها 15 جم):
1. 15 ملم: الرضع / الأطفال الصغار
2. 25 مم: الأطفال الأكبر حجما / البالغين
3. 40 ملم: بالغين كبيرين بشكل غير عادي
قم بتوصيل الإبرة للحفر بمجرد النقر فوقها في مكانها
مجموعة الموصل لشطف الأدوية / السوائل وإدارتها
ضمادة لتثبيت الإبرة بمجرد إدخالها

6. قم بتثبيت الطرف بيدك غير المهيمنة ، مع الحرص على عدم تلويث موقع الإدخال.

7. صوب الإبرة بزاوية 90 درجة إلى مركز العظم. في الأطفال ، قد تكون بعيدا قليلا عن صفيحة النمو ، أو باتجاه جذع العظم.

8. ادفع طرف الإبرة عبر الجلد في موقع الإدخال المختار ، واتركه يرتاح على العظم.

9. تحتوي الإبرة على علامات سوداء كل 5 مم من الطرف إلى أعلى العمود. تأكد من أن أول علامة 5 مم مرئية فوق سطح الجلد ؛ إذا لم يكن الأمر كذلك ، فيجب عليك استخدام إبرة أطول لضمان الطول الكافي للوصول إلى المساحة النخاعية.

10. ابدأ الحفر ، وأمسك الإبرة بثبات وقم بتطبيق ألطف ضغط ممكن.

11. راقب واشعر بعناية: عندما تدخل الإبرة إلى الفضاء النخاعي ، ستشعر أنها "تفسح المجال " حيث تتغير المقاومة العالية للقشرة المعدنية إلى المقاومة الأقل بكثير للنخاع الناعم. هذا الإحساس أقل بروزا عند الأطفال الصغار ، الذين تظل عظامهم غضروفية.

12. بمجرد أن تشعر أو ترى "العطاء" ، توقف عن الحفر. قد يتسبب الاستمرار في استقرار طرف الإبرة في قشرة العظم على الجانب الآخر من الفضاء النخاعي.

13. لاحظ موضع الإبرة واستأنف الحفر ، وتقدم بعناية فائقة الحافة 1-2 سم في الفضاء النخاعي. إذا شعرت بالمقاومة ، فربما تكون قد وصلت إلى القشرة البعيدة ، ويجب عليك الرجوع قليلا.

14. هدفك ليس وضع محور الإبرة على الجلد - فقد يؤدي ذلك إلى إدخال عميق للغاية. هدفك هو الحصول على 1-2 سم في المساحة النخاعية ، والتي ستؤدي عادة (ولكن ليس دائما) إلى انتهاء المحور بجوار الجلد ، بافتراض الاختيار المناسب لطول الإبرة.

15. أمسك المحور في مكانه أثناء سحب السائق برفق من الإبرة مباشرة.

16. استمر في تثبيت المحور في مكانه أثناء لف النمط برفق من المحور (قم بفكه عكس اتجاه عقارب الساعة)، ثم اسحب النمط من الإبرة ذات التجويف المجوف وتخلص منه في حاوية الأدوات الحادة.

17. تحقق من أن الإبرة تشعر بثبات في العظم. إذا تحركت بسهولة ، فهي في الأنسجة تحت الجلد.

18. بافتراض أنك راض عن أن الإبرة مثبتة بقوة في العظم ، ثم قم بتثبيت الإبرة وحمايتها باستخدام الشاش والشريط اللاصق ، أو ضمادة مثبت مصنوعة لهذا الغرض.

19. قم بتوصيل مجموعة موصلات معدة وحقنة تدفق 5-10 سم مكعب بمحور الإبرة.

20. تحقق من وضع IO بشكل صحيح ويعمل عن طريق الشفط. سترى عادة (ولكن ليس دائما) ارتجاع النخاع الوردي إلى الأنبوب.

21. تحقق بشكل أكبر من وظائف IO عن طريق التنظيف. يجب ألا ترى أبدا تسربا للسوائل حول موقع الإدخال ، ويجب ألا ينتفخ الجلد. قد تكون هناك بعض المقاومة للتنظيف ، خاصة في البداية ، ولكن لا ينبغي أن يكون من الصعب ضخ حقنة السائل الكاملة في الفضاء النخاعي.

22. بالنسبة لمرضى الأطفال والبالغين الذين لا يستجيبون للألم ، فإن IO جاهز الآن للاستخدام.

