إطار عمل 4 م: تاريخ الحالة والفحص البدني لكبار السن

يلعب الفحص البدني دورا مهما في المريض الأكبر سنا للكشف عن التغيرات الفسيولوجية للشيخوخة وعوامل الخطر وعلامات علم الأمراض.

في حين أن معظم المبادئ العامة للفحص القياسي للبالغين تنطبق على المرضى الأكبر سنا ، إلا أن هناك اعتبارات محددة إضافية. على سبيل المثال ، تعتبر الفحوصات المركزة للحالة المعرفية والوظيفية أمرا بالغ الأهمية ، وكذلك تقييمات السمع والرؤية والحالة الغذائية والجهاز العصبي.

يجب أن يكون المتخصصون في الرعاية الصحية على دراية بنموذج قائم على الأدلة يأخذ في الاعتبار احتياجات كبار السن على وجه التحديد. وخير مثال على ذلك مبادرة النظام الصحي الملائم للمسنين.

تم ابتكار هذا النظام من قبل مؤسسة John A. Hartford بالشراكة مع معهد الرعاية الصحية لتحسين رعاية كبار السن وتمكينهم في رعايتهم الطبية. تستخدم المبادرة نظام 4M لطب الشيخوخة - وهو ما يهم ، والتنقل ، والأدوية ، والعقل.

يحدد العنصر الأول من 4M ما هو أكثر أهمية للمريض فيما يتعلق بنتائجه الصحية وتفضيل الرعاية. قد يشمل ذلك إدارة أي أعراض قد تكون لديهم ، أو الحفاظ على الوظائف ، أو زيادة طول العمر إلى أقصى حد.

أثناء الفحص البدني ، يمكن للأطباء مراقبة الحالات الصحية ويمكنهم مساعدة المرضى على تحقيق نتائج واقعية وقابلة للتحقيق تتوافق مع أهدافهم الفردية وتفضيلات الرعاية الصحية.

يتناول معظم كبار السن أدوية متعددة لحالات صحية مختلفة. يعرف هذا باسم تعدد الأدوية ويمكن أن يشكل خطرا كبيرا للمخاطر الصحية بسبب التفاعل بين الأدوية أو التفاعل بين الأدوية أو الجرعات غير المناسبة. يمكن أن يتسبب تعدد الأدوية في حدوث أحداث ضارة مثل السقوط والتدهور المعرفي والوظيفي ، أو في الحالات القصوى ، الوفاة.

يمكن تقليل المخاطر الناجمة عن تعدد الأدوية من خلال المكون الثاني 4M - الدواء. في هذا ، يقوم الأطباء بتقييم وصفة المريض باستخدام قائمة البيرة - وهي وثيقة إجماع تحدد الأدوية التي يحتمل أن تكون ضارة للمرضى الأكبر سنا.

إذا تم تحديد هذه الأدوية في دواء المريض ، فهناك العديد من الاستراتيجيات التي تم التحقق من صحتها ، مثل بروتوكول إلغاء الوصف كما هو موضح في مجلة الطب الباطني للجمعية الطبية الأمريكية ، للمساعدة في النظر في إلغاء وصف الأدوية التي يحتمل أن تكون غير مناسبة وضارة

العنصر الثالث ، العقل ، يتضمن فحص الضعف الإدراكي لدى المرضى الأكبر سنا لتحسين الكشف عن الخرف والاكتئاب والهذيان في مرحلة مبكرة.

هناك عدد من الاختبارات المعرفية المتاحة لفحص وتشخيص الضعف الإدراكي الأساسي. أداة مستخدمة على نطاق واسع والتحقق من صحتها لفحص الضعف الإدراكي هي Mini-Cog.

آخر مكون 4M هو حركة المريض. كبار السن عرضة للسقوط. يزداد خطر السقوط مع تقدم العمر والحالات الطبية الأخرى مثل التهاب المفاصل أو ضعف البصر أو الاعتلالات العصبية.

