الجراحية تحريض موه اللمف الباطن عن طريق محو القناة اللمف الباطن

مرحباً، اسمي كريس إيدن، وأنا باحث في جامعة كيس ويسترن ريسرف في قسم جراحة الأنف والأذن والحنجرة والرأس والعنق. سأقوم اليوم بشرح عملية الغلق الجراحي للقناة اللمفاوية الداخلية في خنزير غينيا، وهي عملية تؤدي إلى حدوث استسقاء لمفاوي داخلي وتُستخدم لنمذجة العديد من أمراض الأذن المرتبطة بالاعتلالات المرضية.

يُعد الاستسقاء اللمفاوي تورماً في الحيز اللمفاوي الداخلي للقوقعة، وهو علامة نسيجية رئيسية لمرض مينيير. تظهر هنا صورة لمقطع عرضي لقوقعة طبيعية تحتوي على حيزين حول لمفاويين، وهما السلم الدهليزي والسلم الطبلِي، وسلم وسطي غير متوسع، والذي يتصل بالقناة اللمفاوية الداخلية. خلال أسابيع من الإجراء الجراحي، يصبح السلم الوسطي متوسعاً كما هو موضح هنا، ويتمدد غشاء رايسنر. كما تعاني الحيوانات أيضاً من فقدان تدريجي متذبذب في السمع في الأذن التي خضعت للجراحة.

كما هو الحال في العديد من أمراض الأذن، كان الاستحثاث الجراحي للاستسقاء اللمفاوي في خنزير غينيا هو النموذج الحيواني المعياري لمرض مينيير لدى البشر منذ أن وصفه روبرت كور وهارولد شناك لأول مرة في عام 1965. ورغم أن الإجراء كان يُنفذ في البداية باستخدام نهج تداخل جراحي داخل السحايا، فإن مركزنا يفضل النهج خارج السحايا لأنه يؤدي إلى انخفاض معدلات المراضة والوفيات لدى الحيوان. وفيما يلي وصف للمواد، والرعاية الحيوانية، والنهج الجراحي اللازم للتنفيذ الناجح والإنساني لهذا الإجراء المعقد إلى حد ما.

أولاً، سأقوم بوصف المواد الجراحية المطلوبة. الحيوان المستخدم هو أنثى بالغة من خنازير غينيا البيضاء من سلالة Duncan Hartley، تم الحصول عليها من مختبرات Charles River International Laboratories Incorporated. ولتجهيز الغرفة والإعداد المعقم، ستحتاج إلى ملابس جراحية معقمة، ومجهر جراحي مع غطاء معقم، وستارة Mars صغيرة ذات فتحة، ووسادة تدفئة أثناء الجراحة، وجهاز شفط.

مشفطة مقاس 5، ومشفطة مقاس 40، ومحلول ملحي معقم، وحوض من الفولاذ المقاوم للصدأ، ومثبت للرأس. وبالنسبة للتخدير، ستحتاج إلى ketamine بجرعة 60 milligrams per kilogram وxylazine بجرعة 12 milligrams per kilogram. وقبل العملية، ستحتاج إلى مرطب للعين أساسه البترول، وماكينة حلاقة كهربائية، وBetadine، وكحول إيثيلي 70%ethyl alcohol. وأثناء العملية، ستحتاج إلى 0.6 milliliters من محلول marking بتركيز 0.25%، ومشرط أمان مخصص للاستخدام مرة واحدة مقاس 11، وثلاثة ملاقط مرقئة منحنية، ورافع سمحاق من نوع lier، وملاقط جراحية من نوع WEX cell، ومثقاب أذني، وريشة ألماس مقاس 1.5 millimeter وريشة ألماس مقاس 0.5 millimeter.

كارت القشط العظمي المستقيم، ومحقنة سعة 10 cc، وشمع العظام، ورغوة الجيلاتين، وخيط جراحي قابل للامتصاص قياس 4-0 مع إبرة قطع P 13، وملقط أدين، وممسك إبر بفك ماسي، ومقص خياطة. وبالنسبة للرعاية ما بعد الجراحة، ستحتاج إلى قفص نظيف مع وسادة تدفئة. 0.2 mls من الإنتر-فلوكساسين بتركيز 22.7 milligrams per milliliter.