يمكن أيضا حقن أي شيء يمكن حقنه في قسطرة وريدية مركزية في IO ، بما في ذلك السوائل ومنتجات الدم وأدوية البلعة والأدوية التي يتم حققها باستمرار.
يجب ضغط الحقن لتتدفق بشكل فعال عبر إبرة IO ؛ لن يمر السائل بشكل موثوق عبر IO عن طريق الجاذبية. يمكن تحقيق ذلك باستخدام مضخة تسريب أو كيس ضغط يتم ضخه يدويا. بالنسبة للكميات الأصغر من السوائل (كما هو الحال في طب الأطفال) ، يمكن استخدام حقنة لحقن السوائل يدويا في IO أيضا.
يجب تقييم المريض بشكل متكرر بحثا عن علامات التسرب أو سوء الوضع أو أي مضاعفات أخرى.

< ص الفئة = "jove_content">23. بالنسبة للبالغين الذين يستجيبون للألم ، يمكن استخدام 2٪ ليدوكائين عن طريق الوريد (خال من المواد الحافظة) لتخدير الفضاء النخاعي.

نقع 40 مجم ليدوكائين ببطء من خلال إبرة IO على مدار دقيقتين
اترك الليدوكائين يبقى في الفراغ النخاعي لمدة دقيقة واحدة
اغسل بمحلول ملحي 5-10 سم مكعب
يمكن إعطاء جرعات متكررة من 20 مجم (تعطى أكثر من دقيقة واحدة) حسب الحاجة للسيطرة المستمرة على الألم المرتبط بالتسريب من خلال إبرة IO
يجب حساب عتبة سمية الليدوكائين للمريض ، ويجب توخي الحذر لضمان عدم تجاوز هذه العتبة بالاستخدام المتكرر. الحد الأدنى للجرعة السامة من الليدوكائين الوريدي هو 6.4 مجم / كجم. احسب عتبة السمية على النحو التالي:
وزن المريض (كجم) × 6.4 = جرعة الليدوكائين القصوى (ملغ)
يجب النظر في التسكين الجهازي أو طرق الوصول البديلة للمرضى الذين يحتاجون إلى جرعات متكررة من الليدوكائين.

يعد وضع الإبرة داخل العظام إحدى طرق الوصول إلى الأوعية الدموية بسرعة للمرضى غير المستقرين الذين يحتاجون إلى إعطاء عاجل للأدوية أو السوائل أو منتجات الدم. تسمح إبر IO بالوصول السريع والمباشر تقنيا إلى المساحة داخل النخاع داخل الأوعية الدموية داخل العظام الطويلة. من هناك ، يتم امتصاص الأدوية والسوائل بسهولة في مجرى الدم ، مما يسمح باستقرار المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

في هذا الفيديو ، سنناقش أولا المؤشرات والاعتبارات وموانع وضع IO ، متبوعا بالإجراء الذي يوضح استخدام مثقاب داخل العظم.

طريقة تقليدية أخرى لإنشاء الوصول إلى الأوعية الدموية هي وضع قنية الوريد المحيطية ، أو PIV ، تمت مناقشتها في مقطع فيديو آخر من هذه المجموعة. ومع ذلك ، قد يكون وضع PIV صعبا تقنيا في: الأطفال الصغار ، ومتعاطي المخدرات بالحقن ، والأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة ، والمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة تستلزم الوصول المتكرر إلى الأوعية الدموية ، والمرضى الذين يعانون من الحروق والأمراض الجلدية الأخرى ، والمرضى الذين يعانون من الصدمة الذين يتم تحويل الدم منهم بعيدا عن المحيط من أجل التعويض عن ضعف نضح الأعضاء الحيوية. بالإضافة إلى ذلك ، يعد فشل محاولات PIV أمرا شائعا للغاية. لذلك ، في المرضى المصابين بأمراض خطيرة الذين يحتاجون بشكل عاجل إلى الوصول إلى الأوعية الدموية ، يعد وضع إبرة IO بديلا فعالا للغاية.