يعد تحديد عوامل خطر السقوط والحد منها عنصرا أساسيا في الفحص البدني لدى كبار السن. تشمل الطرق المحددة لتقييم الحركة لدى كبار السن الوقوف على الكرسي و Timed Up and Go ، وكلاهما اختبارات تم التحقق من صحتها لتقييم ضعف الحركة وخطر السقوط.

بشكل عام ، يعد نموذج 4Ms إطارا موثوقا به يمكن الأطباء من تقديم دعم متسق وعالي الجودة لمرضى الشيخوخة. في حين أن التقييم الشامل لكبار السن يتضمن اعتبارات الفحص البدني المدرجة في كل من 4 M ، فإن كل زيارة فردية لا تحتاج إلى تضمين كل جزء من هذا البروتوكول.

في هذا الفيديو ، نوضح نهجا للفحص البدني لكبار السن يتضمن مكونات إطار عمل 4 M.

للبدء ، تأكد من أن المريض مرتاح من خلال طرح أسئلة مثل ما إذا كان يعاني من أي ألم أو يحتاج إلى استخدام الحمام. الاستفسار عما إذا كان المريض يعاني من أي إعاقات حسية محددة ، مثل ضعف البصر أو السمع.

بعد ذلك ، افحص المريض بحثا عن العلامات المحتملة لنقص التغذية ، بما في ذلك سوء التغذية. تقييم الهزال الصدغي ، وضمور مجموعات العضلات الكبيرة ، الهزال فوق الترقوي ، وضعف ملاءمة طقم الأسنان. راقب فقدان الوزن في الزيارات الأخيرة أو التغييرات في ملاءمة الملابس.

راقب المريض بحثا عن علامات الإهمال أو الضعف الإدراكي المحتملة ، بما في ذلك خيارات الملابس غير المناسبة للموسم أو المظهر غير المهذب أو علامات سوء النظافة.

بعد ذلك ، لاحظ الأدلة الشائعة لإعاقة السمع ، بما في ذلك صعوبة سماع الأشخاص في نفس الغرفة أو عبر الهاتف ، أو صعوبة متابعة المحادثات أو الحاجة إلى مطالبة الأشخاص بتكرار أنفسهم ، أو صعوبة سماع الأشخاص بسبب ضوضاء الخلفية.

للكشف عن ضعف السمع ، قم بإجراء اختبار فرك الإصبع أو الهمس جنبا إلى جنب مع الفحص بالمنظار لقنوات الأذن بحثا عن انحشار السيرومين. تمت مناقشة الفحص التفصيلي للأذن في فيديو JoVE السابق "فحص الأذن".

إذا تم الكشف عن عجز ، قم بإحالة المريض إلى أخصائي السمع.

لتحديد أي عجز بصري ، قم بإجراء المناورات ، بما في ذلك الحركات خارج العين ومراقبة الرأرأة. أيضا ، افحص المجالات البصرية وقم بإجراء اختبارات لحدة البصر باستخدام مخطط عين Snellen القياسي. تمت مناقشة الفحص التفصيلي للعين في فيديو JoVE السابق ، "فحص العين".

للبدء ، اسأل المريض عما هو أكثر أهمية في حياته ورعايته الصحية.

.  

بعد ذلك ، اعرض إرشادهم من خلال موقع ويب موجه ذاتيا - موقع تحديد الأولويات الموجه ذاتيا - لفهمهم وفهم أهداف الرعاية الصحية الخاصة بهم بشكل أفضل.

اسأل المريض عما إذا كان قد فكر في من سيساعد في اتخاذ القرارات الطبية نيابة عنه إذا لم يتمكن من القيام بذلك بنفسه. إذا كانت الإجابة بنعم ، فاسأل عما إذا كانوا قد أكملوا توجيها مسبقا أو وصية حية أو بديل للرعاية الصحية أو نماذج توكيل رسمي.

يمكن للمرضى زيارة الموقع الإلكتروني "استعد لرعايتك" لإكمال عملية اختيار صانع القرار البديل للرعاية الصحية وتوثيق رغباتهم.