يتم حقن 0.05 milliliters من البوبرينورفين بتركيز 0.3 milligrams Per milliliter. أولاً، يتم تخدير خنزير غينيا باستخدام الكيتامين بجرعة 60 milligrams per kilogram والزيلازين بجرعة 12 milligrams per kilogram عن طريق الحقن العضلي. يسمح هذا النظام بمدة تخدير تتراوح من 60 إلى 90 دقيقة دون حدوث تثبيط تنفسي، وهي عادةً فترة كافية لإجراء هذه العملية.

بعد تخدير الحيوان، يتم وضع ملين قائم على البترول على العينين. بعد ذلك، تُحلق منطقة خلف الرأس باستخدام مقصات كهربائية من أعلى الصدر إلى أعلى الرأس. ثم يتم تحضير الموقع باستخدام Betadine، يليه الكحول.

الآن أصبح الحيوان جاهزاً للجراحة. اسمي الدكتور كليف ماكجيليون، وأنا أستاذ في جراحة الأنف والأذن والحنجرة والرأس والعنق هنا في مستشفيات جامعة كيس ويسترن ريسيرف في كليفلاند، ومدير قسم أمراض الأذن والعصبون.

ما أريد التحدث معكم عنه اليوم هو التقنية الجراحية لاستحثاث الاستسقاء اللمفاوي الداخلي في خنزير غينيا. نقوم بإجراء جراحي خارج الأذن ونكشف الجيب السيني، وأمام الجيب السيني وإلى جانبه، نجد الفتحة الخارجية للنظام اللمفاوي الداخلي، ونقوم بإزالة مادة القناة ومادة الكيس، وفي الواقع نقوم بحفر القناة تحت الرؤية المباشرة.

أعتقد أن الجزء الأكثر أهمية في هذا الإجراء هو تعرية الجيب السيني ثم تحريك ذلك إنسياً وتصور القناة اللمفاوية الداخلية بشكل مباشر. وبمجرد تجهيز الموقع الجراحي، يتم نقل الحيوان إلى غرفة العمليات ووضعه على حامل الرأس. يتم ثني الرقبة لتوفير تعريض كافٍ للحافة القذالية وتغطيتها بطريقة معقمة حرصاً على صحة الحيوان وسلامته.

التزم بنفس التقنية المعقمة التي تُطبق مع المرضى البشر للحفاظ على درجة حرارة الجسم المناسبة أثناء الإجراء، وتأكد من وضع وسادة تدفئة تحت سطح الجراحة قبل إجراء الشق الأول. يتم حقن علامة حول الموقع الجراحي. تبدأ العملية الجراحية بعمل شق جلدي ظهري في خط المنتصف على فروة الرأس على طول القفا لتحقيق تعريض كافٍ، ثم يتم سحب الجلد عن طريق وضع ملقط 혈تstاتي على كل جانب من الشق. لن تكون الكي الكهربائي ضرورياً لأن خنزير غينيا يمتلك آلية إرقاء قوية.

بعد ذلك، يتم إجراء شق أفقي على طول عضلة الرقبة. ولكشف القذال العظمي، قد يؤدي الشق الموضوع بشكل جيد إلى كشف خط الدرز القذالي الصدغي مباشرة كما هو موضح هنا. وقد يؤدي قطع العصب القذالي الكبير الذي يقع عادةً تحت العضلة إلى جعل الحيوان ينتفض.

على الرغم من التخدير الكافي عند القطع عبر العضلة، من المهم الشعور بالعظم الموجود أسفل الشفرة. وإلا، فقد يكون الشق منخفضاً جداً، مما قد يؤدي إلى خطر قطع النخاع الشوكي بمجرد اختراق عضلة الرقبة. يُستخدم ملقط شرياني ثالث للإمساك بالجزء العلوي من الشق ويقوم المساعد الجراحي بتثبيته في مكانه.

يُستخدم التشريح غير الحاد للكشف عن العظم القذالي. تذكر البقاء على الجانب الأيمن من العرف القذالي الخارجي في جميع الأوقات، وأن الأذن اليسرى تعمل كعينة ضابطة. وفي هذا النموذج، يُستخدم رافع السمحاق (lumper periosteal elevator) لإتمام الكشف عن الجمجمة وإظهار العرف القذالي الخارجي وخط الدرز القذالي الصدغي. يبدأ الثقب باستخدام سناب ماسي بقطر 1.5 millimeter أسفل خط الدرز مباشرة.

الهدف هو كشف الحفرة الخلفية والجيوب السهمية. يجب أن يظل جميع الحفر على طول الخط الجراحي الصدغي القذالي أو أسفله في جميع الأوقات. استخدم أنبوب شفط رقم 5 لشفط الدم.