الخطوة الأولى في وضع إبرة IO هي اختيار الموقع. تشمل خيارات الموقع الظنبوب القريب على الجانب المسطح الإنسي على مستوى حدبة الظنبوب. في البالغين ، تكون هذه البقعة على بعد حوالي ثلاثة سم من الحد السفلي للرضفة. موقع آخر هو الظنبوب البعيدة. مرة أخرى ، على الجانب المسطح الإنسي ، ولكن ثلاثة سم قريب من الكعب الإنسي. الخيار الثالث هو عظم العضد القريب ، على الجانب الأبرز من السلة الكبرى ، وهو 1-2 سم قريب من الرقبة الجراحية. لا يوجد دليل مقنع على أن موقعا ما "أفضل" بشكل موحد من الآخر من حيث الفعالية أو راحة المريض. ومع ذلك ، فإن عظم العضد القريب هو الموقع المفضل لدى المرضى الذين يعانون من صدمة في البطن أو الحوض أو الأطراف السفلية.

في حالة عدم وجود أي صدمة ، يعتمد اختيار الموقع على حجم المريض ، والتشريح ، ومؤشر الإدخال ، وقدرة المزود على تحديد المعالم التشريحية ، وتجربة مقدم الخدمة وراحته ، وبالطبع عدم وجود موانع لاستخدام موقع معين. تشمل موانع استخدام الموقع المختار: كسر حاد أو حديث في العظم المستهدف ، وإجراء تقويم العظام الكبير السابق في الموقع المستهدف ، والتهاب الجلد أو الأنسجة الرخوة ، وعدم القدرة على تقدير المعالم التشريحية عن طريق ملامسة المريض ووضع إبرة IO السابقة في الموقع خلال ال 48 ساعة الماضية.

الآن دعنا نراجع إجراء وضع إبرة IO الذي يستخدم مثقابا داخل العظام

الخطوة الأولى هي تحديد المواقع. لإدخال الظنبوب ، ضع المريض في وضع "ساق الضفدع" ، مع ثني الركبة قليلا واختطافها ، مما يسمح بالوصول إلى الجانب الإنسي من الساق. لإدخال عظم العضد ، قم بتجميع مرفق المريض وإراحة الساعد عبر البطن ، والذي سيؤدي إلى تدوير عظم العضد داخليا ، وتحريك الحديبة إلى وضع أمامي. جس بدقة لتحديد موقع الإدخال ، في هذه الحالة الجانب الأبرز للدرنة الأكبر. تذكر أنك لن تتمكن من لمس الموقع بمجرد تنظيفه ، لذا تأكد من أنك تعرف بالضبط المكان الذي تخطط لوضع الإبرة فيه.

بعد ذلك ، قم بتنظيف موقع الإدخال بمحلول مطهر ، مثل الكلورهيكسيدين. أثناء تجفيف المحلول المطهر ، قم بإعداد أجهزتك. اختبر للتأكد من أن المثقاب داخل العظم مشحون وعملي. بعد ذلك حدد الإبرة المناسبة. 15 مم للرضع والأطفال الصغار ، و 25 مم للأطفال الأكبر حجما والبالغين ، و 45 مم للبالغين الكبار بشكل غير عادي. لاحظ أن الإبر لها علامات سوداء كل 5 مم من الطرف إلى أعلى العمود. بالإضافة إلى ذلك ، تأكد من أن لديك مجموعة الموصل لتنظيف وإعطاء الأدوية أو السوائل ، ومواد الضمادة لتثبيت الإبرة بمجرد إدخالها.

ابدأ بربط الإبرة بالمثقاب ببساطة عن طريق النقر فوقها في مكانها. قم بتثبيت أطراف المريض بيدك غير المهيمنة ، مع التأكد من عدم تلويث موقع الإدخال. صوب الإبرة بزاوية 90 درجة إلى مركز العظم. ادفع طرف الإبرة عبر الجلد في موقع الإدخال المختار ، واتركه يرتاح على العظم. تأكد من أن أول علامة 5 مم مرئية فوق سطح الجلد. إذا لم يكن الأمر كذلك ، فاستخدم إبرة أطول لضمان الطول الكافي للوصول إلى المساحة النخاعي.

بعد ذلك ، ابدأ في الحفر مع تثبيت الإبرة وتطبيق ألطف ضغط ممكن. راقب واشعر بعناية. عندما تدخل الإبرة إلى الفضاء النخاعي ، ستشعر أنها "تفسح المجال" حيث تتغير المقاومة العالية للقشرة المعدنية إلى المقاومة الأقل بكثير للنخاع الناعم. لاحظ أن هذا الإحساس أقل بروزا عند الأطفال الصغار ، الذين تظل عظامهم غضروفية. بمجرد أن تشعر ب "العطاء" ، توقف عن الحفر ولاحظ موضع الإبرة. إذا شعرت بالمقاومة مرة أخرى ، فربما تكون قد وصلت إلى الجانب الآخر من الفضاء النخاعي ، وقد يتسبب الاستمرار في استقرار طرف الإبرة في القشرة البعيدة.