بعد ذلك ، قم بإجراء فحص بدني روتيني ذي صلة بالأهداف المحددة للمريض. على سبيل المثال ، إذا حدد المريض الرغبة في التطوع في مكتبة ولكنه يعاني من ألم في اليد ، فقم بفحص علامات التهاب المفاصل أو الحالات الالتهابية أو علامات ضعف الأوعية الدموية.

إذا حدد المريض هدفا للمشي لمسافة ميل في اليوم ، فقم بإجراء المناورات القائمة على الحركة لتحديد العوائق التي تحول دون ذلك ومخاطر السقوط.

للحصول على معلومات حول تعاطي المريض للمخدرات، اسأل عن الأدوية التي يتناولها، بما في ذلك الأدوية والمكملات الغذائية التي لا تستلزم وصفة طبية. بعد ذلك ، استفسر عن كيفية إعطاء المريض أدويته وما إذا كان يستخدم علبة حبوب أو يتلقى مساعدة من ممرضة زائرة أو أحد أفراد الأسرة أو صديق.

قارن قائمة أدوية المريض بقائمة البيرة لتحديد الأدوية التي يحتمل أن تكون غير مناسبة.

ضع في اعتبارك تطبيق بروتوكول إلغاء الوصف كما هو موضح في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية للطب الباطني أو JAMA IM ، إذا تم تحديد الأدوية التي يحتمل أن تكون غير مناسبة أو الأدوية المتعددة. يتكون بروتوكول JAMA IM Deprauthorising من 5 خطوات.

أولا ، تأكد من جميع الأدوية التي يتناولها المريض حاليا عن طريق سؤالها ، وإذا لزم الأمر ، اتصل بعائلة المريض وصيدليته. بعد ذلك ، حدد سبب كل دواء.

ثانيا ، ضع في اعتبارك المخاطر الإجمالية للأحداث الضائرة لدى المريض نظرا لظروفه الصحية وتفضيلاته.

بعد ذلك ، قم بتقييم كل دواء والمخاطر مقابل فوائد الاستمرار فيه أو إيقافه.

بعد ذلك ، أعط الأولوية للأدوية التي سيتم إيقافها ، بدءا من الأدوية التي تعتبر أكثر احتمالية للضرر وأقل احتمالية للفائدة.

أخيرا ، انخرط في عملية تدريجية لإيقاف الأدوية ومراقبة الأعراض المتكررة بمرور الوقت.

أثناء اللقاء ، راقب خطاب المريض ولاحظ العبارات المتكررة والإجابات الغامضة وصعوبات العثور على الكلمات.

ثم اسأل المريض عما إذا كان قد لاحظ أي تغييرات في ذاكرته أو تفكيره. إذا قدموا الإذن ، فاطلب من الأصدقاء والعائلة التاريخ الجانبي لتوضيح وجود أو عدم وجود تغييرات معرفية.

الطبيب: "في كثير من الأحيان ، يكون لدى مرضاي أشخاص في حياتهم. إنهم يشاركون في حياتهم اليومية. هل هناك شخص ما في حياتك تشعر بالراحة معي أتحدث معه للتعرف عليك بشكل أفضل؟

المريض: "أوه بالتأكيد ، نعم. ربما تعرفني ابنتي بشكل أفضل هذه الأيام. إنها مثل دجاجة الأم. إنها تراقبني طوال الوقت. لذا بالتأكيد. أعتقد أنها تستطيع التحدث عني ".

الطبيب: "أوه عظيم ، شكرا لك."

تطبيع الاختبار للمريض. أبلغهم أن التقييم الروتيني لصعوبات الذاكرة والتفكير يتم كجزء من الفحص بأكمله.

إذا كنت في مكان المرضى الداخليين ، فقم بتقييم الانتباه لاستبعاد الهذيان قبل إجراء Mini-Cog. لتقييم الانتباه ، اطلب من المريض أن يقرأ أيام الأسبوع للخلف أو تهجئة كلمة WORLD للخلف.

بعد ذلك ، قم بإجراء Mini-Cog ، وهو اختبار استدعاء مكون من ثلاثة عناصر للذاكرة. هناك قوائم تم التحقق من صحتها من الكلمات على نموذج Mini-Cog والموقع الإلكتروني ، بما في ذلك: "الموز ، شروق الشمس ، الكرسي" أو "القائد ، الموسم ، الطاولة".