كذلك، اطلب من مساعد الحفاظ على ري المنطقة بمحلول ملحي معقم، وذلك عن طريق التقطير المستمر من محقنة سعة 10 cc. سيتسبب الثقب في حدوث بعض النزيف من النخاع، ولكن يمكن استخدام حفارة الماس لإيقاف النزيف عند عمق يقارب 1 ملم.

سيظهر خط أزرق باهت. هذا هو الجيب السيني. ابقَ هنا فحسب.

إلى الجانب من الجيب السيني. يمكن العثور على جزء من القناة اللمفاوية الداخلية. من المهم تحديد حواف الجيب السيني دون اختراقه.

بمجرد أن يصبح العظم الذي يعلو المنطقة رقيقاً بما يكفي، يتم إيقاف الحفر وتغيير جهاز الشفط إلى المقاس 40. كما يتم استخدام تكبير أعلى. ثم يُستخدم ملقط مستقيم لإزالة العظم الذي يعلو المنطقة برفق.

يتم إبعاد الجيب السيني برفق نحو الجهة الإنسية للكشف عن السديلة، والتي قد لا تكون مرئية بوضوح لأنها غالباً ما تكون محجوبة بالدم. الآن يتم إبعاد الجيب السيني الذي تم تعريته برفق نحو الجهة الإنسية للكشف عن السديلة. يتم الآن حفر الأخدود باستخدام ريشة قطع أصغر بحجم 0.5 ملم، مما يؤدي إلى إزالة الكيس اللمفاوي الداخلي، والوصول في النهاية إلى القناة اللمفاوية الداخلية.

تظهر القناة كشكل بيضاوي داكن ضمن بياض العظم المحيط. يتم حفر حوالي 1 Millimeter من القناة قبل حشوها بشمع العظم. يُدفع شمع العظم داخل القناة باستخدام رغوة الجل.

سيؤدي هذا الانسداد في القناة اللمفاوية الداخلية إلى تحفيز الاستسقاء اللمفاوي الداخلي. تُستخدم خياطة poly shorb 4.0 لتقريب العضلة من بعضها. بعد ذلك، يتم الانتقال بسلاسة إلى تقنية الخياطة تحت الجلد لإغلاق شق الجلد. وبفضل هذا الإغلاق، لا توجد حاجة لإزالة الغرز لاحقاً، ولا يوجد خطر من أن يقوم الحيوان بخدش الموقع أو سحب الغرز أو الدبابيس الجراحية.

بعد العملية الجراحية، يوضع خنزير غينيا في حضانة للحفاظ على درجة حرارة الجسم مع إجراء فحوصات كل 30 دقيقة حتى يستيقظ. يتم فحص الحيوان للتأكد من معدل التنفس ولون الجسم. يستخدم هذا المركز المضاد الحيوي واسع الطيف inin والـ buprenorphine لعلاج مضاعفات الألم.

كما هو الحال مع أي عملية جراحية، هناك مخاطر تحيط بالخاضع للتجربة. لذا، سأستعرض الآن بعض المضاعفات المحتملة أثناء العملية وكيفية تجنبها. فيما يخص تثبيط التنفس، يجب على الجراح أن يكون على دراية دائمًا بتنفس الحيوان في حال توقف التنفس أو تباطؤه.

أوقف الجراحة وافحص بصرياً وجود حركة في القفص الصدري. في حال إصابة الحيوان بانقطاع التنفس، تحقق من أن الفم والمجرى الهوائي غير مسدودين. في حالة اختراق الجيب السيني، استخدم الإسفنج الهلامي والضغط جنباً إلى جنب مع طرف جهاز الشفط حتى يتوقف النزيف.

تغطية اختراق الأم الجافية برغوة جيلاتينية. الضرر الدهليزي: لا تحفر لأكثر من 1 mm جانبياً بالنسبة للجيب السيني، وإلا فقد تتعرض القناة الهلالية الخلفية للإصابة، مما يبطل جميع البيانات الخاصة بخنزير غينيا المحدد. يعد السد الجراحي للقناة اللمفاوية الداخلية في خنزير غينيا جراحة صعبة تقنياً، ولكن باستخدام الأدوات المناسبة والإرشادات والمعرفة بالتشريح ذي الصلة، يمكن إجراؤها بطريقة تكون إنسانية تجاه الحيوان ومفيدة كنموذج لمرض مينيير لدى البشر.