تذكر أن هدفك ليس وضع محور الإبرة على الجلد ، مما قد يؤدي إلى إدخال عميق للغاية. هدفك هو تحقيق عمق إبرة إجمالي من 1-2 سم ، مع وضع الطرف في الفضاء النخاعي. سيؤدي هذا عادة ، ولكن ليس دائما ، إلى أن ينتهي المحور بجوار الجلد إذا تم اختيار الإبرة المناسبة. أمسك المحور في مكانه أثناء سحب السائق برفق مباشرة من الإبرة. استمر في الضغط على لوحة التحكم مع لف النمط برفق عكس اتجاه عقارب الساعة ، لإزالته من المحور. ثم اسحب النمط من الإبرة المجوفة وتخلص منها في حاوية الأدوات الحادة. بعد ذلك ، تحقق من أن الإبرة تجلس بقوة في العظم. إذا تحركت بسهولة ، فهي في الأنسجة تحت الجلد. عندما تكون مقتنعا بأن الإبرة مثبتة بإحكام في العظم ، قم بتثبيت الإبرة وحمايتها عن طريق تثبيتها بشاش وشريط لاصق ، أو ضمادة تثبيت مصنوعة لهذا الغرض. ثم قم بتوصيل مجموعة موصلات معدة وحقنة تدفق 5-10 ملم في محور الإبرة.

تحقق من وضع إبرة الإدخال والإخراج بشكل صحيح وعملها عن طريق شفط الإبرة. عادة ، ولكن ليس دائما ، سترى ارتجاع النخاع الوردي في الأنبوب. تحقق بشكل أكبر من وظائف إبرة الإدخال والإخراج عن طريق التنظيف. يجب ألا ترى أبدا تسربا للسوائل حول موقع الإدخال ، ويجب ألا ينتفخ جلد المريض. قد تواجه بعض المقاومة أثناء التنظيف ، خاصة في البداية ، ولكن لا ينبغي أن يكون من الصعب ضخ حقنة السائل الكاملة في الفضاء النخاعي.

بالنسبة لمرضى الأطفال والبالغين الذين لا يستجيبون للألم ، فإن إبرة IO جاهزة الآن للاستخدام. تذكر أن أي شيء يمكن حقنه في قسطرة وريدية مركزية يمكن أيضا حقنه في إبرة IO ، بما في ذلك السوائل ومنتجات الدم وأدوية البلعة والحقن المستمرة. ولكن يجب ضغط الحقن لتتدفق بشكل فعال. تأكد من تقييم المريض بشكل متكرر بحثا عن علامات التسرب أو سوء الوضع أو أي مضاعفات أخرى.

بالنسبة للبالغين الذين يستجيبون للألم ، يمكن استخدام 2٪ من الليدوكائين عن طريق الوريد والخالي من المواد الحافظة لتخدير الفضاء النخاعي. للحصول على تفاصيل حول جرعة الليدوكائين وطريقة التسريب وعتبة السمية ، انظر بروتوكول النص أدناه.

لقد شاهدت للتو مقطع فيديو JoVE يوضح بالتفصيل الخطوات اللازمة لوضع إبرة IO. في الحالات التي لا يمكن فيها تأمين الوصول الوريدي التقليدي ، يعد الوصول إلى IO بديلا سريعا وآمنا وفعالا. أدى التوافر التجاري لتدريبات IO إلى جعل هذا الإجراء التقليدي للأطفال ممكنا للمرضى من جميع الأعمار. إنه إجراء بسيط من الناحية الفنية يمكن للعاملين في مجال الرعاية الصحية إتقانه بسهولة ، واستخدامه لإنقاذ الأرواح! كما هو الحال دائما ، شكرا على المشاهدة.

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المصدر: جوليانا جونغ ، دكتوراه في الطب ، FACEP ، أستاذ مشارك في طب الطوارئ ، كلية الطب بجامعة جونز هوبكنز ، ماريلاند ، الولايات المتحدة الأمريكية

بالن…