الطبيب: "سأخبرك بثلاث كلمات. أود منكم أن تبذلوا قصارى جهدكم لتكرار هذه الكلمات لي ثم تذكرها. في غضون بضع دقائق ، سأسألك ما هي الكلمات مرة أخرى ".

المريض: "موافق"

الطبيب: "الكلمات هي - موز ، شروق الشمس ، كرسي."

المريض: "موز ، شروق الشمس ، كرسي".

الطبيب: "رائع"

أعط المريض ورقة عليها دائرة مرسومة مسبقا. اطلب منهم رسم ساعة بها جميع الأرقام وعقارب الساعة للإشارة إلى وقت معين ، على سبيل المثال ، عشر دقائق بعد الساعة الحادية عشرة.

الآن ، اطلب من المريض تكرار الكلمات التي أعطيت لها سابقا.

الطبيب: "هل يمكنك تذكر الكلمات الثلاث التي طلبت منك أن تتذكرها؟ "

المريض: "أوه ، أم ... الموز ، شروق الشمس ، والكرسي ، على ما أعتقد.

الطبيب: "رائع"

إذا كان المريض يستخدم جهازا مساعدا للتنقل، اسأل عن نوع الجهاز الذي يستخدمه، وإذا كان ذلك ممكنا، في أي جانب يستخدمه. اسأل أيضا عما إذا كان الجهاز قد تم تركيبه بواسطة معالج فيزيائي.

راقب استخدامها للمعدات وتأكد من استخدامها على الجانب الصحيح وعلى الارتفاع المناسب.

مراجعة العلامات الحيوية للمريض أثناء الراحة وإجراء العلامات الحيوية الانتصابية. اجعل المريض يجلس لمدة 5 دقائق ثم يأخذ علاماته الحيوية. اجعلهم يقفون من وضع الجلوس ، باستخدام الجهاز المساعد إذا لزم الأمر. تقييم العلامات الحيوية بعد 1 و 3 دقائق من الوقوف.

بعد ذلك ، قم بإجراء اختبار حامل الكرسي باستخدام كرسي قياسي بدون عجلات وأذرع. اطلب من المريض أن يضع ذراعيه أمام صدره والوقوف من وضع الجلوس عدة مرات قدر استطاعته في 30 ثانية. إذا لزم الأمر ، يمكن للمريض استخدام ذراعيه للوقوف ، ويجب تضمين ذلك في الوثائق.

بعد ذلك ، قم بإجراء اختبار Timed Up and Go أو TUG. قبل بدء الاختبار ، ضع كرسيا بدون عجلات وأذرع على بعد 3 أمتار أو 10 أقدام من علامة يمكن التعرف عليها على الأرض. جهز ساعة توقيت لتوقيتها.

اجعل المريض يبدأ بظهره على الكرسي. اطلب منهم وضع أيديهم أمام صدرهم وإخبارهم بالتعليمات.

الطبيب: "سأطلب منك أن تضع ذراعيك أمام صدرك ، ويمكنك الوقوف والمشي إلى الحائط ثم العودة إلى الكرسي والجلوس."

المريض: "حسنا."

الطبيب: "كلما كنت مستعدا".

ابدأ المؤقت واطلب من المريض الوقوف من وضع الجلوس مع وضع الذراعين متقاطعتين أمام صدره. إذا كانوا غير قادرين على الوقوف ، فيمكنهم استخدام أيديهم لدفع الذراعين.

بمجرد الوقوف ، اطلب من المريض المشي حوالي 10 أقدام ، والاستدارة ، والعودة إلى الكرسي والجلوس. أوقف المؤقت بمجرد جلوسهم.

أثناء المشي للمريض أثناء TUG ، راقب مشيته. تشمل مكونات مشيتها سرعة المشي ، وطول الخطوة ، وطول الخطوة ، وعرض الخطوة ، وارتفاع الخطوة ، وتأرجح الذراع.